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Tumeurs du pénis : techniques

et indications
O. Bouchot, L. Marconnet, I. Souillac, J. Rigaud

Le carcinome épidermoïde du pénis est une tumeur relativement rare, mais qui doit être reconnue et traitée
précocement pour éviter une chirurgie mutilante et parfois morbide. La connaissance de l’épidémiologie
est impérative pour ne pas laisser évoluer une tumeur sous-jacente (absence ou mauvaise hygiène, phi-
mosis congénital ou acquis, lésions préépithéliomateuses comme la maladie de Bowen ou l’érythroplasie
de Queyrat). Pour la tumeur primitive, plusieurs auteurs ont montré au cours des dernières années que
le risque de récidive pouvait être faible avec des marges chirurgicales de 5 mm. Dès lors, les techniques
chirurgicales conservatrices du pénis se sont développées, permettant de traiter des tumeurs du gland
et/ou du prépuce d’un diamètre inférieur ou égal à 30 mm, à condition de réaliser une circoncision
systématique. Dans tous les autres cas, une amputation partielle, voire totale du pénis est nécessaire.
Le carcinome épidermoïde du pénis a une diffusion essentiellement lymphatique. Devant une tumeur
du pénis, en l’absence de ganglions inguinaux palpables, des groupes à risque de métastases infracli-
niques ont été définis, pour lesquels des techniques diagnostiques ont été proposées. En cas de métastases
inguinales palpables, la lymphadénectomie inguinale totale peut être curative à condition que l’extension
ganglionnaire soit limitée. L’évaluation de l’extension ganglionnaire est faite au mieux par la TEP-TDM
au 18-FDG. Dans les autres situations, des traitements multimodaux (chimiothérapie néoadjuvante plus
chirurgie) sont en cours de développement.
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Mots clés : Pénis ; Cancer ; Chirurgie conservatrice ; Technique chirurgicale

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Le cancer primitif du pénis est une maladie rare, mais dont
Traitement de la tumeur primitive 2 l’incidence est variable selon les populations. Dans les pays
■ Techniques conventionnelles 2 industrialisés, l’incidence selon l’âge est comprise entre 0,3 et
Circoncision pour les tumeurs du prépuce 2 1,8/100 000 personnes [1] . L’incidence est plus élevée en Ouganda
Curiethérapie 2 (2,8/100 000) et dans certaines régions du Brésil (comprise entre
Amputation partielle du pénis 2 1,5 et 3,7/100 000).
Amputation totale du pénis 3 Le cancer du pénis est diagnostiqué chez des hommes d’âge
Techniques conservatrices : classification par stade et localisation 4 compris entre 50 et 70 ans, mais peut être observé pour 19 % des
■
cas chez des hommes de moins de 40 ans, et pour 7 % des cas chez
Évaluation des chaînes ganglionnaires inguinales 6
les moins de 30 ans [2, 3] .
■ Traitement des aires inguinales chez les patients La tumeur primitive la plus fréquemment rencontrée est le
sans adénopathie palpable cN0 6 carcinome épidermoïde, d’évolution longtemps locale puis loco-
Techniques chirurgicales 7 régionale. Cette évolution locale assez lente explique souvent le
Quelle technique doit-on privilégier ? 7 retard au diagnostic qui excède 12 mois. Néanmoins, elle per-
■ Traitement des aires inguinales chez les patients met d’envisager des thérapeutiques curatives même au stade de
avec adénopathies palpables cN+ 7 métastases ganglionnaires.
Technique de la cytologie ganglionnaire 8 Au cours de la dernière décennie, les évolutions dans la prise en
Bilan d’extension en présence d’adénopathies inguinales 8 charge thérapeutique ont concerné :
Stratégies thérapeutiques chez les patients cN+ 8 • la chirurgie conservatrice pour la tumeur primitive ;
Lymphadénectomie inguinale superficielle et profonde 8 • le dépistage des métastases ganglionnaires infracliniques pour
Lymphadénectomie ilio-inguinale 11 des tumeurs localement avancées ;
Place de la chimiothérapie 11 • la standardisation du bilan d’extension de la maladie ;
• l’élaboration de protocoles de chimiothérapie systémique
néo- ou adjuvant.

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1

Volume 41-460 2012
Téléchargé pour Abdoulaye Ndiath (ndiath.ndiath23@gmail.com) à Hopital Nord Franche-Comte à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre
doi:10.1016/S1283-0879(12)55997-4
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Traitement de la tumeur primitive

Le traitement chirurgical d’une tumeur maligne du pénis
dépend du grade et du stade de la maladie.
Si personne ne discute la place de l’amputation du pénis pour
des tumeurs T4, T3 haut grade ou T2 du corps pénien (classifi-
cation tumor, node, metastasis [TNM] de l’Union internationale
contre le cancer [UICC], 2009), des questions se posent sur la
nécessité de sa réalisation pour des tumeurs plus localisées et dans
les cas de pronostic histologique plus favorable. 4,5 cm 3 3,5 cm
En effet, des études relativement récentes ont montré qu’une cm
marge chirurgicale de 20 mm n’était pas nécessaire pour obtenir
un contrôle oncologique. Ainsi :
• pas de récidive, avec un recul de 33 mois, chez 14 patients ayant
une marge chirurgicale de moins de 10 mm pour Hoffman [4] ;
• deux récidives sur 49 cas avec un recul de 26 mois pour Min-
has [5] . Figure 1. Curiethérapie pour cancer du pénis à six branches.
Ces études ont encouragé la réalisation de techniques chirur-
gicales conservatrices, les récidives pouvant être contrôlées par
des techniques conventionnelles sans compromettre la survie à
distance. L’utilisation plus fréquente de ces techniques conserva-
• un temps radioactif de mise en place des fils d’iridium 192
trices a permis de diminuer significativement la réalisation des
dans ces vecteurs. La dose radioactive nécessaire est comprise
amputations péniennes. Néanmoins, le choix dans la technique
entre 60 et 65 Gy dans l’isodose de référence (85 %). La durée
conservatrice dépend en premier lieu du stade et de la localisation
de traitement varie de 4 à 8 jours.
de la tumeur primitive.

