DECLARATION DE REVENUS

CAISSE DE PREVOYANCE SOCIALE REGIME DES NON SALARIES

DE LA POLYNESIE FRANCAISE ANNEE :
PAPEETE - TAHITI
BP 1 - Tél 41.68.68
N° TAHITI 183707
www.cps.pf

|
Service COTISATIONS (2e étage)
Section RNS
Tél ; 41.68.08 - Fax : 41.04.90 - 54.57.38
Email : secretariat.cotisations@cps.pf

A retourner au Service Cotisations

Au plus tard le

Date de dernière affiliation :

Je DECLARE sur l'honneur avoir encaissé au cours de l'année les revenus ci-après :

IDENTITE DU DECLARANT
DN : N° TAHITI :
M. Mme Mlle
Revenus ANNUELS nets non salariaux
NOM patronymique :
Nom marital : Revenus professionnels : Codes
Prénom(s) Activité à préciser : Montants CPS
Pseudonyme : 04
Né(e) le : à: Revenus non professionnels :
Pensions et rentes CPS 07
ADRESSE (à remplir en cas de changement) Loyers 31
Commune :
N° et Nom de la voie : Autres (à préciser) :
N° Immeuble : Quartier : 06
PK : Mer: montagne
BP/SP : Localité : TOTAL ANNUEL
Téléphones Domicile
: : Bureau :
Portable : Fax : MOYENNE MENSUELLE

PARTIE A COMPLETER POUR BENEFICIER DES PRESTATIONS FAMILIALES

IDENTITE DU CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E)
Revenus annuels nets Codes
DN : Revenus professionnels : Montants CPS
M. Mme Mlle Revenus salariaux 01
Revenus non salariaux 04
NOM patronymique : Revenus non professionnels :
Prénom(s) Pensions et rentes CPS 07
Né(e) le : à Autres revenus 06

TOTAL ANNUEL

MOYENNE MENSUELLE

Je perçois A le
Je ne perçois pas
Une pension de retraite ou de réversion d'un régime de
Sécurité Sociale (métropolitaine, CAFAT, ...) Signature
 Délibération n° 94-171/AT du 29 décembre 1994 :

÷ Article 5 : "Au début de chaque année, et au plus tard le 31 mars, l'assujetti est tenu d'effectuer cette
déclaration de revenus. La Caisse peut exiger de l'intéressé tout document justificatif lui permettant
de vérifier l'état de ses revenus". Si au 31 mars, aucune déclaration de revenus n'est parvenue à la
Caisse de Prévoyance Sociale, l'assiette qui servira au calcul des cotisations, applicable à compter du
1er juillet, est déterminée forfaitairement sur la base de l'assiette précédente majorée de 5% sans
préjudice des autres majorations et pénalités de retard. En cas de régularisation demandée par
l'assuré, les rectifications relatives à l'assiette des cotisations ne prennent effet que le premier jour du
mois suivant celui de la réception de la déclaration de revenus.
÷ Article 9 : "L'assujetti qui ne dépose pas de déclaration de revenus dans les délais réglementaires est
redevable d'une pénalité de retard de 2000 cfp".
÷ Article 15 : L'assujetti qui se rend coupable de fausses déclarations est passible des peines de la
contravention de 5ème classe, sans préjudice des peines prévues par le code pénal.

RESERVE AU SERVICE COTISATIONS

Agent : Date de dépôt :

Observations :

La réponse aux questions du présent formulaire est obligatoire pour bénéficier de la couverture Maladie
prévue par la Délibération n° 94-170 AT du 29/12/1994. Le destinataire des informations est la C.P.S. Les
personnes concernées peuvent exercer leurs droits d'accès au fichier et de rectification pour les
renseignements les concernant en s'adressant au Service Cotisations (Art. 27 de la Loi n° 78-17 du
06/01/1978 relative à l'informatique, aux fichiers et libertés).