LA VARICELLE

Objectifs
1. Définir la varicelle et le zona
2. Comprendre la physiopathologie
3. Décrire la forme commune de la varicelle et du zona
4. Discuter 4 diagnostics différentiels de la varicelle et du zona
5. Proposer un traitement curatif de la varicelle et du zona
Plan
Introduction
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Intérêts
1.3. Physiopathologie
2. SIGNES
2.1. Type de description
2.2. Formes cliniques
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic positif
3.2. Diagnostic différentiel
3.3. Diagnostic étiologique
4. TRAITEMENT
4.1. Curatif
4.2. Préventif

CONCLUSION

INTRODUCTION
Affection cosmopolite, la varicelle est l'expression clinique de la primo infection par le virus
varicelle-zona (VZV). Elle est bénigne chez l'enfant sain, elle peut être sévère chez l'adulte.

1. GENERALITES
1.1. Définition
La varicelle est une maladie éruptive fréquente, très contagieuse inter humaine,
immunisante due au virus varicelle-Zona (VZV) appartenant à la famille des
Herpesviridae.
1.2. Intérêt
1.2.1. Épidémiologique : la varicelle est une maladie ubiquitaire.
1.2.2. Diagnostique : il est essentiellement clinique.
1.2.3. Thérapeutique : le traitement est d'abord symptomatique, le traitement antiviral est
réservé pour les formes graves et sur terrains particuliers.
1.3. Rappels
1.3.1. Epidémiologique
En effet, 90 % de la population est infectée avant l’âge de 15 ans.
La mortalité est faible, évaluée à 1,4 à 2 pour 100 000 cas. Au-delà de 45 ans, la
mortalité augmente et est de 0,1 à 0,5 %.
En France, on dénombre 600 000 à 700 000 cas annuels avec plus de 2500
hospitalisations et une vingtaine de décès. Des épidémies surviennent à des intervalles
de 2 à 5 ans.
Selon l’annuaire statistique 2013 du Ministère de la Santé, au Burkina Faso in a été noté
1447 cas de varicelle dont 1250 enfants âgé de 0-14 ans.
1.4. Physiopathologie
Initialement, le virus VZV pénètre au niveau des muqueuses des voies aériennes
supérieures et de l’oropharynx. Puis il se multiplie dans les ganglions lymphatiques
régionaux avant une première virémie (4ème – 6ème jour). Le virus atteint les cellules du
système réticulo-endothélial (macrophage, rate, thymus, ganglions lymphatiques…) où il
se multiplie.
Une seconde virémie survient aux alentours du 14ème jour, permettant la dissémination
du virus au niveau nasopharyngé et cutané provoquant un rash caractéristique. Les
vésicules contiennent de grandes quantités de virus. Le VZV gagne ensuite les ganglions
des racines sensitives par voie neurogène et/ou hématogène. Il y persiste à l’état latent
toute la vie. En cas de contrôle insuffisant de la réplication virale par le système
immunitaire, le VZV peut atteindre le poumon, le foie, le système nerveux central.
2. SIGNES
2.1. Type de description : la varicelle dans sa forme commune chez l'enfant
immunocompétent
2.1.1. La phase d’incubation
Inapparente, elle dure 14 jours en moyenne (10 à 21 jours).
2.1.2. La phase d’invasion
Elle se traduit par une fébricule à 38°C, parfois une sensation de malaise et un érythème
scarlatiniforme fugace (1 à 3 jours).
2.1.3. La phase d'état
L’éruption se caractérise par :
 Son type : macules rosées, devenant papuleuses, très prurigineuses
érythémateuses sur lesquelles vont apparaître en 24 heures des vésicules
transparentes en « goutte de rosée », entourées d’un fin liséré érythémateux de
5 à 15 mm de diamètre.
  Son évolution : les vésicules se dessèchent en 48 heures, le contenu vésiculaire
devient trouble. Le centre des vésicules se déprime (vésicules ombiliquées) et se
flétrit. Une croûte brunâtre apparaît vers le 4èmejour et tombe vers le 10ème.