 Techniques conventionnelles
Circoncision pour les tumeurs du prépuce
Pour les tumeurs distales du prépuce, à distance
du col du pénis
Une circoncision est, le plus souvent, suffisante pour avoir des
marges chirurgicales négatives.
Pour les tumeurs proximales du prépuce
La circoncision s’impose afin d’évaluer l’extension tumorale au
niveau de la couronne du gland.
Si elle permet d’avoir des marges chirurgicales négatives, une
surveillance dermatologique est nécessaire pour dépister une
éventuelle récidive.
En l’absence de marges négatives, une chirurgie conserva-
trice du gland et du fourreau pénien doit compléter la circonci-
sion.
Curiethérapie
Une des limites de la curiethérapie reste l’infection qui dimi-
nue l’efficacité de la radiothérapie et augmente le risque de
complications. Elle nécessite obligatoirement une circoncision
préalable.
La technique de traitement la plus utilisée a été décrite par
Pierquin en 1962. Actuellement, la miniaturisation des sources
radioactives permet l’utilisation de fils souples de 0,3 à 5 mm
de diamètre. Les techniques de chargement différé (after loa-
ding) ont contribué à l’élaboration de schémas d’implantation
plus précis et plus rigoureux, dans des conditions de sécurité
maximales.
Dans cette technique, il existe (Fig. 1) :
• un temps chirurgical non radioactif pour la mise en place des
aiguilles vectrices. Sous anesthésie générale (AG) ou rachianes-
thésie, après mise en place d’une sonde vésicale, l’extension
tumorale est appréciée afin de pouvoir déterminer le volume
cible (c’est-à-dire le volume tumoral plus la couche de tissu
sain de sécurité), puis les aiguilles vectrices sont implan-
tées perpendiculairement à l’axe du pénis. Le parallélisme et
l’équidistance (15 à 18 mm) entre les aiguilles sont contrôlés par
des plaques externes multiperforées qui forment la cage radio-
active. Le nombre d’aiguilles varie selon le volume cible, avec
une médiane à 6 [6, 7] ;
Indications
Cela concerne les tumeurs limitées au gland inférieures ou
égales à T2, sans envahissement de l’albuginée des corps caver-
neux, sans infiltration du méat urétral, et dont le plus grand
diamètre est inférieur à 40 mm [7] .
Complications
Les complications sont essentiellement fonction de la dose. Au-
dessus de 60 Gy, le risque de complications précoces et tardives est
réel :
• les télangiectasies et les modifications de la pigmentation sont
fréquentes, sans influence sur la qualité de vie ;
• la sténose de l’urètre distal (30 %) est traitée par dilatation ;
• la radionécrose nécessite une excision ou une amputation par-
tielle ;
• plus rare est la sclérose du gland responsable de la perte de
sensibilité du gland (gland mort).
Amputation partielle du pénis
Indications
L’amputation partielle du pénis doit être proposée pour toutes
les tumeurs du gland infiltrant l’albuginée des corps caverneux (≥
T2), mais peut être nécessaire pour des tumeurs du gland dont le
plus grand diamètre est supérieur à 40 mm.
Technique (Fig. 2)
Sous anesthésie générale ou locorégionale, un garrot est placé à
la base du pénis pour obtenir un champ opératoire exsangue.
L’incision cutanée en regard des corps caverneux doit respecter
deux impératifs :
• une marge saine de 5 mm ;
• un lambeau cutané dorsal permettant de recouvrir le moignon
des corps caverneux et de créer le néoméat urétral.
Une fois l’incision cutanée réalisée avec conservation dorsale
d’un lambeau cutané vascularisé, une hémostase élective du pédi-
cule dorsal du pénis doit être réalisée par des points en X de fils
5/0 à résorption lente. La section des corps caverneux est transver-
sale et franche jusqu’au corps spongieux qui doit, à ce niveau, être
respecté. Il est nécessaire de conserver 10 mm de corps spongieux
et d’urètre en aval de la section des corps caverneux. La pièce est
alors adressée pour examen anatomopathologique, avec éventuel-
lement un examen extemporané en cas de doute sur la marge de
section.

