Moment du traitement orthodontique : que repérer et

quand référer : état des pratiques en cabinet dentaire

Alexia Morisset

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Alexia Morisset. Moment du traitement orthodontique : que repérer et quand référer : état des
pratiques en cabinet dentaire. Médecine humaine et pathologie. 2018. �dumas-01762943�

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 UNIVERSITÉ NICE-SOPHIA ANTIPOLIS
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE
24 Avenue des Diables Bleus, 06357 Nice Cedex 04

 

   
   
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 REMERCIEMENTS

A Madame Le Professeur Laurence LUPI-PEGURIER

Docteur en chirurgie dentaire
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Doyenne de la faculté d’Odontologie de Nice-Sophia-Antipolis

Je vous remercie de me faire l’honneur de présider ce jury de thèse. Votre sourire et l’attention
que vous nous portez sont des éléments qui marquent chacun de vos étudiants. Je vous remercie
également pour vos conseils et votre soutien durant ces années d’études. Veuillez trouver de ce
travail l’expression de ma sincère considération et de tout mon respect.

A Madame Le Professeur Armelle MANIERE-EZVAN

Docteur en chirurgie dentaire – Spécialiste Qualifiée en ODF
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Responsable de la sous-section Orthopédie Dento-Faciale

Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur de diriger mon travail de thèse. Votre joie et votre bonne
humeur communicatives ainsi que la réactivité de vos réponses m’ont permis d’avancer cette thèse tout
en gardant le sourire. Je vous remercie également pour tous vos enseignements, votre compréhension et
votre dévouement qui m’ont beaucoup apporté tout au long de mes études. Veuillez trouver dans ce
travail l’expression de toute ma reconnaissance et de ma plus grande considération.

A Madame Le Docteur Elodie EHRMANN

Docteur en chirurgie dentaire
Maître de conférence des Universités – Praticien Hospitalier
Responsable de la sous-section Sciences Anatomiques et Physiologiques

Je vous remercie de me faire l’honneur de siéger dans ce jury. Je vous remercie également pour votre
présence et votre gentillesse tout au long de mes études. Vos enseignements dès la deuxième année
nous ont apporté des bases essentielles dans notre métier. Veuillez trouver dans ce travail l’expression
de tout mon respect et de ma profonde estime.

A Madame Le Docteur Arlette OUEISS

Docteur en chirurgie dentaire
Assistante associée – Praticien associée

Je vous remercie de me faire l’honneur de siéger dans ce jury. J’ai été très heureuse de travailler avec
vous à l’hôpital l’année dernière puis durant cette thèse. Votre investissement et votre disponibilité
m’ont énormément aidé et je vous en suis très reconnaissante. Veuillez trouver dans ce travail
l’expression de ma plus grande estime et de toute ma gratitude.
 TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION............................................................................................................................ 3
I. DIAGNOSTIC DES MALOCCLUSIONS SIMPLES ............................................................ 4
1. DIMENSION SAGITTALE.......................................................................................................... 4
1.1. Surplomb incisif augmenté ............................................................................................ 4
1.2. Occlusion antérieure inversée ....................................................................................... 5
2. DIMENSION TRANSVERSALE................................................................................................... 6
2.1. Occlusion inversée postérieure unilatérale .................................................................... 6
2.2. Occlusion inversée postérieure bilatérale ...................................................................... 7
3. DIMENSION VERTICALE ......................................................................................................... 8
3.1. Supraclusion ................................................................................................................. 8
3.2. Infraclusion................................................................................................................... 8
4. TABLEAU RECAPITULATIF DES DIAGNOSTICS DE MALOCCLUSIONS SIMPLES ........................... 9
4.1. Tableau ....................................................................................................................... 10
4.2. Commentaires ............................................................................................................. 11
II. DIAGNOSTIC DES ANOMALIES FONCTIONNELLES .................................................. 11
1. ANOMALIES DES POSTURES LINGUALE ET LABIALE .............................................................. 11
2. DYSFONCTIONS DE LA VENTILATION .................................................................................... 12
2.1. Ventilation orale ......................................................................................................... 12
2.2. Syndrome d’apnée obstructive du sommeil .................................................................. 14
3. DYSFONCTION DE LA DEGLUTITION ..................................................................................... 16
4. HABITUDES DE SUCCIONS NON NUTRITIVES.......................................................................... 16
5. TABLEAU RECAPITULATIF DE LA PREVENTION DES ANOMALIES FONCTIONNELLES ............... 17
5.1. Tableau ....................................................................................................................... 18
5.2. Commentaires ............................................................................................................. 18
III. MOMENT DU TRAITEMENT : ETAT ACTUEL DES DONNEES SCIENTIFIQUES ... 20
1. ANOMALIES DE LA DIMENSION SAGITTALE........................................................................... 20
1.1. Moment de traitement des malocclusions de Classe II.................................................. 20
1.1.1. Articles récents .................................................................................................................................. 20
1.1.2. Discussion ......................................................................................................................................... 28
1.2. Moment de traitement des malocclusions de Classe III ................................................ 29
1.2.1. Proglissement mandibulaire ................................................................................................................ 29
1.2.2. Classe III vraie ................................................................................................................................... 30
1.3. Moment de traitement des malocclusions de Classe I ................................................... 37
1.3.1. Surplomb incisif augmenté ................................................................................................................. 37
1.3.2. Occlusion antérieure inversée : « rendez-vous manqué » des incisives.................................................. 38
2. ANOMALIES DE LA DIMENSION TRANSVERSALE ................................................................... 38
2.1. Articles récents ........................................................................................................... 38
2.2. Discussion................................................................................................................... 41
2.2.1. Concernant l’endoalvéolie .................................................................................................................. 41
2.2.2. Concernant l’endognathie ................................................................................................................... 41
3. ANOMALIES DE LA DIMENSION VERTICALE .......................................................................... 43
3.1. Béances....................................................................................................................... 43
3.1.1. Articles récents .................................................................................................................................. 43
3.1.2. Discussion sur les béances d’origine fonctionnelle............................................................................... 47
3.1.3. Discussion sur les béances d’origine squelettique ................................................................................ 48

1
 3.2. Supraclusies ................................................................................................................ 48
4. FRISE SYNTHETIQUE DU MOMENT DE TRAITEMENT DES PRINCIPALES MALOCCLUSIONS ........ 50
4.1. Frise ........................................................................................................................... 50
4.2. Commentaires ............................................................................................................. 51
IV. MOMENT DU TRAITEMENT : ETAT DES PRATIQUES EN CABINET
D’OMNIPRATIQUE ..................................................................................................................... 52
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE ........................................................................................................ 52
2. MATERIEL ET METHODE....................................................................................................... 52
2.1. Type d’étude ............................................................................................................... 52
2.2. Population étudiée ...................................................................................................... 52
2.3. Elaboration du questionnaire ...................................................................................... 53
2.3.1. Choix des questions............................................................................................................................ 53
2.3.2. Validation des questions ..................................................................................................................... 54
2.3.3. Soumission et accord de la CNIL ........................................................................................................ 54
2.4. Mise en ligne, diffusion et récolte des données............................................................. 54
2.4.1. Mise en forme informatique du questionnaire via le logiciel Lime Survey® ......................................... 54
2.4.2. Diffusion du questionnaire.................................................................................................................. 54
2.4.3. Récolte des données ........................................................................................................................... 55
2.5. Analyse des données.................................................................................................... 55
3. RESULTATS ......................................................................................................................... 55
3.1. Statistiques descriptives .............................................................................................. 55
3.1.1. Démographie de l’échantillon ............................................................................................................. 55
3.1.2. Etude des pratiques des omnipraticiens ............................................................................................... 57
3.1.3. Avis concernant le moment de traitement des anomalies fonctionnelles................................................ 59
3.1.4. Avis concernant le moment de traitement de malocclusions courantes .................................................. 61
3.1.5. Connaissance et utilisation des éducateurs fonctionnels ....................................................................... 65
3.1.6. Tableaux Récapitulatifs ...................................................................................................................... 66
3.2. Statistiques analytiques : Tableaux de contingence ...................................................... 67
3.2.1. Prévention des anomalies fonctionnelles en cabinet dentaire ................................................................ 67
3.2.2. Interception des malocclusions en cabinet dentaire .............................................................................. 69
3.2.3. Avis sur la prise en charge des anomalies fonctionnelles ...................................................................... 69
3.2.4. Avis sur la prise en charge des malocclusions...................................................................................... 71
4. DISCUSSION ......................................................................................................................... 77
4.1. Concernant le matériel et méthode .............................................................................. 77
4.2. Confrontation des données scientifiques et des pratiques cliniques .............................. 77
4.2.1. Questions concernant la dimension transversale .................................................................................. 78
4.2.2. Questions concernant la dimension verticale ....................................................................................... 78
4.2.3. Questions concernant la dimension sagittale ........................................................................................ 79
4.3. Influences des données démographiques sur les résultats............................................. 80
4.3.1. Influence de l’âge sur les réponses ...................................................................................................... 80
4.3.2. Influence de la faculté de formation sur les réponses............................................................................ 80

CONCLUSION .............................................................................................................................. 82
SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS AUX PRATICIENS………………………………...83
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...................................................................................... 85
TABLES DES ILLUSTRATIONS ................................................................................................ 92
1. TABLE DES FIGURES............................................................................................................. 92
2. TABLE DES TABLEAUX ......................................................................................................... 93
ANNEXES ...................................................................................................................................... 95

2
 INTRODUCTION

De nos jours, les traitements orthodontiques intéressent une grande majorité de la population
adolescente, qu’ils soient motivés par une demande esthétique, fonctionnelle ou bien par la
généralisation de la prise en charge orthodontique à cette période.
Le moment auquel commencer le traitement reste cependant moins connu des parents et des
patients qui pensent souvent que les traitements se commencent systématiquement après la
chute des dents de lait, voire lorsque toutes les dents permanentes sont en bouche. Pourtant,
dans certaines situations, débuter le traitement avant cette date apporte de nombreux
avantages.

Le chirurgien-dentiste joue un rôle important d’information à ce sujet. En effet, que ce soit

par le biais du bilan « M’T Dents » proposé par la sécurité sociale dès 6 ans ou à la demande
des parents, l’omnipraticien voit les enfants en consultation bien plus tôt que l’orthodontiste.
Il semble donc intéressant que tous les chirurgiens-dentistes aient une idée des âges auxquels
commencer une prise en charge orthodontique de façon à conseiller au mieux leurs patients.

Ces éléments nous ont amené à nous poser plusieurs questions : Quelles anomalies
orthodontiques devrait savoir dépister le chirurgien-dentiste ? Quel rôle doit-il jouer dans la
prévention orthodontique ? A quel moment devrait-il référer en fonction de l’anomalie
dépistée ? Et enfin, quel est leur avis sur la question ?

Pour répondre à ces interrogations, ce travail de thèse s’est organisé autour de trois objectifs.
Premièrement, il visait à rappeler le diagnostic des malocclusions fréquentes et des anomalies
fonctionnelles et à les synthétiser sous forme de tableaux. Deuxièmement, il visait à analyser
les dernières données de la littérature sur le meilleur moment pour commencer un traitement
selon les anomalies occlusales et fonctionnelles et à établir une frise chronologique indiquant
le moment auquel référer l’enfant en fonction de l’anomalie repérée. Enfin, il visait à analyser
le comportement et les avis des omnipraticiens sur ce sujet.

Le travail était centré sur les malocclusions fréquentes et les anomalies fonctionnelles. La
surveillance des phénomènes d’éruption et la dysharmonie dento-maxillaire ont été évoquées
mais pas étudiées.

3
I.
Diagnostic des malocclusions simples

1.
Dimension sagittale

La dimension sagittale est, en orthodontie, la référence choisie pour classer les anomalies. Sur
le plan occlusal, la classification la plus largement utilisée est celle d’Angle. Elle permet
d’établir les rapports occlusaux entre les arcades maxillaire et mandibulaire en Occlusion
d’Intercuspidie Maximale (OIM), en étudiant le rapport des premières molaires permanentes.
Selon cette classification, la normocclusion est représentée par la Classe I et est définie par
une position mésiale de la première molaire mandibulaire d’une demi-cuspide par rapport à la
première molaire maxillaire (1). Les malocclusions sont donc classées par rapport à la Classe
I ; toute position distalée de l’arcade mandibulaire constitue une Classe II d’Angle alors que
toute position mésialée de plus d’une demi-cuspide de cette même arcade constitue une
Classe III d’Angle.
Dans le cadre de cette thèse, nous centrerons l’étude sur les signes des malocclusions qu’il est
important de reconnaître chez le jeune patient, bien que ces dernières puissent avoir des
origines différentes. Nous nous servirons de l’évaluation du surplomb incisif pour compléter
l’analyse des rapports molaires et différencier les situations cliniques.

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1.1.
Surplomb incisif augmenté

Le surplomb est considéré comme augmenté s’il dépasse la valeur normale de 2 millimètres
(2). Cette malocclusion peut survenir dès la denture temporaire et être associée à une
vestibulo-version des incisives maxillaires. Au niveau exobuccal, nous remarquons dans
certains cas une interposition de la lèvre inférieure entre les incisives maxillaires et
mandibulaires, entretenant la malocclusion (3). Lorsque l’augmentation du surplomb est
associée à une Classe I d’Angle, l’origine est bien souvent une parafonction de type succion
non nutritive. Lorsque l’augmentation du surplomb est associée à une classe II d’Angle, une
anomalie squelettique peut être envisagée. Nous remarquons dans ces cas un profil convexe,
une distance cervico-mentonnière diminuée, une lèvre inférieure en retrait représentant des
signes faciaux du décalage des bases osseuses (4).
Dans la classification d’Angle, les Classes II molaires associées à une augmentation du
surplomb incisif constituent une sous division notée Classe II.1. A l’inverse, des rapports
molaires de Classe II associés à une diminution du surplomb par linguo-version des incisives
(au moins des deux incisives centrales), constituent une sous division notée Classe II.2.

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1.2.
Occlusion antérieure inversée

Nous parlons d’occlusion antérieure inversée lorsque les incisives maxillaires sont en position
linguale par rapport aux incisives mandibulaires. Lors du constat de cette malocclusion,
l’étude du différentiel OIM/ORC nous permet d’abord d’établir son origine structurale ou
cinétique. Dans un cas de proglissement mandibulaire (anomalie cinétique), la manipulation
en relation centrée atténue les signes endobuccaux et exobuccaux de l’anomalie. Pour se
stabiliser, la mandibule glisse vers une position plus antérieure à la recherche d’un meilleur
calage ce qui va majorer un décalage dentaire ou squelettique existant. Si la manipulation en
relation centrée ne révèle pas de différences, deux cas de figures restent à distinguer en
fonction des rapports sagittaux des molaires. Une occlusion antérieure inversée associée à une
Classe I molaire donnera un profil harmonieux, sans signes exobuccaux visibles. Elle résulte
d’une anomalie d’éruption des incisives permanentes qui font leur éruption en lingual (le plus
souvent suite à une persistance des incisives temporaires). A l’inverse une occlusion
antérieure inversée, associée à une Classe III molaire signe une anomalie qui peut être
d’origine squelettique. Des signes exobuccaux du décalage des bases osseuses sont visibles :
profil droit ou concave, angle naso-labial ouvert, distance cervico-mentonnière augmentée, …
(4).

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2.
Dimension transversale

Les anomalies de la dimension transversale sont très fréquentes et observées dès la denture
temporaire. Selon Raberin, elles représenteraient de 8 à 18 % des malocclusions en denture
mixte (1). Les perturbations des rapports occlusaux constatées résultent d’un manque ou d’un
excès de la dimension transversale survenant au niveau basal ou alvéolaire du maxillaire et/ou
de la mandibule. Bien qu’il ne puisse à lui seul établir le diagnostic de l’anomalie, le
diagnostic occlusal constitue le point d’appel des anomalies transversales et déclenche leur
prise en charge thérapeutique.

L’étude de la dimension transversale prend comme référence le plan sagittal médian (PSM)
défini par la ligne passant par les points ophryon et sous-nasal, prolongée au niveau du
menton (4).
L’arcade maxillaire circonscrit normalement l’arcade mandibulaire mettant en rapport les
cuspides palatines maxillaires avec les fosses mandibulaires.

2.1.
Occlusion inversée postérieure unilatérale

Cette malocclusion est caractérisée en OIM par des contacts inversés d’une ou plusieurs dents
d’un seul secteur latéral. Le plus souvent la ligne inter-incisive mandibulaire est déviée par
rapport à la ligne inter-incisive maxillaire et nous remarquons souvent un manque d’abrasion
des canines temporaires. Il faut rechercher une anomalie de centrage mandibulaire : en
relation centrée, il existe une ou des prématurités par manque de concordance entre les deux
arcades maxillaire et mandibulaire : le patient va dévier la mandibule pour aller vers une OIM
mieux calée (figure 5). Dans la majorité des cas, le développement squelettique des bases
osseuses est normal et cette situation est la conséquence d’une diminution de la dimension
transversale maxillaire par déformation de l’arcade (cela peut être associé à une HSNN telle la
succion de la tétine).

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Il existe d’autres cas où l’occlusion inversée unilatérale est associée à une asymétrie de
l’arcade maxillaire ou à une asymétrie de la mandibule. Dans ces cas, nous ne constaterons
pas de différentiel ORC-OIM puisque l’anomalie n’est pas d’origine cinétique.

2.2.
Occlusion inversée postérieure bilatérale

A l’inverse du cas précédent, l’occlusion inversée bilatérale concerne les deux secteurs
latéraux. Ces derniers peuvent être calés en occlusion inversée ou en bout à bout. Les lignes
inter-incisives maxillaire et mandibulaire coïncident et la mandibule est centrée par rapport au
plan sagittal médian. Cette anomalie occlusale est souvent liée à une insuffisance de
développement transversal des maxillaires qui donne, au niveau facial, une sensation de
maxillaire étroit, dégageant de larges espaces noirs latéraux lorsque le patient sourit (4). Nous
remarquerons aussi ultérieurement un encombrement dentaire maxillaire résultant du manque
de développement des bases osseuses. Au niveau exobuccal, les pommettes sont effacées et
les sillons naso-géniens marqués. Cette malocclusion peut être observée dès la denture
temporaire et les étiologies peuvent être générales ou le plus souvent locales dans un contexte
de ventilation orale exclusive (4).

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7
 3.
Dimension verticale

La dimension verticale est un élément à analyser comme les deux autres dimensions. Bien
qu’il n’existe que peu de thérapeutiques orthopédiques spécifiques, certaines situations
doivent attirer l’attention du chirurgien-dentiste de manière à intercepter une anomalie
mineure avant qu’elle ne s’aggrave. L’analyse occlusale de la dimension verticale se base sur
la notion de recouvrement, c’est à dire la proportion de l’incisive mandibulaire recouverte par
l’incisive maxillaire. Il est normalement estimé à un tiers de la hauteur de l’incisive
mandibulaire soit de 3 à 3,5 millimètres (2).

3.1.
Supraclusion

La supraclusie antérieure est caractérisée par une augmentation du recouvrement incisif. Elle
peut être rencontrée quelles que soient les relations sagittales des deux arcades, mais est
souvent associée à une Classe II (division 1 ou division 2). Deux phénomènes peuvent amener
à cette situation : soit un développement excessif des procès alvéolaires antérieurs où les
incisives cherchent un contact en présence d’un décalage sagittal, soit un manque de
développement des procès alvéolaires postérieurs (chez les patients hypodivergents).
L’analyse du sourire nous permettra de définir la position correcte des incisives maxillaires.
Si le sourire découvre un large bandeau gingival, alors la responsabilité de la supraclusie
revient aux incisives maxillaires et, à l’inverse, si le positionnement des incisives maxillaires
semble correct dans le sourire, la responsabilité revient aux incisives mandibulaires. Cette
malocclusion peut être constatée dès la denture temporaire et les étiologies peuvent être
basales, dans le cas où un décalage sagittal squelettique ne permettrait pas de contact incisif,
dysfonctionnelles, lorsque l’on remarque une hypertonicité des muscles masticateurs, ou
dentaires (4). Dans les cas les plus sévères, nous pourrons constater une atteinte parodontale au
niveau du palais et en vestibulaire des incisives mandibulaires. Cette atteinte est le résultat de
morsures répétées liées à la supraclusion antérieure.