L'éruption évolue ainsi en plusieurs phases successives, avec coexistence
d'éléments d'âge différent ;
 Sa topographie : les vésicules sont présentes sur l'ensemble du corps mais sont
plus fréquentes sur le visage et le tronc que sur les membres. Elles peuvent
atteindre le cuir chevelu mais respectent les paumes et les plantes.
 L’existence fréquente d'un énanthème au niveau de la bouche, avec des petites
lésions érosives.
La guérison est spontanée en 10 à 15 jours.
2.2. Formes cliniques
2.2.1. Formes compliquées
 Complications infectieuses : infections de la peau et des tissus mous
Essentiellement bactérienne et secondaire au grattage, elles sont le plus souvent dues
au Streptococcus pyogènes et au Staphylococcus aureus. Elles sont fréquentes chez
l’enfant, favorisées par la prise en charge d’anti-inflammatoires non stéroïdien et par
l’utilisation de certains traitement locaux (poudres, talc). Plusieurs types de surinfection
de la peau et de tissus mous sont observés à type d'impétigo, d'abcès sous cutanés, de
dermoepidermite nécrosante et non nécrosante.
 Complication pulmonaire : la pneumonie varicelleuse
Plus fréquente et plus grave chez l'adulte, elle survient 1 à 7 jours après le début de la
varicelle. Cliniquement, elle se manifeste par une tachypnée, de la toux, une dyspnée et
de la fièvre. Sa présentation peut varier de la simple image radiologique de pneumonie
interstitielle sans traduction clinique au syndrome de détresse respiratoire aigu. Les
radiographies pulmonaires mettent en évidence un syndrome interstitiel.
La pneumopathie varicelleuse est responsable de 30% des décès enregistrés au cours de
la varicelle de l’adulte.
 Complications neurologiques
Après les manifestations cutanées, le système nerveux central est le second site de
localisation du VZV pendant une varicelle.
L’ataxie cérébelleuse (1 cas pour 4 000) : plus fréquente chez l’enfant, elle apparaît le
plus souvent dans la semaine qui suit la survenue de l’exanthème (de 2 à 8 jours) mais
peut apparaître plus tardivement (3 semaines après le début du rash) ou précéder
l'éruption. Elle guérit spontanément en une quinzaine de jours. Le syndrome ataxique
est clinique, il peut s’accompagner d’un nystagmus. L’étude du LCR trouve une
hyperprotéinorachie modérée et une discrète lymphocytose (100 cellules/ml), la
glycorachie est normale. Il s’agit d’une complication bénigne, d’évolution spontanément
favorable, avec une récupération complète en 2 à 4 semaines.
La méningo-encéphalite : est la complication neurologique la plus grave (un cas sur 40
000), elle est une cause significative de mortalité ou de séquelle chez le nourrisson
 comme chez l’adulte. Elle se manifeste le plus souvent par des vomissements, des
convulsions, des troubles de la conscience, déficit moteur.
Plus rarement : polyradiculonévrite, myélite, méningite, paralysie des nerfs crâniens,
vascularite des petits et gros troncs à l'origine d'accidents vasculaires cérébraux pouvant
survenir plusieurs mois après la varicelle.
 Formes profuses et graves
L’éruption peut être profuse, ulcéro-nécrotique, hémorragique, accompagnée de signes
généraux graves. Peuvent survenir : purpura fulminans avec choc et coagulation intra
vasculaire disséminée, thrombopénie, hépatite, myocardite, glomérulonéphrite.
 Autres complications :
Elles sont beaucoup plus rares : thrombopénie au décours de l’éruption d’évolution
bénigne, arthrite septique, laryngite liée à un œdème secondaire aux vésicules,
kératoconjonctivite précoce d’évolution favorable ou kératite tardive, péricardite,
pancréatite, orchite, thrombose veineuse profonde.
2.2.2. Formes selon le terrain
 Formes de l'adulte
Elles sont volontiers plus sévères, avec possibilité de fièvre élevée, de pneumonie
varicelleuse ou d'encéphalite.
