Modèle ADC950F-15I

Simpl
(Services des IMPôts en Ligne)
Mandat pour les opérations
de télédéclaration et/ou de télépaiement

Je soussigné(e),
Nom prénoms: ...................................................................................................................................................
N° CNI/CE : ...................................................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................

 Agissant en qualité de représentant légal de l'entreprise :

Raison Sociale : ............................................
Identifiant Fiscal :
Ou
 Agissant pour mon propre compte :
Identifiant Fiscal :

ci-après dénommé « le mandant », déclare donner par la présente, mandat à :

Nom, prénoms ou Raison Sociale : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
Identifiée sous le N°

Identifiant Fiscal :

ci-après dénommé « le mandataire », pour procéder en mon nom et place aux télédéclarations et télépaiements
des impôts et taxes, et lui attribue à cet effet les rôles ci-dessous :

Rôle Oui Non

Rédacteur (Création et préparation des télédéclarations et des
télépaiements)
Responsable de la déclaration (Dépôt d’une télédéclaration ne faisant pas
intervenir de télépaiement concomitant)
Responsable de télépaiement (Dépôt d’un télépaiement ou d’une
télédéclaration qui intègre un éventuel télépaiement concomitant)

Le mandant reconnait qu'il demeure seul responsable des contenus des télédéclarations et des télépaiements, qu'ils
soient communiqués par lui ou par son mandataire.

Fait à ……………….. , le …../…... /20…...