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3.2.
Infraclusion

Cette malocclusion, également appelée béance, est définie par une diminution du
recouvrement, du bout à bout jusque plusieurs millimètres entre les dents maxillaires et

8
mandibulaires. Elle peut être rencontrée dans toutes les Classes d’Angle à l’exception de la
Classe II division 2. Deux types de béances se distinguent en fonction de leur étiologie. Les
béances d’origine fonctionnelle sont le plus souvent limitées aux incisives (béances
antérieures) et résultent d’une habitude de succion non nutritive (HSNN) du fait de
l’interposition répétée entre les incisives maxillaires et mandibulaires d’un doigt ou d’une
tétine, en association ou non avec une interposition linguale. Les béances d’origine
squelettique sont généralement de plus grande étendue (de molaire à molaire) et sont
associées à une typologie faciale hyperdivergente : les patients présentent généralement une
augmentation de l’étage inférieur de la face et une incapacité à fermer la bouche au repos. Les
béances d’origine fonctionnelle sont visibles dès la denture temporaire alors que les béances
squelettiques apparaissent plus tardivement.

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4.
Tableau récapitulatif des diagnostics de malocclusions simples

9
4.1. Tableau

 


 
   

   

   

10
 4.2.
Commentaires

Le tableau présenté est une aide au diagnostic des malocclusions les plus communément
rencontrées chez les enfants. Il a pour but de guider le chirurgien-dentiste dans une démarche
de dépistage simplifiée. Cette démarche peut facilement être systématisée lors d’un rendez-
vous de contrôle chez l’omnipraticien et, associée à la frise présentée en partie III, lui
permettre de savoir à quel moment référer l’enfant chez l’orthodontiste.

Lors de la consultation d’un enfant chez l’omnipraticien, le prescription d’une radiographie

panoramique pourra être utile à partir de 8 ans pour dépister les agénésies dentaires et
surveiller les phénomènes d’éruption.

II.
Diagnostic des anomalies fonctionnelles

1.
Anomalies des postures linguale et labiale

La position des dents est liée aux pressions exercées par les muscles péri-oraux et la langue.
Elles se placent dans une zone d’équilibre entre ces forces également appelé le couloir
dentaire de Château. Une anomalie de posture de la langue ou des lèvres peut donc avoir un
impact sur la position des dents en perturbant cet équilibre.

Les lèvres doivent être en contact au repos, sans que les muscles du menton ne se contractent.
Un excès de dimension verticale ou une lèvre supérieure courte peuvent rendre ce contact
difficile et pourront entrainer une vestibulo-version des incisives sous la pression de la langue
ou une béance. Il est important d’informer les parents de la normalité des rapports labiaux et
des exercices de rééducation peuvent être proposés à l’enfant avant que l’anomalie posturale
n’ait aggravé une lèvre supérieure courte ou un excès vertical antérieur rendant toute
rééducation impossible.
Chez d’autres patients présentant un surplomb incisif augmenté, la lèvre inférieure peut venir
s’interposer dans le surplomb, entre les incisives maxillaires et mandibulaires. Elle peut
entrainer également une vestibulo-version des incisives maxillaires, une linguo-version des
incisives mandibulaires et entraver la correction du décalage. Un « lip bumper » ou un écran
labial peuvent être utilisés dans ces cas pour aider le traitement en empêchant l’interposition
de la lèvre inférieure qui est tenue à distance des dents.

Au repos, la langue doit être en position haute, c’est à dire contre le palais et sa pointe au
contact de la papille bunoïde. De nombreux patients présentent cependant une position de
langue basse. Pour certains, cette position est liée à une dysfonction ventilatoire mais pour
d’autres seulement à une mauvaise habitude de posture. Une rééducation fonctionnelle doit
être proposé à ces patients de manière à rétablir le cadre fonctionnel le plus propice au
développement cranio-facial.

11
Lors de l’examen clinique, il sera également important de vérifier si l’enfant peut positionner
sa langue au palais : un frein lingual court peut également empêcher la langue de s’élever.
Lorsque l’on demande à l’enfant de positionner la langue contre le palais, elle prend une
forme caractéristique en « ailes de mouettes » : la pointe de la langue (ou apex) reste attachée
au plancher à cause d’un frein inexistant alors que les bords latéraux s’élèvent pour trouver le
contact palatin. Il est conseillé dans ces cas de figure d’effectuer une freinectomie pour libérer
les mouvements de la langue.


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2.
Dysfonctions de la ventilation

La ventilation est une fonction oro-faciale qui, dans sa forme physiologique, est assurée par
voie nasale. Le passage de l’air inspiré par le nez va le préparer à entrer dans l’organisme en
le réchauffant, l’humidifiant et le filtrant. Le conditionnement thermo-hygrométrique de l’air
n’est possible que par cette voie qui présente les particularités nécessaires pour remplir ce
rôle : cornets, épithélium cilié, sécrétion de mucus, …
Par ailleurs, la ventilation joue un rôle de modelage lors de la croissance cranio-faciale en
aidant au développement de l’étage nasal et oral de la face.
La ventilation par voie orale reste une voie de suppléance et peut être utilisée temporairement
lors d’efforts physiques ou d’impossibilité temporaire de respirer par le nez.

2.1.
Ventilation orale

Nous parlons de ventilation orale lorsque la voie orale est préférentiellement choisie pour
assurer la fonction de ventilation, aux dépends de la voie nasale physiologique. Cette
dysfonction peut être exclusive ou mixte si la personne respire par voie orale et nasale. Les
conséquences sur le développement de la face sont une insuffisance de développement des
maxillaires avec un palais profond et étroit, une arcade maxillaire en V et une occlusion
inversée bilatérale ou un bout à bout. La langue est en position basse et, au niveau de l’étage
nasal, les fosses nasales ainsi que les sinus se développent moins par manque de
pneumatisation, d’où l’absence de pommettes. De plus, la ventilation orale modifie le
développement du massif facial en créant un déséquilibre musculaire lié à la position linguale
basse et à la position bouche ouverte, marquée par l’absence de contact bi-labial, de façon à
laisser passer l’air (5,6). La cause de ce dysfonctionnement est souvent une obstruction,

12
présente ou passée, de la filière nasale : allergies, coryza, hypertrophie des organes
lymphoïdes (végétations ou amygdales), déviation de la cloison nasale, … Bien que dans de
nombreux cas la cause d’obstruction ne soit que temporaire, les enfants ayant pris la
« mauvaise habitude » de ventiler par la bouche la garde des mois voire des années.

Le chirurgien-dentiste peut, lors de l’examen clinique, dépister des signes d’appels l’incitant à
référer l’enfant pour corriger la dysfonction.
Au niveau exobuccal, les critères évocateurs de la ventilation orale constituent le « faciès
adénoïdien ». Nous pouvons citer parmi ces critères les lèvres hypotoniques souvent gercées,
les cernes et le regard fatigué, les pommettes effacées, l’absence de contact bi-labial, la tête en
hyper-extension, un visage long et atonique. Ils peuvent être plus ou moins nombreux chez
l’enfant et aucun ne constitue vraiment un signe pathognomique.
L’interrogatoire des parents révélant la présence de signes de ventilation orale (lit défait,
bavage nocturne, besoin de boire la nuit) et de ronflements nocturnes aide également à repérer
une ventilation orale.


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13
Au niveau endobuccal, une gingivite chronique localisée au bloc incisivo-canin maxillaire
peut être rencontrée chez les ventilateurs oraux (2).


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Enfin, trois tests permettent d’évaluer la ventilation (7):

•
Test de GLATZEL : il permet d’évaluer la perméabilité des narines en plaçant un
miroir sous les narines. La présence de buée signe une ventilation par voie nasale.
•
Epreuve de ROSENTHAL : il est demandé à l’enfant de réaliser 15 inspirations et
expirations en maintenant la bouche fermée. Des signes d’inconfort, une augmentation
du rythme cardiaque ou un échec au test évoquent une ventilation orale.
•
Réflexe de GUDIN : après avoir pincé les narines du sujet durant quelques secondes,
une contraction réflexe des muscles alaires ouvre les orifices narinaires chez les
patients habitués à respirer par le nez. L’absence de ce réflexe est en faveur d’une
ventilation orale.

2.2.
Syndrome d’apnée obstructive du sommeil

Le Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS) se définit chez l’adulte par un arrêt
du flux respiratoire de plus de dix secondes survenant au moins cinq fois par heure lors du
sommeil (7). Chez l’enfant, la définition est plus sensible passant à une seule apnée de plus de
cinq secondes par heure. Bien que longtemps étudiées seulement chez l’adulte, les apnées du
sommeil sont aujourd’hui considérées comme des pathologies sévères touchant 2 à 4% des
enfants entre 3 et 9 ans. Les répercussions qu’elles ont sur le développement neurocognitif et
comportemental de l’enfant mettent en évidence l’importance de dépister et traiter les SAOS.
En effet, la fragmentation du sommeil et la privation d’oxygène durant chaque apnée
augmentent le risque de survenue d’un syndrome métabolique et de troubles avec déficit de
l’attention et hyperactivité (TDAH) (8).
Comme pour la ventilation orale, les phénomènes obstructifs des voies aériennes supérieures
sont souvent impliqués. Nous remarquons aussi des morphologies cranio-faciales favorisant le
collapsus entre l’oropharynx et la base de la langue : l’endognathie maxillaire et la
rétrognathie mandibulaire (7). Il a également été démontré que l’obésité chez l’enfant
multipliait par cinq le risque de survenue d’un SAOS.

14
L’ensemble des signes évocateurs d’un SAOS sont regroupés dans le tableau suivant : (8,9)

Prédispositions

•
Prématurité à la naissance
•
Famille de sujets apnéiques
•
Asthme chronique
•
Obésité marquée
•
Sujet mélanoderme
•
Vie dans un environnement tabagique
•
Rétrognathie mandibulaire et/ou étroitesse maxillaire

Signes diurnes

•
Réveil difficile
•
Céphalées matinales
•
Asthénie au réveil
•
Anorexie au petit déjeuner
•
Hyperactivité et irritabilité ou, au contraire, état de somnolence
•
Trouble de la concentration et échec scolaire

Signes nocturnes

•
Ronflements
•
Présence d’apnées, d’efforts et de lutte respiratoire
•
Sommeil agité
•
Hypersudation
•
Posture céphalique en extension
•
Respiration buccale avec bouche entrouverte
•
Nycturie et énurésie

 
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#
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Dans le cadre de la consultation chez le chirurgien-dentiste, le dépistage des SAOS est associé
à celui de la ventilation orale, car nous pouvons considérer ces derniers comme la suite
logique d’une anomalie de ventilation. Les caractéristiques de ces anomalies de la ventilation
importantes à repérer lors de l’examen clinique se superposent, sans oublier d’ajouter pour le
SAOS la fatigue diurne et la diminution des performances scolaires. (7)

15
 3.
Dysfonction de la déglutition

Chez l’adulte, de façon physiologique, la déglutition s’effectue les arcades en OIM avec la
langue plaquée contre le palais et la pointe positionnée au niveau de la papille rétro-incisive.
Les muscles élévateurs assurent la stabilisation de la mandibule et les muscles labiaux sont
décontractés. Dans le mode de déglutition utilisé par les nouveau-nés, la langue s’interpose
entre les arcades maxillaire et mandibulaire édentées et la stabilisation de la mandibule est
effectuée par contraction des muscles péri-oraux (lèvres et joues). Le passage d’un système à
l’autre sera guidé par la maturation du cadre anatomique (apparition des dents) ainsi que par
celle du système nerveux allant jusqu’aux douze ans de l’enfant.
Si le mode de déglutition primaire persiste après neuf ans, nous parlerons alors de déglutition
atypique (ou déglutition infantile) qui est une dysfonction de l’appareil manducateur.
La déglutition atypique entretient un lien bidirectionnel avec les parafonctions de type
succions non nutritives. En effet, les béances résultant des HSNN modifient le cadre
anatomique nécessaire à une bonne déglutition et, à l’inverse, une déglutition
dysfonctionnelle entretiendra les béances présentes. Ces liens soulignent l’importance de
rétablir un cadre fonctionnel efficace et de rééduquer les fonctions pour obtenir un cadre
neuromusculaire compatible avec la position des dents souhaitée.
La mise en évidence d’une déglutition dysfonctionnelle peut être effectuée en tenant les lèvres
écartées du patient et en lui demandant de déglutir. Dans le cas de déglutition adulte, le
praticien verra les arcades serrées en OIM et ne sentira pas la pression des muscles
orbiculaires labiaux. Dans le cas de déglutition infantile, le patient aura du mal à effectuer
l’exercice, tentant d’interposer la langue entre les arcades et cherchant à serrer les lèvres pour
retrouver une herméticité.

4.
Habitudes de succions non nutritives

Les Habitudes de Succion Non Nutritive (HSNN) sont des parafonctions oro-faciales. Elles
peuvent prendre la forme d’une succion du pouce, d’un doigt, d’une tétine, d’un doudou, …
Quelles qu’elles soient, les HSNN participent au déséquilibre fonctionnel et les déplacements
dentaires qu’elles induisent favorisent le dysfonctionnement lingual et labial (2). Elles sont
considérées comme normales durant la première année de vie, avec une prévalence de 70 à
80% selon les études (10-12) et devraient disparaître avant les trois ans. Le développement
facial étant très sensible aux modifications de l’environnement, une succion non nutritive
persistant après l’âge de cinq ans pourra être à l’origine de déformations des arcades dès la
denture temporaire et d’anomalies maxillo-faciales. (13,14)

De façon générale, les déformations en rapports avec les HSNN sont un approfondissement
du palais, une béance antérieure, une augmentation du surplomb incisif et un manque de
développement de l’arcade maxillaire dans le sens transversal.(15) Nous notons cependant
significativement plus d’occlusions inversées postérieures chez les enfants avec tétine et plus
de surplombs incisifs augmentés chez les enfants avec succion du pouce. (16)

16
Le rôle du chirurgien-dentiste sera primordial dans la prévention des anomalies liées aux
HSNN par l’information et la communication qu’il pourra mettre en place avec les parents et
l’enfant dès le plus jeune âge. En effet, l’omnipraticien verra l’enfant plus jeune que
l’orthodontiste et pourra même répondre aux interrogations des parents consultant pour un
autre motif.
Il sera important de les informer sur l’âge auquel les succions non nutritives doivent
normalement disparaître (avant 3 ans) et les moyens qu’ils peuvent utiliser pour encourager
l’enfant à arrêter : lecture d’histoires pour enfants parlant du sujet, …
Il faudra également choisir un moment où l’enfant n’est pas confronté à une nouvelle source
d’anxiété comme le début de l’école ou l’arrivée d’un autre enfant dans la famille.

Dans les cas où la praxie est stoppée avant l’éruption des dents permanentes, de nombreuses
améliorations spontanées des déformations de la denture ont été constatées, à l’exception des
situations d’occlusion inversée postérieure.(17-19) Du moment où le problème persiste en
denture mixte, un traitement interceptif pourra être effectué si la malocclusion ne s’est pas
corrigée spontanément après arrêt de l’HSNN comme dans les cas de béance incisive liée à la
succion du pouce.


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*(+

17
5.
Tableau récapitulatif de la prévention des anomalies fonctionnelles

5.1. Tableau

 


  

  

    


    

18
 5.2.
Commentaires

Comme nous l’avons vu, le dentiste joue un rôle important dans la prévention des
malocclusions car il peu informer les parents et l’enfant dès le plus jeune âge. L’information
sur les postures, les dysfonctions ainsi que le soutien qu’il peut apporter à l’enfant dans l’arrêt
d’une parafonction permettront d’établir un cadre fonctionnel propice au bon déroulement de
la croissance faciale.
Le tableau présenté donne à l’omnipraticien des idées de conseils pour informer et aider les
patients dans ces démarches de rééducation ou d’arrêt des parafonctions.
La normalisation du cadre fonctionnel passera bien sûr également par la prise en charge ORL
et la rééducation fonctionnelle.

19
III.
Moment du traitement : Etat actuel des données scientifiques

Dans cette partie, nous nous sommes intéressées au moment auquel chaque malocclusion
simple devrait être traitée chez l’enfant. Pour cela, des articles sur le sujet, publiés entre 2012
et 2017, ont été cherchés dans le moteur de recherche Pubmed. Les articles récents les plus
pertinents ont été résumés puis commentés pour répondre à la question. Les âges
recommandés ont ensuite été regroupés dans une frise synthétique visant à informer les
chirurgiens-dentistes sur le moment auquel les enfants devraient être pris en charge pour leur
traitement orthodontique en fonction de l’anomalie dépistée.

Le débat sur le sujet s’organise autour de l’utilité ou non d’entreprendre un traitement

orthodontique précoce. Selon Rakosi (20), le traitement orthodontique précoce est un
traitement commencé en denture temporaire ou en denture mixte visant à améliorer le
développement dentaire et squelettique avant l’éruption de la denture permanente.

1.
Anomalies de la dimension sagittale

1.1.
Moment de traitement des malocclusions de Classe II

1.1.1.
Articles récents


Suresh et al. , 2015 : « One phase versus two phase treatment in mixed dentition : A
critical review » (21)

Sachant que le traitement de la Classe II en denture mixte reste un grand point de controverse,
cette étude propose d’analyser la littérature disponible sur les traitements préventifs et
interceptifs des Classes II comparé à la prise en charge en denture adulte jeune. Ces
différentes prises en charge sont également appelées :
•
Traitement en 2 phases : lorsque qu’une phase interceptive est entreprise en denture
mixte avant la phase de correction en denture adulte jeune.
•
Traitement en 1 phase : lorsque le traitement est directement commencé en denture
adulte jeune.

Une première partie de l’article consacrée au moment du traitement rappelle que :

•
L’association américaine d’orthodontie recommande une première consultation
orthodontique pour tous les enfants à 7 ans.
•
Les traitements en denture temporaire sont généralement peu utilisés à l’exception des
cas d’inversés d’occlusion ou de classe II ou III avec fort encombrement.
•
Le moment idéal pour commencer la phase 1 de traitement est le début de denture
mixte (après éruption des incisives latérales maxillaires soit vers l’âge de 8 ans).

20
Les auteurs rappellent également que, selon The Diplomats of American Board of
Orthodontics, les bénéfices du traitement précoce sont les suivants :
•
Une réduction du risque de traumatisme des incisives
•
Une meilleure aptitude à modifier la croissance
•
De meilleurs résultats et une meilleure stabilité
•
Une amélioration de l’estime de soi de l’enfant et de la satisfaction des parents
•
Un traitement correctif en denture adulte jeune moins long

Les arguments avancés par les auteurs favorables au traitement en 2 phases sont :
•
Il paraît plus logique de prévenir l’apparition d’une anomalie, plutôt que d’attendre
qu’elle soit totalement développée pour la corriger.
•
Le traitement en une phase donne au clinicien qu’une seule chance de corriger la
malocclusion et, en l’absence de coopération, les résultats peuvent être insatisfaisants.
•
Chez les filles, si le traitement en une phase est entrepris trop tard, le passage du pic
de croissance peut réduire l’efficacité du traitement.
•
Les traitement précoce des Classes II réduit l’incidence d’extraction de prémolaires,
les résorptions radiculaires et les besoins de traitements chirurgico-orthodontiques.(22)
•
42% des patients ayant eu un traitement précoce ne nécessitent pas de seconde phase
de traitement.
•
82% des patients ayant eu un traitement précoce ne nécessitent pas d’extraction de
dents permanentes.
•
Une étude évaluant l’impact de la Classe II division 1 sur l’estime de soi chez les
enfants a montré que les enfants traités précocement avaient une meilleure image
d’eux et de plus nombreuses expériences positives dans leur enfance.

Les arguments avancés par les auteurs défavorables au traitement en 2 phases sont :
•
90% des patients en croissance peuvent être traités en une seule fois en fin de denture
mixte.
•
Seulement 10% des patients peuvent bénéficier d’une résolution immédiate de la
malocclusion.
•
Les patients ont surement une durée limitée de coopération, ce qui ne va pas dans le
sens du traitement en deux phases.
•
Des recherches ont indiqué que le traitement précoce des classes II division 1 n’avait
pas d’effet positif sur l’estime de soi chez l’enfant.
•
Un essai clinique randomisé n’a pas montré de différence significative sur les résultats
finaux entre les traitements précoces et tardifs de la Classe II sévère (surplomb
supérieur à 7 mm).
•
La première phase ne réduit pas le temps total bagué.
•
La meilleure réponse squelettique dans les cas traités en 2 phases est surement liée au
fait d’allonger la durée totale du traitement.

En conclusion, les auteurs pensent que le diagnostic et le traitement en denture mixte peuvent
apporter les résultats les plus satisfaisants car ils sont aidés par la croissance et il y a une

21
bonne réponse de croissance aux forces appliquées. Les tissus mous sont également plus
adaptables donnant une meilleure stabilité aux résultats.
Cependant, le traitement doit être planifié et réalisé avec précautions car il peut être bien plus
dangereux de trop en faire trop tôt que d’en faire trop peu trop tard …


Oh et al. , 2017 : « A retrospective study of class II mixed-dentition treatment » (23)

L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité du traitement précoce des Classes II modérées
à sévères utilisant une approche en denture mixte.