 Formes de l'immunodéprimé
Elles se traduisent par :
- un état infectieux sévère, avec éruption profuse, hémorragique et/ou nécrotique
pouvant se prolonger plusieurs semaines ;
- des localisations viscérales multiples ;
- parfois une CIVD.
La mortalité chez ces patients est de 15 à 20%.
Le virus VZV peut également être responsable d'atteintes neurologiques chroniques
(myélites, encéphalites) et de nécroses rétiniennes aiguës.
 Varicelle congénitale
Elle est exceptionnelle et s'observe lorsque la varicelle survient chez la mère durant les
20 premières semaines de gestation. Des cas ont été décrits jusqu'à la 28 èmesemaine.
Elle peut être responsable de lésions cutanées cicatricielles (rétraction), d'anomalies
oculaires (microphtalmie, choriorétinite, cataracte), de lésions musculo-squelettiques
(hypoplasie des membres, déformations des membres, amyotrophie) d'une atteinte du
système nerveux central.
 Varicelle néonatale
Elle est grave, avec une mortalité qui peut atteindre 30 %, lorsque la varicelle se déclare
chez la mère dans les 5 jours qui précèdent ou les 2 jours qui suivent l'accouchement.
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Arguments épidémiologiques
Maladie ubiquitaire, jeune âge du patient notion de contage (contagiosité +++).
3.1.2. Arguments cliniques
- Fébricule et malaise quelques heures avant l'éruption ;
- Éruption prurigineuse coexistence des lésions élémentaires d’âge différent ;
 - Topographie des lésions.
3.1.3. Arguments paracliniques
 Diagnostic indirect
- Le cytodiagnostic de Tzanck et l’histologie cutanée mettent en évidence l’effet
cytopathogène du groupe des virus herpès, et n’est donc pas spécifique au virus
VZV.
- La sérologie, trop tardive, n’a pas d’intérêt.
 Diagnostic direct
- Recherche d’antigènes viraux sur le frottis des lésions cutanées par
immunofluorescence à l'aide d'un anticorps monoclonal.
- Recherche de virus par PCR (liquide des vésicules, LCR, LBA).
- La culture virale est possible mais présente actuellement peu d'intérêt. Les
prélèvements les plus intéressants sont la ponction du liquide vésiculaire,
l’écouvillonnage du plancher de la vésicule. Le VZV peut également être détecté
dans le pharynx dans les 3 premiers jours de la varicelle, dans le liquide
céphalorachidien, dans le sang chez l’immunodéprimé, dans le liquide
amniotique et dans les biopsies.
3.2. Diagnostic différentiel
Pathologies Clinique Diagnostic
Rougeole Catarrhe oculo-respiratoire et digestif Culture,
Fièvre à 39-40, enfant bouffi, grognon, sérologie, PCR
pleurnichard, signe de Köplick, éruption
descendante en 4 jours.
Lésions siégeant d’abord derrière les oreilles, à la
racine du nez et à la lisière du cuir chevelu le 1er
jour ; au 2ème jour elles envahissent le visage, le
cou, les épaules, le thorax et les membres
supérieurs ; au 3ème jour elles gagnent l’abdomen,
les cuisses et une partie des membres inférieurs et
enfin au 4ème jour l’éruption se généralise
Prurigo Papules érythémateuses très prurigineuses, Clinique
souvent centrées par une vésicule, siégeant
généralement sur les zones découvertes
Syphilis Macules de 3 à 10 mm de diamètre, non TPHA, ELISA,
secondaire prurigineuses, à bords réguliers, de couleur rose VDRL, RPR
pâle, séparées par des intervalles de peau saine
(manifestations précoces) puis des papules
squameuses, rouge sombre cuivré, à base indurée
(manifestations tardives).