2 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

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Figure 2. Amputation partielle du pénis (A à D).
Les corps caverneux sont refermés, les points prenant appui sur
l’albuginée de part et d’autre et sur le septum du pénis.
Le garrot peut alors être enlevé, permettant de parfaire
l’hémostase si nécessaire.
L’urètre est spatulé par un trait de refend dorsal sur une longueur
de 5 mm, pour éviter une sténose du néoméat. L’urètre est suturé
aux berges cutanées d’une fenêtre créée dans le lambeau cutané
dorsal préalablement conservé. La suture urétrocutanée est réa-
lisée par des points inversants de fils 5/0 à résorption lente, en
débutant par le point médian dorsal et en ramenant progressive-
ment le fourreau au pourtour de la tranche urétrale. Cette suture
doit être très soigneuse pour affronter l’épiderme et la muqueuse
urétrale.
Une sonde urétrale est mise en place 4 à 5 jours.
Résultats
Sur le plan carcinologique, le taux de récidives locales après
amputation partielle a été de 5,3 % pour Leijte et al., [8] . Ce taux de
récidives est en fait très faible en cas de marges chirurgicales néga-
tives ; l’existence de marges positives devrait imposer une reprise
chirurgicale, le taux de récidives augmentant alors à 10 %.
Sur le plan fonctionnel, les résultats dépendent de la longueur
restante des corps caverneux et de l’existence ou non d’une
obésité.
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Tumeurs du pénis : techniques et indications  41-460
“ Points importants
• Les érections sont conservées et, si la longueur totale
des corps caverneux est supérieure à 12 cm, les rapports
sexuels sont possibles. En 2005, Romero et al. ont rap-
porté une étude comparant la fonction sexuelle et la
satisfaction (IIEF) avant et après amputation partielle du
pénis chez 18 hommes, d’âge moyen de 52 ans. La lon-
gueur moyenne restante du pénis était de 4 cm dans sa
portion flaccide, et 55,6 % des patients avaient conservé
une fonction sexuelle permettant un rapport sexuel, mais
seulement 33,3 % avaient maintenu une activité sexuelle
identique à la période préopératoire avec une satisfaction
identique. Les causes d’échec étaient, dans 50 % des cas,
la petite taille du pénis et/ou l’absence de gland et, dans
un tiers des cas, des complications postopératoires.
• L’enfouissement du moignon pénien dans le scrotum
peut poser des problèmes urinaires et d’hygiène chez cer-
tains patients obèses. Si cette situation se présente, il faut
envisager, avec l’accord du patient, la réalisation d’une
urétrostomie périnéale de confort.
Amputation totale du pénis
Indications
L’amputation du pénis doit être proposée :
• pour les tumeurs évoluées T3-T4 du gland où la longueur des
corps caverneux restants sera faible, posant des problèmes mic-
tionnels ;
• pour les tumeurs du corps du pénis ;
• pour les récidives après radiothérapie ou une amputation par-
tielle.
Technique
L’opération s’effectue sous anesthésie générale ou locoré-
gionale, après tonte pubienne et périnéale, asepsie rigoureuse
débordant largement le champ opératoire. Elle nécessite deux
voies d’abord.
Abord périnéal
En position de la taille, il est pratiqué une incision périnéale,
en arrière du scrotum, verticale ou en U inversé (Fig. 3A).
Après incision sur la ligne médiane des muscles bulbocaver-
neux, une dissection circonférentielle du corps spongieux et de
l’urètre est réalisée, en les séparant de la gouttière des corps caver-
neux. Puis on effectue la section transversale de l’urètre le plus
en avant possible pour permettre la confection ultérieure d’une
urétrostomie périnéale de bonne qualité (Fig. 3B).
Les corps caverneux sont désinsérés progressivement de
manière à avoir une marge de sécurité suffisante. Il n’est pas néces-
saire de libérer complètement la racine des corps caverneux qui
sont intimement attachés aux branches ischiopubiennes. Ils sont
sectionnés entre deux pinces hémostatiques en laissant le moi-
gnon proximal en place. La partie proximale des corps caverneux
est refermée par des points séparés ou un surjet de fils à résorption
lente.
Abord de la racine du pénis
L’incision cutanée est circonférentielle au niveau de la racine
du pénis avec des traits de refend sur la ligne médiane au niveau
du pubis et du scrotum (Fig. 3C). La veine dorsale superficielle du
pénis est ligaturée.
Le ligament suspenseur du pénis est sectionné au ras de la face
inférieure de la symphyse pubienne (Fig. 3D). Cette dissection
aboutit à la face dorsale des corps caverneux qui se rejoignent.
Dans l’espace, délimité par le bord inférieur de la symphyse
pubienne et l’insertion ischiopubienne des corps caverneux, se
3
41-460  Tumeurs du pénis : techniques et indications

Figure 3. Amputation totale du pénis.

A. Incision périnéale.
B. Dissection du corps spongieux et de l’urètre bulbaire, puis section proximale
des corps caverneux.
C. Incision circonférentielle de la racine du pénis avec trait de refend médian.
D. Incision du ligament suspenseur du pénis, libération des corps caverneux de la
face inférieure du pubis, puis ligature-section de la veine dorsale profonde et des
artères dorsales du pénis.
E. Confection de l’urétrostomie périnéale et fermeture du drainage.

trouvent au centre la veine dorsale profonde du pénis avec de
part et d’autre les artères dorsales du pénis. La ligature élective
de ces vaisseaux est impérative pour éviter tout déchirement acci-
dentel, source d’une hémorragie abondante. La section des corps
caverneux est alors parfaitement libérée.
À la face ventrale de la racine du pénis, la dissection de l’urètre
en amont permet de retrouver l’extrémité sectionnée par la voie
périnéale.
L’urétrostomie périnéale est alors réalisée, en spatulant l’urètre
sur 20 mm pour diminuer le risque de sténose. La suture urétro-
cutanée est débutée par l’invagination cutanée au niveau de la
spatule, par des points inversants. Une sonde souple urétrale est
laissée en place 4 à 5 jours.
Un drainage aspiratif, sorti par une contre-incision latérale, ou
un drainage par lame est nécessaire (Fig. 3E).
Si une émasculation est indiquée en cas d’envahissement mas-
sif, les cordons sont ligaturés par l’abord autour de la racine du
pénis. Les incisions cutanées, à ce niveau, sont prolongées de part
et d’autre du scrotum, afin d’avoir des lambeaux cutanés recou-
vrant la plaie scrotale.
Techniques conservatrices : classification
par stade et localisation
Lorsqu’une technique conservatrice est envisagée, il est indis-
pensable de réaliser une circoncision. Celle-ci doit être faite soit
de manière synchrone à un geste chirurgical, soit avant tout trai-
tement par application locale.
Carcinome in situ et carcinome verruqueux
superficiel (Tis et Ta)
La chimiothérapie locale à base de crème de 5-fluorouracile (5-
FU) (crème à 5 %, une application un jour sur deux pendant 6
semaines) est la première ligne thérapeutique, car il s’agit d’un
traitement sûr, peu morbide avec une absorption systémique
minimale [9] .
L’association laser Nd-Yag et CO2 peut également être propo-
sée pour ces tumeurs de faible stade avec un taux raisonnable de
réponses et de bons résultats esthétiques.

