CRCAM BRIE PICARDIE AMIENS, le 03/03/2022

500 RUE ST FUSCIEN

80095 AMIENS CEDEX 3
N° Tél. gestion : 09 69 39 00 10
CREDIT AGRICOLE ASSURANCE
du lundi au vendredi de 09h00 à 22h00
le samedi de 09h00 à 17h00

M. KHAROTI BILAL AHMED

CROIX ROUGE
431 RUE EINSTEIN
77000 VAUX LE PENIL

IDENTIFICATION DU SOUSCRIPTEUR

Monsieur KHAROTI BILAL AHMED Date de naissance : 16/03/1995

LA SITUATION DE VOTRE FUTUR CONTRAT MULTIRISQUES HABITATION

N°4012252V907
QUESTIONS REPONSES

VOUS ET VOTRE BIEN

Quelle est la nature de votre habitation ? APPARTEMENT
Etes-vous LOCATAIRE du bien ? Oui
De quel type de résidence s’agit-il ? PRINCIPALE
DESCRIPTIF DU BIEN A ASSURER
9C RUE KATHERINE
A quelle adresse se situe le bien à assurer ?
MANSFIOLD, 77210 AVON
De combien de pièces principales supérieures à 7 m² est composée
2
l’habitation à assurer ?
Parmi ces pièces, combien comptent une superficie supérieure à 40m² ? 0
Votre appartement se situe-t-il à un étage autre que le rez de chaussée ou
Oui
le dernier étage ?
Votre bien est-il équipé d’un poêle, d’un insert ou d’une cheminée ? Non
Quelle est la surface des dépendances de votre habitation, attenantes ou
0 m2
non, et situées à moins de 20 km de cette der nière ?
Votre habitation est-elle équipée de panneaux solaires photovoltaïques ? Non
VOS ANTECEDENTS D'ASSURANCE HABITATION
Au cours des 36 derniers mois, votre contrat Habitation a-t-il fait l’objet d’une
Non
résiliation par votre assureur ?
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous subi ou causé plus de 2 sinistres
Non
(quelle que soit la nature de ces sinistres) ?

DECLARATIONS

Je soussigné(e) certifie la sincérité et l’exactitude des réponses ci-dessus qui résultent bien du questionnement du
représentant de l’assureur, préalablement à la souscription de mon contrat.

Je suis informé(e) que toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse entraîne la nullité de mon
contrat, en application de l’article L113-8 du Code des assurances.

Je suis également informé(e) que toute omission ou déclaration involontairement inexacte entraîne une
réduction proportionnelle de l'indemnité en application de l'article L.113-9 du Code des assurances.

PACIFICA. Entreprise régie par le Code des assurances. Société anonyme au capital de 442.524.390,00 euros entièrement libéré.
Siège social : 8/10 Boulevard de Vaugirard - 75724 Paris Cedex 15. 352 358 865 RCS Paris. TVA : FR 9535 2358 865. Page 1/2
 Formulaire de déclaration de risque HABITATION
Formulaire n° 4012252V907/001

REMISE AU CLIENT

Le 03/03/2022 à 11h12

Signé électroniquement par : KHAROTI BILAL AHMED

Référence : H07PCK43-00000887-00000059862347-
20220303111448-6XKK6UKWCPQ48279
Date : 03/03/2022 11:15:29(UTC+01)
Motif : Acceptation des conditions

PACIFICA. Entreprise régie par le Code des assurances. Société anonyme au capital de 442.524.390,00 euros entièrement libéré.
Siège social : 8/10 Boulevard de Vaugirard - 75724 Paris Cedex 15. 352 358 865 RCS Paris. TVA : FR 9535 2358 865. Page 2/2