Zona généralisé Associe une atteinte métamérique et la Cytodiagnostic
présence de nombreuses vésicules (> 20) à de Tzanck,
distance du métamère atteint PCR, Sérologie
Allergies Notion de prise médicamenteuse, prurit, Clinique et
médicamenteuses éruptions maculopapuleuses, décollement enquête
cutanée étiologique
3.3. Diagnostic étiologique
3.3.1. Agent pathogène
 Classification du virus
- Famille Herpesviridae
- Sous famille Alpha herpesvirinae
- Genre Varicellovirus
- Espèce herpès virus humain type 3 (HHV-3
 Réservoir : l’Homme
3.3.2. Mode de transmission
- La contamination est directe et aérienne, par inhalation d’aérosols de fines
particules infectieuses (sécrétions des voies aériennes supérieures,
sécrétions bronchiques) et par contact cutanéo-muqueux avec les lésions
cutanées (vésicules cutanées) tant que celles-ci sont actives et non
croûteuses.
- La transmission du virus VZV peut aussi se faire par voie transplancetaire.
Période de contagiosité : 2 à 3 jours avant l’éruption jusqu’à 4 à 5 jours après.
3.3.3. Terrain
 Enfants en âge préscolaires
 Immunodéprimés
 Femme enceinte
 Nouveau-née
 Absence de vaccination
4. TRAITEMENT
4.1. Traitement curatif
Il n’existe pas de traitement curatif.
4.1.1. Buts
 Soulager le patient
 Eviter ou traiter les complications
 Eviter la transmission
4.1.2. Moyens
 Mesures d’hygiène
Garder les ongles propres et coupés courts (pour réduire le risque de surinfection
bactérienne).
Port des gants et chaussettes pour éviter le grattage.
Prendre des douches et des bains quotidiens à l'eau tiède avec un savon
dermatologique. L’utilisation de tout produit lavant antiseptique, de talc, pommade, gel,
colorant aqueux… n’est pas recommandée.
 Moyens médicamenteux
 - Antiviraux
 Aciclovir (Zovirax®) comprimés 200 à 800 mg, suspension buvable 200 à 800
mg, 800 mg/mesure ; IV, flacon de 250 et 500 mg
Effets secondaires : troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées),
troubles neuropsychiques (céphalées, sensations ébrieuses, confusion,
agitation, tremblements), troubles hépatiques (augmentation réversible de la
bilirubine et des enzymes hépatiques), manifestations d'hypersensibilité et
réactions cutanées (éruptions cutanées, urticaire, prurit et
exceptionnellement dyspnées, œdèmes de Quincke et réactions
anaphylactiques), troubles hématologiques (exceptionnels cas de
thrombopénie et leucopénie), troubles rénaux (exceptionnellement
augmentation de l'urée et de la créatinine sanguines).
- Antipyrétiques : paracétamol… l’aspirine est contre indiquée car risque de
syndrome de Reye (vomissements, encéphalopathie, hépatite).
- Antihistaminiques : hydroxyzine et la dexchlorophéniramine
- Antibiotiques ; Antiseptiques
4.1.3. Indications
 Forme commune
- Mesures d’hygiènes
- Antihistaminiques H1 (prurit)
- Si surinfection : Antibiotique (Peni A, βLactamine)
- Pas d’indication d’antiviraux
 Forme grave ou compliquée
- Hospitalisation
- Aciclovir IV : 10 – 15 mg/kg/8h au mieux dans les 72 heures d’évolution pendant
7 à 10 jours chez l’adulte. E : 500mg/m2/8 h. En l’absence de la frome injectable,
Aciclovir cp 200 mg (1000 mg/j en 2 ou 3 prises)
4.2. Traitement prophylactique
4.2.1. Prévention collective
 Isolement
 Éviction scolaire jusqu'à assèchement des lésions.
4.2.2. Prévention individuelle
 Vaccination
- Vaccin (VARILRIX® et VARIVAX®) : une seule dose de 0,5ml à partir de 1 an et chez
l’enfant jusqu’à 12 ans, 2 doses espacées de 1 à 2 mois d’intervalle au-delà
(efficacité varie de 65 à 100%).
- Il existe un vaccin quadrivalent Proquad®, indiqué en Europe à partir de 12 mois
avec un schéma à 2 doses ou 1 dose de Proquad® suivie d’une dose de vaccin
varicelle monovalent avec un intervalle d’au moins un mois et de façon
préférentielle dans les 3 mois suivant la première dose. Ce vaccin peut également
être utilisé comme 2ndedose chez les enfants qui ont déjà reçu une dose de vaccin
trivalent ROR.
