VOS COORDONÉES

Téléphone : .......................................................
BON DE COMMANDE
Service scan design : 04.65.84.46.56 Email : ...............................................................

Date envoi de la commande : ………/.........../..........D ate de réception souhaitée : ………/.........../..........

Référence commande : …………….......................................................................
12 11 21
Marque / Connectique : …...................................……………….......................…... 13
22
23

14 24
Plateforme(s) : ...................................Diamètre(s) : ............................................ 15 25

16 26

Teinte pour zircone (uniquement sur embase titane) : …..................................... 17 27

18 28

P IL IE R PE R S ONNA L I SÉ Titane Zircone

48 38
Profil périphérique : 47
37

46 36

45 35

Profil de base : Concave (creux) Convexe (bombé) 44

43
34
33
42 41 31 32

Distance Trans gingivale : Supra gingivale Juxta gingivale Infra gingivale

Compression gingivale Compressif : ........mm Non compressif : ........mm A contact

A R M AT UR E U N I TA I RE Titane Chrome cobalt Zircone Zircone vissage angulé

Valeur de la réduction - espace céramique : …………….................mm

Pas de puits de vis Type de puits de vis : ............................. Hauteur sortie puits de vis :...............

B R ID GE Titane Chrome cobalt Usinage Frittage / Usinage

Thimble crown Vissage angulé -> Numéro de dents concernées : ............................................

Valeur de la réduction - espace céramique : …………….................mm Contact gingival (si pontique)

Distance de la gencive : ........................mm

BA R R E I M PL A NTA I RE T I TA NE Usinage Frittage / Usinage Polissage bandeau

Wrap arround (enrobage complet résine) Wrap-on (Montreal)

Contact gingival Compressif Distance de la gencive : .....................mm

Vissage angulé Quantité : ............... Dents concernées : ........................

BA R R E I M PL A NTA I RE T I TA NE U SI NÉE POUR PROTHÈSE AMOV IBLE

Type de profil : Hader Dolder Ackermann Primaire

Contact gingival Compressif Distance de la gencive : ..................mm

PRO_P13_F01_ind00

Filetage M2 avec appui plat Quantité : ................... Position : ...............