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Les politiques de planification familiale dans les pays en dveloppement: du malthusianisme au fminisme? Arlette Gautier
Lien social et Politiques, n 47, 2002, p. 67-81.

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Les politiques de planification familiale dans les pays en dveloppement : du malthusianisme au fminisme ?
Arlette Gautier

Il peut sembler vident que les politiques de planification familiale ont un genre puisquelles veulent dvelopper laccs la contraception et rduire la fcondit, ce qui concerne diffremment les hommes et les femmes. Ainsi, dans un livre rcent, dont le titre rsume bien les enjeux : Contraception : libert ou contrainte ? (Beaulieu, Hritier et Leridon, 1999), Hritier rappelle combien laccs la contraception a constitu un tournant historique essentiel pour les femmes, conduisant un nouveau rapport du masculin et du fminin. Fraisse, pour sa part, indique que la proprit de soi, qui commence par celle du corps, est une condition de la libert des femmes, face la biologie mais aussi face aux hommes. Elle dfinit la contraception comme lquivalent pour les femmes de lhabeas corpus, obtenu par les Anglais de sexe mas-

culin ds 1679. En effet, you should have the body est lexpression centrale de lhabeas corpus, annonant le slogan fministe notre corps nous appartient (Fraisse, 1999 : 55). Petchesky (1995) a montr par ailleurs que cette proprit du corps peut tre dfinie dans dautres termes que ceux de la pense politique occidentale. Dans Contraception, centr sur les pays dvelopps, on ne mentionne la contrainte que pour dire que dans les pays en dveloppement pratiquant un contrle des naissances [] le volontariat parat plus que douteux (p. 30). Ce sont pourtant des millions de femmes qui sont concernes. En effet, la contraception, revendique par les mouvements libertaires et fministes, peut aussi tre impose dans le cadre dune gestion diffrencie de la fcondit. Ainsi, les mouvements eugnistes obtinrent

pendant la premire moiti du sicle, en Allemagne, aux tatsUnis et en Alberta mais aussi dans les pays scandinaves, des lois permettant la strilisation obligatoire des inaptes , certes diffremment dfinis. Ces politiques furent renouveles par les mouvements no-malthusiens, lesquels dfinirent la croissance dmographique comme une bombe retardement justifiant quelques atteintes aux droits de lhomme. Ils avaient pour objectif essentiel, voire obsessionnel, la baisse de la fcondit fminine, occultant quils ciblaient, de faon parfois fort violente, le corps des femmes. Le contrle des naissances rclam par les fministes et les anarchistes comme une libert individuelle, assagi en planification de la famille dans les annes 1930, tait alors devenu contrle des popula-

Lien social et Politiques RIAC, 47, Le genre des politiques publiques : des constats et des actions. Printemps 2002, pages 67-81.

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tions. On a critiqu celui-ci dun point de vue de classe, mais sans voir que les femmes, y compris pauvres ou indignes, pouvaient dsirer limiter leur fcondit (Mamdani, 1973). Les mouvements fministes, au contraire, ont labor des politiques permettant aux individus de choisir leur fcondit et leur sexualit dans les meilleures conditions de sant possibles. Leur projet a t largement incorpor dans le programme daction ratifi lors de la Confrence internationale sur la population et le dveloppement, qui sest tenue au Caire en 1994. Les concepts de sant reproductive et de droits de la procration, qui sont officiellement au cur des politiques depuis cette date, reconnaissent la sexuation de lespce humaine et les relations de pouvoir qui peuvent sy greffer, soit la dualit du sexe et du genre, invente par Kate Millett (1971) et devenue hgmonique dans la pense fministe anglo-saxonne. Cette dualit a ensuite t critique parce quelle naturaliserait le sexe, qui serait tout autant construit socialement que le genre. Ce qui est vrai en termes didentit : il est trs difficile de trouver des caractristiques qui dif-

