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N° 15776*02
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 1 destiné à l’ancien propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
A H - 9 3 0 - Q Y W D B 2 1 1 1 0 0 6 1 A 9 1 4 3 7 7 1 5 1 2 2 0 0 5
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
JIGMOND PETRU 7 9 3 0 3 4 4 8 9 0 0 0 2 1
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Bouc-Bel-Air
Fait à _______________________, 17/02/2022
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
DOS SANTOS VILAS BOAS SUSANA
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le 1 5 0 9 1 9 8 4 à
Braga
Adresse complète :
25 Impasse Des genévrier
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
1 3 3 2 0 Bouc-bel-air
Code postal Commune
A H - 9 3 0 - Q Y W D B 2 1 1 1 0 0 6 1 A 9 1 4 3 7 7 1 5 1 2 2 0 0 5
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Je soussigné(e),
JIGMOND PETRU 7 9 3 0 3 4 4 8 9 0 0 0 2 1
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Bouc-Bel-Air
Fait à _______________________, 17/02/2022
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
Né (e) le 1 5 0 9 1 9 8 4 à Braga