Trois groupes ont été évalués :

•
Traitement précoce : Traitements entrepris entre 7 et 9,5 ans
•
Traitement tardif : Traitements entrepris entre 12 et 15 ans
•
Pas de traitement : Groupe de contrôle de sujets non traités

Le protocole de traitement du groupe traité précocement était en 2 phases selon le modèle

suivant :
•
Phase 1 : Entreprise en denture mixte avec comme appareillage 2 bagues molaires et 4
brackets incisifs au maxillaire, avec forces extra-orales (FEO) pour le recul des dents
maxillaires et un arc lingual mandibulaire pour conserver l’espace de dérive mésiale.
Les objectifs attendus à la fin de cette phase étaient une réduction totale de la
malocclusion évaluée par des rapports de Classe I molaires, une réduction du décalage
squelettique, des surplombs et recouvrements idéaux, un alignement incisif et de
bonnes longueur et largeur d’arcade.
•
Surveillance : les enfants étaient revus tous les 2 à 4 mois de façon à garder les
bénéfices de la première phase en surveillant les rapports occlusaux et étudiant le
patron de croissance. A l’éruption des deuxièmes molaires définitives, les enfants
étaient réévalués pour établir les besoins de la deuxième phase de traitement.
•
Phase 2 : Dans les cas où cette phase était nécessaire, les thérapeutiques utilisées
allaient d’un traitement multi-bagues partiel sur une arcade jusqu’au multi-bagues
complet des deux arcades, avec ou sans extractions.

Le groupe traité tardivement était traité par appareillage multi-bagues complet des deux
arcades en une phase.

La correction de la Classes II était analysée en fonction de la réduction du décalage

squelettique, mesurée par analyse céphalométrique, et de la Classe II dentaire.

Les résultats donnés sont les suivants :

•
La correction de la Classe II a réussi dans ¾ des cas pour les deux groupes traités.
•
D’autres différences ont cependant été constatées dans le groupe traité précocement
par rapport au groupe traité tardivement :

22


Des dents permanentes ont été extraites dans 5,6 % des cas contre 37,9% dans
le groupe traité tardivement


La durée du traitement en denture permanente est diminuée


La durée totale de traitement et le nombre de rendez-vous est augmenté
•
55% des cas d’extractions dans le groupe traité tardivement étaient des extractions de
2 prémolaires maxillaires et finitions en Classe II thérapeutique.
•
Les mesures céphalométriques n’incluant pas les rapports molaires étaient
globalement les mêmes pour les deux groupes traités.

En conclusion, les auteurs estiment que de débuter le traitement des Classes II en denture
mixte est une modalité de traitement efficace permettant de réduire le nombre d’extractions de
dents définitives. Ils attribuent ce résultat au maintien actif des espaces de dérive mésiale lors
de la phase de surveillance. Cependant, nous pouvons penser que les groupes étaient plutôt
constitués de Classe II par promaxillie, puisque l’utilisation de FEO est indiquée dans ces
situations. Il n’est pas fait mention d’activateurs de croissance mandibulaire.


Candir et al. , 2017 : « Mode of correction is related to treatment timing in Class II

patients treated with Mandibular Advanced Locking Unit (MALU) appliance » (24)

L’objectif de cette étude était d’évaluer les composantes squelettique et dento-alvéolaire dans
la correction des Classes II en fonction du pic de croissance pubertaire chez les enfants traités
par MALU. Le MALU est un activateur de croissance mandibulaire présentant des bielles
fixées sur les bagues des premières molaires maxillaires et sur l’arc mandibulaire en distal des
canines.

27 patients présentant une Classe II division 1, traités par MALU jusqu’à l’obtention d’une
Classe I dentaire et des valeurs normales de surplomb et recouvrement, ont été divisés en
deux groupes en fonction de l’âge de début de traitement ; un groupe traité avant ou pendant
le pic de croissance et un autre traité une fois ce pic dépassé. La maturation des cervicales a
été utilisée pour repositionner les enfants sur leur courbe de croissance.

Les résultats de cette étude ont montré que :

•
Il n’y avait pas de différence significatives entre les deux groupes avant traitement
(T1).
•
Les valeurs de l’angle ANB et de la vestibulo-version des incisives mandibulaires en
fin de traitement (T2) étaient significativement plus faibles dans le groupe traité avant
ou pendant le pic de croissance que dans le groupe traité après.
•
Les proportions des composantes de correction en fin de traitement étaient de :


54% squelettique et 46% dento-alvéolaire pour le groupe traité précocement.


24% squelettique et 76% dento-alvéolaire pour le groupe traité tardivement.
•
Aucune modification de la dimension verticale n’a été remarquée entre T1 et T2 dans
les différents groupes.

23
Les auteurs indiquent également que le pic de croissance est considéré comme le moment le
plus favorable pour le traitement orthopédique des Classes II et pendant lequel il y a les
meilleures réponses squelettiques, et que la méthode d’étude de la maturation des cervicales
est une méthode communément utilisée pour évaluer la croissance d’un individu.

Les auteurs concluent que les traitements entrepris avant ou pendant le pic de croissance
pubertaire semblent donner une meilleure correction du décalage des bases osseuses et moins
de vestibulo-version des incisives mandibulaires chez les enfants traités par MALU.


Huanca Ghislanzoni et al. , 2013 : « Treatment timing of MARA and fixed appliance
therapy of Class II maloccusion » (25)

L’objectif de l’étude était d’évaluer les effets du moment de traitement choisi pour la
correction de la Classe II par MARA et par appareillage fixe.
Le Mandibular Anterior Repositionning Appliance (MARA) est un activateur de croissance
mandibulaire fixe composé d’accessoires fixés sur les molaires maxillaires et mandibulaires,
guidant la mandibule vers une position plus antérieure.

En avant-propos, les auteurs rappellent que de nombreuses études portant sur le moment
optimal de la correction des malocclusions de Classe II ont trouvé que la période pendant ou
juste après le pic de croissance pubertaire était la période donnant le plus de réponse
squelettique. Cette étude basée sur le même protocole apporte des informations
supplémentaires sur le dispositif MARA, encore peu étudié.
L’indicateur biologique choisi pour évaluer la croissance des enfants était la méthode de
maturation des cervicales.

L’étude prospective a été réalisée sur 51 jeunes patients présentant une classe II molaire et un
surplomb supérieur à 4 mm (Classe II division 1). Ils ont été divisés en 3 groupes en fonction
de leur stade individuel de maturation squelettique. Le groupe contrôle non traité a été réalisé
à partir d’une base de données de patients en Classe II non traités.

Le premier groupe correspondait aux enfants dont le traitement a commencé avant le pic de
croissance pubertaire aux stades CS1 ou CS2 de maturation cervicale. La moyenne d’âge de
ce groupe était 9,7 ans.
Le deuxième groupe correspondait aux enfants se situant dans le pic de croissance en début de
traitement, aux stades CS3 de maturation cervicale et la moyenne d’âge était de 11,4 ans.
Le dernier groupe débutait le traitement une fois ce pic passé, aux stades CS4 ou CS5 de
maturation cervicale et la moyenne d’âge était de 14,9 ans.

L’analyse céphalométrique des téléradiographies de profil avant et après traitement a permis

d’étudier les modifications squelettiques et de les comparer à la base de donnée de sujets non
traités.

24
Les auteurs ont constaté les résultats suivants :

•
Pour le groupe traité avant le pic de croissance :

Une action significative sur la diminution de croissance sagittale du maxillaire.


Une amélioration de la Classe II squelettique due à une inhibition de la
croissance maxillaire.


Une diminution de la hauteur de l’étage inférieur de la face liée à une rotation
antérieure du plan palatin par rapport au plan de Franckfort.


Une amélioration de la Classe II dentaire, du surplomb et de la supraclusion.

•
Pour le groupe traité pendant le pic de croissance :

Aucune modification des paramètres du maxillaire.


Une modification significative de la croissance mandibulaire avec un
allongement de 2,6 mm supérieur au groupe contrôle.


Une amélioration des rapports squelettiques sagittaux grâce à l’action sur la
croissance mandibulaire.


Une diminution significative de la dimension verticale.


Une réduction de la Classe II dentaire.


Une absence de modifications dento-alvéolaires au maxillaire.

•
Pour le groupe après le pic de croissance :

Une absence de modifications squelettiques maxillaire ou mandibulaire dans le
sens sagittal.


Une absence de modifications dans la dimension verticale.


Une réduction dentaire de la Classe II.


Une absence de modifications dento-alvéolaires au maxillaire


Des compensations dento-alvéolaires mandibulaires avec une ingression et
vestibulo-version des incisives et une égression des premières molaires.

Les auteurs concluent que la thérapeutique utilisée semble être efficace dans le traitement des
malocclusions de Classe II. Les réponses de croissance semblent être différentes en fonction
du moment de traitement : le pic de croissance pubertaire semble être le moment donnant les
meilleurs effets squelettiques sur la mandibule et le moins de compensations alvéolo-dentaires
de l’arcade mandibulaire alors que le traitement entrepris avant le pic de croissance donne des
résultats squelettiques favorables au niveau du maxillaire ainsi qu’une diminution de la
divergence faciale et une diminution de la supraclusion.


Thiruvenktachari et al, Cochrane 2013 : « Orthodontic treatment for proeminent upper

front teeth (Class II malocclusion) in children » (26)

Cette revue de la Cochrane s’est intéressée aux effets des traitements des malocclusions de
Classe II entrepris entre 7 et 11 ans, soit en deux phases, comparé aux traitement effectués en
une phase en début d’adolescence. La mise en commun de plusieurs études cliniques a permis
de rassembler un total 721 cas.

25
Les comparaisons effectuées et le niveau de preuve sont les suivants :

•
Comparaison du traitement en 2 phases par appareil fonctionnel et du traitement en

une phase en début d’adolescence par multi-bagues:


Les différences significatives trouvées sur l’évolution du surplomb, de l’ANB
et du PAR index en faveur du traitement en 2 phases ne permettent pas
d’établir d’évidence.


Les différences significatives trouvées sur la diminution de l’incidence des
traumatismes incisifs en faveur du traitement en deux phases permettent
d’établir une évidence modérée de preuve avec 29% de nouveaux
traumatismes dans le groupe traité à l’adolescence contre 20% dans le groupe
traité plus tôt.
•
Comparaison du traitement en 2 phases avec forces extra-orales et du traitement en
une phase à l’adolescence :


Les différences significatives trouvées sur l’ANB et le surplomb en faveur du
traitement en 2 phases ne permettent pas d’établir d’évidence de preuve.


Les différences significatives trouvées sur l’incidence de traumatismes incisifs
permettent d’établir une faible évidence de preuve en faveur un traitement en 2
phases avec une incidence doublée chez les enfants traités à l’adolescence par
rapport à ceux traités en 2 phases.
•
Comparaison des différents traitements en 2 phases (appareil fonctionnel et forces
extra-orales) :


Les différences significatives trouvées sur l’évolution du surplomb incisif en
faveur des appareils fonctionnels montrent une amélioration en fin de première
phases, mais aucune évidence ne peut être établie en fin de deuxième phase
quant au surplomb, à l’ANB, au PAR et à l’incidence de traumatismes.
•
Comparaison du traitement tardif à l’adolescence par appareil fonctionnel et de
l’absence de traitement :


Les différences significatives trouvées sur le surplomb et l’ANB permettent
d’établir une très faible évidence de preuve en faveur du traitement.

En conclusion, les évidences suggèrent que d’entreprendre un traitement en 2 phases entre 7

et 11 ans chez les enfants en Classe II division 1 est plus efficace en terme de réduction du
risque d’apparition de nouveaux traumatismes incisifs par rapport au traitement entrepris à
l’adolescence.
Cependant, aucun autre avantage n’a pu être prouvé quant à la prise en charge précoce en 2
phases par rapport à la prise en charge en une phase en début d’adolescence.


Grippaudo et al. , 2013 : « Orthodontic treatment timing in growing patients » (27)

L’objectif de cette étude descriptive était d’estimer la prévalence des principales

malocclusions chez les patients en croissance (surplombs augmentés, malocclusions de Classe
III, occlusions inversées, supraclusions, béances) à différents âges afin d’évaluer lesquelles

26
étaient les plus présentes en début de denture mixte et en denture permanente. L’évolution des
prévalences vers une aggravation, une stagnation ou une amélioration en l’absence de
traitement donnerait ainsi des indications sur le moment approprié de traitement pour éviter
une évolution péjorative de la malocclusion.

L’index occlusal ROMA a été utilisé pour l’investigation réalisée sur 3017 enfants italiens
âgés de 7 à 13 ans, entre 2008 et 2011. Les populations ont été divisées en 2 groupes
principaux donnant une idée de leur âge : un groupe d’enfants à l’école primaire et un groupe
d’enfants au collège.

Concernant les malocclusions de Classe II, l’index ROMA les sous-divisait en 3 catégories en
fonctions de leur sévérité :
•
Augmentation du surplomb légère (inférieure à 3mm)
•
Augmentation du surplomb modérée (entre 3 et 6mm)
•
Augmentation du surplomb sévère (supérieure à 6mm)

Leurs résultats ont montré une réduction de la prévalence des augmentations de surplomb
légères et modérées avec l’âge, alors que celles étant jugées sévères n’ont pas montré de
réduction significative.
Ils en concluent donc que le traitement des augmentations de surplomb légères et modérées
peut être retardé (traitement en une phase en denture permanente) alors que les augmentations
sévères du surplomb doivent être prises en charge précocement car elles n’ont pas montré
d’évolution positive spontanée.


Fleming, 2017 : « Timing orthodontic treatment : early or late ? » (28)

Cette revue s’est intéressée aux mérites généralement attribués dans la littérature aux
traitement précoces dans la prise en charge des principales malocclusions et décalages
squelettiques.

Les éléments retranscrits concernant la prise en charge de la Classe II sont :

•
Le traitement précoce du surplomb n’a pas montré plus d’efficacité.
•
Une revue récente de Cochrane a montré un effet protecteur du traitement précoce du
surplomb sur le risque de traumatisme des incisives.
•
Le traitement aux « âges normaux », c’est à dire en une phase à l’adolescence, semble
une solution acceptable dans le traitement de la Classe II.
•
Une légère influence sur la croissance mandibulaire a été remarquée quand le
traitement est entrepris à 10 ans par appareillage fonctionnel.
•
Les bielles de Herbst auraient plus d’influence sur les articulations temporo-
mandibulaires que sur la croissance.
•
Le passage par une phase précoce augmente la durée du traitement.

27
1.1.2.
Discussion

Le moment auquel il est préférable de traiter la classe II squelettique reste l’un des points les
plus controversés dans les moments de traitement orthodontique. Les partisans du traitement
en deux phases s’opposent à ceux préférant traiter en une seule fois la malocclusion et le
décalage de Classe II. De manière générale, ceux qui préfèrent traiter la classe II en deux
phases estiment qu’une première phase orthopédique doit être entreprise pour diminuer
précocement le décalage entre les bases osseuses, alors que ceux qui préfèrent les traitements
en une phase pensent que la correction du décalage de Classe II et de la malocclusion peut
être effectuée en une seule fois en denture adulte jeune, diminuant ainsi la durée totale du
traitement.

La majorité des études récentes a conclue en faveur de la prise en charge en 2 phases en se

basant sur les arguments suivants :
•
La prise en charge précoce entreprise en denture mixte donnerait une meilleure
réponse squelettique et une plus grande stabilité des résultats au long terme. (21)
•
Débuter le traitement en denture mixte permettrait de diminuer le nombre d’extraction
définitives, bien que les auteurs attribuent ces résultats au maintien des espaces de
dérive mésiale sans avoir prouvé d’effets squelettiques. (23)
•
Le traitement entrepris avant ou pendant le pic de croissance pubertaire donnerait une
plus grande proportion de correction squelettique et moins de compensations dento-
alvéolaires. (24,25)
•
Le traitement en 2 phases aurait un effet protecteur sur le risque de traumatisme des
incisives maxillaires.

Grippaudo estime que la prise en charge d’un surplomb augmenté de plus de 6mm doit être
envisagée précocement car cette malocclusion n’a pas montré d’évolution positive spontanée.
(27)

Cependant, de tous les bénéfices cités précédemment, seule la diminution des traumatismes
des incisives a pu être établie avec un niveau de preuve modéré par la revue Cochrane de
2013. (26)

L’étude menée par Fleming en 2017 restait plutôt en faveur du traitement en une phase
commencé en denture adulte jeune.

En 2002, les recommandations établies par la ANAES réservait la phase de traitement précoce
seulement au cas de Classe II division 2 ou aux cas nécessitant des extractions (forte DDM)
dont le décalage était sévère.

Plusieurs points de discussion ressortent de l’analyse de ces articles. Premièrement, différents

moyens d’estimer l’âge des enfants étaient choisis : Suresh et Oh se basaient sur l’âge
dentaire des patients alors que Candir et Huanca Ghislanzoni se basaient sur l’âge osseux
estimé par la méthode de maturation des vertèbres cervicales. La notion principale reste

28
cependant l’opposition du traitement en une ou deux phases quel que soit le moyens
d’estimation d’âge choisi.
Deuxièmement, les articles étudiés ne précisent pas l’origine maxillaire ou mandibulaire du
décalage de Classe II. Seul Huanca Ghislanzoni trouve, dans son étude publiée en 2013, des
résultats différents avec un même appareil en fonction du moment du traitement : un
traitement entrepris avant le pic pubertaire aura des effets sur le maxillaire alors qu’un
traitement durant le pic de croissance pubertaire aura des effets sur la mandibule.

En résumé, la tendance actuelle est d’analyser le risque d’exposition des incisives au

traumatisme : si le risque est important, et que le traitement est bien compris, une première
phase sera entreprise, suivie d’une surveillance et d’une reprise. S’il n’y a pas de risque, une
surveillance sans traitement et un traitement en une seule phase seront entrepris car les
résultats seront les mêmes au niveau squelettique et le traitement global plus court, donc plus
abouti.

Du point de vue de l’omnipraticien, il sera intéressant des référer les jeunes patients en
denture mixte, soit aux alentours de 9 ans, de façon à ce que l’orthodontiste puisse décider en
fonction du cas et de ses habitudes professionnelles s’il souhaite entreprendre ou retarder le
traitement.

1.2.
Moment de traitement des malocclusions de Classe III

1.2.1.
Proglissement mandibulaire

Les enfants présentant un proglissement mandibulaire devront être référés à l’orthodontiste

dès la denture temporaire.

Le traitement doit être commencé le plus tôt possible, dès que le diagnostic est établi.
L’intérêt de la prise en charge de cette anomalie si jeune est d’empêcher son évolution vers
une prognathie mandibulaire. En effet, comme vu précédemment, le proglissement est une
anomalie cinétique dans laquelle la mandibule occupe une position trop antérieure en OIM,
sans qu’il n’y ait d’anomalie squelettique et, de plus, le patient est en Classe I molaire
lorsqu’il est en relation centrée. En revanche, si elle n’est pas interceptée, elle peut modifier la
croissance et devenir une Classe III squelettique vraie.

Le traitement en denture temporaire se fera par meulages sélectifs des dents temporaires,
comme le préconise Planas, de façon à supprimer les contacts favorisant le glissement
antérieur de la mandibule. Le traitement par plaque amovible ou quad’hélix (avec bras
antérieurs) peut également être préconisé. (3)

29
1.2.2.
Classe III vraie


Articles récents


Watkinson et al. , Cochrane 2013 : « Orthodontic treatment for proeminent lower front
teeth (Class III malocclusion) in children » (29)

L’objectif de cette revue était d’évaluer les effets des traitements des malocclusions de Classe
III chez les enfants et adolescents.

Les études sélectionnées devaient être des études contrôlées randomisées dans lesquelles les
patients étaient des enfants ou adolescents de moins de 16 ans traités pour une malocclusion
de Classe III et comparés à un groupe témoin de sujets non traités ou traités par un autre
appareil. Après analyse, 7 études ont été inclues dans la revue.
Les thérapeutiques étudiées étaient le masque facial, la fronde mentonnière avec FEO
mandibulaires insérées au niveau des incisives, ou l’association de fronde mentonnière et de
FEO mandibulaires.

Les résultats donnés par les études sont les suivants :

•
Une étude comparant l’effet du traitement par masque facial à un groupe non traité a
montré, avec un faible niveau de preuve, une différence significative du surplomb de
4,1mm en faveur du groupe traité, alors que deux autres études traitant du même sujet
n’ont pas pu montrer cette différence. Cette étude a également montré, avec un faible
niveau de preuve, que les effets positifs du traitement sur le surplomb et l’ANB étaient
toujours présents 3 ans après la fin du traitement.
•
Trois études ont rapporté une amélioration de l’ANB en fin de traitement par masque
facial et le regroupement des données a permis de montrer une différence
statistiquement significative de l’ANB de 3,93° en faveur du groupe traité. Une grande
hétérogénéité est également associée à ces résultats, surement liée au fait que les
groupes étudiés différaient sur leurs âges et sur le moment exact du traitement.
•
Deux études comparant les effets de la fronde mentonnière à l’absence de traitement
ont rapporté une amélioration de l’ANB mais les données des deux études n’étaient
pas regroupables.