frencient radicalement les femmes des hommes, y compris au niveau biologique (Kraus, 2000). Nanmoins, le rle des femmes et des hommes est trs diffrent dans la production denfants, ce qui pose des problmes de sant particuliers chaque sexe. Il est donc lgitime de parler de sexe ce niveau. Certes, le fait que les problmes de sant des femmes soient si mal traits dans certains pays est bien la rsultante de rapports sociaux de sexe; cependant, mme dans les pays o ils sont mieux pris en charge, des services spcifiques restent ncessaires, comme le rappelle la mobilisation rcente en France pour le maintien de la formation en gyncologie mdicale. Des donnes statistiques gnrales et des monographies de pays en dveloppement permettront de dcrire lvolution des politiques depuis cinquante ans, du contrle de la fcondit la promotion de la sant et des droits de la procration. Les femmes, cibles occultes des politiques no-malthusiennes Lincompatibilit entre accroissement de la population et dveloppement conomique, prtendument mise en vidence par Malthus, a servi de base thorique la croissance dun mouvement qui prconisait cependant des moyens quil aurait rprouvs et qui, tout en prtendant librer les femmes du fardeau de la maternit, les a souvent malmenes.

De Malthus au no-malthusianisme
Malthus a voulu dmontrer lincompatibilit entre la croissance

dmographique et le dveloppement conomique, incitant ceux qui nont pas les moyens dlever des enfants retarder leur mariage ou pratiquer la chastet 1 : il tait en effet trs oppos au vice , cest--dire lavortement et la contraception. Marx sest oppos ce point de vue car il ny aurait pas de loi universelle de population, mais des lois spcifiques chaque mode de production; la surpopulation, notamment, serait lie au capitalisme. Aprs la Deuxime Guerre mondiale, paralllement aux indpendances des anciennes colonies et la cration de la notion de Tiers Monde, est ne linquitude pour lexplosion dmographique . Un mouvement en faveur de la rduction de la fcondit, compos de toute une constellation dinstitutions le plus souvent prives et principalement amricaines, a financ des bourses dtudes et men et divulgu de nombreuses tudes sur la fcondit et la planification familiale. Cette action a conduit la formulation des problmes de dveloppement en termes de problmes dmographiques : il suffirait de rduire la croissance dmographique pour limiter la pauvret (Chasteland, 1997). Ces institutions ont fourni, clefs en main , des projets de politique de population aux gouvernements, asiatiques dans les annes 1950 puis africains dans les annes 1990, pour quils puissent rpondre aux conditions mises lobtention de prts par le Fonds montaire international et la Banque mondiale (Hartmann, 1995; Locoh et Makdessi, 2000). Contrairement au pasteur Malthus, elles proposaient lutilisation massive de la contraception pour rduire la fcon-

dit, do lappellation de mouvements no-malthusiens. Les diffrentes confrences internationales sur la population et le dveloppement ont vu lactualisation de ces diffrentes positions. Ainsi, la confrence de Bucarest, en 1974, alors que les pays en dveloppement dclaraient que le dveloppement est la meilleure pilule qui soit, les pays dvelopps les enjoignaient de prendre des mesures anti-natalistes. Dix ans plus tard, les mmes pays en dveloppement avaient souvent mis en uvre des politiques anti-natalistes, parfois coercitives, au nom de lurgence dmographique, et demandaient une aide financire. Reagan, comme Bush en 2001, sopposait au financement de programmes voquant lavortement ou la strilisation, en prtendant que louverture des marchs induirait le dveloppement conomique et donc la baisse de la fcondit. Cette position, influence par les mouvements se disant pro-vie 2 aux tats-Unis, est un retour au vrai Malthus. La russite du mouvement nomalthusien peut se mesurer par laugmentation du nombre de pays qui mnent des politiques anti-natalistes, pass de cinq dans les annes 1950 85 en 1999 (United Nations, 2000 : 201). Les promoteurs de ces politiques tiennent pour acquis quelles sont favorables aux femmes, et sont mme un lment essentiel sinon unique de libration du fardeau de la maternit. Pourtant, les seuls indicateurs de russite taient laugmentation des taux de prvalence contraceptive et la baisse des indices de fcondit, et

ils ne ciblaient que les femmes. Premirement, on ne sadressait qu elles, au dtriment des hommes, dont les besoins en matire de contraception ntaient mme pas mesurs. Deuximement, on ne dveloppait que des mthodes fminines de rgulation des naissances, sauf en Asie du Sud, et particulirement en Inde, o les vasectomies ont touch de faon disproportionne la caste des intouchables dans les annes 1970 (Lardinois, 1979). Ces mesures ont nanmoins provoqu la chute du gouvernement dIndira Gandhi, et le programme a alors t redirig vers des ligatures fminines, moins dangereuses politiquement. Troisimement, on ne calculait la russite des politiques anti-natalistes quen diminution de la fcondit des femmes, lexclusion de celle des hommes. Or, si les femmes font les enfants, cest souvent au profit des hommes, pour qui ils travailleront ou qui les marieront et recevront la dot le cas chant. La fcondit dcisive est alors celle des hommes. La naturalisation de la procration implicite dans la notion de fcondit fminine a des consquences dsastreuses. En effet, les programmes calculent la diminution espre de fcondit, quils convertissent en nombre de nouvelles utilisatrices ncessaires pour arriver ce but pour le pays puis pour chaque unit administrative, jusquau prescripteur final, qui doit alors convaincre les utilisatrices avec des moyens varis selon les pays.