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 Tumeurs du pénis : techniques et indications  41-460

Figure 4. Glandulectomie totale (A à D).

A. Sous-garrot à la racine du pénis, incision péricordonale cutanée et du fascia de Buck jusqu’à l’albuginée des corps caverneux.
B. Ligature du pédicule dorsal du pénis et dissection dans le plan avasculaire entre l’extrémité distale des corps caverneux et le corps spongieux du gland.
C. Dissection de l’urètre 1 cm en aval.
D. Réalisation d’un néomat urétral le plus apical possible.

Van Bezooijen et al. ont rapporté une persistance de 26 % chez
19 patients avec un recul moyen de 32 mois [10] . Un retraite-
ment est toujours possible en cas de persistance sur le même
stade ; il est néanmoins nécessaire d’avoir une nouvelle évalua-
tion histologique, car une progression de la maladie devient une
contre-indication du fait des taux de récidives et de progression
ganglionnaire importants [11] .
Tumeur T1 du gland
L’excision locale avec fermeture primaire du gland est possible
pour les tumeurs primitives de moins de 15 mm, et à condition
qu’elles soient à distance du méat urétral. La déformation est fonc-
tion de l’étendue de l’excision, tout en sachant que celle-ci va
s’estomper avec le temps.
Pour les tumeurs plus larges, la fermeture du gland de pre-
mière intention peut entraîner des déformations très importantes,
voire des troubles urinaires. Dans ces situations et pour couvrir
l’excision, un lambeau cutané de rotation pédiculée ou une greffe
de peau pleine peuvent être nécessaires. Il existe un risque de réci-
dive tumorale au cours des deux premières années, imposant une
surveillance régulière [12] . Le traitement de rattrapage, le plus sou-
vent par amputation partielle du pénis, permet d’obtenir un fort
taux de succès sans diminution de la survie spécifique [13] .
Tumeur T2 limitée au gland
Le traitement de référence pour les tumeurs T2 du gland avec
envahissement du corps spongieux est l’amputation partielle du
pénis.
L’option est la « glandulectomie totale » qui consiste en
l’ablation complète du gland en respectant l’albuginée des corps
caverneux, et la création d’un néoméat urétral [14] .
Cette technique nécessite une incision circonférentielle du four-
reau pénien puis du fascia de Buck juste en arrière du gland
(Fig. 4A). À ce niveau, il existe un plan de dissection facilement
individualisable entre le corps spongieux du gland et l’albuginée
des corps caverneux (Fig. 4B). L’urètre doit être sectionné 10 mm
en aval, et mobilisé pour permettre la création d’un néoméat api-
cal (Fig. 4C, 4D).
Pietzrak et al. ont rapporté un taux de récidives de 4 % avec un
recul de 27 mois dans une série de 72 patients [15] .

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41-460  Tumeurs du pénis : techniques et indications
“ Point important
Pour les tumeurs primitives, lorsqu’elle est techniquement
possible (marges chirurgicales négatives), la chirurgie
conservatrice doit être réalisée, à condition de l’associer
systématiquement à une circoncision, car les taux de réci-
dives sont acceptables.
 Évaluation des chaînes
ganglionnaires inguinales
L’extension d’une tumeur du pénis se fait essentiellement par
voie lymphatique, plus rarement par voie vasculaire.
Il est nécessaire de rechercher systématiquement la présence
d’adénopathies dans les régions inguinales droite et gauche. Les
relais ganglionnaires inguinaux ont été schématiquement repartis
en plusieurs zones (Fig. 5), et les ganglions de la zone supéro-
interne sont le plus souvent les premiers relais de drainage. Cette
recherche doit se faire par :
• l’examen clinique : la palpation doit rechercher d’éventuelles
adénopathies au-dessus du pli inguinal et dans sa partie interne.
La sensibilité de cet examen reste faible, surtout chez les
patients obèses ;
• l’échographie inguinale qui est devenue un examen indis-
pensable, d’une part, parce que le dépistage d’adénomégalies
non palpables peut être le siège de métastases infracliniques,
d’autre part, pour la réalisation d’une cytoponction en cas
d’adénopathies palpables afin de confirmer l’existence de cel-
lules tumorales. Elle est réalisée à l’aide d’une sonde de haute
fréquence (10 MHz) (Fig. 6) ;
• en l’absence d’adénomégalie(s) inguinale(s) clinique(s) et/ou
échographique(s), un bilan tomodensitométrique (TDM) ou
IRM pelvien n’est pas nécessaire, car il n’existe pas de métastases
ganglionnaires iliaques en l’absence d’envahissement ingui-
nal [16] ;
• en présence d’une ou de plusieurs adénopathies inguinales, une
TDM thoraco-abdomino-pelvienne (TAP) est nécessaire pour
la recherche de métastases systémiques, métastases rétropéri-
tonéales et pelviennes. Des clichés inguinaux sont utiles pour
Figure 5. Division des ganglions inguinaux selon Dasseler. 1. Groupe
supéro-interne ; 2. groupe supéroexterne ; 3. groupe central en regard de
la crosse de la grande veine saphène ; 4. groupe inféro-interne ; 5. groupe
inféroexterne.
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Figure 6. Échographie inguinale par une sonde de 10 MHz. Adénomé-
galie inguinale supéro-interne palpable cN1.
évaluer le risque de dépassement capsulaire au niveau des adé-
nopathies palpables ;
• plus récemment, la réalisation d’une tomographie par émission
de positons (TEP-TDM) au 18-flurodéosoxyglucose (18-FDG)
a été proposée, mais n’est pas encore incluse dans toutes
les recommandations, en cas d’adénopathie inguinale pal-
pable [17] . Le carcinome épidermoïde a un tropisme important
pour le glucose, et cet examen permet de dépister facilement
les sites métaboliquement actifs tant au niveau systémique
qu’au niveau pelvien [18–20] . De plus, la TEP-TDM permet de
dénombrer les adénopathies métastatiques au niveau ingui-
nal [21] . L’évaluation par le TEP-TDM permet de mieux définir le
stade de la maladie (cN1 versus cN2-3, M0 ou M1). En revanche,
elle est insuffisante chez les patients cN0 dans la recherche
de métastases infracliniques (limite de détection supérieure à
0,5 cm).
 Traitement des aires inguinales
chez les patients sans
adénopathie palpable cN0
L’objectif chez les patients cN0 a été de définir un sous-groupe
de tumeurs à risque de métastases infracliniques. Initialement, les
recommandations des sociétés savantes (European Association of
Urology [EAU], Association française d’urologie [AFU]) [22, 23] ont
classifié les tumeurs en trois groupes :
• groupe à faible risque (pTis, pTa G1-2, pT1 G1) où le risque de
N+ est inférieur à 5 % ;
• groupe de risque intermédiaire (pT1 G2) où le risque de N+ est
compris entre 5 % et 14 % ;
• groupe à haut risque (G3 ou ≥ pT2) où le risque de N+ est
compris entre 20 % et 59 %.
En fonction de cette classification, une surveillance clinique est
proposée dans le groupe à faible risque, et une évaluation chirur-
gicale ganglionnaire bilatérale est nécessaire dans le groupe à haut
risque. Dans le groupe à risque intermédiaire, la décision doit être
prise en fonction des données pathologiques de la tumeur primi-
tive : présence ou non d’embols vasculaires et/ou lymphatiques,
profondeur de l’infiltration (≤ 3 mm ou > 3 mm).
Récemment, et suivant les modifications de la classification
TNM 2009, une nouvelle stratification des groupes à risque a été
proposée [17] :
• groupe à faible risque (Tis, Ta, T1a G1-2) : surveillance clinique
des aires ganglionnaires inguinales ;