En conclusion, cette revue a trouvé une légère évidence de preuve quant à l’effet positif de
l’utilisation du masque facial dans la correction des Classes III sur le court terme. Cependant,
il n’a pas pu être démontré que ces effets pouvaient être maintenus jusqu’à la fin de la
croissance de l’enfant. Vu la faible qualité des études incluses, ces résultats sont à interpréter
avec précautions, et d’autres essais contrôlés randomisés avec des suivis au long terme restent
nécessaires pour évaluer les effets de cette thérapeutique. Aucune autre conclusion ne peut
être tirée de l’utilisation des autres appareils dans le traitement des Classes III.

30

Woon et al. , 2017 : « Early orthodontic treatment for Class III malocclusion : A
systematic review and meta-analysis » (30)

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité des moyens orthopédiques et

orthodontiques utilisés précocement dans le traitement des Classes III sur le court et le long
terme.
Les auteurs ont choisi comme critère principal dans cette méta-analyse la correction de
l’occlusion antérieure inversée. Parmi les critères secondaires, étaient incluses les
modifications squelettiques (par évaluation de l’angle ANB), les modifications des tissus
mous, la compliance du patient et la durée du traitement.
Les recherches ont été menées de façon à constituer un groupe traité par protraction maxillaire
avec masque de Delaire et un groupe contrôle non traité.
Les études ont montré que le traitement devait avoir lieux avant 10 ans pour avoir une action
orthopédique.

Les résultats ont montré une correction de l’occlusion antérieure inversée et une amélioration
de l’angle ANB statistiquement significative pour le groupe traité par masque de Delaire par
rapport au groupe contrôle.

Les conclusions montrent une légère évidence de preuve quant à l’effet positif immédiat du
traitement précoce des malocclusions de Classe III par masque de Delaire mais sans preuve de
bénéfices à long terme. Les résultats restent cependant de faible impact du fait de plusieurs
articles inclus jugés à haut risque de biais.


Mandall et al. , 2016 : « Early Class III protraction facemask treatment reduces the need
for orthognathic surgery : a multi-center, two-arm parallel randomized, controlled trial »
(31)

L’objectif de cette étude était d’évaluer si des enfants présentant une Classe III par
rétrognathie maxillaire ayant reçu un traitement précoce par expansion et protraction
maxillaire présentaient moins d’indications de chirurgie orthognatique qu’un groupe contrôle
non traité.

Cette étude était un essai multicentrique contrôlé et randomisé dans 8 centres hospitaliers
d’Angleterre. Des enfants âgés de 7 à 9 ans présentant une rétrognathie maxillaire et une
occlusion antérieure inversée ont été répartis dans deux groupes d’études : le premier (PFG)
était traité par appareil fixe d’expansion maxillaire et masque de protraction faciale alors que
le deuxième (CG) était un groupe contrôle non traité. Les résultats de cette étude ont fait
l’objet d’une première étude publiée en 2010 s’intéressant aux effets du traitement précoce
des Classes III par protraction faciale. Dans l’étude actuelle, les auteurs se sont intéressés à la
quantité d’indication de chirurgie orthognatique à l’âge de 15 ans sur le panel précédemment
étudié.

31
Les résultats ont montré que le traitement précoce était efficace dans la réduction des
indications de chirurgie orthognatique avec 36% d’indications dans le groupe PFG contre
66% dans le groupe contrôle. Cependant, ces résultats n’étaient pas associés au maintien à 6
ans des améliorations céphalométriques présentées lors de la première étude.

Les conclusions des auteurs sont les suivantes :

•
Le traitement précoce des Classes III par masque facial réduit le besoin de chirurgie
orthognatique de deux tiers dans le groupe témoin à un tiers dans le groupe traité.
•
Les améliorations liées au traitement précoce des valeurs de SNA, SNB et ANB
observées lors de la première étude n’ont pas été retrouvées à 6 ans.
•
La rotation horaire du maxillaire et de la mandibule observées dans le groupe traité
reste significative sur le long terme.
•
68% des patients du groupe traité présentaient un surplomb positif au contrôle à l’âge
de 15 ans.
•
Le traitement précoce ne semble pas apporter de bénéfice psycho-social significatif à
l’enfant.


Wendl et al. , 2017 : « Retrospective 25-years follow-up of treatment outcomes in Angle

Class III patients » (32)

L’objectif de l’étude était de comparer les prises en charge précoce et tardive dans les Classes
III squelettiques et dentaires.
Les données avant et après traitement (anamnèse clinique, analyses céphalométriques et
moulages) de patients présentant une malocclusion de Classe III dentaire et squelettique
traités par fronde mentonnière ont été analysées. Seul les patients pour lesquels les données
avant traitement (T0), après traitement (T1) et après environ 25 ans de suivi (T2) étaient
disponibles ont été inclus. Les patients présentant des syndromes de fentes labio-alvéolo-
palatines ou autres syndromes étaient exclus.
Après avoir vérifié que les modalités de port de la fronde mentonnière étaient les mêmes, 38
patients ont été divisés en deux groupes selon leur âge de début de traitement (T0) : le groupe
G1 où les enfants avaient entre 5 et 9 ans et le groupe G2 où les enfants avaient plus de 9 ans
mais n’avaient pas dépassé le pic pubertaire.

Les résultats de cette étude rétrospective sont :

•
Le traitement s’est révélé efficace dans 74% des cas du groupe précoce (G1) contre
67% des cas du groupe traité tardivement (G2).
•
Beaucoup plus d’échecs ont été remarqués chez les garçons que chez les filles.
•
Les deux groupes de traitement ont montré des rapports squelettiques (valeur ANB)
plus équilibrés que les groupes non traités.
•
Le groupe G1 traité précocement a montré des valeurs plus faibles de l’AO-BO, de
longueur mandibulaire, ainsi que moins de compensations dento-alvéolaires des
incisives mandibulaires que le groupe traité tardivement.
•
Dans les deux groupes, la valeur de l’angle mandibulaire avait diminué à T2.

32
D’autres éléments concernant le moment auquel commencer le traitement ont été évoqués :
•
Pour optimiser les résultats squelettiques du traitement des classes III, il paraît
intéressant de débuter tôt le traitement, en denture temporaire ou en début de denture
mixte.
•
Des études ont décrit une meilleure évolution vers une classe I squelettique et dentaire
avec des traitements mis en place de façon précoce par rapport au traitement tardif,
avec des valeurs d’angles goniaques similaires à celles des Classes I, alors que dans
les cas traités tardivement, la dysharmonie squelettique est traitée par compensation
dentaire.
•
De nombreux auteurs recommandent de commencer le traitement des classes III par
fronde mentonnière en denture temporaire ou en début de denture mixte pour obtenir
de meilleurs rapports inter-maxillaires.

Les auteurs concluent en disant que l’initiation précoce du traitement orthopédique des
Classes III squelettiques est un prérequis important pour obtenir un succès thérapeutique, des
effets sur la longueur mandibulaire, la hauteur du ramus et la direction de croissance. Les
traitements précoces donneront donc également moins de compensations dento-alvéolaires.


Kerosuo et al. , 2013 : « Outcome and long-term stability of an early orthodontic

treatment strategy in public health care » (33)

L’objectif de cette étude était d’évaluer les effets à long terme d’une stratégie de prise en
charge précoce orthodontique dans le système de santé publique.

Cette étude, réalisée en cohorte, s’est proposée de traiter puis de suivre des patients jusqu’à
l’âge de 20 ans. Les patients étaient examinés et traités, selon un protocole prédéfini, entre 8
et 15 ans lorsque le diagnostic d’une malocclusion était établi. Les principales malocclusions
retenues étaient les occlusions inversées antérieures et postérieures, l’augmentation du
surplomb, la supraclusion et les forts encombrements. Les appareils utilisés étaient le
Quad’hélix, les FEO, des arcs palatins et linguaux de blocage de dérive mésiale puis le
traitement multi-bagues. Ils ont ensuite été recontactés à leurs 20 ans pour un contrôle. Sur les
85 patients suivis dans cette étude, 68 se sont présentés à la visite des 20 ans. Le critère
principalement étudié était la stabilité occlusale à 5 ans après phase de contention et l’index
PAR (Peer Assessment Rating) était utilisé pour quantifier les irrégularités de l’occlusion. Sur
l’échantillon étudié, 82% des enfants traités étaient sortis de la phase de contention depuis au
moins 5 ans à l’âge de 20 ans.

Concernant le moment de traitement des malocclusions de Classe III, les auteurs soulignent
l’intérêt d’une phase de traitement orthopédique précoce en début de denture mixte, en se
basant sur les résultats des travaux de Westwood en 2003 et Toffol en 2008 ayant déjà montré
l’intérêt de la prise en charge précoce à ce sujet.

33
Du fait du faible échantillon traité, cette étude n’a pu montrer des résultats significatifs quant
à la supériorité des traitements précoces en terme de stabilité occlusale. Ils suggèrent
cependant que le besoin de soins orthodontiques doit être défini précocement et que les
traitements précoces apportant de bons résultats par une action relativement simple doivent
être proposés aux patients. Les traitements précoces entraineraient également une meilleure
stabilité à long terme que les traitements entrepris à l’adolescence.


Guzman-Barrera et al. , 2017 : « Effectiveness of interceptive treatment of Class III

malocclusions with skeletal anchorage : systematic review and meta-analysis » (34)

L’objectif de cette revue était d’évaluer l’efficacité des ancrages osseux dans le traitement
interceptif des Classes III squelettiques.

Les auteurs ont recherché, dans plusieurs bases de données scientifiques, des articles où les
patients en Classe III avaient été traités avec des ancrages osseux (mini-plaques ou mini-vis)
maxillaires et mandibulaires supportant des élastiques de Classe III.
Les revues systématiques, les méta-analyses, les essais cliniques contrôlés et randomisés, les
études de cas et les études de cohortes étaient compris dans les critères d’inclusion.
Dans un premier temps, 239 articles ont été répertoriés et après l’application des critères
d’inclusion, 9 ont été retenus pour l’étude qualitative et 7 pour l’étude quantitative. Les
variables étudiées étaient la mesure de l’AO-BO, le surplomb incisif et les angles ANB, SNA
et SNB.

Les résultats donnés montrent une amélioration significative de toutes les variables étudiées
par rapport à un groupe contrôle non traité. Cependant, quand les résultats sont comparés aux
traitements interceptifs traditionnels (disjoncteur et masque facial), seule la mesure de l’AO-
BO montre une amélioration avec une grande hétérogénéité.
Les auteurs donnent également des recommandations quant au moment de traitement : ils
estiment qu’il est traditionnellement recommandé de commencer la traction maxillaire en
début de denture mixte (soit aux alentours de 8 ans) dans le but d’avoir un maximum de
réponse squelettique. Dans les cas traités avec ancrages osseux, le traitement est commencé
après cet âge, vers 10 ans, lorsque la morphologie osseuse facilite le placement et la stabilité
du matériel orthopédique.

Les auteurs concluent que les ancrages osseux sont des thérapeutiques efficaces dans le
traitement des Classes III squelettiques mais qu’ils ne montrent pas de résultats supérieurs aux
thérapeutiques orthopédiques traditionnelles. Compte tenu que leur mise en place nécessite un
acte chirurgical et les réactions post-opératoires qui s’en suivent, d’autres études restent
nécessaires pour prouver la supériorité de cette thérapeutique.


Fleming, 2017 : « Timing orthodontic treatment : early or late ? » (28)

Dans cette revue déjà décrite précédemment, les éléments retranscrits concernant la prise en
charge de la Classe III sont :

34


Les occlusions inversées antérieures simples d’une ou plusieurs incisives se traitent
facilement avec un appareillage fixe ou amovible, mais les appareils fixe semblent
donner de meilleurs résultats.


Les indications de prise en charge sont esthétiques, pour éviter un proglissement
mandibulaire ou une atteinte parodontale des incisives mandibulaires.


Dans le cas où l’occlusion inversée antérieure reflète un décalage squelettique (si plus
de deux dents concernées ou si le surplomb est négatif), le traitement précoce par
protraction maxillaire a montré de meilleurs résultats en début de denture mixte.


Grippaudo et al. , 2013 : « Orthodontic treatment timing in growing patients » (27)

Dans cette étude descriptive déjà décrite pour les Classes II, l’objectif était d’estimer la
prévalence des principales malocclusions chez les patients en croissance (surplombs
augmentés, malocclusions de Classe III, occlusions inversées, supraclusions, béances) à
différents âges afin d’évaluer lesquelles étaient les plus présentes en début de denture mixte et
en denture permanente. L’évolution des prévalences vers une aggravation, une stagnation ou
une amélioration en l’absence de traitement donnerait ainsi des indications sur le moment
approprié de traitement pour éviter une évolution péjorative de la malocclusion.

L’index occlusal ROMA a été utilisé pour l’investigation réalisée sur 3017 enfants italiens
âgés de 7 à 13 ans, entre 2008 et 2011. Les populations ont été divisées en 2 groupes
principaux donnant une idée de leur âge : enfants étant à l’école primaire et enfants étant au
collège.

Les résultats concernant la Classes III n’ont pas montré de diminution significative de
prévalence d’occlusions antérieures inversées avec l’âge.

Les auteurs recommandent donc une prise en charge orthodontique précoce des occlusions
antérieures inversées puisque ces dernières ne tendent pas à s’améliorer spontanément et
estiment qu’un consensus global a été trouvé à ce sujet.


Discussion

Le moment du traitement reste un point de discussion entre les différents auteurs.

La majorité des études s’accordent pourtant sur le fait que la prise en charge orthopédique
précoce des Classes III squelettiques avant 10 ans, soit en denture temporaire soit en début de
denture mixte, donne des effets positifs immédiats ainsi qu’une meilleure réponse squelettique
et moins de compensations dento-alvéolaires. (29-30,35-44)
L’étude de Mandall et al. parue en 2010 ajoute également qu’aucun dysfonctionnement des
ATM n’a été remarqué. (35)
Wendl partage le même avis sur l’intérêt d’une prise en charge précoce dans une étude parue
en 2017. Cependant il faut retenir que cette étude se fonde sur l’utilisation de la fronde
mentonnière qui n’est plus utilisée actuellement en France. (32)

35
En 2016, Mandall reprend l’analyse de son étude de 2010 sous un angle différent et arrive à
conclure que le traitement précoce des Classes III par masque facial permet de réduire les
indications de chirurgie orthognatique. Bien que cette étude ait été bien menée et reste la seule
étude récente jugée à faible risque de biais par la revue de la Cochrane, certains points de
discussions restent quant à l’indication de la chirurgie. Cobourn estime à ce propos que la
méthode de détermination du besoin de chirurgie reste subjective et que les patients n’avaient
que 15 ans au moment où l’indication était posée. (45)

Kerosuo et Grippaudo en 2013 aboutissent aux mêmes conclusions en abordant la question

différemment. Pour Kerosuo (33), le besoin de soin doit être défini précocement et que les
traitements précoces apportant de bons résultats par une action relativement simple doivent
être proposés aux patients. Concernant les Classes III, il s’appuie sur les travaux de
Westwood (46) et Toffol (47) pour dire que cette phase précoce doit avoir lieu en début de
denture mixte par appareil orthopédique. Pour Grippaudo (27), l’absence d’évolution positive
spontanée de la prévalence des Classes III au cours de la croissance justifie le besoin de les
traiter précocement.

Les études sur les ancrages osseux préconisent plutôt un début de traitement aux alentours de
10 ans, mais ce choix est liée à des contraintes techniques et ne s’oppose donc pas aux
recommandations des autres auteurs. (48-51)

L’un des points de discussion les plus important reste le manque de précision quant au
diagnostic des Classes III. En effet, et bien que le traitement soit orthopédique et donc associé
à un décalage squelettique, le diagnostic est posé sur des relations dentaires et, de plus,
l’origine du décalage n’est de fait pas précisée. Seul le type d’appareil nous oriente vers le site
du décalage. On remarque pourtant une plus grande influence de l’environnement sur les
Classes III d’origine maxillaire alors que l’influence génétique domine dans les Classes III
par prognathie mandibulaire, ce qui influence le pronostic. Bien que le traitement
orthopédique se fasse maintenant par masque facial dans les deux cas, il semblerait intéressant
de séparer ces deux groupes dans les études pour évaluer séparément les réponses
squelettiques et les effets de la thérapeutique utilisée.

Le second point de discussion essentiel porte sur le fait qu’aucune des études citées n’a pu
prouver le maintien des effets positifs des thérapeutiques orthopédiques précoces sur le long
terme.

L’étude menée par Nardoni en 2015 propose d’étudier d’éventuels facteurs céphalométriques
permettant de prédire le succès de la prise en charge précoce par disjonction maxillaire rapide
et masque facial. Elle a montré que l’augmentation de l’étage inférieur de la face et la
diminution de l’angle entre l’axe condylien et le plan mandibulaire étaient des facteurs
défavorables au traitement orthopédique de Classe III et les auteurs ont conclu que le succès
du traitement par masque facial peut être estimé dans 88,5% des cas. (52)

36
Les recommandations de l’ANAES de juin 2002 (53) préconisaient de traiter les classes III
d’origine fonctionnelle le plus tôt possible par masque facial de Delaire et, « idéalement selon
son créateur, à l’âge de 10 ans. ».
Pour les Classes III d’origine héréditaire, les auteurs distinguent deux cas différents : la
brachygnathie maxillaire et le prognathisme mandibulaire. Pour la brachygnathie, le moment
du traitement était dicté par le moment de la disjonction intermaxillaire préalable au masque
facial. Pour le prognathisme mandibulaire, l’utilisation de frondes occipito-mentonnières n’est
plus utilisée de par ses résultats inconstants et son effet potentiel péjoratif sur les ATM. Ils
préfèrent donc recourir à une chirurgie orthognatique en denture définitive adulte en fin de
croissance.
Pour tout autre cas de Classe III, une fois le diagnostic de proglissement écarté, les auteurs
recommandent une prise en charge au plus tôt en denture adolescente stable.

En résumé, il est important de différencier l’origine du décalage de Classe III. Dans les cas
d’origine maxillaire, les études récentes ont montré les effets positifs immédiats d’une prise
en charge orthopédique précoce, pour la majorité en début de denture mixte, sans pouvoir
prouver que ces résultats soient maintenus sur le long terme. Dans les cas d’origine
mandibulaire, la prise en charge précoce par fronde mentonnière a été abandonnée, mais la
pose d’un masque facial de Delaire peut être réalisée avec comme objectif une forme de
compensation maxillaire du décalage squelettique, afin d’éviter au patient une indication
chirurgicale dès le plus jeune âge. Enfin, la typologie faciale n’a pas été évoquée, mais les
mandibules en rotation postérieure auront un meilleur pronostic dans ces situations de Classe
III d’origine mandibulaire.

Du point de vue de l’omnipraticien, le dépistage d’une malocclusion de Classe III chez un

jeune patient devra conduire à l’adresser chez l’orthodontiste en début de denture mixte, voire
avant (6 ans), de façon à établir l’origine de la malocclusion et, dans les cas nécessaires, à
mettre en place un traitement approprié.

1.3.
Moment de traitement des malocclusions de Classe I

1.3.1.
Surplomb incisif augmenté

Le moment du traitement du surplomb incisif augmenté en Classe I pose moins de discussion,

dans la mesure où le coût du traitement est faible et le bénéfice important. Du fait du risque de
traumatisme augmenté sur les incisives maxillaires, il est préférable de référer ces patients
pour une correction en denture mixte. De plus, la correction du surplomb incisif augmenté,
qui peut être associée à une HSNN, permettra l’obtention d’un contact bi labial, souvent
absent dans ces cas où le surplomb est associé à une interposition labiale inférieure.

37
1.3.2.
Occlusion antérieure inversée : « rendez-vous manqué » des incisives

Les enfants présentant un rendez-vous manqué des incisives devront être référés à
l’orthodontiste dès qu’ils sont diagnostiqués, en phase d’établissement de la denture mixte.

Il s’agit aussi d’un proglissement mandibulaire lors du passage de l’ORC (bout à bout incisif)
à l’OIM (occlusion antérieure inversée). Le traitement interceptif s’impose afin de normaliser
les rapports antérieurs et le parodonte des incisives mandibulaires, et pour éviter une pro-
mandibulie. L’utilisation de plaques amovibles palatines avec un ressort type Schwartz en
appui sur les incisives maxillaires et une éventuelle surélévation bi-latérale ou d’un
quad’hélix avec bras antérieurs est préconisée.