des aspects, bien que la premire soit un peu plus virulente (Attan, 2000; Blayo, 1991; Lm-ThanLim, 1987; Scornet, 2000). Elles impliquent toutes deux que les familles se limitent un ou deux enfants, sauf pour quelques catgories; elles manient la carotte et le bton 3. Les enfants non autoriss nont pas droit lducation, aux soins de sant gratuits ni aux allocations post-natales. Les fonctionnaires doivent imprativement se limiter un enfant sils ne veulent pas perdre leur emploi ou leur logement. Dans les campagnes, des miliciens et des agents de la scurit locale ont accompagn les brigades mobiles de planification familiale et oblig les femmes se faire poser des strilets 4. On rapporte des cas davortements tardifs provoqus et des destructions de maison si les quotas de naissances sont dpasss. Cette politique a eu des consquences particulirement ngatives pour les Chinoises : avortements de ftus fminins, abandons de fillettes, harclements contre les pouses juges responsables des naissances fminines (Bianco et Hua, 1989). En Inde, comme dans le reste du sous-continent indien, les programmes de planification familiale noncent des objectifs chiffrs, fonctionnent au paiement lacte (de la personne motive, du motivateur, du mdecin), ce qui entrane une certaine corruption et bien des oprations inutiles (de personnes ges par exemple). Les camps de strilisation fonctionnent dans des conditions dplorables, au point quun tiers des personnes ayant accept dtre strilises au Bihar ont eu des complications

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Des politiques diffrentes, une mme occultation

Les politiques chinoise et vietnamienne se ressemblent par bien

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(Ramanantham, Dilip et Pmdas, 1995). Ces programmes ne se proccupent que de faire baisser la fcondit; aussi lencadrement sanitaire est-il trs faible : la moiti des villages sont loigns de tout dispensaire en Inde du Nord, o vit 40 % de la population indienne (Satia et Jejeebhov, 1991). Le programme indonsien, lanc en 1970, est trs peu mdicalis et repose surtout sur la pilule. Il na pas jou sur les incitations financires individuelles, mais parfois sur la rpression 5, et fonctionne grce 240 000 groupes de contracepteurs volontaires chargs de motiver les non-utilisateurs, et souvent anims par le secrtaire du village ou lpouse du chef de village. Ils insistent dautant plus que laccs des prts gouvernementaux est souvent li au niveau de contraception locale. La fcondit a beaucoup baiss mais la mortalit maternelle reste trs leve. Un programme dintroduction de sages-femmes qualifies dans les villages entre 1990 et 1995 a cependant eu des effets positifs sur ltat de sant des mres (Warwick, 1986; Hull et Iskandar, 2000).

Les politiques ne reposant pas sur la coercition mais sur le pouvoir mdical peuvent galement ne pas respecter les droits humains des femmes. Le Mexique est pass, en 1974, dune lgislation nataliste une politique de limitation des naissances (Cosio-Zavala, 1994), qui est mise en uvre par lintermdiaire de la radio-tlvision, du systme scolaire et des uvres dassistance, mais surtout travers le systme de sant publique. La majorit de la population a accs des dispensaires, dont les moyens varient beaucoup, et des mdecins vont visiter les hameaux isols. Toutefois, prs de dix millions de personnes nont pas accs un service de sant minimum (Brugeilles, 2002). Au Yucatan, en 1986-1987 (Gautier et Quesnel, 1993), tout le personnel mdical devait voquer la contraception aux patientes, mme si celles-ci venaient pour un tout autre motif. En effet, le systme public avait fix un objectif chiffr de cinq nouvelles utilisatrices par mois et par mdecin. Il ny avait ni sanctions ni gratifications pour inciter les mdecins raliser ces objectifs mais, tant pour la plupart des stagiaires dsirant tre intgrs la fonction publique, ils se conformaient lidologie institutionnelle. Ainsi, 30 % des femmes reconnaissent que le mdecin est intervenu dans la dcision et le choix dune mthode contraceptive. De plus, le programme de planification familiale a profondment transform lconomie gnrale des relations de genre car des hommes mdecins ont remplac les sages-femmes traditionnelles, et le nombre dinfirmires est trs faible.

