MODÈLE DE RAPPORT RELATIF À LA RÉALISATION D’UNE INSPECTION

VISUELLE

DOCUMENT N° ………

Nom du bâtiment : Adresse du chantier :

Enleveur d’amiante : Référence du permis d’environnement de classe I.B

ou de la déclaration de classe I.C :

Localisation de la zone de travail : Référence du poste de travail (voir plan de

travail/permis d’environnement de classe I.B ou
déclaration de classe I.C) :

Zone de travail contrôlée :  zone fermée hermétiquement,  sacs à manchons

 zone semi-hermétique,  zone balisée
Type(s) d’amiante enlevé(s) :
INSPECTION VISUELLE PAR L’ENLEVEUR D’AMIANTE:
Responsable de l’inspection visuelle (pour l’entreprise) :
Témoins éventuels (nom/société) :
Date de réalisation :
Heure début : Heure fin :
Durée :
En cas de contrôle d’une zone semi-hermétique, zone confinée locale hermétiquement fermée
(méthode des sacs à manchons) ou d’une zone balisée :

Zone exempte de traces visibles de l’amiante qui était à enlever ?

 oui  non 
remarques et mesures prises : ………………………………………………………………………………..
En cas de contrôle d’une zone
confinée globale :
Zone propre ?  oui  non 
remarques et mesures prises : …………………………….
Zone sèche ?  oui  non 
remarques et mesures prises : ……………………………..
Zone exempte de traces visibles de  oui  non 
l’amiante qui était à enlever ? remarques et mesures prises : ……………………………

CONCLUSION : zone prête pour les  oui  non 

mesures de libération ? remarques et mesures prises : ……………………………..
Nom du signataire pour l’enleveur Signature :
d’amiante :
Date du rapport :

AMIANTE : INSPECTION VISUELLE