4.2.3. Recommandations
 La vaccination post-exposition est recommandée :
- Dans les 3 jours qui suivent l'exposition à un patient avec éruption chez l'adulte
immunocompétent sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse), le
contrôle de la négativité de la sérologie étant facultatif ;
- Pour les professionnels de santé sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est
douteuse) et dont la sérologie est négative ;
- Pour tout professionnel en contact avec la petite enfance (crèches, collectivités
d’enfants) sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la
sérologie est négative ;
- Pour toute personne sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse)
et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes
immunodéprimées ;
- Dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide chez les enfants candidats
receveurs sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la
sérologie est négative.
La vaccination est efficace pour prévenir les varicelles post-exposition chez les sujets
non-immuns à plus de 90 %.
Les effets secondaires du vaccin : sont dominés par les problèmes locaux : œdème
localisé, douleur au point d’injection, hématome, induration et raideur. On peut
noter de la fièvre.
 Les immunoglobulines spécifiques (Immunoglobulines anti-VZV : Varitect®) sont
indiquées en cas de contage et ont un effet protecteur (non définitif) lorsqu’elle son
utilisé dans les 96 heures (disponibles ATU dans certains pays). La dose
recommandée est de 0,2 à 1ml/kg (5 à 25 UI/ kg) par voie intraveineuse.
 Aciclovir : Contradictoire
L’utilisation de l’ACV en prophylaxie n’est recommandée sauf chez le nouveau-né
lorsque la mère a débuté une varicelle dans les 5 jours précédents et les 2 Jours
suivant l’accouchement comme indiqué dans l’AMM. Toutefois, cette
recommandation (qui n’existe dans aucun autre pays) doit être revisitée dès lors que
les immunoglobulines spécifiques (seul traitement prophylactique validé) sont à
nouveau disponibles.
5. Conclusion
La varicelle, maladie infectieuse ubiquitaire, d’évolution habituellement bénigne chez
l’enfant. Si les complications sont nombreuses et parfois sévères, notamment chez les
jeunes enfants, les plus graves d’entre elles affectent plus souvent les adultes qui
représentent la majorité des décès.
LE ZONA
1. GENERALITES
1.1. Définition
Dermatose aiguë due à la réactivation du virus varicelle et zona (VZV) dans les ganglions
des racines postérieures, resté latent dans les ganglions sensitifs et caractérisée par des
douleurs névralgiques suivies d'une éruption cutanée presque toujours unilatérale, de
vésicules sur fond érythémateux, siégeant sur le trajet d’une racine nerveuse : un ou
plusieurs métamères contigus correspondant au ganglion sensitif dans lequel a eu lieu la
réactivation du virus.
La localisation unilatérale et l’aspect vésiculeux sont caractéristiques.
1.2. Intérêt
Épidémiologique : regain d'intérêt avec l'avènement du VIH/SIDA ; la fréquence des
formes atypiques ; pathologie classante de l'infection à VIH
Diagnostique : essentiellement clinique. Le zona est un facteur prédictif
d’immunodépresion notamment à VIH d’où l’intérêt d’une sérologie.
Thérapeutique : difficulté de la prise en charge des douleurs post zostérienne
1.3. Rappels
1.3.1. Epidémiologique
Sa prévalence est évaluée à 20%. Il peut survenir à tout âge de la vie, mais il existe une
nette prédominance chez l’adulte en particulier au-delà de 50 ans. Son incidence
augmente avec l’âge et le degré de l'immunodépression (à médiation cellulaire). En effet
l’incidence est15 à 16 fois plus élevée chez le patient infecté par le VIH variant de 29,4
pour 1000 à 51 pour 1000.
Chez l’immunocompétent, elle est de 2,05 pour 1 000 et par an entre 20 et 50 ans, de
5,09 pour 1 000 et par an entre 51 et 79 ans et de 10,1 pour 1 000 et par an au-delà de
80 ans.