La politique gyptienne, qui permet officiellement daccder la contraception au prix cotant, fournit en fait peu de mthodes de contraception car les femmes fuient les services de planification familiale. En effet, les mdecins y font passer limpratif malthusien avant la sant de leurs patientes : ils donnent des pilules des femmes hypertendues ou installent des strilets des femmes souffrant de descentes dorganes (Zuraik, Younis et Khattab, 1994). De mme, daprs des observations dans douze pays africains, les services de planification familiale sont mal pourvus en quipement 6. Ils respectent peu les usagres : ainsi, dans 20 % des cas, aucune mesure dasepsie na t prise avant un examen gyncologique. Les infirmiers sinforment trs peu sur les desiderata des patientes 7 : ainsi, mme dans le meilleur des cas, au Bostwana, seulement les deux tiers des clientes sont informes de la faon dutiliser la mthode choisie et de ses possibles effets secondaires. Ce nest pas par manque de temps : 58 % des services ne reoivent pas plus de trois clients par jour (Miller et al., 1998 : 52-61, 132 et 134). Au Brsil, il ny a pas eu de politique explicite de planification familiale, mais, selon certains auteurs, la reconnaissance officielle et le soutien accords des organisations de planification familiale prives ayant sign des conventions avec des tats du Nord-est quivalent une politique reste implicite pour ne pas heurter lglise catholique (Rossini, 1985). Ces associations proposaient surtout la ligature des trompes. Le manque de disponibilit de mthodes contraceptives tait tel

que les volontaires attendaient ds quatre heures du matin un rendezvous avec un gyncologue dans les centres de sant (Diaz et al., 1999) et que des candidats des lections politiques proposaient une strilisation gratuite contre des votes. En 1986, 43 % des femmes utilisant une contraception taient strilises, souvent la faveur de csariennes, dont le taux tait le plus lev au monde : 60 % (Corra, 2000). Malgr cette insistance sur la contraception, seulement 61 % des femmes des pays en dveloppement avaient accs des services de contraception en 1994 et linformation restait fortement dficiente, avec des taux plafonnant autour de 70 % pour la mthode la plus connue dans de nombreux pays (Gautier, 2002; Scornet, 2000 : 291). Les mthodes proposes sont essentiellement la strilisation et le strilet, qui sont les plus susceptibles dtre imposs. La coercition ou la manipulation a remplac linformation dans bien des pays, ce qui provoque de vives rsistances.

Reproductive Rights/Red para la salud reproductiva y los derechos reproductivos, puis se sont renforcs avec des mouvements transnationaux comme International Womens Health Coalition, Isis International-Manila, Development for Women in a New Era (DAWN), Rseau de femmes du Sud, Women and Development Organisation (Garcia-Moreno et Claro, 1994). Les politiques antinatalistes ont ainsi cr un nouvel acteur collectif, comme lindustrialisation a cr les syndicats au XIXe sicle et les politiques sociales europennes des mouvements de femmes (Del Re, 1994). Le mouvement fministe a remport de grands succs au Brsil. Il a lutt avec les partis de gauche et dextrme gauche contre la dictature militaire et a su les convaincre de limportance des questions de sant et de droits des femmes. Lorsque ces partis sont arrivs au pouvoir, ils ont repris 80 % des propositions du projet fministe dans la Constitution et lanc un programme de soin intgral pour les femmes (Pitanguy, 1994). Toutefois, ce programme na rellement t mis en uvre que dans les tats du Sud et dans certaines mtropoles, accentuant encore les normes disparits qui caractrisent le Brsil. Une des consquences de ce programme a t une diversification des mthodes l o il a t appliqu (United Nations, 1988); dans le Nord-est, en revanche, le poids de la strilisation fminine sest accru (Pesquisa [], 1992 : 14). De plus, ce choix dun pragmatisme visionnaire a t abondamment discut et na pas

