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Attwood, Garnett, Rynkiewicz

GQ-ASC
Girl’s questionnaire for autism spectrum conditions

Questionnaire TSA chez les filles

Âgées 5-12 ans

Prénom/Nom : .............................................................................................................................................

Age : ................................... Date de passation du test : ........................................................................

Le présent questionnaire permet d’identifier les comportements et les habiletés sociales chez les filles
âgées de 5 à 12 ans qui peuvent être associés aux caractéristiques du tableau clinique entrant dans les
critères diagnostiques du spectre de l’autisme. Vous trouvez ci-dessous des questions ou des
affirmations pour lesquelles nous vous demandons de spécifier à quel point vous êtes en accord ou en
désaccord en encerclant les réponses qui correspondent le mieux à votre avis.

SECTION A Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait

Jeu En désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
1. Préfère-t-elle jouer avec des jouets de fille ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
2. Préfère-t-elle jouer avec des jouets de garçon ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
3. Joue-t-elle avec les animaux domestiques ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
4. A-t-elle des amis ou des animaux domestiques Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
imaginaires ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
5. A-t-elle autant d’imagination dans ses jeux que Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
les autres filles du même âge ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
6. Est-ce qu’elle crée ses propres
Tout à faitPlutôt en Plutôt Tout à fait
montages/univers de jeux à partir de ses
en désaccord désaccord d’accord d’accord
jouets ?

NB : version traduite librement par GENEPSY 1

 7. Est-ce qu’elle aime bien les mondes Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
fantastiques ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
8. Est-ce qu’elle domine quand elle joue ou parle Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
avec des filles de son âge ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
9. Est-ce qu’elle a pu jouer à la maitresse en
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
tenant le rôle de l’adulte dans ses jeux
en désaccord désaccord d’accord d’accord
solitaires ?

SECTION B Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait

Amitiés et situations sociales en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
10. Est-elle timide dans les relations sociales ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
11. Est-ce qu’elle a beaucoup d’amis ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
12. Est-ce qu’elle préfère jouer avec des enfants Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
plus jeunes qu’elle ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
13. Est-ce qu’elle est plus à l’aise dans les relations Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
de proximité à deux ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
14. Est-ce qu’elle apprécie de discuter avec Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
d’autres filles de son âge ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
15. Est-ce qu’elle apprécie de discuter avec des Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
garçons de son âge ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
16. Est-elle attirée par des copines à forte Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
personnalité qui lui disent quoi faire ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
17. Est-ce qu’elle observe les autres filles qui Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
jouent ou discutent entre elles ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
18. Est-ce qu’elle copie d’autres filles ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
19. Est-ce qu’elle adopte une personnalité Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
différente selon les situations sociales ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
20. Se comporte-t-elle bien à l’école et en classe ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
21. Se comporte-t-elle bien à la maison ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
22. Est-ce qu’elle présente ses excuses quand elle Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
commet des fautes de comportement social ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
23. Est-ce qu’elle dit savoir comment se
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
comporter dans les situations sociales alors
en désaccord désaccord d’accord d’accord
que visiblement elle ne sait pas ?
24. Est-ce qu’elle porte un ‘masque’ qui cache sa Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
confusion face aux situations sociales ? en désaccord désaccord d’accord d’accord

NB : version traduite librement par GENEPSY 2

 25. Est-ce que certaines situations sociales la font Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
modifier son comportement ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
26. Est-elle capable de sociabiliser assez bien
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
pendant un temps mais s’en sentir épuisée en
en désaccord désaccord d’accord d’accord
conséquence ?
27. Est-ce que son expression faciale semble ne
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
pas être en accord parfois avec son humeur ou
en désaccord désaccord d’accord d’accord
la situation dans laquelle elle se trouve ?

SECTION C Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait

Compétences et intérêts en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
28. Est-elle intéressée par la fiction ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
29. Présente-t-elle un intérêt pour l’art ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
30. Est-elle douée en mathématiques ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
31. Est-elle douée en musique ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
32. Est-ce qu’elle aime s’exprimer en écrivant ? Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
(journal intime, emails et messages, histoires) en désaccord désaccord d’accord d’accord
33. Recherche-t-elle à laisser paraître sa Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
féminité ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
34. S’intéresse-t-elle à la mode ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
35. Est-ce qu’elle se présente comme différente Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
de ses pairs en termes d’habillement ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
36. Est-ce que ses intérêts apparaissent en avance Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
pour son âge (ex : Opéra) ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
37. Est-ce que ses intérêts semblent immatures Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
pour son âge ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
38. A-t-elle eu de l’avance pour apprendre à lire ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
39. Est-elle intéressée par la nature ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
40. Est-elle curieuse et intéressée par l’amitié ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
41. Est-ce qu’elle a une voix immature ?
en désaccord désaccord d’accord d’accord
42. Est-ce qu’elle évite de répondre aux Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
demandes des adultes ? en désaccord désaccord d’accord d’accord

NB : version traduite librement par GENEPSY 3

 SECTION D Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
Profil sensoriel & histoire médicale en désaccord désaccord d’accord d’accord
43. Est-ce qu’elle ressent les émotions Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
intensément ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
44. Est-ce qu’elle exprime de la douleur ou des
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
cris quand on la touche ou quand on lui coupe
en désaccord désaccord d’accord d’accord
les cheveux/ongles ?
45. Est-elle gênée par les lumières trop crues ou Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
fluorescentes ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
46. Est-elle gênée par certaines odeurs et évite de Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
manger certains aliments ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
47. Est-ce qu’elle semble peu endurante et se Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
fatigue vite ? en désaccord désaccord d’accord d’accord
48. Recherche-t-elle certaines sensations (ex :
sauter, tourner sur elle-même, s’agiter, se
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
masturber intensément, s’entourer d’une
en désaccord désaccord d’accord d’accord
couverture très serrée autour de son
corps…) ?
49. Est-ce qu’elle évite certaines sensations (ex :
semble en détresse quand ses pieds ne Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
touchent plus terre, a peur des hauteurs, en désaccord désaccord d’accord d’accord
n’aime pas les activités avec la tête en bas…) ?
50. A-t-elle du mal à se concentrer pendant les
Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
tâches ou les conversations lorsqu’il y a
en désaccord désaccord d’accord d’accord
beaucoup de bruits environnants ?
51. Est-elle vraiment attachée à certains jouets ou
objets (doudou, jouet, coussin, tissu, ruban…) Tout à fait Plutôt en Plutôt Tout à fait
qu’elle emmène partout et qui semblent la en désaccord désaccord d’accord d’accord
calmer ?

YES NO
52. A-t-elle déjà souffert d’épisodes dépressifs (tristesse, perte d’élan
vital, troubles du sommeil, changement de l’appétit -perte ou gain OUI NON
de poids-, pensées sombres, tentative de suicide, etc.) ?
53. A-t-elle présenté des symptômes d’anxiété (étourdissements
sensation de tête légère, mictions fréquentes, sensation de froid OUI NON
ou rougissement, courbatures etc.) ?
54. A-t-elle présenté des symptômes de crises de panique (intense
sensation de terreur ou de malheur/mort imminent(e), sensation OUI NON
d'étourdissement, sueur ou frissons, douleurs thoraciques,
respiration difficile, etc.) ?

NB : version traduite librement par GENEPSY 4

NB : version traduite librement par GENEPSY 5