1.3.2. Physiopathologie
Au cours du zona, le ganglion sensitif est le siège d'une réplication virale, entraînant une
destruction de neurones et de cellules satellites. Puis le virus migre le long des fibres
sensitives jusqu'à la peau, produisant une éruption vésiculeuse de topographie
radiculaire et unilatérale constituant le zona.
L'inflammation aiguë du nerf sensitif et du ganglion, des hémorragies intra neuronales
et intra ganglionnaires, ainsi qu'une altération directe des neurones explique
l'hyperexcitabilité des neurones de la corne postérieure de la moelle, la douleur aiguë et
l'hyperesthésie cutanée. Les douleurs post-zostériennes, observées après la cicatrisation
des lésions cutanées induites par le zona, seraient liées à des lésions de démyélinisation
et de fibrose cicatricielle au niveau des axones, avec un seuil de stimulation abaissé et
une hyperexcitabilité centrale entretenue par les nocicepteurs (récepteur sensoriel de
la douleur qui fait naître un message nerveux).
2. SIGNES
2.1. Type de description : le zona costal dans sa forme typique chez l’adulte
immunocompétent
2.1.1. Phase prodromique
Elle se manifeste par :
- Une douleur intercostale en hémi ceinture plus ou moins intense à type de
brulure parfois associé à des démangeaisons, des picotements et des céphalées ;
- Une sensation de malaise général est possible ;
- Le syndrome infectieux s’il existe est discret.
2.1.2. Phase d'état
Elle se caractérise par une éruption douloureuse, unilatérale, en hémi ceinture
intercostale (le long d'une racine nerveuse, pouvant déborder sur les métamères
contigus mais ne dépassant pas ou peu la ligne médiane). Les éléments sont d'abord
érythémateux, puis recouverts en 24 heures de vésicules arrondies, en bouquets puis en
bulles polycycliques confluentes. Il existe souvent une adénopathie axillaire. Les
vésicules se troublent au 5ème jour puis sèchent et forment des croûtes brunâtres vers le
7ème jour. Les croûtes tombent au 10ème jour, laissant une cicatrice dépigmentée souvent
indélébile. Elle s'accompagne de paresthésies et de troubles objectifs de la sensibilité.
L'évolution dure 2 à 3 semaines, souvent par poussées successives.
2.2. Formes cliniques
2.2.1. Formes topographiques
 Le zona ophtalmique
Il est source de complications oculaires fréquentes et parfois graves pouvant
compromettre de façon irréversible la vision. L'éruption siège dans le territoire du nerf
ophtalmique (l'une des trois branches du nerf trijumeau). Une adénopathie
prétragienne peut exister. En cas d'atteinte du nasal externe, une kératite est possible.
Elle doit être dépistée par la surveillance de la sensibilité cornéenne par un
examenophtalmologique systématique. Kératite et iridocyclite apparaissent souvent 2 à
3 semaines après la fin de l'éruption. Il se complique fréquemment d'algies post-
zostériennes et parfois de paralysies oculomotrices.
 Zona du ganglion géniculé
L'éruption siège dans la zone de Ramsay-Hunt (tympan, conduit auditif externe, conque
du pavillon de l'oreille). Elle s'accompagne d'une paralysie faciale périphérique, d'une
éruption sur les 2/3 antérieurs de l'hémi langue homolatérale. Des troubles
cochléovestibulaires sont parfois associés.
 Zona cervical
Rare, il est volontiers très douloureux. Le zona cervical (plexus cervical superficiel) et
cervico-brachial intéresse le cou, l'épaule et la face externe du membre supérieur.
 Le zona occipito-cervical s'étend sur la nuque, sur le cuir chevelu, et sur le
pavillon de l'oreille.
 Zona lombo-abdominal, génito-crural, crural, sacro-ischiatique, du maxillaire
supérieur et inférieur…
2.2.2. Formes compliquées
 Le zona généralisé
Il est défini par l'association d'une atteinte métamérique et la présence de nombreuses
vésicules (> 20) à distance du métamère atteint. Observé chez le sujet immunodéprimé,
il peut comporter dans 10 à 50 % des cas d’atteintes viscérales (pneumopathie,
encéphalite, hépatite). Bien que le pronostic de ces formes graves ait été transformé par
les antiviraux, le taux de mortalité varie de 5 à 15 %, la plupart des décès étant liés à une
atteinte pulmonaire.