fait lunanimit (FougeyrollasSchwebel, 1996-1997). Par ailleurs, des militantes et thoriciennes ont su dvelopper les outils thoriques et mthodologiques pour argumenter leurs positions dans des ouvrages ou des publications reconnus (DixonMueller, 1993; Sen, Germain et Chen, 1994). Les chercheuses travaillant au sein dinstitutions ont valid scientifiquement certaines assertions fministes. Ainsi, il a t prouv que les arguments dautorit mdicale ou mme la rpression trouvent trs vite une limite; une relation respectueuse des femmes est plus efficace, mme dun point de vue no-malthusien (Bruce, 1990). Un espace sest ouvert cette perspective car diverses tudes ont remis en question dans les annes 1980 le dogme de lincompatibilit entre croissance dmographique et dveloppement conomique, sapant la base mme de la lgitimit des groupes de pression no-malthusiens. Ceux-ci se sont alors retourns vers lcologie, avec un succs scientifique mitig, puis vers le fminisme. En effet, la lutte contre le maintien dune forte mortalit maternelle ou le dsir non satisfait de planification familiale leur offrait une nouvelle lgitimit. Aussi les confrences internationales des annes 1990 ontelles vu la formation dune alliance conteste entre les mouvements fministes, anti-natalistes et cologistes. Certains groupes, comme le Feminist International Network of Resistance to Reproductive And Genetic Engineering ou UNIBIG, bass respectivement aux Pays-Bas et au Bangladesh, jugeaient que les politiques de population ne pou-

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Les succs des mouvements fministes

De nombreux mouvements ont lutt au niveau local pour la libert de la procration, de faon diffrente selon les contextes. Ainsi, aux tats-Unis 8, en Inde ou au Bangladesh 9, ils se sont forms contre les strilisations forces et pour le droit lavortement. Aux Philippines, ils se sont crs en opposition lglise catholique, qui interdisait la contraception et lavortement. Ces mouvements se sont fdrs en 1979 avec la cration du Global Network for

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vaient pas tre transformes, quune telle alliance contre-nature dvoierait les nergies fministes en pure perte; ils sont mme contre la contraception mdicalise (Akhter, 1992). Dautres pensaient que les femmes avaient besoin de politiques de sant reproductive et que ctait le seul moyen darriver un rsultat sans se perdre dans une critique strile. Dautres soutenaient encore que les fministes devaient se battre sur les deux fronts : dans les institutions et hors des institutions, en crant des mouvements assez forts pour maintenir une position critique (Garcia-Moreno et Claro, 1994). En 1992, des militantes reprsentant les rseaux de sant pour les femmes de tous les continents ont dcid de prparer un document conjoint : la dclaration des femmes sur les politiques de population , quelles ont fait circuler auprs dune centaine dassociations travers le globe et repris en consquence (Sen, Germain et Chen, 1994 : 31-34). Ce document a ensuite t activement diffus, y compris dans des revues comme Population and Development Review. Lors de la confrence du Caire, chaque dclaration litigieuse

dans le rapport prparatoire au sommet a t pourvue damendements soigneusement rdigs (Johnson, 1995 : 141). Cette position a t appuye par de nombreuses ONG. En effet, 1200 ONG taient prsentes, dont 400 de femmes venant de 62 pays (Ashford, 2001 : 10). De plus, les fministes ont bnfici de lappui de ladministration Clinton, fondant une partie de son capital politique interne sur lappui la cause des femmes (Lassonde, 1996 : 25). Aussi 179 pays ont-ils ratifi le programme daction du Caire, qui reprend de nombreuses propositions fministes en remplaant limpratif dmographique par la sant reproductive et le droit de choisir sa fcondit, ce qui constitue une reconnaissance la fois du sexe et du genre. La reconnaissance du sexe par les politiques de sant reproductive Parmi tous les pays qui ont accept que la sant de la reproduction soit dsormais au centre des politiques dmographiques, plus dune trentaine de pays en dveloppement avaient pris des mesures dans ce sens huit ans plus tard.