Figure 7. Groupes ganglionnaires inguinaux prélevés par lymphadé-
nectomie inguinale modifiée (modified inguinal lymphadenectomy – MIL)
(1) et par une lymphadénectomie inguinale totale (radical inguinal lym-
phadenectomy – RIL) (2).
• groupe à risque d’envahissement ganglionnaire (≥ T1b G3-4) :
recherche bilatérale systématique d’un envahissement gan-
glionnaire inguinal.
Cette nouvelle stratification nécessite une validation clinique,
car elle pose le problème des tumeurs Ta G3-4 et T1a G3-4 pour
lesquelles le risque d’envahissement ganglionnaire n’est pas négli-
geable.
Techniques chirurgicales
Lymphadénectomie inguinale modifiée (MIL)
Objectif
L’objectif de cette intervention est l’exérèse des groupes supéro-
interne et inféro-interne des ganglions inguinaux superficiels
(Fig. 7).
Phase préopératoire
Un traitement anticoagulant et une antibiothérapie à large
spectre sont débutés.
Après rasage et désinfection cutanée, des bas de contention
adaptés aux mensurations des membres inférieurs du patient sont
mis en place.
Installation du patient
Sous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus dor-
sal, avec légère abduction et rotation externe de la cuisse pour
exposer le triangle fémoral.
Limites de la lymphadénectomie
Les limites de la lymphadénectomie sont :
• en avant : le fascia superficialis ;
• en dehors : la grande veine saphène ;
• en haut : le ligament inguinal ;
• en dedans : le bord externe du muscle long adducteur ;
• en bas : le feuillet antérieur de l’aponévrose.
L’incision est transversale, limitée à la moitié interne du creux
inguinal. La dissection s’effectue sous le fascia superficialis, expo-
sant la grande veine saphène qui est disséquée sur son bord
interne. La limite interne est délimitée par dissection du bord
externe du muscle long adducteur. En haut, la dissection est débu-
tée au niveau du ligament inguinal, et les canaux lymphatiques
sont ligaturés sous le ligament jusqu’au plan profond formé par
le feuillet superficiel de l’aponévrose. Le paquet cellulograisseux
est enlevé après deux ou trois ligatures le séparant des groupes
externes des ganglions inguinaux superficiels.
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Tumeurs du pénis : techniques et indications  41-460
Technique
La fermeture est faite :
• soit en deux plans, fascia superficialis puis cutané, plus ou
moins associée à un drainage aspiratif ;
• soit, après vaporisation de colle de fibrine pour éviter la mise
en place d’un drain aspiratif, par un surjet intradermique.
La phase postopératoire est simple et rapide avec un lever auto-
risé dès le lendemain, sans restriction de flexion de la cuisse.
Biopsie dynamique du ganglion sentinelle
(« intra-operative lymph node mapping ») [24]
Cette technique doit être réalisée tumeur en place et nécessite
une excellente coordination entre le chirurgien et le service de
médecine nucléaire.
La veille de la chirurgie pour la tumeur primitive, une injection
intradermique, péritumorale de nanoparticules marquées au tech-
nétium 99 m est réalisée. Une lymphoscintigraphie dynamique est
faite 30 minutes puis 2 heures après l’injection afin de déterminer
le premier relais ganglionnaire inguinal de drainage tant à droite
qu’à gauche, relais immédiatement marqué sur la peau du patient.
Le jour de l’intervention, l’incision inguinale est réalisée en
regard du repère défini la veille, et le ganglion sentinelle est
détecté à l’aide d’une sonde de détection à rayon gamma (repérage
de la radioactivité), disséqué et prélevé pour analyse anatomo-
pathologique. Initialement, cette technique était sensibilisée par
l’injection, 10 minutes avant le début de la chirurgie, de 1 ml de
bleu patent en péritumoral, permettant de visualiser les canaux
de drainage lymphatique.
Quelle technique doit-on privilégier ?
Les taux de récidives inguinales et/ou pelviennes ont été de
10,5 % (11/104) après MIL [25] , et de 2,8 % après biopsie dyna-
mique du ganglion sentinelle [8] . Ces résultats sont largement en
faveur de la biopsie dynamique pour les patients cN0, par le fait
que si le ganglion sentinelle a été trouvé majoritairement dans
le quadrant supéro-interne des ganglions inguinaux (73 %), celui-
ci a été localisé dans 18 % dans la zone centrale et dans 8,7 %
dans le quadrant supéroexterne. Ces deux quadrants ne sont en
général pas traités par le MIL et ce, afin de diminuer significative-
ment la morbidité de cette chirurgie. En effet, si la morbidité du
MIL a été de 3,6 %, sensiblement équivalente celle de la biopsie
dynamique, la morbidité d’une lymphadénectomie plus étendue
augmente rapidement pour atteindre des taux de 40 % [26] .
“ Point important
Ces résultats montrent la nécessité de s’orienter vers la réa-
lisation systématique de la biopsie dynamique du ganglion
sentinelle pour tous les patients présentant une tumeur
cN0 à haut risque ou à risque intermédiaire de métastases
inguinales infracliniques. Cela ne pourra se faire, en France,
que dans quelques centres spécialisés afin de limiter rapi-
dement le taux de faux négatifs pour cette tumeur rare.
 Traitement des aires inguinales
chez les patients avec
adénopathies palpables cN+
La présence clinique et/ou échographique d’une ou plusieurs
adénopathie(s) inguinale(s) nécessite une confirmation patho-
logique. La réalisation d’une cytologie ganglionnaire est une
technique simple, facile à réaliser en consultation, mais n’a de
valeur que positive.
7
41-460  Tumeurs du pénis : techniques et indications