2.
Anomalies de la dimension transversale

2.1.
Articles récents


Agostino et al., Cochrane 2014 : « orthodontic treatment for posterior crossbite » (54)

L’objectif de cette revue de la littérature était d’évaluer l’efficacité des différents traitements
de l’occlusion postérieure inversée chez l’enfant. Des études contrôlées randomisées ont été
recherchées dans différentes bases de données scientifiques, sans restriction de langue ou de
date de publication.

Les auteurs ont relevé les résultats suivants :

•
Parmi 9 études incluses, aucune ne démontre une différence d’efficacité entre les
différents appareils fixes
•
Le Quad’hélix (appareil fixe) pourrait mieux corriger de 20% les occlusions
postérieures inversées par rapport aux plaques amovibles (faible niveau de preuve)
•
Le Quad’hélix pourrait donner 1,15 mm d’expansion molaire de plus que les plaques
amovibles (niveau de preuve modéré)
•
Aucune différence significative n’a pu être montrée quant à l’expansion au niveau
canin et quant à la stabilité de la correction de la malocclusion.

Ils concluent, avec un très faible niveau de preuve, que le Quad’Hélix pourrait être plus
efficace que les plaques amovibles palatines dans la correction des occlusions postérieures
inversées chez les enfants en denture mixte (entre 8 et 10 ans). Cependant, le niveau de
preuve reste trop faible pour assurer la supériorité d’une des thérapeutiques par rapport aux
autres.


Kerosuo et al. , 2013 : « Outcome and long-term stability of an early orthodontic

treatment strategy in public health care » (33)

38
Dans cette étude déjà détaillée précédemment, l’objectif était d’évaluer les effets sur le long
terme d’une stratégie de prise en charge orthodontique précoce dans le système de santé
publique.

Concernant les occlusions postérieures inversées, les auteurs estiment que le traitement
précoce a déjà montré son efficacité et citent les travaux de Pirttiniemi et Hesse à ce sujet. Ces
malocclusions rentrent dans le cadre des prises en charges qui peuvent être effectuées
simplement de façon précoce, avec un faible coût thérapeutique.


Lippold et al. , 2013 : « Early treatment of posterior crossbite : A randomized clinical

trial » (55)

L’objectif de cette étude était d’évaluer les effets d’un traitement orthodontique précoce des
occlusions postérieures inversées unilatérales d’origine fonctionnelle chez les enfants en
denture temporaire ou en début de denture mixte.

L’essai clinique randomisé comprenait un groupe de sujets traités de 31 patients et un groupe

contrôle de 35 patients dont l’âge moyen était 7,3 ans.
Le protocole de traitement comprenait deux phases :
•
Une phase initiale d’expansion maxillaire par disjoncteur (avec activation lente)
jusqu’à obtenir 1 mm de sur-correction. Le disjoncteur était ensuite gardé en
contention 12 semaines.
•
Une deuxième phase de 36 semaines en moyenne durant laquelle les enfants portaient
un appareil amovible pour maintenir les résultats d’expansion et aider à la rééducation
fonctionnelle.
Des mesures effectuées sur les moulages en plâtre des 2 groupes en début et en fin d’étude ont
été utilisées pour objectiver les différences.

Des différences significatives entre le groupe traité et le groupe contrôle ont été constatées en
fin d’étude notamment :
•
Une augmentation des distances inter-canines et inter-molaires maxillaires plus
importantes dans le groupe traité.
•
Une longueur d’arcade restée stable dans le groupe contrôle et diminuée dans le
groupe traité.
•
Une profondeur de palais mesurée au niveau des deuxièmes molaires temporaires
fortement diminuée dans le groupe traité.
•
Une diminution du décalage des lignes inter-incisives dans le groupe traité.
•
Une augmentation du recouvrement incisif dans le groupe traité et aucune
modification significative du surplomb.

Les auteurs concluent que le traitement des occlusions unilatérales inversées d’origine
fonctionnelle entrepris en denture temporaire ou en début de denture mixte par le protocole

39
décrit est une modalité de traitement efficace, induisant des effets sur la croissance maxillaire
et un meilleur pronostic de développement cranio-faciale normal.


Fleming , 2017 : « Timing orthodontic treatment : early or late ? » (28)

Dans cette revue portant sur le moment du traitement orthodontique, l’auteur estime que la
correction des occlusions postérieures inversées doit être entreprise précocement, d’autant
plus si elle est associée à une latérodéviation pour l’empêcher d’évoluer vers une
latérognathie mandibulaire entrainant une asymétrie faciale.
Concernant, la période exacte de traitement, il remarque que le traitement est efficace dès la
denture temporaire bien que la majorité des cas soient traités en denture mixte. Quant aux
types d’appareils, le Quad’Hélix semble être plus efficace que les plaques amovibles et ont
une action principalement alvéolaire et dentaire.


Machado-Junior et al. , 2016 : « Rapid maxillary expansion and obstructive sleep

apnea : A review and meta-analysis » (56)

L’objectif de cette revue était d’étudier l’efficacité de la disjonction maxillaire dans le

traitement des SAOS chez l’enfant.

Une recherche des études publiées en anglais après décembre 2014 a été effectuée, et des
essais cliniques randomisés, des études de cohortes et des études de cas ont été
présélectionnés. Pour être incluses dans la revue, les études devaient porter sur des enfants de
moins de 12 ans présentant un SAOS diagnostiqué par polysomnographie et ayant été traités
par disjonction maxillaire. L’index d’apnée-hypopnée devait être disponible avant et après le
traitement par disjonction. Les études portant sur des enfants présentant des syndromes
malformatifs étaient exclues.
Les genres, âges et scores de l’index d’apnée-hypopnée avant et après traitement des enfants
des différentes études ont été regroupés.

L’assemblage de 10 études a permis de réaliser un échantillon de 215 enfants dont l’âge

moyen était 6,7 ans et dont 58,6% étaient de genre masculin.
Les tests réalisés ont montré un haut niveau d’hétérogénéité de l’échantillon. Les études
montraient cependant une diminution des scores de l’index d’apnée-hypopnée après
traitement par disjonction maxillaire avant l’âge de 12 ans, et un maintien de ces résultats
durant la période de suivi des patients.

Les auteurs concluent que la disjonction maxillaire chez les enfants présentant un SAOS
semble être un moyen de traitement efficace. D’autres études sont nécessaires pour voir si les
effets positifs sont maintenus jusqu’à la vie adulte.

40
 2.2.
Discussion

De manière générale, les articles récents recommandaient une prise en charge des anomalies
transversales soit en denture temporaire soit en denture mixte (57,58). La problématique étudiée
était plus la modalité de traitement précoce la plus efficace que le moment de traitement. Les
auteurs rappelaient souvent en introduction les intérêts déjà démontrés du traitement précoce
des anomalies transversales.

Cependant, le diagnostic précis de l’anomalie était rarement donné dans les études qui
parlaient plus généralement des occlusions inversées postérieures. Seule l’étude de Lippold
(55) précisait clairement qu’elle portait sur les occlusions inversées postérieures unilatérales
d’origine fonctionnelle. Pour les autres, les appareils utilisés permettaient d’orienter le
diagnostic sans qu’il ne soit précisément décrit.

2.2.1.
Concernant l’endoalvéolie

En 2002, les recommandations de la ANAES (53) disaient que l’endoalvéolie maxillaire devait
être traitée le plus tôt possible, soit en denture temporaire (59). Elles rappelaient également que
la plupart des anomalies transversales constatées étaient d’origine fonctionnelle, liées à une
position basse de la langue, une habitude de succion ou une ventilation orale. (60),(61)

Les articles récents sur l’endoalvéolie maxillaire associée à un latéroglissement mandibulaire

ont montré que la prise en charge précoce, en denture temporaire ou en denture mixte, permet
d’éviter des anomalies d’occlusion en denture permanente. Elle permet également
d’intercepter l’évolution du décentrage mandibulaire vers une asymétrie faciale, en redonnant
sa position à la mandibule et en symétrisant ainsi le mouvement des ATM et les tensions
musculaires. (1,28,27)

Les articles étaient plus centrée sur la thérapeutique à utiliser que sur le moment de
l’intervention : selon Kennedy, le traitement d’une occlusion unilatérale inversée devrait se
faire en associant une expansion maxillaire symétrique, l’élimination des interférences
occlusales et la rééducation fonctionnelle de la position mandibulaire.(62)
L’expansion maxillaire peut être réalisée à l’aide de dispositifs fixes ou de plaques amovibles.
Une étude publiée dans la Cochrane en 2014 conclue, avec un faible niveau de preuve, que le
Quad’helix (appareil fixe) pourrait être plus efficace que les plaques palatines amovibles dans
la correction des occlusions postérieures inversées et dans l’expansion inter-molaire chez les
enfants de moins de 10 ans (54). Ce type d’appareil a également montré une plus grande
proportion dento-alvéolaire dans la correction des occlusions inversées ce qui est recherché
dans la correction de l’endoalvéolie.

2.2.2.
Concernant l’endognathie

Dans le cas de l’endognathie maxillaire, les bases osseuses sont concernées par l’anomalie et
le traitement nécessite une correction orthopédique par disjonction maxillaire (63). Cette

41
thérapeutique a pour effet de mettre en tension la suture palatine avec des forces lourdes
(activation de 2 fois ¼ de tour par jour) de manière à la disjoindre et d’induire une
néoformation osseuse qui se consolidera durant une phase de contention.

Baccetti en 2001(64) et Kennedy en 2005(62) recommandaient une prise en charge précoce.

Pour Baccetti la disjonction maxillaire devrait avoir lieu avant le pic de croissance pubertaire
pour avoir les meilleurs effets squelettiques alors que Kennedy préconisait un début de
traitement en denture temporaire ou en denture mixte.

La période pré-pubertaire ou pubertaire semble être la période la plus favorable à la

disjonction orthopédique car il est encore possible de mettre en tension la suture palatine sans
l’endommager. En effet, au cours de sa maturation, le trajet de la suture palatine devient de
plus en plus sinueux, créant un enchevêtrement de digitations s’opposant à l’ouverture
transversale (figure 16). La disjonction après cette période reste possible mais elle
s’accompagnera de plus de souffrance suturale (micro-hémorragies) et de compensations
alvéolaires plus importantes. (65)

D’autres avantages sur le plan fonctionnel ont également été attribués au traitement précoce
de l’endognathie : la disjonction maxillaire améliorerait la ventilation en augmentant le
volume des fosses nasales (66) et serait ainsi efficace dans le traitement des SAOS chez
l’enfant. (56,67)


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En 2002, les recommandations de la ANAES disaient que l’endognathie ne pouvait être

traitée avant 8 ans à cause de conséquences possibles avant cet âge sur les sutures de la base
du crâne (68) et de la nécessité d’ancrage solide sur les dents de 6 ans.
Des informations supplémentaires ont été recherchées sur l’éventuelle influence de la
disjonction maxillaire avant 8 ans sur les sutures de la base du crâne. Ces recherches ont
montré une influence à l’âge adulte, par manque d’élasticité des sutures, expliquant l’intérêt

42
de « désolidariser » le maxillaire des apophyses ptérygoïdes lors de la disjonction assistée
chirurgicalement. Aucune modification marquante n’a été trouvée chez les sujets en
croissance. (69-71)

En résumé, les auteurs semblent aujourd’hui s’accorder sur l’intérêt du traitement des
anomalies de la dimension transversale en denture temporaire ou en denture mixte, quel que
soit l’origine de la malocclusion, endoalvéolie ou endognathie.

Du point de vue de l’omnipraticien, un enfant présentant une occlusion inversée postérieure

pourra être adressé chez l’orthodontiste dès la denture temporaire ou en début de denture
mixte, de façon à rétablir des rapports transversaux corrects et un cadre fonctionnel favorable.

3.
Anomalies de la dimension verticale

3.1.
Béances

3.1.1.
Articles récents


Pisani et al. , 2016 : « Systematic review for orthodontic and orthopedic treatments for
anterior open bite in mixed dentition » (72)

L’objectif de cette étude était d’évaluer les éléments actuellement disponibles sur les
traitements des béances antérieures en denture mixte afin de prouver l’efficacité de la prise en
charge précoce, d’évaluer la thérapeutique la plus efficace et la stabilité des résultats au long
terme.

Une analyse de la littérature a été réalisée en incluant les essais cliniques contrôlés et
randomisés, les études prospectives ou rétrospectives comportant un groupe contrôle, qui
portaient sur le traitement des béances antérieures en denture mixte. Les autres types
d’articles ou ceux s’intéressant aux traitements orthodontiques en denture permanente, aux
traitements chirurgicaux ou à la prise en charge des syndromes malformatifs étaient exclus.
Sur les 2569 articles disponibles dans la littérature, 24 études publiées entre 1983 et 2015 ont
été retenues après application des critères d’inclusion et d’exclusion.

Les moyens de traitements étudiés étaient les quad’hélix avec grille à langue, les plaques
palatines avec grille à langue, le « bionator » ou appareil fonctionnel pour béance, des éperons
scellés ou « pique-langue » et l’appareil fonctionnel de Fränkel de type IV, associé ou non à
des forces extra-orales. Les patients inclus dans les études présentaient une béance antérieure,
mais les classes squelettiques ou molaires n’étaient pas répertoriées. Les échantillons variaient
également sur d’autres points comme la présence ou non de HSNN, ou l’origine squelettique
ou fonctionnelle de la béance.

Les principaux résultats des études sélectionnées étaient :

43
 •
Toutes les études ont observé une diminution de la béance antérieure dans le groupe
traité.
•
Dans 20 des études, le traitement avait également eu des effets squelettiques.
•
La réduction de la béance varie de 3,1mm à 5,1mm pour les appareils amovibles et de
4,1mm à 5,4 mm pour les appareils fixes.
•
Une étude a reporté une rotation postérieure inattendue dans le groupe traité par
régulateur de Fränkel de type IV.
•
Dans 18 des études la stabilité des résultats n’a pas été évaluée.
•
Trois études ont un taux de récidive insignifiant.
•
Fränkel a reporté que tous les cas présentant une typologie hyperdivergente
récidivaient en l’absence d’une occlusion labiale compétente.

Cependant, du fait du manque d’essais contrôlés, du manque de standardisation des critères de

diagnostic, d’inclusion ou de mesure, aucune méta-analyse n’a pu être effectuée.

En conclusion, les données des études sélectionnées montrent l’efficacité de la prise en charge
en denture mixte des béances antérieures. Vingt études ont également montré un effet
squelettique des appareils utilisés en denture mixte. Cependant, les auteurs estiment que ces
résultats sont à prendre avec précaution, et qu’aucune évidence de preuve ne peut être établie.
Il est nécessaire de réaliser de nouvelles études sur le sujet avec de plus grands échantillons,
des critères diagnostics standardisés, une méthodologie plus rigoureuse et un suivi des
résultats.


Mucedero et al. , 2016 : « Comparisons of two protocols for early treatment of anterior
open bite » (73)

L’objectif de cette étude était de comparer les résultats de 2 moyens de traitement des béances
antérieures chez l’enfant en croissance :
•
Le quad’hélix avec grille à langue (G1)
•
Un arc transpalatin associé à des forces extra-orales hautes et un « lip bumper » (G2)

Les enfants du groupe 1 avaient en moyenne 7,5 ans en début de traitement (T1) et 8,7 ans en
fin de traitement (T2) et les enfants du groupe 2 avaient 8,2 ans à T1 et 8,7 ans à T2.

Un groupe contrôle avait été réalisé à partir d’une base de donnée de cas non traités pour des
raisons éthiques, pour éviter une perte de chance aux patients non traités.
L’analyse de comparabilité réalisée à T1 n’a montré aucune différence significative entre les
3 groupes et tous les sujets présentaient une béance antérieure aux niveaux dentaire et
squelettique.

Les résultats ont montré que les deux groupes traités présentaient une amélioration de la
béance antérieure et une diminution de la divergence faciale par rapport au groupe contrôle
non traité. Aucune différence n’a pu être montrée entre les deux modalités de traitement.

44
Les auteurs ajoutent également dans leur discussion que, bien que les deux thérapeutiques se
soient révélées efficaces, le Quad’hélix semble donner une correction plus physiologique par
normalisation de l’enveloppe fonctionnelle et rotation antérieure du plan palatin, alors que la
correction par l’association d’arc transpalatin, forces extra-orales et « lip bumper » serait
plutôt mécanique par ingression des molaires sous l’effet des forces extra-orales hautes. Ils
rappellent également que l’élimination d’une HSNN persistante doit être le premier objectif
thérapeutique.

En conclusion, sur le court terme, les deux thérapeutiques étudiées semblent aussi efficaces
dans la correction des béances antérieures avec une amélioration du recouvrement de 2 à
2,5mm par rapport au groupe contrôle et une diminution de 2° de la divergence faciale.


Insabralde et al., 2016 : « Dentoskeletal effects produced by removable palatal crib,

bonded spurs, chin cup in growing children with anterior open bite ». (74)

L’objectif de l’étude était d’évaluer les effets dento-squelettiques de différentes

thérapeutiques chez les enfants présentant une béance antérieure.

Un total de 107 enfants âgés de 7 à 10 ans a été divisé en 4 groupes d’étude :

•
Groupe 1 : traité par grille à langue amovible et fronde mentonnière
•
Groupe 2 : traité par pics langues collés et fronde mentonnière
•
Groupe 3 : fronde mentonnière seule
•
Groupe 4 : non traité durant l’étude (mais traités un an plus tard)

Pour répondre aux critères d’inclusion, les enfants devaient avoir entre 7 et 10 ans, être en
Classe I molaire, présenter une béance antérieure supérieure ou égale à 1mm et les incisives
centrales permanentes maxillaires et mandibulaires ayant déjà fait leur éruption. L’étiologie
de la béance devait être fonctionnelle, liée à une HSNN ou à une interposition linguale.
Les anomalies cranio-faciales, les agénésies, les encombrements sévères, les occlusions
inversées postérieures et les extractions de dents permanentes étaient des critères d’exclusion.
Tous les patients étaient avertis de l’importance de supprimer les habitudes orales néfastes
pour que le succès thérapeutique soit possible.

Des analyses céphalométriques ont été effectuées par le même praticien avant le début du
traitement et un an après la fin du traitement.

Le taux de correction de la béance associé à chaque groupe était :

•
97,5% pour le groupe G1
•
84,5% pour le groupe G2
•
53,0% pour le groupe G4
•
48,8% pour le groupe G3

45
Au niveau dento-alvéolaire, les résultats observés étaient :
•
Une augmentation du recouvrement supérieure dans G1 et G2 que dans G3 et G4.
•
Une linguoversion des incisives maxillaires supérieure dans le groupe G1.
•
Un déplacement vertical des incisives supérieur dans G1 et G2 que dans G3 et G4.
•
Un déplacement vertical des molaires inférieur dans le groupe G3.

Au niveau squelettique, aucune différence significative n’a été remarquée, à part une
augmentation de la hauteur de l’étage inférieur de la face dans le groupe 1 par rapport aux
autres.

Les auteurs concluent que les plaques palatines amovibles avec grille anti-langue et les pics
collés sont des moyens de traitement efficaces des béances antérieures d’origine fonctionnelle
chez l’enfant.
La fronde mentonnière à traction haute seule n’est pas efficace dans le traitement des béances
mais pourrait limiter l’évolution verticale des secteurs postérieurs donc de la dimension
verticale.


Feres et al., 2016 : « Effectiveness of the open bite treatment in growing children and
adolescents. A systematic review. » (75)

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité d’une correction orthodontique des
béances antérieures, dentaires ou squelettiques, chez les sujets en croissance.

Une revue systématique a été réalisée incluant les articles s’intéressant à l’efficacité des
thérapeutiques interceptives des béances antérieures ou de l’hyperdivergence faciale. Seuls les
essais cliniques contrôlés (randomisés ou non) étaient inclus. Les articles traitant de
traitements par multi-attaches, chirurgie orthognatique ou distraction ostéogénique étaient
exclus.

L’application des critères de sélection avait permis de sélectionner 32 articles parmi lesquels
10 ne concernaient que l’arrêt des HSNN. Ces derniers ont été exclus et traités dans un autre
article.

Les résultats des études sont donnés de façon descriptive car l’hétérogénéité des protocoles
suivis n’a pu permettre la réalisation d’une méta-analyse. Ils évoquent les types d’appareils
utilisés selon les protocoles et les risques de biais liés à chaque étude. Ils annoncent
notamment que la moyenne d’âge des enfants inclus variait de 7 à 12 ans en fonction des
études, et que les critères occlusaux variaient en fonction des critères de sélection.

