N° 4805

(02/2018)
n° 15507*01

Nom du Service :

POUR NOUS JOINDRE POUR VOUS JOINDRE

Votre correspondant :
Votre numéro de téléphone : 0658106403
Tél : DIFFICULTES
Fax :
Mèl : DE PAIEMENT Votre adresse électronique (mél) :

g.leandri@sfr.fr
Horaires d'ouverture :

Nom : Prénom : Date de naissance :

LEANDRI Guillaume 16/02/1978 Cadre réservé à

l'administration

Service auquel doit être

Votre adresse :
retourné le questionnaire 71, allée des Chênes

Code postal : 27180 Ville : Saint Sébastien de Morsent

1 INDIQUEZ L'IMPÔT CONCERNÉ

Centre des Finances Publiques : N° fiscal :
Impôt Référence de l'avis :
sur le revenu
J'ai déjà opté pour :

Centre des FP : N° fiscal :

Taxe d'habitation
et/ou contribution à Référence de l'avis :
l'audiovisuel public
J'ai déjà opté pour :

Centre des FP : SIP Evreux 27058 N° fiscal :

✔ Taxe foncière Référence de l'avis : 21 27 4255324 16
13 14 111 418 312

J'ai déjà opté pour : Mensualisation 2022

2 NOMS ET ADRESSES DES EMPLOYEURS ou ORGANISMES PRESTATAIRES

Pensions,
ASSEDIC,..
Débiteur : Co-Débiteur :
Association Diocésaine d'Evreux
11 bis rue Jean Bart
27000 EVREUX

3 MOTIVATION DE VOTRE DEMANDE ou CHANGEMENTS DANS VOTRE SITUATION

Indiquez les motifs de vos difficultés et les changements intervenus depuis le début de l’année
(naissance, licenciement, séparation, décès, divorce, accident, autre, etc.)
Mensualisé pour d'autres impôts, je pensais l'être pour la taxe foncière, et je m'aperçois que non en recevant cet
avis. On me demande de régler 1026€ avant le mois prochain, somme dont je ne dispose pas du tout.
J'ai donc effectué une demande de mensualisation pour la taxe foncière, mais elle ne prend effet que pour
l'échéance 2022. Par conséquent, je vous demande de bien vouloir autoriser le règlement de la taxe 2021 sur les 6
prochains mois, sans quoi je n'ai pas de solutions. Je suis conscient que cela implique une superposition de cette
échéancier sur celui de la mensualisation 2022, pour les mois de janvier février et mars, mais je peux l'assurer.

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4 INFORMATION NÉCÉSSAIRES À L'EXAMEN DE VOTRE DEMANDE Cadre réservé à
l'administration

Personnes vivant habituellement sous votre toit :

Lien Époux, concubins,

Nom et prénom ascendants, enfants, autres Age Profession

LEANDRI Sandra Epouse 35 Sans emploi

GUILLAUME Arwen enfant 17 scolarisée

GILMANT Samuel enfant 13 scolarisé

LEANDRI Roman enfant 11 scolarisé

Personnes vivant habituellement sous votre

toit :
Ressources Votre conjoint Autres
Vous-même Enfants
actuelles ou concubin (parents, etc.)
Salaires : 1'800.00
Allocations chômage : 800.00
Indemnités de maladie :

Pensions :
Retraites et Rentes :

Autres revenus :
TOTAL (1) : 1'800.00 800.00 0.00 0.00

Ressources actuelles des Personnes vivant sous votre toit (même non imposables)

Ressources Votre conjoint Autres

Vous-même Enfants
actuelles ou concubin (parents, etc.)
Allocations familiales : 539.00
RSA :

Allocation logement :

APL :
Autres prestations :

Autres revenus :
TOTAL (2) : 0.00 539.00 0.00 0.00

TOTAL (1) + (2) : 1'800.00 1'339.00 0.00 0.00

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5
Cadre réservé à
CHARGES l'administration

Charges de logement Montant mensuel

Loyer restant à votre charge (APL déduite)

Électricité 185.00
Autres charges de logement
Téléphone
sauf les emprunts qui doivent être mentionnés 71.00
dans le cadre « Autres charges » ci-dessous Assurances 154.00