 Complications dermatologiques
- Surinfection locale et/ou générale ;
- Nécrose de la peau ;
- Cicatrices inesthétiques.
 Complications oculaires
- Conjonctivite ;
- Kératite ;
- Sclérites et des épisclérites (36% des cas), pouvant coexister avec d’autres
atteintes du segment antérieur ;
- Rarement : des choriorétinites en foyers, des neuropathies optiques, des
complications rétiniennes vasculaires (à type d'obstruction artérielle et
veineuse) ; une nécrose rétinienne aiguë (plus spécifique et de mauvais
pronostic, suivant une progression centripète et conduisant au décollement de
rétine dans 75% des cas) ; des paralysies oculomotrices précoces (10 à 20% des
cas touchant surtout la IIIe paire, parfois les IVèmeet VIèmepaires crâniennes),
accidents vasculaires cérébraux secondaires à l'atteinte granulomateuse de la
carotide interne.
 Complications neurologiques
- Douleurs post zostériennes : plus fréquente que le sujet est âgé à type de
fourmillements, picotements, allodynies, douleurs fulgurantes à type de
décharges électriques, élancements permanentes ou par paroxysmes
associées à une hypo ou anesthésie locale au niveau du dermatome, neurite
optique, ophtalmoplégie, uvéites, kératites, glaucomes, iriclocyclites,
panophtalmie, Ramsay Hunt syndrome, surdité unilatérale
- Paralysies musculaires focales, Hypoesthésie, Syndrome de Guillain Barré.
- Méningo encéphalites, encéphalites…….
2.2.3. Formes selon le terrain
 Femme enceinte
Le risque de zona fœtal après un zona maternel pendant la grossesse semble
exceptionnel.
 Jeune enfant
La contamination fœtale ou une varicelle dans les premiers mois de vie peut être
responsable d’un zona dans les premières années de vie. La période de latence est
plus courte lorsque l’infection à VZV a été contractée précocement au cours de la
vie.
 La réponse immunitaire est alors probablement incomplète lors de l’infection
initiale. Avant 4 ans, le zona est rare et il ne présente pas de caractère de gravité.
Il est en général indolore et de courte durée. Seul 3 % des zonas pédiatriques sont
associés à une immunodépression.
 Immunodéprimé :
Il faut suspecter une immunodépression (en dehors d'un contexte connu) devant :
- un zona très étendue avec diffusion fréquente des lésions au-delà du
dermatome ;
- une atteinte générale trop marquée (asthénie, amaigrissement, fièvre
élevée) associée au zona ou la précédant ;
- des signes associées, principalement : des complications neurologiques, des
adénopathies multiples, hépatomégalie et splénomégalie, anémie, purpura,
vascularites cutanées.
Le risque de dissémination viscérale chez l’immunodéprimé varie entre 3 et 15 %.
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Arguments épidémiologiques : absence de vaccination, terrain immunodéprimé
3.1.2. Arguments cliniques : antécédent de varicelle, aspect et topographie des lésions
3.1.3. Arguments paracliniques
 Examen indirect
- Cytodiagnostic : de Tzanck : permet, après coloration, de mettre en évidence
les cellules géantes multi nucléées à inclusions du type Herpès (orientation).
- Technique immunoennzymatique ELISA : permet la détection des anticorps
dirigés contre le VVZ.
 Examen direct
- Immunofluorescence directe des cellules vésiculaires met en évidence
l'antigène VZV avant le cinquième jour ;
- La PCR est une méthode rapide, spécifique et très sensible permettant de
détecter de très faibles quantités d'ADN viral dans le liquide de vésicule et
dans les cellules mononuclées du sang périphérique en période de virémie ;
- La culture virale du liquide vésiculaire mais non réalisable en routine.
