FICHE D'INTERVENTION INFIRMIER CHLY

FICHE D’INTERVENTION INFIRMIER(E) SDIS 45

Version du 01 octobre 2010

IDENTITE DE L’INFIRMIER(E) :

Centre :

Numéro d’alerte :

DATE et HEURE :

LIEU D’INTERVENTION :

NATURE DE L’INTERVENTION :

HORAIRES
Départ du centre ou du domicile
Arrivée sur les lieux
Départ des lieux pour transport
Arrivée au CH
Retour au centre ou au domicile

HOPITAL DE DESTINATION :

MATERIEL UTILISE à renouveler :

Je soussigné(e), infirmier(e) (identité)…………………………………………………………………………

certifie être intervenu(e) le (date)………………………………………………………………………………
avec le VSAV de (agrès)………………………………………………………………………………………..

BILAN AMELIORE  OUI  NON

INTERVENTION SANS MEDECIN SP

APPLICATION D’UN PROTOCOLE DE SOINS D’URGENCE :
 OUI  NON

INTERVENTION AVEC UN MEDECIN SP :

 OUI  identité :  NON

SIGNATURE :

Envoyer la fiche d’intervention DANS LES 5 JOURS au SDIS 45, Service de santé
195 rue de la Gourdonnerie
45 400 SEMOY Tél : 02 38 523 512
Fax : 02 38 523 556

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 FICHE
FICHED’INTERVENTION INFIRMIER(E)
D'INTERVENTION INFIRMIER CHLY SDIS 45
Copie du verso à laisser au service d’accueil

IDENTITE DE L’INFIRMIER(E) :

DATE et HEURE :
LIEU D’INTERVENTION :
NATURE DE L’INTERVENTION :

IDENTITE DE LA VICTIME :
Date de naissance ou Age : Sexe :

CONSTANTES : Glasgow : (Y= ,V= ,M= )

FC : PA : Hémoglobine :
FR : SaO2 :
Glycémie capillaire :

OBSERVATION :

 APPLICATION DU PROTOCOLE N° pour

1) CATHETER VEINEUX  OUI  NON TAILLE :

2) CATHETER INTRA-OSSEUX  OUI  NON

3) SOLUTES : QUANTITE :

4) MEDICAMENTS UTILISES :
PRODUIT HEURE POSOLOGIE VOIE

5) TUBE LARYNGE  OUI  NON

INTUBATION  OUI  NON TAILLE SONDE :

6) SURVEILLANCE :
HEURE CONSCIENCE FC + PA FR + SaO2 SOINS

HEURE DE FIN DE PRISE EN CHARGE :

SIGNATURE :

MERCI d’envoyer un compte-rendu d’hospitalisation au SDIS 45, Service de santé

195 rue de la Gourdonnerie
45 400 SEMOY Tél : 02 38 523 512
Fax : 02 38 523 556