Les auteurs concluent qu’une revue approfondie concernant l’efficacité des thérapeutiques
orthodontiques précoces dans le traitement des béances antérieures dentaires ou squelettiques
avait pu être réalisée. Cependant, du fait d’une grande hétérogénéité d’échantillons et de
méthodes aucune méta-analyse n’a pu être réalisée. Les auteurs ajoutent que, bien que la
qualité des études récentes se soit améliorée, des protocoles plus rigoureux devraient être

46
employés pour aboutir à des résultats significatifs. Ils proposent pour cela certaines
recommandations méthodologiques pour les futures études.


Fleming , 2017 : « Timing orthodontic treatment : early or late ? » (28)

Dans cette étude précédemment étudiée, concernant la prise en charge des béances
antérieures, l’auteur conclue que :
•
Les béances fonctionnelles répondent bien au traitement précoce.
•
Les béances squelettiques nécessiteront une correction après la croissance.
•
La fréquence, la durée et l’intensité de la succion digitale influencent la dysmorphose.

3.1.2.
Discussion sur les béances d’origine fonctionnelle

De nombreux auteurs ont montré que le traitement précoce des béances d’origine
fonctionnelle est efficace et présente de nombreux avantages (28,76,77). La correction de cette
malocclusion passe d’abord par l’élimination des HSNN persistantes qui restent la première
étiologie et un élément clé du traitement des béances antérieures fonctionnelles. (28,73,78-80)

Dans les articles étudiés, seule l’étude de Insabralde et al. précisaient dans les critères
d’inclusion qu’ils s’intéressaient aux béances d’origine fonctionnelle alors que les autres
auteurs ne le précisaient pas.

En denture temporaire, si les HSNN sont arrêtés, la béance se fermera spontanément lors du
passage en denture mixte. Des écrans buccaux peuvent être utilisés pour éviter l’interposition
linguale. (3,81)

Le traitement en denture mixte repose également sur l’arrêt des « mauvaises » habitudes (27). Il
a été montré que la suppression de l’obstacle ou de l’habitude déformante en période de
croissance alvéolaire permet une évolution positive spontanée de la dysmorphie par égression
et linguoversion des incisives dans 75 à 80% des cas (1). Des appareils sont souvent utilisés
pour aider la correction de la dysmorphose ou la rééducation fonctionnelle.
Des études se sont intéressées aux effets dento-squelettiques des différentes thérapeutiques
utilisées en denture mixte et proposent les résultats suivants :

•
Une revue de la Cochrane publiée en 2007 a montré, avec un très faible niveau de
preuve, une correction des béances chez les enfants traités par éducateur fonctionnel
de Fränkel et éducation à la fermeture labiale ou par grille anti-langue et fronde
mentonnière (82). Elle estime en revanche qu’aucune recommandation clinique ne peut
être basée sur le résultat de cette étude.

•
Les grilles anti-langue amovibles et les pics langue collés associés à la fronde
mentonnière se révèlent également efficaces (respectivement 97,5% et 84,5%) dans les
traitements précoce des béances fonctionnelles sans différence significative quant aux

47
 effets squelettiques des différents traitements mais avec différentes répercussions
dento-alvéolaires. (74)

•
La grille anti-langue est un bon traitement pour éviter à la langue d’entretenir la

béance en s’interposant entre les dents antérieures et permet une augmentation de 3
mm du recouvrement chez les enfants en croissance. (75,83-86)

•
Le quad’helix s’est révélé efficace dans 90% des corrections des béances antérieures
au court terme chez les enfants en croissance et permet de diminuer la divergence
faciale par rotation antérieure du plan palatin. (87)

3.1.3.
Discussion sur les béances d’origine squelettique

Pour les béances d’origine squelettique, l’intervention précoce donne peu de résultats. Le
traitement se fait après la croissance par plaque d’ingression molaire et multi-attache ou par
traitement chirurgico-orthodontique dans la plupart des cas. (28,81,88)

Des auteurs ont tenté de réaliser des revues systématiques sur l’éventuel intérêt de traiter plus
tôt les béances squelettiques. Le contrôle de la dimension verticale pourrait être obtenu en
limitant l’égression des secteurs postérieurs en denture mixte à l’aide de forces extra-orales à
traction haute ou d’un plan de morsure. (89-92)
Cependant, bien que certains articles semblent montrer l’intérêt des effets sur la croissance
qui améliorent les résultats de la correction au long terme (93,94), aucun ne peut conclure de
manière statistiquement significative à un effet positif de la prise en charge précoce dans le
traitement des béances squelettiques. (75)

Pour de nombreux auteurs, le traitement des béances squelettiques reste l’un des traitements
les plus difficiles à accomplir et nécessite souvent une intervention chirurgicale. (82)

En résumé, les béances antérieures fonctionnelles peuvent facilement être interceptées avec de
bons résultats. Pour les béances squelettiques, le traitement interceptif ne donne actuellement
pas de bons résultats.

L’omnipraticien jouera un rôle essentiel dans la prévention des béances fonctionnelles en

motivant l’enfant à l’arrêt des HSNN en denture temporaire. Il pourra référer les enfants
présentant une béance antérieure à l’orthodontiste à partir de la denture mixte. Pour les
patients présentant une béance plus étendue d’origine squelettique, il devra informer le patient
puis le référer en denture adulte jeune.

3.2.
Supraclusies

48
Les cas de supraclusion en Classe I peuvent résulter de deux mécanismes étio-pathogéniques.
Soit elles résultent d’une altération de la dimension verticale postérieure et le traitement sera
entrepris en denture mixte en favorisant l’égression des secteurs postérieurs, soit elles
résultent d’une égression exagérée des secteurs antérieurs et le traitement se fera en denture
adulte jeune, lors du traitement correctif orthodontique, par ingression des incisives. (53)

Dans leur étude sur le moment du traitement orthodontique chez les patients en croissance,
Grippaudo et al. préconisent le traitement précoce des supraclusions car ils estiment qu’elles
ne peuvent évoluer spontanément. (27)

Deux situations peuvent amener à traiter une supraclusie plus tôt. Premièrement, si la
supraclusie engendre une blessure parodontale, par morsure palatine ou au niveau vestibulaire
des incisives mandibulaires, l’enfant sera référé le plus tôt possible. (4) Deuxièmement, si la
supraclusie est associée à une Classe II d’Angle (cas de classes II.2), l’enfant sera référé en
denture mixte pour vestibuler les incisives maxillaires et corriger la supraclusion afin de
supprimer le verrouillage occlusal et permettre à la croissance mandibulaire de s’exprimer
tant qu’il en est encore temps. (4,53)

49
4.
Frise synthétique du moment de traitement des principales malocclusions

4.1. Frise

 


 

  


  
 
   

50
 4.2.
Commentaires

Nous avons vu précédemment que le moment auquel entreprendre un traitement

orthodontique ne fait pas consensus dans tous les cas. La frise présentée donne cependant une
indication du moment auquel l’omnipraticien peut référer l’enfant chez l’orthodontiste pour
lui éviter une perte de chance. La maturation psycho-affective de l’enfant est un élément qui
pourra moduler le moment de prise en charge basé sur les diagnostics dentaires et
squelettiques.

51
IV.
Moment du traitement : Etat des pratiques en cabinet
d’omnipratique

1.
Objectifs de l’étude

Nous avons vu dans les parties précédentes que de nombreux auteurs préconisent une prise en
charge précoce de plusieurs malocclusions. Il nous a donc semblé intéressant d’analyser l’état
des pratiques des chirurgiens-dentistes quant au moment du traitement orthodontique. En
effet, ces derniers sont en contact très tôt avec les enfants, que ce soit par le bilan « M’T
dents » proposé par la sécurité sociale dès 6 ans ou par rendez-vous à l’initiative des parents.
Ils peuvent également répondre aux questions de parents venant pour un autre motif de
consultation.

2.
Matériel et méthode

2.1.
Type d’étude

Pour enquêter sur les pratiques des chirurgiens-dentistes, une étude observationnelle
transversale descriptive a été réalisée. Elle se présentait sous forme d’une enquête déclarative
par questionnaire anonyme permettant d’évaluer les habitudes des chirurgiens-dentistes de la
région PACA.

2.2.
Population étudiée

Cette enquête s’adressait aux chirurgiens-dentistes de la région Provence-Alpes-Côte-D’azur,

la population ciblée comprenait donc tous les chirurgiens-dentistes (spécialistes ou non) des
départements suivants : les Alpes-de-Haute-Provence (04), les Hautes-Alpes (05), les Alpes-
Maritimes (06), les Bouches-du-Rhône (13), le Var (83) et le Vaucluse (84).

L’échantillon obtenu était intégralement composé par la liste des adresses électroniques des
chirurgiens-dentistes de la région Provence-Alpes-Côte-d’Azur achetée par l’UFR
d’Odontologie auprès de l’annuaire dentaire.
Les critères d’inclusions étaient donc : les chirurgiens-dentistes exerçant dans la région
Provence-Alpes-Côte-d’Azur.
Les critères de non inclusion étaient : les doublons, les réponses non enregistrées, les réponses
effectuées hors date d’ouverture.
La liste de contact comprenant tous les chirurgiens-dentistes de la région et étant
fréquemment actualisée, nous pouvons considérer que l’échantillon est représentatif de la
population étudiée.

52

Formule de calcul du nombre de sujets nécessaires

n = z² x p ( 1 – p ) / m²

n : taille de l’échantillon
z : niveau de confiance selon la loi normale centrée réduite.
p : proportion estimée de la population qui présente la caractéristique
m : marge d’erreur tolérée

Pour un niveau de confiance de 95%, z = 1.96.

Dans ce cas, on utilise p = 0.5 ce qui correspond au cas le plus défavorable c'est-à-dire la
dispersion la plus grande m = 7%.

Avec un niveau de confiance de 95% et une marge d’erreur à 7% :

n = (1.96)² / 4 x (0.07)² = 196

Nous devions donc récolter un minimum de 196 questionnaires remplis.

2.3.
Elaboration du questionnaire

2.3.1.
Choix des questions

Après les recherches bibliographiques concernant le moment optimal de traitement des

principales malocclusions, les principaux objectifs du questionnaire ont été définis :
•
Les omnipraticiens intègrent-ils la prévention des anomalies fonctionnelles et
occlusales à la consultation chez un enfant ?
•
Les omnipraticiens savent-ils l’âge auquel il faudrait référer les enfants chez
l’orthodontiste ?
•
Les omnipraticiens ont-ils déjà entendu parler ou utilisent-ils les éducateurs
fonctionnels ?
Pour répondre à ces problématiques, 20 questions ont été formulées et réparties en 4 parties.
Une cinquième partie comportant 4 questions a été ajoutée en début de questionnaire afin
d’étudier les caractéristiques démographiques des participants.

Les 24 questions étaient donc réparties de la façon suivante :

•
Partie 1 : Données démographiques des praticiens évalués (Q1 à 4)
•
Partie 2 : Avis sur le moment de prise en charge des malocclusions fréquentes (Q5
à 14)
•
Partie 3 : Avis sur le moment de prise en charge de différentes anomalies
fonctionnelles (Q15 à 18)
•
Partie 4 : Evaluation des pratiques concernant la prévention des anomalies
fonctionnelles et des malocclusions (Q19 à 23)
•
Partie 5 : Connaissance ou utilisation des éducateurs fonctionnels (Q24)

53
2.3.2.
Validation des questions

Le questionnaire a été testé par une orthodontiste et 2 omnipraticiens avant d’aboutir à sa

version finale. L’ordre des questions a notamment été modifié pour les classer des plus
générales aux plus précises afin d’éviter un découragement lors du remplissage du
questionnaire. La partie sur le moment de prise en charge des malocclusions jugée comme la
plus longue et précise a donc été déplacée vers la fin du questionnaire.

2.3.3.
Soumission et accord de la CNIL

Avant sa diffusion, l’enquête a été déclarée auprès de la Commission Nationale de

l’Informatique et des Libertés (CNIL). Pour cela, la version finale du questionnaire a été
transmise au correspondant informatiques et Libertés de l’université Nice-Sophia-Antipolis
sous format Word. Ce dernier a étudié, validé puis enregistré l’enquête.
Cette étape nous a permis d’obtenir des codes d’accès vers le logiciel Lime Survey® sur la
plateforme d’hébergement de l’université pour créer la version informatique de l’enquête.

2.4.
Mise en ligne, diffusion et récolte des données

2.4.1.
Mise en forme informatique du questionnaire via le logiciel Lime Survey®

Le logiciel Lime Survey® est un logiciel d’enquête statistique, de sondage et de création de

formulaires en ligne. Il permet aux utilisateurs de publier des questionnaires, sur le Web ou
les téléphones mobiles, pour en collecter les réponses. Une fois l’interface ouverte grâce aux
codes délivrés par l’université, les étapes pour créer une enquête sont les suivantes :

1.
Nommer le questionnaire

2.
Etablir les groupes de questions (5 groupes dans notre étude)
3.
Rédiger les questions de chaque groupe : le logiciel demande d’abord de choisir le
type de question (question ouverte, QCM, …), de rédiger l’intitulé de la question
puis, dans les cas de questions fermées, de rédiger les options de réponses.
4.
Paramétrage du questionnaire : dans le cadre de notre enquête les options choisies
étaient : affichage par groupe de questions, afficher la barre de progression du
questionnaire, afficher le nom et la description des groupes et des questions.

Les figures en annexe montrent la version informatique du questionnaire, tel qu’il s’affichait
une fois le lien ouvert.

2.4.2.
Diffusion du questionnaire

Avant de diffuser le questionnaire, les options « activer les cookies pour éviter les
participations répétées » et « réponses anonymes » avaient été sélectionnées.

54
La diffusion de l’enquête aux chirurgiens-dentistes de la région s’est faite par courrier
électronique. La liste de diffusion comprenait 1423 contacts de chirurgiens-dentistes de la
région PACA. Les dentistes étaient invités à ouvrir le lien du questionnaire après leur avoir
expliqué l’objectif du travail de thèse et l’intérêt de l’enquête. Le courrier électronique a été
envoyé à la scolarité de l’UFR d’Odontologie qui l’a diffusé à la liste de contacts par le biais
d’une adresse électronique dédiée à cet effet. Les données de cette liste (noms et adresses des
praticiens) n’ont donc pas été divulguées.

Le premier envoi a été effectué le lundi 18 septembre 2017 à 11 heures et une relance a été
effectuée le lundi 6 novembre 2017 à 11 heures.

2.4.3.
Récolte des données

Tous les champs de réponse étaient automatiquement recueillis et enregistrés sur le logiciel
Lime Survey® en leur associant un identifiant de réponse. Il était par la suite possible
d’exporter les données sous forme de tableau Excel pour réaliser les corrélations statistiques.

2.5.
Analyse des données

Le logiciel LimeSurvey® nous a permis d’extraire un fichier Excel® à partir duquel nous
avons pu effectuer les tableaux et graphiques des résultats. L’outil XLStat® nous a permis de
réaliser les tableaux de contingence et d’effectuer les test statistiques de nos réponses.

3.
Résultats

3.1.
Statistiques descriptives

Au total, 197 réponses ont été enregistrées sur les 1388 dentistes contactés soit un taux de
réponse de 14,2 %. Le questionnaire a été entièrement complété dans 130 cas et 67 réponses
étaient incomplètes.

3.1.1.
Démographie de l’échantillon

Dans cette première partie de description démographique de l’échantillon, 180 réponses ont
été comptabilisées après avoir enlevé les 17 participants qui avaient ouvert le lien mais arrêté
le questionnaire avant la première question.

55
  Caractéristiques des participants

Exercice des participants Sexe des participants Age des participants

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hommes (58%) et avaient en général plus de 30 ans (86%).

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56
Dans l’échantillon étudié, la majorité des participants étaient diplômés de Nice ou Marseille
(respectivement 34% et 35%), 24% ont obtenus leur diplôme dans une autre faculté française
et 0,03% des participants avaient effectué leurs études dans un autre pays.

3.1.2.
Etude des pratiques des omnipraticiens

Dans un premier temps les réponses des 16 participants ayant répondu « orthodontiste » à la
première question ont été séparées de celles des omnipraticiens. Les réponses suivantes sont
celles des 164 omnipraticiens ayant répondu à l’enquête. Dans cette partie, 13 participants ne
se sont pas exprimés.

L’objectif était d’étudier la fréquence à laquelle les omnipraticiens réalisaient certains actes
de prévention.

 Motivation à l’arrêt des habitudes de succion non nutritives

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La motivation à l’arrêt des habitudes de succion non nutritive semble faire partie des pratiques
courantes des omnipraticiens puisqu’une grande majorité dit le faire souvent voire
systématiquement (respectivement 27% et 42%).

57
  Importance du contact bilabial au repos

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Bien qu’elle reste fréquemment effectuée par la majorité des praticiens (24%
systématiquement et 29% souvent), l’information sur l’importance du contact bilabial au
repos semble être moins ancrée dans les pratiques omnipratiques que la motivation à l’arrêt
des succions. 17% des praticiens ont répondu ne l’avoir jamais fait et 22% l’on seulement
rarement évoqué.

 Meulage de prématurités occlusales

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58
Cet acte, concernant aussi bien la pédodontie que l’orthodontie, peut facilement être effectué
lors d’un rendez-vous de contrôle chez l’omnipraticien. Pourtant, les résultats montrent que
seule une minorité de praticiens (29%) ont recours à cet acte de prévention et que 32% disent
ne l’avoir jamais effectué.


Utilisation d’appareils amovibles

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Dans les deux situations proposées, la majorité des omnipraticiens disent ne pas avoir recours
au appareils amovibles.

Pour la correction d’une occlusion inversée à l’aide de plaques amovibles, seul 20% disent
utiliser des plaques amovibles

Les résultats sont à peu près semblables mais cependant l’utilisation de bandeaux
vestibulaires, en prévention des traumatismes des incisives chez les enfants présentant un
surplomb augmenté, est encore moins fréquente que celle des plaques à vérin.

3.1.3.
Avis concernant le moment de traitement des anomalies fonctionnelles

Les résultats suivants montrent les réponses des omnipraticiens lorsqu’il leur était demandé
leur avis sur le moment auquel intervenir pour différentes anomalies fonctionnelles. 13
participants supplémentaires ont arrêté l’enquête entre les parties 2 et 3, montant à 26 le
nombre de réponses non exprimées.

59
 
Ventilation orale

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La grande majorité des praticiens (51,22% et 26,61%) pensent devoir intervenir précocement,
en denture temporaire ou en denture mixte, dans le cadre de la ventilation orale. Une minorité
de praticien estiment que la ventilation orale ne nécessite pas d’intervention (2,44%) ou se
traite plus tard (4,88%).


Déglutition atypique

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60
Dans ce cas également, la grande majorité des omnipraticiens (46,34% et 32,32%) pensent
qu’il faudrait intervenir en denture temporaire ou en denture mixte dans les cas de déglutition
atypique.


Habitudes de succion non nutritives

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Les résultats concernant le pouce et la tétine sont sensiblement les mêmes. Une grande
majorité pense qu’il faut intervenir en denture temporaire (67,68% pour le pouce et 70,12%
pour la tétine). Aucun participant n’a répondu qu’il fallait intervenir après la denture mixte.
Le nombre de praticien pensant que les HSNN ne nécessitaient pas d’intervention était de 5
pour le pouce (3,05%) et de 9 pour la tétine (5,49%).

3.1.4.
Avis concernant le moment de traitement de malocclusions courantes

L’objectif de cette partie était de récolter les avis des omnipraticiens sur le moment auquel
traiter ou référer certaines malocclusions courantes.
Au début de cette partie du questionnaire, le nombre de réponses non exprimées était de 43.
17 participants se sont donc arrêtés avant la partie 4 du questionnaire. 3 personnes
supplémentaires ont commencé mais ne sont pas allées au bout de cette partie.

61
 
Moment de traitement des béances
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Les résultats montrent la tendance à vouloir traiter ou référer tôt les béances antérieures,
qu’elles soient limitées aux incisives ou plus étendues. Nous remarquons un net contraste
entre le nombre de réponses pour les dentures temporaire et mixte d’une part (60,37% pour
les béances localisées et 66,46% pour celles étendues) et les dentures adolescente ou adulte
d’autre part (12,20% pour les localisées et 6,71% pour les étendues). Le traitement sur les
incisives temporaires ou permanentes ne semble pas être un éléments de décision puisque les
réponses sont relativement équilibrées entre les stades de denture temporaire et de denture
mixte. La quasi-totalité des participants s’accorde à dire qu’un traitement est nécessaire.


