Autorisation Parentale

Je soussigné(e) Madame, Monsieur, …………………………………………….. autorise ma Loizon Céline

fille ……………………………………………….. à participer aux rassemblements et séances

Longchamps Valentine

d’observations organisés par Quevilly Rouen Métropole sur ses installations.

Fait à ………………………………..……… le ……………………………

Crugny 15/02/24

Signature :

PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT :

M. ………………………………………………… N° de tél : ………………………………………….
Celine Loizon 0609879203

Ou M. ……………………………………………. N° de tél : ………………………………………….

Julien Gobance 0601858829

Mail (obligatoire) : …………………………………….@ .……………..……... (Écrire lisiblement)

loizonceline907 gmail.com

AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGES :

Je soussigné(e) Madame, Monsieur, …………………………………………….. autorise – Celine Loizon

n’autorise pas (1) Quevilly Rouen Métropole à photographier mon enfant, et à publier
ces photos sur les sites.

Fait à ………………………………..……… le ……………………………

Crugny 15/0224

Signature :
(1) Rayer la mention inutile

US Quevilly Rouen Métropole Association

Siège social : Stade A. et M. LOZAI • 2 rue Porte de Diane - B.P. 10115 • 76143 LE PETIT QUEVILLY CEDEX
Tél : 02 35 62 17 27 - Email : contact@qrm-asso.fr - Web : www.qrm.fr
Association loi 1901 – F.F.F. N° 531562 – SIRET 78109164000024 – A.P.E./N.A.F. : 9312Z – JEUNESSE ET SPORT N°4773 – N° ACTIVITÉ O.F. : 28760580576