REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix - Travail - Patrie Peace - Work - Fatherland

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MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE MINISTRY OF PUBLIC HEALTH
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FICHE DE SUIVI DU TPIn+ ET DE LA DISTRIBUTION DES MILDA AUX NOURRISSONS LORS DE LA VACCINATION
FOLLOW-UP SHEET FOR IPTi+ AND THE DISTRIBUTION OF LLIN TO INFANTS DURING MMUNIZATION
Region:________________ District:____________________ Aire de santé:____________________ Formation sanitaire:___________________________ Mois:______________Année : ______
Region District Health area Health facility Month Year

TPIn-1 / IPTi-1 TPIn-2 / IPTi-2 TPIn-3 / IPTi-3 TPIn-4 / IPTi-4 TPIn-5 / IPTi-5 TPIn-6 / IPTi-6 TPIn-7 / IPTi-7 TPIn-8 / IPTi-8
N° dans le registre de vaccination

Date de réception de la MILDA

N° in the immunization register

N° de contact/ contact number

N° de contact/ contact number

N° de contact/ contact number

N° de contact/ contact number

N° de contact/ contact number

N° de contact/ contact number

N° de contact/ contact number

N° de contact/ contact number

Sexe (M/F) / Sex (M/F)

Date LLIN received

Date de traitement

Date de traitement

Date de traitement

Date de traitement

Date de traitement

Date de traitement

Date de traitement

Date de traitement
Date of treatment

Date of treatment

Date of treatment

Date of treatment

Date of treatment

Date of treatment

Date of treatment

Date of treatment
Adresse Parent ou Tuteur

Age / Age

Age / Age

Age / Age

Age / Age

Age / Age

Age / Age

Age / Age

Age / Age
Noms de l'enfant (Village/quartier) (Nom et N° tel. )/
Child's names Adress (Residence Parent or Caregiver
area) (Name and Tel. )

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA AB AC AD

Nom du responsable:___________________________________________ Signature

Name of the person in charge