Figure 8. Arbre décisionnel. Stratégie thérapeutique chez les

Patients N+ palpables et cytologie patients N+, définie en fonction du bilan d’extension. RIL : radi-
positive cal inguinal lymphadenectomy ; TDM TAP : tomodensitométrie
thoraco-abdomino-pelvienne ; MIL : modified inguinal lympha-
denectomy ; TEP : tomographie par émission de positons ;
18-FDG : 18-flurodéosoxyglucose.
TDM TAP
Idéalement TEP-TDM 18-FDG

M1 ou
N+ pelvis ou 1 ou 2 métastases inguinales unilatérales
> 2 métastases inguinales ou bilatérales

RIL homolatérale si N1
Chimiothérapie de 1re ligne Ilio-RIL si N2
Évaluation controlatérale par MIL

Si réponse et patient en bon état général :

Si dépassement capsulaire ou si N ≥ 2
ilio-RIL bilatérale

Chimiothérapie adjuvante

Technique de la cytologie ganglionnaire Stratégies thérapeutiques chez les patients

Les ganglions inguinaux superficiels du quadrant supéro- cN+
interne sont situés au-dessus du pli inguinal, en dehors du cordon
La stratégie thérapeutique chez les patients cN+, avec
spermatique. Ceux de la zone centrale sont en regard du pli
une cytologie positive, est définie en fonction du bilan
inguinal. Ces ganglions sont entre 10 et 20 mm de la peau,
d’extension et en particulier de l’examen TEP-TDM au 18-FDG
selon la corpulence du patient. Le ganglion suspect, repéré cli-
(Fig. 8, 9).
niquement ou par échographie, est ponctionné directement par
une aiguille intramusculaire, sans anesthésie. La simple aspi-
ration permet le plus souvent de recueillir du matériel. Ce
matériel doit être étalé sur une lame, séché, puis adressé en
anatomopathologie. “ Point important
Le bilan d’extension chez les patients N+ doit compor-
ter une cytologie ganglionnaire de l’adénopathie inguinale
Bilan d’extension en présence palpable et une TEP-TDM au 18-FDG.
d’adénopathies inguinales
Il est nécessaire, en présence d’une adénopathie ingui-
nale palpable, d’avoir un bilan d’extension complet tant sur
le plan systémique que régional, avec au minimum une
TDM-scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP), idéalement une Lymphadénectomie inguinale superficielle
TEP-TDM au 18-FDG. La présence de métastases systémiques,
ganglionnaires pelviennes et le nombre de métastases ganglion-
et profonde
naires inguinales sont des facteurs pronostiques pour la survie Objectif
spécifique.
En 2002, Lynch et Pettaway concluaient que la lymphadénec- L’objectif de cette intervention est l’exérèse de tous les gan-
tomie inguinale totale permettait une survie à 5 ans de 80 % si et glions lymphatiques inguinaux [28] .
seulement s’il existait :
• un envahissement métastatique inguinal inférieur ou égal à Phase préopératoire
deux ganglions ; Un traitement anticoagulant et une antibiothérapie à large
• un envahissement unilatéral ; spectre sont débutés.
• une absence de dépassement capsulaire ; Après rasage et désinfection cutanée, des bas de contention
• et une absence de métastase pelvienne [3] . adaptés aux mensurations des membres inférieurs du patient sont
Ces données ont été confirmées par Lont en 2007, montrant mis en place.
que le grade tumoral et le nombre de métastases inguinales (2 ver-
sus ≥ 2) étaient des facteurs pronostiques indépendants pour le
risque de métastases ganglionnaires pelviennes, et que le dépasse-
Installation
ment capsulaire, l’envahissement inguinal bilatéral et la présence Sous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus dor-
de métastases pelviennes étaient des facteurs pronostiques indé- sal, avec légère abduction et rotation externe de la cuisse pour
pendants pour la survie spécifique [27] . exposer le triangle fémoral (Fig. 10).

