DECLARATION D’ACCIDENT

PIECES OU ELEMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT

Tout dossier incomplet, mal renseigné ou dont le modèle est ancien sera retourné.
L’agent doit assurer la production des documents nécessaires à la constitution du dossier
DRH

I) Accident initial (voir également paragraphe III

A – Pièces à fournir à la victime par l’établissement d’exercice

Le certificat de prise en charge devra être complété et remis à la victime par le supérieur hiérarchique
accompagné des bordereaux de transmission des factures à remettre aux professionnels de santé. Ce
certificat permet de ne pas avancer les frais liés à l’accident (modèle joint).

B – Pièces à fournir par la victime

• Imprimé déclaration enquête complété par le supérieur hiérarchique daté, signé par la victime et le supérieur
hiérarchique.
• Original du certificat médical initial (volets 1 et 2) comprenant le descriptif des lésions.
• Emploi du temps informatisé pour les enseignants visé par le supérieur hiérarchique (signature + timbre), inutile
dans le cas d’un accident de mission (cf. paragraphe II-B).
Ou
Attestation visée par le supérieur hiérarchique (signature + timbre) pour les personnels non enseignants.

II) Pièces supplémentaires exigées à fournir par la victime

A - En cas d’accident de trajet
• Copie de la carte routière ou d’un plan de ville sur lequel seront reportés, selon le cas : le domicile, le lieu de
travail, le lieu habituel des repas et le lieu de l’accident, ainsi que le trajet habituel et celui suivi le jour de
l’accident, s’il est différent.
L’itinéraire emprunté doit être tracé sur la carte ou le plan joint.
• Copie du constat amiable, le cas échéant.
• Copie du P.V. de police, de gendarmerie, le cas échéant : une copie du P.V. peut être obtenue directement
par l’agent auprès de son assurance (cf. article 13 de la loi n°85-677 du 5 juillet 1985).
• Attestation sur papier libre du tiers en cas d’accident si absence de constat amiable ou de PV de police ou
gendarmerie seulement si un tiers est impliqué dans l’accident.

B - En cas d’accident de mission :

• Ordre de mission, convocation ou justificatif du supérieur hiérarchique spécifiant le lieu, la date, les horaires et
l’objet précis et détaillé de l’activité de service hors du lieu de travail habituel. Pour une formation, la feuille
d’émargement peut être produite.

III) Suites de l’accident(valable pour tout type d’accident), certificats médicaux à fournir par la victime :
• Original du certificat médical de prolongation d’arrêt de travail de date à date et/ou de soins (original des
volets 1 et 2) comprenant le descriptif des lésions à fournir sans interruption même pendant les vacances
scolaires.
• Original du certificat de reprise d’activité (original des volets 1 et 2) obligatoire dans le cadre d’un accident
de service / travail.
• Original du certificat médical final de guérison ou de consolidation (original des volets 1 et 2) pour clore le
dossier.

AVERTISSEMENT
LES DEMANDES DE REMBOURSEMENT DE PRESTATIONS DE SANTE SONT EFFECTUEES AU MOYEN D’UN RELEVE D’HONORAIRES / DE SOINS/
DE PRESCRIPTIONS PHARMACEUTIQUES (voir certificat de prise en charge).
CEUX-CI DOIVENT ETRE ACCOMPAGNES :
- DES ORIGINAUX DES PRESCRIPTIONS ET DES FACTURES,
- DES COORDONNEES BANCAIRES AVEC LE N° IBAN,
- DU N° SIRET