‫طــلـــــب تغـيـيـــــر وعـــاء االشــــتـراك‬ Référence : 329-1-02

‫نظام العمال غير األجراء‬

N° Dossier ‫رقم الملف‬
Demande de modification de l’assiette de cotisation
Code à barres
Régime des Travailleurs non Salariés

N° d’immatriculation à la CNSS ‫رقم التسجيل بالصندوق الوطني للضمان االجتماعي‬

Identification du Travailleur non salarié ‫تعريف العامل الغير األجير‬

Nom ................................................................................................................................................................................................ ‫االسم العائلي‬

Prénom ................................................................... ............................................................................................................................. ‫االسم الشخصي‬
Sexe ................................................................... ............................................................................................................................. ‫الجنس‬
N° CNIE (1) ................................................................... ............................................................................................................................. (1) ‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف‬
Date de naissance ................................................................... ............................................................................................................................. ‫تاريخ الوالدة‬
Nationalité ......................................................................................................................................................................................... ....... ‫الجنسية‬
Adresse personnelle ............................... ............................................................................................................................. .................................... ‫العنوان الشخصي‬
Adresse professionnelle ....................................................................................................................................... ......................................................... ‫العنوان المهني‬
N° de Téléphone ................................................................................................................................................................................................ ‫رقم الهاتف‬
Adresse émail ................................................................................................................................................................................................ ‫عنوان البريد االلكتروني‬

Identification de l’Organisme d’appartenance ‫تعريف ھيئة االنتماء‬

Groupe de catégories ........................................................................................................................... ..................................................................... ‫مجموعة أصناف‬
Catégorie cédulaire ................................................................................................................................................................................................ ‫صنف فرعي‬
Catégorie ................................................................... ............................................................................................................................. ‫صنف‬

Modification demandée ‫التغــيـيـــــر المطـلـــــوب‬

Nouvelle assiette de cotisation demandée (2) )2( ‫وعــــاء االشـتـراك المطـلــوب‬

Travailleur non salarié ‫العامل الغير األجير‬ l’Organisme d’appartenance ‫ھيئة االنتماء‬

‫أصرح بصدق و صحة المعلومات المذكورة‬

‫أصرح بصدق و صحة المعلومات المذكورة‬ Je déclare les informations citées sincères et
Je déclare les informations citées sincères et véritables
véritables

‫إمضاء‬ ‫إمضاء وختم الهيئة‬

Signature Signature et cachet de l’organisme

(1) ou N° Passeport / N° Carte de séjour ‫ رقم بطاقة اإلقامة‬/ ‫) أو رقم جواز السفر‬1(
(2) Cette nouvelle assiette doit être supérieure au revenu forfaitaire propre à la catégorie ou ‫) وعاء االشتراك المختار يجب أن يفوق الدخل الجزافي المطبق على الصنف أو الصنف‬2(
sous catégorie du Travailleur Non Salarié. Elle prend effet au début de l’année suivant celle ‫ يؤخذ هذا التغيير بعين االعتبار ابتداء من بداية السنة‬.‫الفرعي الذي ينتمي إليه العامل الغير أجير‬
de la demande de modification. ‫التالية لتاريخ الطلب‬

Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08 relative à la ‫ المتعلق بحماية‬08-09 ‫تتم معالجة المعطيات ذات الطابع الشخصي طبقا لمقتضيات القانون‬
protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère ‫األشخاص الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخصي‬
personnel
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ou le portail des assurés ‫أو البوابة االلكترونية للمؤمن لهم‬
ou l’application mobile ‫أو تطبيق الهاتف‬
ou appeler notre serveur vocal au numéro ‫أو االتصال بالمجيب اآللي على الرقم‬
ou contacter notre centre d’appel ALLO DAMANE aux numéros ‫أو االتصال بمركز االتصال ألو الضمان على األرقام‬

Indice de révision : 01_27/11/2019