8 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

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A B
Figure 9. Tomographie par émission de positons (TEP)-scan au 18-flurodéosoxyglucose (18F-FDG).
A. Fixation au niveau de la tumeur primitive et sur un ganglion inguinal G métastatique (stade cN1).
B. Fixation bilatérale inguinale D et G (stade cN2).
Figure 10. Lymphadénectomie inguinale totale (radical inguinal lym-
phadenectomy – RIL). Installation du patient.
Il faut mettre en place une sonde vésicale Foley 18 ch qui sera
isolée du champ opératoire.
Voie d’abord
Les limites de la lymphadénectomie inguinale superficielle et
profonde sont :
• en avant : le fascia superficialis ;
• en haut : le ligament inguinal ;
• en dehors : le bord antéro-interne du muscle sartorius ;
• en dedans : le bord antéroexterne du muscle long adducteur ;
• en bas : l’apex du triangle fémoral ;
• en arrière : le plan antérieur du pédicule fémoral.
La lymphadénectomie inguinale est réalisée par une incision
cutanée transversale (voie de Gibson), parallèle au pli inguinal,
3 cm en dessous, ou par la technique du skin-bridge de Fraley
et Hutchens [29] en cas de lymphadénectomie iliaque associée
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Tumeurs du pénis : techniques et indications  41-460
e
c d
b
c d
d’
b
d’
c’ a
e
Figure 11. Voies d’abord proposées pour une lymphadénectomie
inguinale totale (radical inguinal lymphadenectomy – RIL) ou ilio-inguinale.
a-a : S-shaped (ilio-inguinale) ; b-b : incision horizontale de Gibson (ingui-
nale) ; c-c-c’ : T-shaped (ilio-inguinale) ; d-d et d’-d’ : technique du
skin-bridge (ilio-inguinale) ; e-e : incision verticale (ilio-inguinale).
(Fig. 11). Ce type d’incision augmente la durée opératoire, mais
permet de diminuer le nombre de nécroses cutanées.
Les berges et lambeaux cutanés ne doivent pas être traumatisés
par des écarteurs afin de protéger leur vascularisation. L’exposition
se fait à l’aide de fils tracteurs passés au niveau du fascia superfi-
cialis. Le décollement sous le fascia superficialis expose la grande
veine saphène (Fig. 12). Celle-ci est disséquée jusqu’à sa terminai-
son dans la veine fémorale. Le curage est délimité par, en dehors,
l’incision longitudinale de l’aponévrose du muscle sartorius sur
son bord antéro-interne et, en dedans, celle du muscle long adduc-
teur sur son bord antéroexterne.
La lymphadénectomie est commencée en haut et au-dessus
du ligament inguinal pour enlever tous les relais superficiels des
groupes supéro-internes et supéroexternes. Le ligament inguinal
exposé, il est nécessaire de disséquer le tissu cellulograisseux sous
ce ligament jusqu’au plan postérieur formé par la veine fémo-
rale. Les canaux lymphatiques sont ligaturés et non coagulés,
l’efficacité de l’électrocoagulation sur les vaisseaux lymphatiques
n’excédant pas 10 jours.
En dehors de la veine, le plan postérieur est formé de l’artère
fémorale. Les branches de l’artère sont immédiatement ren-
contrées. Il est préférable de conserver les artères supérieures,
épigastrique superficielle et circonflexe iliaque superficielle, d’où
9
41-460  Tumeurs du pénis : techniques et indications
Figure 12. Grande veine saphène (1).
partent les vaisseaux à destination cutanée afin d’éviter une
nécrose. En dehors de l’artère, le nerf fémoral doit être protégé. La
dissection se poursuit alors en dehors vers l’épine iliaque permet-
tant de découvrir l’origine de muscle sartorius et de compléter la
limite externe du curage. La dissection en dehors doit être pous-
sée vers l’épine iliaque, sous le fascia superficialis, afin de ne pas
oublier des ganglions du quadrant supéroexterne, source de réci-
dives néoplasiques.
La totalité du tissu cellulograisseux est alors mise en traction,
la dissection vers l’apex se faisant en suivant le plan postérieur
formé par le pédicule fémoral (Fig. 13A). L’exérèse s’effectue sur
l’adventice des vaisseaux, mais il n’est pas nécessaire de disséquer
complètement ceux-ci, aucun élément ganglionnaire ne se trou-
vant à leurs faces latérale et postérieure. La crosse de la grande
veine saphène est alors exposée. Il est préférable de conserver la
grande veine saphène dans sa totalité afin d’améliorer le retour
veineux. Le tissu cellulograisseux doit être disséqué jusqu’à l’apex
du triangle fémoral. Les canaux lymphatiques présents au niveau
de l’apex doivent être ligaturés de part et d’autre de la grande
veine saphène. L’ensemble du tissu cellulograisseux est alors
enlevé, permettant de vérifier soigneusement l’hémostase et la
lymphostase.
Fermeture
La fermeture doit répondre à deux objectifs :
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• éliminer les espaces morts créés par la lymphadénectomie ;
• assurer une suture cutanée sans tension.
Cependant, une récente revue de la littérature de Heyns et al.
n’a pas permis de définir une fermeture standardisée permettant
de réduire de manière significative la morbidité [30] .
La transposition du muscle sartorius peut être réalisée afin
d’assurer la protection du pédicule fémoral vis-à-vis de l’infection,
mais également pour éliminer les espaces morts engendrés par
l’évidemment celluloganglionnaire, mais elle ne semble pas
réduire la morbidité.
L’origine du muscle sartorius vers l’épine iliaque, disséquée lors
de la lymphadénectomie, est sectionnée. La vascularisation de ce
muscle est préservée, assurée par des branches de l’artère quadri-
cipitale. Le muscle doit être suffisamment disséqué pour que la
transposition puisse se faire sans tension. Il est suturé au ligament
inguinal par des points séparés de fil non résorbable (Fig. 13B).
Cette transposition permet de transformer un entonnoir en une
surface à peu près plane.
La fermeture cutanée peut se faire soit :
• en deux plans, sous-cutané et cutané, sous couvert d’un drain
aspiratif ;
• par la vaporisation de colle de fibrine sur l’ensemble du plan
profond représenté par le muscle sartorius transposé. Puis les
lambeaux cutanés sont appliqués, maintenus par une pression
manuelle douce de telle façon que les berges soient au contact
l’une de l’autre. Aucun drainage n’est utilisé, et un surjet intra-
dermique est réalisé.
Phase postopératoire
La qualité des soins postopératoires et la coopération du patient
sont indispensables pour prévenir les complications précoces. La
prise en charge postopératoire comprend :
• le maintien du décubitus dorsal strict et l’absence de flexion de
la cuisse pendant 5 jours ;
• la recherche de collections hématiques et/ou lymphatiques qui
sont ponctionnées à l’aiguille par voie percutanée ;
• la reprise progressive de l’orthostatisme à partir du sixième
jour postopératoire, en proscrivant la station assise pendant
15 jours ;
• la poursuite du traitement anticoagulant pendant 10 jours ;
• le maintien impératif des bas de contention pendant les 3 pre-
miers mois.
Complications
La lymphadénectomie inguinale superficielle et profonde reste
une chirurgie difficile car :
• les patients sont souvent gras, voire obèses ;
• de pratique peu courante, elle doit être minutieuse dès sa
voie d’abord nécessitant un temps opératoire important et ce,
d’autant que le geste envisagé est bilatéral ;
• la morbidité de cette chirurgie est lourde, limitant les indica-
tions opératoires. L’apparition d’une complication précoce en
Figure 13. Lymphadénectomie inguinale totale
(radical inguinal lymphadenectomy–RIL).
A. Exposition du pédicule fémoral. 1. Ligament
inguinal ; 2. veine fémorale ; 3. artère fémorale ; 4.
muscle moyen adducteur ; 5. muscle sartorius.
B. Fermeture après transposition du muscle sarto-
rius.
EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