Autres dépenses 400.00

TOTAL : 810.00

Emprunts
Autres charges Valeur du bien et
Montant à Date de la fin des Somme à payer
date d’acquisition
rembourser emprunts par mois

Logement : 190000 au 01/02/2020 193'480.00 05/01/2045 890.00

10000 au 20/07/2020 7'805.00 05/06/2025 197.00

Véhicule(s) 1 :

Autres crédits
et dettes :

TOTAL : 1'087.00

1, Préciser : Marque / dénomination commerciale / Puissance / Date de 1ère immatriculation

Citroën / C4 picasso / puissance 82 / 1ère immatriculation 21/02/2012

6 AUTRES RENSEIGNEMENTS

1. Avez-vous toujours réglé vos impositions avant la date limite de paiement ? oui non

2. Avez-vous déjà obtenu des délais de paiement ? oui non

Si « Oui », l’année dernière l’année d’avant - Les avez-vous respectés ? oui non

3. Délais de paiement demandés : Montant dû : 1'026.00 Nombre d’échéances mensuelles : 10

4. Etes-vous en situation de surendettement ? oui non

Si « Oui », Date de la décision :

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7 PATRIMOINE ACTUEL Cadre réservé à
l'administration

A – Immeuble (Terrains nus ou bâtiments)

Date d’acquisition (achat, Superficie de la maison ou

héritage, construction….) de l’appartement (en m2)

Résidence principale 01/02/2020 138

Résidence secondaire

Autre immeuble bâti

Terrains

B – Comptes d’Epargne
Dernier solde

Livret(s) de développement durable

Livret(s) d’épargne populaire 253

Livret(s) A

Assurance(s)-vie

Autres placements

C – Véhicules et assimilés
Date d’acquisition ou de Date de 1ère mise
prise en location en circulation
Marque et modèle (1)

20/07/2020 21/02/2012 Citroën C4 Picasso

Automobile 1

Automobile 2

02/06/2018 05/01/2004 Honda Varadero 125

Moto

Autre véhicule

(1) Exemple : Renault Clio, Peugeot 206, Fiat Panda

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8 MODE DE PAIEMENT
Cadre réservé à
l'administration

Optez pour le mode de paiement de votre choix en cochant la case appropriée

Prélèvement mensuel sur votre compte

✔ bancaire ou de caisse d’épargne Remplissez et signez le mandat SEPA figurant
en page suivante.
Précisez le jour du mois souhaité qui a Renvoyez–le à l’appui du dossier en joignant
votre préférence pour le prélèvement : un relevé d’identité bancaire ou postal.

Chèque ou numéraire

Je certifie l’exactitude des informations portées sur ce document.

J’ai été informé que les informations recueillies feront l’objet d’une vérification
et qu’en cas de déclaration erronée, la remise, l’octroi de délai et/ou la remise
de majoration pourront être annulés.

A Saint Sébastien de Morsent

Le : 21/09/2021

SIGNATURE

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 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

Pour nous joindre / Références

Tél :
Fax :
Mél :
Votre identifiant : 13 14 111 418 312
Référence de l’avis : 21 27 4255324 16
Rôle : 221
N° du contrat :
N° de RUM :

Affaire traitée par :

Objet : Délais accordés pour le paiement de Taxe foncière 2021

Ce formulaire de mandat doit être complété, daté et signé par le TITULAIRE DU COMPTE à DÉBITER puis adressé
uniquement au centre des finances publiques indiqué ci-dessus.

Créancier : DGFiP Identifiant créancier SEPA : FR46ZZZ005002

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la DGFiP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre
banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la DGFiP.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement
autorisé.
NB : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER

Nom / prénoms : LEANDRI Guillaume
N° et nom de la rue : 71 allée des Chênes
Bât. ; Rés., lieu-dit (etc.) :
Code postal : 27180 Ville : Saint Sébastien de Morsent
Pays : FRANCE

DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER :

Identification internationale
Numéro d’identification internationale du compte bancaire (IBAN) de la banque (BIC)

FR7 6 10 2 7 8 0 2 1 6 0 0 0 0 2 12 7 0 8 0 1 8 0 C MC I F R 2 A

Signé à : Saint Sébastien de Morsent

Le : 21/09/2021 Signature du titulaire du compte à débiter :