3.2. Diagnostic différentiel
- L’herpès : absence de la topologie systématisée du zona, moins douloureux,
récidive très fréquente ;
- Infection à Coxsackie Virus : présence de vésicules au niveau des mains,
des pieds et de la bouche ;
- La varicelle ;
- Prurigo ;
- Autres maladies éruptives.
3.3. Diagnostique étiologique
Cf varicelle
4. TRAITEMENT
4.1. Curatif
4.1.1. Buts
 Réduire la réplication virale
 Calmer la douleur
 Prévenir les complications de surinfection et/ou de dissémination
 Prévenir les douleurs post- zostériennes
4.1.2. Moyens
 Les Antiviraux
Médicaments Présentation Effets secondaires
Aciclovir(Zovirax ®) Comprimés 200 à 800 mg Cf varicelle
Suspension buvable 200 à
800mg, 800mg/mesure
IV, flacon de 250 et 500 mg
Crème 5%
Pommade ophtalmique
3%
Valaciclovir Comprimés à 250 mg et 500 - Céphalées
(Zélitrex®) mg - Troubles digestifs (nausées,
vomissements, diarrhées,
constipation)…
Famciclovir(Oravir®) cp à 500 mg - Thrombocytopénie.
- Céphalées, vertiges,
somnolence.
- Troubles digestifs (nausées,
vomissements, diarrhées
- Rash…
 Les antalgiques
- Antalgiques non morphiniques : Paracetamol, Codéine, Codeine,
Dextropropoxyphène, Tramadol
- Antalgiques morphiniques : Morphine • Fentanyl • Nubain • Temgesic •
Oxycodone
 Les antibiotiques
En cas de surinfection des lésions (macrolides, céphalosporines de 1ère
génération)
 4.1.3. Indications

Molécules Indication Posologie/j Voie Durée

(DCI) d’administration
Aciclovir Forme grave et/ou de 10 à 15 Intraveineuse 8-10 j
l'immunodéprimé mg/kg/8h
Valaciclovir Zona, Zona 1 000 mg x Orale 7j
ophtalmique 3
Famciclovir Zona 500mgx3 Orale 7j

Il est recommandé de débuter précocement le traitement, au plus tard avant la

72ème heure suivant l'apparition des premières manifestations cutanées.
Prise en charge de la douleur post-zostérienne
o Antalgiques
Palier I (Paracetamol : 1g x 3/J, Acupan) ; Palier II (Codéine,
Dextropropoxyphène, Tramadol : 50 mg x 3/J) ; Palier III (Morphine, Fentanyl,
Nubain, Temgesic, Oxycodone, Méthadone…)
o Antidépresseurs tricycliques
Amitriptyline/Laroxyl® (cp :25 mg, soluté : 40 mg/ml) : 50-150 mg/j
o Antiépileptiques
Carbamazepine : Tegretol® (cp :200 mg, soluté : 100 mg/5 ml) : 10 à 15
mg/kg/jour (paliers progressifs en 2 semaines)
o Neuroleptiques
haloperidol : Haldol® (cp : 5 mg) : 1 à 4 comprimés par jour
levopromazine : Nozinan® (cp : 2 mg et 25 mg) : 20-50 mg/jour è 400 mg
NB : l’aspirine est à proscrire sans avis médical en raison du risque de survenue du
Syndrome de Reye, caractérisé par une atteinte cérébrale et hépatique.
Les AINS ne sont pas recommandés et font l’objet d’une mise en garde.
4.2. Préventif
Zostavax® (unidose de 0,7 ml de diluant) : 50% d’efficacité.
Indication : personnes âgées de 60 ans et plus, les personnes âgées de 50 ans et sous
traitement pouvant entrainer une immunodépression, les personnes âgées de 50 ans et
plus en attente de greffe d’organes solides.
5. Conclusion
Avec l’avènement de l’infection à VIH, le zona est devenu plus fréquent et constitue un
facteur prédictif d’infection par le VIH.
Son diagnostic est essentiellement clinique et les douleurs post zostériennes son des
complications fréquentes et de gestion difficile.