postopératoire (nécrose cutanée, infection, lymphorrhée, lym-
phocèle) augmente la durée d’hospitalisation et d’invalidité
et ce, d’autant que ces complications ont tendance à se
cumuler. Il importe également de ne pas négliger le lymphœ-
dème du membre inférieur, complication tardive, car il est
très invalidant et qu’il compromet la réintégration sociale du
patient.
Lymphadénectomie ilio-inguinale
L’indication d’une lymphadénectomie iliaque associée à la lym-
phadénectomie inguinale ne se justifie qu’en présence :
• d’au moins deux métastases inguinales unilatérales opérables ;
• d’une seule métastase inguinale avec dépassement capsulaire.
La lymphadénectomie iliaque doit intéresser les trois chaînes
ganglionnaires iliaques externes (chaînes externe, moyenne et
interne), la région obturatrice et iliaque interne. De manière géné-
rale, il n’est pas nécessaire de remonter au niveau de l’iliaque
primitive.
“ Point important
La lymphadénectomie inguinale ou ilio-inguinale peut être
curative en cas d’envahissement métastatique inguinal
avec plus de deux ganglions, unilatéral, sans dépassement
capsulaire, et en l’absence de métastase pelvienne.
Place de la chimiothérapie
La survie à 5 ans des patients ayant plus de deux métastases
inguinales uni- ou bilatérales ou en présence de métastases
pelviennes, et traités par lymphadénectomie inguinale ou ilio-
inguinale seule, est très mauvaise [3, 27] . Dans ces situations
cliniques, une approche multimodale est indispensable, si l’état
général du patient la permet. Elle associe une chimiothérapie
systémique et, en cas de réponse, une chirurgie inguinale ou ilio-
inguinale.
Dans la littérature, plusieurs chimiothérapies ont été proposées :
• 5-FU/cisplatine : huit patients cN3, avec une possibilité de
chirurgie secondaire en cas de réponse ont été traités par
100 mg/m2 de cisplatine et 1 000 mg/m2 de 5-FU [31] . Deux
patients (25 %), ayant eu une réponse partielle, ont été trai-
tés par une association chirurgie ilio-inguinale et radiothérapie.
Ces deux patients étaient vivants sans récidive à 32 et 57 mois.
Les non-répondeurs sont décédés précocement entre 2 et 24
mois après chimiothérapie ;
• association « vincristine–bléomycine–méthotrexate » : dans
une étude pilote de 12 patients, trois réponses partielles (25 %)
ont été observées [28] ;
• association « ifosfamide–paclitaxel–cisplatine » (TIP) : 30
patients de stade N2-3 M0 ont reçu quatre cycles de chi-
miothérapie néoadjuvante associant 175 mg/m2 de paclitaxel,
1 200 mg/m2 d’ifosfamide et 25 mg/m2 de cisplatine [32] . Quinze
patients ont eu une réponse objective (50,0 %) et 22 (73,3 %)
ont eu une chirurgie ganglionnaire ilio-inguinale secondaire.
Trois patients ont été pN0. Neuf patients (30,0 %) ont été
vivants sans récidive avec un recul médian de 34 mois, et deux
sont décédés d’une autre cause sans récidive. L’augmentation
du temps sans progression et de la survie globale a été associée
à la réponse à la chimiothérapie, à l’absence bilatérale de
tumeur résiduelle, à l’absence de dépassement extracapsulaire
ou d’envahissement cutané.
La tendance générale en cas de chimiothérapie néoadjuvante
ou adjuvante est de favoriser l’association TIP qui semble donner
les meilleurs résultats.
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J. Rigaud.
Clinique urologique, CHU Nantes, place Alexis-Ricordeau, BP 1005, 44093 Nantes cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bouchot O, Marconnet L, Souillac I, Rigaud J. Tumeurs du pénis : techniques et indications. EMC Techniques
chirurgicales - Urologie 2012;5(1):1-12 [Article 41-460].

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12 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie

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