Moment de traitement de la supraclusion

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62
Comme pour la question précédente, les réponses sont nettement plus importantes pour les
dentures temporaire et mixte (respectivement 25,61% et 37,80%) que pour les phases de
constitution de la denture adolescente et de denture adolescente ou adulte jeune
(respectivement 8,54% et 1,22%). Seul un praticien a répondu que le traitement n’était pas
nécessaire.


Moment de traitement des occlusions postérieures inversées

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L’envie de traiter ou référer tôt les occlusions postérieures inversées est clairement
représentée dans cette question, pour les différentes situations proposées, par la grande
majorité de réponses en denture temporaire ou en denture mixte. La totalité des participants
pensait devoir traiter ou référer ces malocclusions puisque qu’aucun n’a répondu qu’aucune
intervention n’était nécessaire.
En denture temporaire, le maximum de réponses a été atteint par la situation d’inversé
bilatéral (39,02%) alors qu’en denture mixte, le maximum est atteint par la situation d’inversé
unilatéral sans latérodéviation mandibulaire (31,71%). Les réponses après la denture mixte
restent proportionnellement faibles, bien qu’une légère augmentation soit notée en
constitution de la denture adolescente pour la situation d’inversé unilatéral sans
latérodéviation mandibulaire (9,15% contre 5,49% et 6,10%).

63
 
Moment de traitement du surplomb incisif augmenté
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Concernant l’augmentation du surplomb incisif, le score en denture mixte stable est nettement
supérieur aux autres moments de traitement avec 65 réponses (39,63%) pour les deux
situations proposées. L’association de la Classe II au surplomb augmentent les réponses en
denture temporaire par rapport à celles en constitution de denture adolescente.


Moment de traitement des occlusions antérieures inversées

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64
La majorité des réponses se situe encore sur les traitements en denture temporaire ou en
denture mixte stable. L’association d’un décalage de Classe III à la malocclusion antérieure
augmente la proportion de traitement en denture temporaire (32,93%) par rapport à la Classe I
d’Angle (25%).

3.1.5.
Connaissance et utilisation des éducateurs fonctionnels

Cette dernière question visait à étudier les connaissances et l’utilisation des éducateurs
fonctionnels par les omnipraticiens.


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55% des participants n’utilisent pas les éducateurs fonctionnels dont 19% qui n’en ont jamais
entendu parler. Seul 16% des participants disent les utiliser pour aider à l’arrêt des HSNN
pour 11% ou dans le cadre de la prise en charge des béances antérieures pour 5% des
participants omnipraticiens.

65
 3.1.6.
Tableaux Récapitulatifs


Avis des omnipraticiens concernant le moment de prise en charge

Traitement
Traitement
Traitement en
Pas de Traitement en denture
en denture établisseme Non
traitement en denture adolescente
mixte nt de Complété
nécessaire temporaire ou adulte
stable denture
jeune
adolescente
Anomalies
fonctionnelle 3,20% 58,38% 19,97% 1,68% 0,46% 15,85%
s
Dimension
1,83% 20,58% 35,82% 12,50% 1,98% 27,27%
sagittale

Dimension
0% 35,98% 30,28% 6,91% 0,61% 26,21%
transversale

Dimension
0,81% 30,49% 32,93% 7,52% 2,03% 26,21%
verticale
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4
.
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$
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#%

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Le tableau présenté donne un résumé des tendances de réponses des omnipraticiens

concernant le moment auquel ils pensent devoir traiter ou référer les différentes anomalies
fonctionnelles ou occlusales chez les enfants. Les résultats du questionnaire ont été regroupés
en 4 catégories et les pourcentages moyens des questions regroupées ont été calculés. Nous
remarquons une tendance générale à la prise en charge précoce et un score très concentré sur
la denture temporaire dans le cas des anomalies fonctionnelles.


Pratiques orthodontiques en cabinet d’omnipratique

Jamais Rarement Souvent Systématiquement Non
complété
Prévention des
4,88% 18,29% 27,44% 41,46% 7,93%
HSNN
Prévention de
la ventilation 17,07% 21,95% 28,66% 24,39% 7,93%
orale
Prévention des
32,32% 30,49% 16,46% 12,88% 7,93%
latérodéviations
Utilisation de
plaques 67,99% 8,54% 7,93% 7,62% 7,93%
amovibles

66
Educateurs Jamais Connaissent S’en S’en servent dans Non
fonctionnels entendu mais n’en servent les cas de béances complété
parler utilisent pas pour aider incisives
l’arrêt des
HSNN

18,90% 35,98% 10,98% 4,88% 29,27%

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5
.
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$
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$$

Ce tableau souligne le fait que la prévention des HSNN fait majoritairement partie des
pratiques des omnipraticiens chez les enfants et la majorité des praticiens sont sensibilisés aux
problèmes de ventilation orale. Une minorité de praticiens effectuent des meulages de
prématurités occlusales sur dents temporaires ou utilisent des éducateurs fonctionnels dans
leur exercice et 67,99% n’utilisent jamais de plaques amovibles, que ce soit pour traiter une
occlusion postérieure inversée ou pour protéger des incisives exposées aux traumatisme en
cas de surplomb augmenté.

3.2.
Statistiques analytiques : Tableaux de contingence

Dans cette partie, il nous a semblé intéressant de réaliser des tableaux de contingence afin de
savoir si l’âge des praticiens ou leur faculté de formation influençaient leurs réponses.

Étant donné le peu d’omnipraticiens ayant répondu être diplômé d’une autre faculté que Nice
et Marseille, les réponses à cette question ont été regroupées sous 3 groupes : « diplômé de
Nice », « diplômé de Marseille » et « autre ». Du fait que ce dernier groupe comprend les
omnipraticiens diplômés d’autres facultés mais également ceux n’ayant pas répondu, les
conclusions se limiteront aux deux premiers groupes.

3.2.1.
Prévention des anomalies fonctionnelles en cabinet dentaire


Motivez-vous vos jeunes patients à arrêter la succion du pouce ou de la tétine ?

Oui Non
Moins de 30 ans 18 2
Entre 30 et 50 ans 43 19
Plus de 50 ans 52 17
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6.
.
&

1
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1##%
$


67
Les conditions d’application du Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé et
nous obtenons une valeur « p > 0,05 » (non significatif). L’âge du praticien n’influence pas
la motivation à l’arrêt des HSNN chez les praticiens sondés.
Nous remarquons cependant que 90% des jeunes praticiens (moins de 30 ans) disent motiver
leurs jeunes patients à l’arrêt des HSNN contre 70% et 75% dans les autres catégories. Les
nouvelles générations semblent donc être plus sensibilisées à cette prévention.

Oui Non Total

Nice 76,5% 23,5% 100%
Marseille 70,6% 29,4% 100%
Autre 77,3% 22,7% 100%
&
7.
&


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1##%
$


Le test du Chi2 a été réalisé et nous obtenons une valeur « p > 0,05 » (non significatif). La
faculté de formation ne semble pas influencer la décision des praticiens à ce sujet.
L’étude des proportions par ligne montre également des valeurs similaires dans les 3 groupes
testés.


Discutez-vous de l’importance de la ventilation nasale et du contact bi-labial au

repos ?

Oui Non Total

Moins de 30 ans 60% 40% 100%
Entre 30 et 50 ans 53,2% 46,8% 100%
Plus de 50 ans 60,9% 39,1% 100%
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8.
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1
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#

Oui Non Total

Nice 51,8% 48,2% 100%
Marseille 60,8% 39,2% 100%
Autre 61,4% 38,6% 100%
&
9.
&


&%

#%
$&#

!#'%


'%%
#

Le test de Chi2 n’a pas permis de montrer la significativité des tableaux de contingence testés.
L’âge et la faculté de formation ne semblent pas influencer la prévention de la
ventilation orale par les omnipraticiens. Les proportions de réponses par ligne ont ensuite
été calculées pour avoir une idée des tendances de réponses.
Les participants âgés de 30 à 50 ans sont moins nombreux à aborder la ventilation orale avec
leurs patients. Les praticiens diplômés de Marseille sont plus nombreux à dire qu’ils évoquent
la ventilation orale avec leurs patients.

68
3.2.2.
Interception des malocclusions en cabinet dentaire

Jamais Rarement Souvent Systématiquement

Moins de 30
dents temporaires

6 9 2 3
Meulages sur

ans
Entre 30 et 50
29 19 8 6
ans
Plus de 50 ans 18 22 17 12

Moins de 30
Plaques à vérin

13 3 2 2
ans
Entre 30 et 50
48 3 4 7
ans
Plus de 50 ans 48 4 8 9

Moins de 30
14 4 2 0
vestibulaire

ans
Bandeau

Entre 30 et 50
48 7 5 2
ans
Plus de 50 ans 52 7 5 5
&
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1
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Les conditions d’application du Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé et
nous obtenons une valeur « p > 0,05 » pour les 3 tableaux testés (non significatif).
L’âge ne semble donc pas influencer la réalisation de ces actes en cabinet dentaire.
Il n’est pas possible de donner de conclusion ou d’orientation sur ces résultats tant ils sont
hétérogènes. Un élément peut cependant être relevé : les meulages des dents temporaires
semblent être effectués bien plus souvent que la pose des appareils amovibles. Enfin, tous les
praticiens ayant répondu de la même façon quel que soit leur classe d’âge, on ne peut retenir
comme élément justificatif de non prise en charge le fait qu’ils n’aient pas été confrontés à ces
situations cliniques.

3.2.3.
Avis sur la prise en charge des anomalies fonctionnelles

Denture Denture Constitution Denture Pas de
temporaire mixte de la denture adolescente ou traitement
adolescente adulte jeune nécessaire
Moins de
Ventilation orale

14 6 0 0 0
30 ans
Entre 30 et
30 22 4 1 1
50 ans
Plus de 50
40 14 2 1 3
ans

69
 Moins de 30
10 10 0 0 0
ans
Déglutition
atypique
Entre 30 et
26 25 4 1 2
50 ans
Plus de 50
40 18 1 0 1
ans

Moins de 30
Succion du pouce

17 3 0 0 0
ans
Entre 30 et
49 7 0 0 2
50 ans
Plus de 50
45 12 0 0 3
ans

Moins de
Succion de la tétine

18 2 0 0 0
30 ans
Entre 30 et
50 5 0 0 3
50 ans
Plus de 50
47 7 0 0 6
ans
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1
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Les conditions d’application du test de Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé
et nous obtenons une valeur de « p » supérieure à 0,05 pour les 4 tableaux testés (non
significatif). L’âge n’influence pas le moment auquel les omnipraticiens pensent devoir
traiter les anomalies fonctionnelles. Les valeurs affichées en rouge montrent cependant une
significativité par case au seuil alpha = 5%. Nous remarquons que bien que l’intégralité des
participants veulent gérer tôt les HSNN, seul les participants de moins de 30 ans ont tous
répondu en faveur de la prise en charge précoce des problèmes de ventilation orale et de
déglutition atypique.

70
 Denture Denture Constitution Denture Pas de
temporaire mixte de la denture adolescente traitement
adolescente ou adulte nécessaire
jeune
Nice 28 18 3 1 2
Ventilation
orale

Marseille 30 15 0 0 1

Autre 26 9 3 1 1

Nice 25 21 2 1 3
Déglutition
atypique

Marseille 25 21 0 0 0

Autre 26 11 3 0 0

Nice 40 9 0 0 3
Arrêt du
pouce

Marseille 35 9 0 0 2
Autre 36 4 0 0 0

Nice 42 5 0 0 5
Arrêt de la
tétine

Marseille 38 5 0 0 3
Autre 35 4 0 0 1
&
32.
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%

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$
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Les conditions d’application du test de Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé
et nous obtenons une valeur de « p » supérieure à 0,05 pour les 4 tableaux testés (non
significatif). La faculté de formation n’influence pas le moment auquel les
omnipraticiens pensent devoir traiter les anomalies fonctionnelles.
Comme le montraient les résultats descriptifs, nous retrouvons ici la très grande proportion de
réponses en denture temporaire et en denture mixte. La répartition des réponses par faculté de
diplôme montre que les praticiens diplômés à Marseille réfèrent encore plus en denture
temporaire que les praticiens diplômés de Nice dans les cas de ventilation orale et de
déglutition atypique (respectivement 65,2% contre 53,8% pour la ventilation orale et 54,3%
contre 48% pour la déglutition atypique).

3.2.4.
Avis sur la prise en charge des malocclusions


Béances incisives

71
 Traitement précoce Traitement tardif ou absence
de traitement
Nice 32 13
Marseille 37 3
Autre 30 6
&
33.
&


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%

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$
$
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Les conditions d’application du test de Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé
et nous obtenons une valeur « p = 0,037 » (significatif). La faculté de formation semble
influencer le choix de traitement précoce des béances incisives des praticiens sondés.

Traitement précoce Traitement tardif ou Total

absence de traitement
Moins de 30 ans 80% 20% 100%
Entre 30 et 50 ans 80% 20% 100%
Plus de 50 ans 85% 15% 100%
&
34.
&

1
$&#

%

!#$

#$
$
$
$'$

Le test de Chi2 n’a pas permis de montrer la significativité du tableau de contingence testé.
L’âge ne semble pas influencer les réponses concernant la prise en charge des béances
incisives.
Les proportions de réponses par ligne ont ensuite été calculées pour avoir une idée des
tendances de réponses : nous remarquons que les proportions de réponses sont très
ressemblantes dans les différentes tranches d’âge, avec une légère augmentation de pris en
charge précoce chez les praticiens de plus de 50 ans.


Béances étendues

Denture Denture Constitution Denture Pas de

temporaire mixte de la denture adolescente ou traitement
adolescente adulte jeune nécessaire
Moins de 30 ans 4 9 2 4 0
Entre 30 et 50 ans 28 20 1 0 1
Plus de 50 ans 32 16 3 1 0
&
35.
&

1
$&#

%

!#$

#$
$
$
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Les conditions d’application du test de Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé
et nous obtenons une valeur « p = 0,002 » (significatif). L’âge influence donc le choix du
moment de traitement des béances étendues des praticiens sondés. Nous remarquons que
plus l’âge augment, plus les praticiens veulent prendre en charge les béances étendues tôt
alors que les praticiens de moins de 30 ans sont mieux répartis entre traitement précoce et
traitement tardif.

72
 
Occlusions postérieures bilatérales inversées

Les tableaux de contingence concernant la prise en charge des occlusions postérieures

bilatérales inversées n’ont pas montré d’influence de l’âge ou de la faculté de formation
dans les réponses des praticiens. La répartition des réponses par âge indique que les
praticiens de plus de 50 ans ont majoritairement répondu en faveur du traitement en denture
temporaire alors que ceux de moins de 30 ans étaient plus favorables au traitement en denture
mixte.


Endoalvéolie et latérodéviation mandibulaire

Denture Denture Constitution Denture Pas de

temporaire mixte de la denture adolescente traitement
adolescente ou adulte nécessaire
jeune
Moins de 30 ans 6 10 3 0 0
Entre 30 et 50 ans 26 20 4 0 0
Plus de 50 ans 32 18 2 0 0
&
36.
&

1
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%

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$
'$
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Les conditions d’application du test de Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé
et nous obtenons une valeur de « p » supérieure à 0,05 pour le tableau testé (non significatif).
L’âge ne semble donc pas avoir d’influence sur le moment de prise en charge des
endoalvéolies maxillaires associées à une latérodéviation mandibulaire. Nous remarquons
cependant une plus grande tendance à référer en denture temporaire chez les praticiens de plus
de 50 ans.


Latérognathies mandibulaires

Denture Denture Constitution Denture Pas de

temporaire mixte de la denture adolescente traitement
adolescente ou adulte nécessaire
jeune
Moins de 30 ans 6 8 2 3 0
Entre 30 et 50 ans 24 21 5 0 0
Plus de 50 ans 21 23 8 0 0
&
37.
&

1
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%

!#$

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$
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Les conditions d’application du test de Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé
et nous obtenons une valeur « p = 0,007 » (significatif). L’âge influence donc le choix du
moment de traitement des occlusions postérieures unilatérales inversées sans
latérodéviation mandibulaire.

73
 Denture Denture mixte Constitution Denture Pas de
temporaire de la denture adolescente traitement
adolescente ou adulte nécessaire
jeune
Nice 17 20 5 3 0
Marseille 19 16 5 0 0
Autre 15 16 5 0 0
&
38.
.
&


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#%
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%

!#$

#$
$
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Les conditions d’application du test de Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé
et nous obtenons une valeur de « p » supérieure à 0,05 pour le tableau testé (non significatif).
La faculté de formation ne semble pas influencer le moment auquel les omnipraticiens
pensent devoir traiter les occlusions postérieures unilatérales inversées sans
latérodéviation mandibulaire.


Surplomb incisif augmenté

Denture Denture Constitution Denture Pas de

temporaire mixte de la denture adolescente ou traitement
adolescente adulte jeune nécessaire
Moins de 30
2 10 6 1 0
ans
Classe I

Entre 30 et 50
5 28 13 1 3
ans
Plus de 50 ans 9 27 12 2 2

Moins de 30
3 11 4 0 0
ans
Classe II

Entre 30 et 50
10 28 8 2 2
ans
Plus de 50 ans 11 26 14 1 0
&
39.
.
&

1
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%

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#$
&
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$
&%

Les conditions d’application du test de Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé
et nous obtenons une valeur de « p » supérieure à 0,05 pour les 2 tableaux testés (non
significatif). L’âge ne semble pas influencer la décision des praticiens sur ces questions.

74
 Denture Denture Constitution Denture Pas de
temporaire mixte de la denture adolescente traitement
adolescente ou adulte nécessaire
jeune
Nice 14 3 22 4 2
Classe I

Marseille 4 0 25 9 2
Autre 13 1 18 3 1

Nice 6 22 12 3 1
Classe II

Marseille 10 23 7 0 0
Autre 8 20 7 0 1
&
3:.
.
&


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$
&%

Les conditions d’application du test de Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé
et nous obtenons une valeur de « p » supérieure à 0,05 pour les 2 tableaux testés (non
significatif). La faculté de formation ne semble pas influencer la décision des praticiens
sur ces questions.

Traitement précoce Traitement tardif ou absence

de traitement
Nice 28 16
Marseille 35 5
Autre 28 8
&
3;
.
&


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$
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$$


Le test de Chi2 a été réalisé sur ce tableau regroupant les réponses en deux catégories et nous
donne une valeur « p=0,037 » (significatif). La faculté de formation semble avoir une
influence sur le moment auquel les chirurgiens-dentistes interrogés pense devoir traiter
ou référer le surplomb incisif augmenté associé à une Classe II d’Angle. Les praticiens de
Nice sont plus divisés entre le traitement précoce ou non alors que les praticiens de Marseille
répondent massivement en faveur du traitement précoce.

75
 
Occlusion antérieure inversée

Denture Denture Constitution Denture Pas de

temporaire mixte de denture adolescente traitement
adolescente ou adulte nécessaire
jeune
Nice 8 28 5 2 1
Classe I

Marseille 19 15 4 0 0
Autre 14 16 4 1 1

Nice 15 21 5 2 1
Classe III

Marseille 22 12 4 0 0
Autre 17 13 3 1 2
&
42.
.
&


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#%
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1&
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Les conditions d’application du test de Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé
et nous obtenons une valeur de « p » supérieure à 0,05 pour les 2 tableaux testés (non
significatif). La faculté de formation ne semble pas influencer la décision des praticiens
sur ces questions.

Denture Denture Constitution Denture Pas de

temporaire Mixte de denture adolescente traitement
adolescente ou adulte nécessaire
jeune
Moins de 30
4 11 2 1 0
ans
Classe I

Entre 30 et
19 25 3 1 2
50 ans
Plus de 50
18 23 8 1 0
ans

Moins de 30
5 9 4 0 0
ans
Classe III

Entre 30 et
25 19 3 1 2
50 ans
Plus de 50
24 18 5 2 1
ans
&
43.
.
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'#$
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Les conditions d’application du test de Chi2 n’étant pas remplies, le test de Fisher a été réalisé
et nous obtenons une valeur de « p » supérieure à 0,05 pour les 2 tableaux testés (non
significatif). L’âge ne semble pas influencer la décision des praticiens sur ces questions.

76
 4.
Discussion

4.1.
Concernant le matériel et méthode

Le nombre total de praticiens ayant répondu était 197 sur les 1388 interrogés. Le taux de
réponse était donc de 14,2%.

Le fait d’avoir regroupé les facultés d’origine des praticiens a permis d’avoir des effectifs
semblables dans les 3 groupes bien qu’il ait fallu limiter les conclusions aux groupes de Nice
et Marseille. Nous pouvons également nous demander si la région interrogée a influencé les
résultats. En effet, dans des régions beaucoup moins bien dotées en orthodontistes
(spécialistes ou non), les omnipraticiens prennent peut être d’avantage en charge les patients
présentant des dysfonctions et ou des malocclusions simples.

Un participant nous a fait savoir qu’il aurait aimé avoir la possibilité de répondre « je ne sais
pas » aux questions concernant son avis sur le moment de traitement. Il n’était pas sûr des
réponses et s’était retrouvé contraint de trancher sans vraiment connaître la réponse. Les
questions de ces parties visaient à connaître leur avis sur le sujet, même sans certitude. Nous
pouvons cependant nous demander si d’autres praticiens ont eu le même ressenti et, dans ce
cas, si les omnipraticiens manquent d’informations et de connaissances dans le cadre de leur
dépistage orthodontique.

La quantité de réponses non complétées a augmenté au cours du questionnaire passant de 13

en début à 48 après la dernière question. Ce « désinvestissement » de certains praticiens peut
s’interpréter de deux façons : peut-être ne se sentaient-ils pas concernés ou intéressés par le
sujet ? Peut-être ont-ils jugé le questionnaire trop long ou trop difficile ?
Quoi qu’il en soit, ce constat suggère qu’il serait intéressant d’apporter aux omnipraticiens
des informations simples et synthétiques pour les aider dans le dépistage orthodontique chez
les enfants.

4.2.
Confrontation des données scientifiques et des pratiques cliniques

De façon générale, les résultats de l’enquête ont souligné la tendance des omnipraticiens à
vouloir référer précocement. Cette philosophie de traitement précoce a été très étudiée dans la
littérature récente, aboutissant à des consensus concernant certains sujets et gardant des points
de discussion entre les auteurs dans d’autres. Les résultats de l’enquête ne reflètent cependant
pas les sujets de controverses ou les situations dans lesquelles la voie du traitement précoce
n’est pas retenue dans la littérature. Cet élément amène à se demander si les omnipraticiens
ayant répondu à notre enquête ont très largement répondu en faveur de la prise en charge
précoce en connaissance de cause ou bien, manquant d’informations sur le sujet, préfèrent-ils
systématiquement référer tôt pour éviter à leurs jeunes patients une perte de chance ?

77
Cela évite certes une perte de chance pour le patient, mais fait perdre de la confiance dans
l’omnipraticien qui ne connaît pas suffisamment le sujet. Pour le patient, la famille et
l’Orthodontiste, c’est une perte de temps. Les omnipraticiens ont donc besoin d’information
sur le sujet par les biais de l’enseignement dans les facultés ou de la formation continue.

D’une manière ou d’une autre, les informations recueillies au travers de nos résultats restent
rassurantes, quant au comportement thérapeutique des omnipraticiens de la région PACA, et
recoupent les informations des études de Hsieh et al. 2005 ou de Tulloch et al. qui ont
largement travaillé sur le sujet. Le moment idéal de prise en charge d’une malocclusion se
situe globalement le plus tôt possible. Cependant, la décision d’un traitement précoce ou
tardif est centré sur les besoins de traitement pour chaque enfant en prenant pour exemple le
moment de la correction d’un décalage antéro postérieur selon que les incisives présentent ou
non un risque de traumatisme.

4.2.1.
Questions concernant la dimension transversale

Les traitements de l’endoalvéolie et de l’endognathie sont des sujets sur lesquels les auteurs
s’accordent à dire que la prise en charge précoce est à préconiser.

Les avis des omnipraticiens sont en accord avec la littérature puisqu’ils pensent
majoritairement devoir référer ou traiter les occlusions postérieures inversées en denture
temporaire ou en denture mixte. Ils se sentent impliqués dans la prévention de ces
malocclusions puisqu’ils répondent majoritairement motiver leurs jeunes patients à arrêter les
HSNN et les informer sur l’importance d’une ventilation nasale. Ils ne se sentent par contre
pas concernés par les traitements puisque la majorité des praticiens disent ne pas effectuer de
meulages de prématurités occlusales en denture temporaire ou se servir de plaques palatines à
vérin pour corriger une occlusion postérieure inversée.

Les réponses concernant le moment de prise en charge des occlusions postérieures inversées
unilatérales sans latérodéviation ne correspondent pas à ce qui est préconisé. En effet, les
latérognathies mandibulaires établies ne peuvent pas être interceptées et sont traitées plus
tardivement. Pourtant, à cette question, les réponses restent largement majoritaires quant à un
traitement en denture temporaire (31%) et en denture mixte (32%) : les praticiens semblent
donc toujours suivre la tendance de traitement précoce bien qu’elle ne soit pas adaptée à ce
cas de figure. Les réponses aux questions sur les occlusions postérieures unilatérales inversées
restent identiques : la prise en charge précoce est choisie, qu’il y ait ou non une
latérodéviation mandibulaire, alors que seule la latérodéviation mandibulaire indique un
traitement précoce.

4.2.2.
Questions concernant la dimension verticale

Les résultats de ces questions se sont montrés en faveur du traitement précoce en denture
temporaire ou en denture mixte dans les 3 situations proposées.

78
Concernant les béances d’origine fonctionnelle, cette attitude est appropriée puisqu’il est
recommandé de les traiter dès la denture temporaire par l’arrêt de l’interposition entre les
incisives maxillaires et mandibulaires, que ce soit lié à une succion non nutritive, une
mauvaise posture linguale ou une déglutition infantile. Les questions concernant la prévention
des béances incisives ont montré que les omnipraticiens sont très nombreux à motiver leurs
jeunes patients à l’arrêt des HSNN et qu’ils pensent devoir le faire en denture temporaire.
Seul 5% des omnipraticiens ont répondu se servir des éducateurs fonctionnels dans le cadre
d’une béance incisive alors que 69% répondaient motiver leurs jeunes patients à l’arrêt des
HSNN. L’action des chirurgiens-dentistes face aux béances incisives doit donc
majoritairement être la prévention par l’arrêt des praxies fonctionnelles.
La mise en place d’un appareillage, si nécessaire, ne s’effectue cependant qu’à partir de la
denture mixte, hors la majorité des réponses est divisée entre le traitement en denture
temporaire (26,8%) et denture mixte (33,5%). Cet élément laisse penser que les
omnipraticiens n’ont pas fait la différence entre la prévention et le traitement des béances
d’origine fonctionnelle.

Concernant les béances étendue, d’origine squelettique, les résultats ne sont pas en accord
avec la littérature. Les omnipraticiens sondés répondent toujours majoritairement en denture
temporaire ou mixte alors que la littérature préconise une prise en charge après la croissance.
Comparés aux résultats des béances incisives, nous remarquons une nette augmentation du
nombre de réponses en denture temporaire (de 26,8% à 39%) pour les béances plus étendues.
Peut-être que les praticiens interrogés ont vu ce cas comme une forme plus marquée de la
béance, sans faire de différence d’étiologie, ce qui les a incité à vouloir les prendre en charge
encore plus tôt ?

Concernant la supraclusion, les résultats montrent encore une fois une majorité de réponses en
denture temporaire ou mixte (26,6% en denture temporaire) ce qui pourrait faire penser à une
méconnaissance sur cette prise en charge : les praticiens réfèreraient systématiquement tôt
sans chercher à comprendre.

4.2.3.
Questions concernant la dimension sagittale

Les réponses aux deux situations proposées de surplomb augmenté sont concentrées sur la
denture mixte stable (39,6%). Le décalage associé au surplomb semble interpeller les
participants puisqu’en comparant la situation en Classe II d’Angle à celle en Classe I, nous
remarquons que la proportion de réponses en denture temporaire augmente lorsqu’un
décalage dentaire sagittal est associé.
Les différents avis rencontrés dans la littérature concernant le traitement en une phase ou en
deux phases des malocclusions de Classe II ne sont pas représentés ici, avec le même
engouement pour la prise en charge précoce et très peu d’avis de traitement en denture
adolescente ou adulte jeune. Au contraire, le décalage semble inciter encore plus de praticiens
à référer en denture temporaire alors que ce moment de traitement n’est pas envisagé pour les
Classes II dans la littérature.

79
Les praticiens ont répondu très largement en denture temporaire ou en denture mixte pour le
traitement des occlusions antérieures inversées, que ce soit en Classe I ou en Classe III.

Dans le cas des Classes I, la situation proposée ne se présente pas en denture temporaire
puisque le rendez-vous manqué correspond à une éruption en lingual des incisives maxillaires
en relation avec la persistance des deux incisives temporaires.

4.3.
Influences des données démographiques sur les résultats

Les effectifs réduits et l’hétérogénéité de répartition des réponses ont emmené à un grand
nombre de tableaux non significatifs. Certains points restent cependant intéressants à relever.

4.3.1.
Influence de l’âge sur les réponses

Les jeunes générations semblent être plus sensibilisées à la prévention des HSNN puisque
90% disent évoquer ce sujet avec leurs jeunes patients. Concernant la ventilation orale, les
praticiens de moins de 30 ans et ceux de plus de 50 ans semble en discuter plus souvent avec
leurs patients (60% contre 53% pour les praticiens ayant entre 30 et 50 ans). Nous pouvons
donc nous demander si la formation initiale actuelle sensibilise plus les étudiants à la
prévention des anomalies fonctionnelles et si l’expérience du praticien joue un rôle sur la
prévention de la ventilation orale.

Comme nous le montraient les résultats descriptifs, les actes d’interception orthodontique sont
très peu réalisés en cabinet d’omnipratique. L’analyse des résultats en fonction de l’âge des
praticiens permet simplement de confirmer ce résultat puisque les praticiens de plus de 30 ans
répondent tout aussi négativement que ceux de moins de 30 ans. Nous pouvons donc exclure
le fait que les praticiens aient répondu négativement car la situation ne s’était pas présentée.

Aucun praticien de moins de 30 ans n’a répondu qu’une anomalie fonctionnelle devait être
prise en charge après la denture mixte. Cet élément souligne le fait que les nouvelles
générations semblent bien plus conscientes de l’importance du cadre fonctionnel dans le bon
développement oro-facial.

Concernant le moment de prise en charge des malocclusions, l’âge a montré une influence sur
le moment de traitement des béances étendues (p=0,002) et des latérognathies (p=0,007). Plus
l’âge des praticiens augmente, plus ils ont tendance à référer en denture temporaire. Pourtant,
cette prise en charge n’est pas recommandée pour ces malocclusions. Nous pouvons penser
qu’avec le temps les praticiens ont compris l’importance de dépister ces anomalies mais ne
connaissent pas cependant la réponse à la question.

4.3.2.
Influence de la faculté de formation sur les réponses

80
La prévention des anomalies fonctionnelle est très représentée quelle que soit la faculté de
formation. Nous notons une légère différence entre les facultés de Nice et Marseille
concernant la ventilation orale : les praticiens diplômés de Nice disent en parler moins
souvent que ceux diplômés de Marseille (51,8% contre 60,8%).

Concernant le moment de prise en charge des anomalies fonctionnelles, les résultats montrent
une conscience générale de la nécessité de les traiter précocement. Cependant, une légère
différence existe entre le choix de la denture temporaire ou de la denture mixte. Dans les cas
de ventilation orale et de déglutition atypique, les praticiens diplômés de Marseille réfèrent
majoritairement en denture temporaire alors que ceux diplômés de Nice réfèrent
majoritairement en denture mixte.

Concernant le moment de prise en charge des malocclusions, l’influence de la faculté

d’obtention de diplôme s’est montrée significative dans deux situations. Premièrement les
praticiens diplômés de Marseille réfèrent plus précocement les béances incisives que les
praticiens diplômés de Nice. Deuxièmement, le débat de la littérature concernant la prise en
charge précoce ou en denture adolescente des anomalies de Classe II semble mieux représenté
dans les réponses des praticiens diplômés de Nice que dans celles des diplômés de Marseille
puisque ces derniers répondent à 87,5% en faveur du traitement précoce.

81
 CONCLUSION

Le chirurgien-dentiste a un rôle important à jouer dans la prévention et le dépistage

orthodontique.

Concernant la prévention, il pourra informer et conseiller les parents sur l’arrêt des HSNN
ainsi qu’aider l’enfant dans cette démarche souvent difficile. Repérer les signes de ventilation
orale ou de déglutition atypique sont également des éléments essentiels pour rétablir un bon
cadre fonctionnel et prévenir l’apparition de malocclusions ou de problèmes de santé plus
généraux.

Concernant le dépistage, repérer des signes de malocclusions, aboutir à un diagnostic succinct

et savoir à quel moment devoir prendre en charge l’anomalie sont des éléments qui devraient
être effectués systématiquement lors de la consultation d’un enfant. Le fait de regrouper ces
informations de façon simple et très synthétique permet au chirurgien-dentiste d’avoir les
réponses à ces questions sans perdre de temps ou devoir approfondir un sujet qui n’est pas au
cœur de sa pratique.

L’enquête réalisée sur les dentistes de la région PACA a révélé une attitude rassurante de la
part des praticiens. La même tendance de réponse a été constatée tout au long du
questionnaire : les omnipraticiens préfèrent référer trop tôt que trop tard. L’analyse des
résultats a montré que cette idée n’est pas toujours adaptée à la situation comme dans le cas
de béances squelettiques qu’ils disent vouloir prendre en charge dès la denture temporaire.
Ces constats reflètent le besoin d’information sur le sujet. Cependant, bien que peu précise et
pas toujours adaptée, l’idée de vouloir référer systématiquement tôt évite une perte de chance
pour le jeune patient.

Enfin, il reste important de souligner que, bien que ce travail soit centré sur les échanges entre
le chirurgien-dentiste et l’orthodontiste, la prise en charge du patient doit être
multidisciplinaire associant le dentiste, l’orthodontiste, l’ORL et l’orthophoniste pour obtenir
le meilleur pronostic et la meilleure stabilité de résultat possible.

82
SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS AUX PRATICIENS

83
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91
 TABLES DES ILLUSTRATIONS

1.
Table des figures

Figure 1: Schéma de la classification des rapports sagittaux d'Angle .......................................4

Figure 2 : Surplomb antérieur augmenté et Classe II chez un enfant en denture mixte
(F.Busson) ..............................................................................................................................5

Figure 3: Rendez-vous manqué des incisives chez un patient en denture mixte (F.Busson) .....5

Figure 4: Malocclusion de Classe III chez un patient en denture mixte (F.Busson) .................6

Figure 5: Latérodéviation mandibulaire en denture temporaire : en OIM à gauche et en
relation centrée à droite (F.Busson) ........................................................................................7

Figure 6 : Endognathie maxillaire et occlusion postérieure inversée bilatérale en denture
adulte (F.Busson) ...................................................................................................................7

Figure 7: Supraclusion quasi-totale chez un patient en denture mixte (F.Busson) ....................8

Figure 8: Béance antérieure fonctionnelle chez un patient en denture mixte (F.Busson) ..........9

Figure 9: Béance étendue squelettique chez un patient en denture adulte jeune (F.Busson) .....9

Figure 10 : Tableau récapitulatif du diagnostic des malocclusions ........................................ 10

Figure 11: Frein lingual court limitant l'élévation de la langue ..............................................12

Figure 12 : Enfant présentant plusieurs signes de ventilation orale : cernes, yeux tombants,
narines étroites et absence de contact bi-labial. (F.Busson) ...................................................13

Figure 13 : gingivite localisée au bloc incisivo-canin supérieure chez un ventilateur oral
(A.Gabarré) ..........................................................................................................................14

Figure 14: Béance antérieure et occlusions postérieure inversée unilatérale liées à une HSNN
(F.Busson) ............................................................................................................................17

Figure 15 : Conseils de prévention des malocclusions pour les omnipraticiens......................18

Figure 16: Évolution de la suture intermaxillaire en fonction de l’âge. A. Stade infantile (1
an). B. Stade juvénile (10 ans). C. Stade adolescent (12 ans). (1)............................................ 42

Figure 17 : Frise du moment auquel adresser l'enfant chez l'orthodontiste .............................50

Figure 18 : Caractéristiques démographiques de l'échantillon ............................................... 56

Figure 19: Répartition de l'échantillon en fonction de la faculté d'obtention de diplôme ........56

Figure 20 : Fréquence de motivation à l'arrêt des HSNN chez les omnipraticiens ..................57

Figure 21 : Fréquence de prévention de la ventilation orale...................................................58

Figure 22 : Fréquence de meulage de prématurités occlusales en denture temporaire ............58

Figure 23 : Fréquence d'utilisation de plaques amovibles par les omnipraticiens dans 2
situations proposées .............................................................................................................. 59

Figure 24: Répartition des réponses sur le moment auquel intervenir en cas de ventilation
orale ..................................................................................................................................... 60

Figure 25: Répartition des réponses sur le moment auquel intervenir en cas de déglutition
atypique................................................................................................................................ 60

Figure 26: Répartition des réponses sur le moment auquel intervenir en cas de succions non
nutritives .............................................................................................................................. 61

Figure 27: Répartition des réponses sur le moment auquel intervenir en cas de béance
antérieure .............................................................................................................................62

92
Figure 28: Répartition des réponses sur le moment auquel intervenir en cas de supraclusion.62

Figure 29: Répartition des réponses sur le moment auquel intervenir en cas d'occlusion
inversée postérieure .............................................................................................................. 63

Figure 30: Répartition des réponses sur le moment auquel intervenir en cas de surplomb
incisif augmenté ...................................................................................................................64

Figure 31 : Répartition des réponses sur le moment auquel intervenir en cas d'occlusion
inversée antérieure................................................................................................................ 64

Figure 32 : Connaissance et utilisation des éducateurs fonctionnels ......................................65

Figure 33: Page d'accueil du questionnaire ........................................................................... 95

Figure 34: Partie 1 du questionnaire - Données démographiques...........................................95

Figure 35: Partie 2 - Evaluation des pratiques .......................................................................96

Figure 36: Partie 3 - Moment de prise en charge des anomalies fonctionnelles......................97

Figure 37: Partie 4 - Moment de prise en charge des malocclusions ......................................98

Figure 38 : Partie 5 - connaissances des éducateurs fonctionnels...........................................99

Figure 39: Message de fin du questionnaire ..........................................................................99

2.
Table des tableaux

Tableau 1: Signes évocateurs de SAOS chez l'enfant ............................................................15

Tableau 2 : Synthèse des résultats concernant le moment de traitement ................................66

Tableau 3 : Synthèse des pratiques des omnipraticiens sondés ..............................................67

Tableau 4: : Influence de l'âge sur la motivation à l'arrêt des HSNN .....................................67

Tableau 5: Influence de la faculté de formation sur la motivation à l'arrêt des HSNN............68

Tableau 6: Influence de l'âge sur la prévention de la ventilation orale ................................... 68

Tableau 7: Influence de la faculté de formation sur la prévention de la ventilation orale .......68

Tableau 8: Influence de l'âge sur la réalisation d'actes préventifs d'orthodontie .....................69

Tableau 9 : Influence de l'âge sur le choix de moment de traitement des anomalies
fonctionnelles ....................................................................................................................... 70

Tableau 10: Influence de la faculté de formation sur le moment de prise en charge des
anomalies fonctionnelles ......................................................................................................71

Tableau 11: Influence de la faculté de formation sur le moment de prise en charges des
béances incisives .................................................................................................................. 72

Tableau 12: Influence de l'âge sur le moment de prise en charges des béances incisives .......72

Tableau 13: Influence de l'âge sur le moment de prise en charges des béances étendues .......72

Tableau 14: Influence de l'âge sur le moment de prise en charges des endoalvéolies avec
latérodéviation mandibulaire ................................................................................................73

Tableau 15: Influence de l'âge sur le moment de prise en charges des latérognathies
mandibulaires .......................................................................................................................73

Tableau 16: : Influence de la faculté de formation sur le moment de prise en charges des
latérognathies mandibulaires ................................................................................................ 74

Tableau 17: : Influence de l'âge sur le moment de prise en charges du surplomb incisif
augmenté .............................................................................................................................. 74

93
Tableau 18: : Influence de la faculté de formation sur le moment de prise en charges du
surplomb incisif augmenté .................................................................................................... 75

Tableau 19 : Influence de la faculté de formation sur les réponses concernant le traitement du
Surplomb en Classe II ..........................................................................................................75

Tableau 20: : Influence de la faculté de formation sur le moment de prise en charges d'une
occlusion inversée antérieure ................................................................................................ 76

Tableau 21: : Influence de l’âge sur le moment de prise en charges d'une occlusion inversée
antérieure .............................................................................................................................76

94
 ANNEXES

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99
 Serment d’Hippocrate




En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers
condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate,

Je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux

lois
de l’Honneur et de la probité dans l’exercice de La Médecine
Dentaire.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais

un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun
partage clandestin d’honoraires.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce

qui se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et
mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le
crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de

nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer
entre mon Devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès sa conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l’Humanité.

Respectueux et reconnaissant envers les Maîtres, je rendrai à

leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses,

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

manque.

    

   





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