La sant de la reproduction
Le concept de sant de la reproduction a trois sources. Premirement, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) stait longtemps focalise sur la sant des enfants, sans se proccuper tellement de celle des femmes, ni mme de celle des mres, comme le montre le maintien de niveaux trs levs de mortalit maternelle 10 et le faible nombre de femmes ayant un suivi pr- et post-

natal ou accouchant avec du personnel qualifi 11. Elle a donc lanc en 1987 linitiative de la maternit sans risque, qui na pas eu les moyens ncessaires sa russite. Puis le dveloppement de la pandmie du SIDA la conduite sintresser la prvention et au traitement des maladies sexuellement transmissibles et notamment du VIH-SIDA (Bonnet et Guillaume, 2000). Deuximement, les mouvements anti-natalistes voulaient augmenter leur clientle potentielle en offrant la planification familiale dans tous les services de sant. Ils ont aussi remis en question la focalisation sur la strilisation ou le strilet car chaque mthode ajoute loffre antrieure augmente de 12 % la prvalence contraceptive (Ross, Stover et Willard, 1999). Troisimement, les mouvements transnationaux des femmes 12 ont critiqu la coercition employe par de nombreux programmes, le refus de lavortement et labsence de choix inform entre plusieurs mthodes de contraception. Ils ont revendiqu la prise en compte de lensemble de ltat sanitaire des femmes, notamment des maladies provoques par des contraceptifs et des cancers du col de lutrus 13 ou des seins, de linfertilit (qui peut avoir des consquences redoutables, dont la rpudiation et la mise au ban de la collectivit) ainsi que de lensemble du cycle de vie des femmes, notamment de ladolescence et de la mnopause. Ils ont aussi mis au jour les violences faites aux femmes et permis la ralisation de nombreuses enqutes qui ont montr quun tiers des femmes avaient vcu des pisodes de violence conjugale, dont lOMS reconnat dsormais quelle provoque 7 %

des morbidits fminines (Heise, Ellsberg et Gottemoeller, 1999). La notion de politique de sant reproductive promeut donc une offre contraceptive diversifie et lintgration des services de sant maternelle et de prvention contre les maladies sexuellement transmissibles, les morbidits gyncologiques, les cancers et les violences conjugales dans des services de qualit qui permettent un choix inform dans le cadre dun dialogue respectueux. Ces services doivent tre ouverts aux personnes des deux sexes, de tous ges et de tout statut matrimonial.

La mise en uvre des politiques

Huit ans aprs la Confrence du Caire, les progrs vers des programmes de sant reproductive intgrs et de qualit sont rels mais limits. Sur 50 pays en dveloppement qui ont rpondu une longue enqute de lONU, 31 ont dclar avoir mis en uvre tous les lments dune politique de sant reproductive 14, 16 certains lments et deux aucun; trois pays nont pas rpondu (United Nations, 2001 : 47-48). Des pays ont inscrit les principes du Caire dans des constitutions, comme lAfrique du Sud et le Prou, ou des lois. Le changement le plus frquent rside dans lintgration des services de planification familiale et de sant materno-infantile. Dix-huit pays latino-amricains ont vot des lois contre la violence conjugale. Seize pays africains ont lgifr contre les mutilations gnitales fminines, en mettant parfois en uvre des rituels de substitution (UNFPA, 1999 : 55). La mise en uvre la plus fidle au programme du Caire se trouve sans

doute au Brsil. Le systme sanitaire de base offre dsormais, non seulement la planification familiale et des soins pour les femmes enceintes et les enfants, mais aussi le dpistage des cancers et des thrapies gratuites pour les personnes atteintes du VIH. Les usagers participent aux comits de direction des centres de soins et les associations de femmes sont intgres au plus haut niveau dans llaboration des politiques. Alors que seulement deux services permettaient en 1986 aux femmes davorter dans les conditions trs restrictives permises par la loi, de nombreux services se sont ouverts. Il reste nanmoins de nombreuses faiblesses : ainsi, plus de 6500 femmes qui lon a dtect un cancer de lutrus navaient pas t soignes un an plus tard (Corra, 2000). Ces carences peuvent tre lies la crise conomique et institutionnelle mais aussi un systme de sant largement dpendant du priv. Le Mexique a rebaptis un service de planification familiale en service de sant reproductive ds 1991 et a labor un plan de sant reproductive 1995-2000 qui intgre tous les aspects prvus au Caire. Cependant, bien que les nouveaux protocoles aient t largement diffuss, ils ont t peu lus et encore moins compris; la sant reproductive est souvent assimile la planification familiale. La rpartition des budgets semble leur donner raison puisque celle-ci reoit 2,5 % des fonds, la sant materno-infantile 1 % et la prvention ou le traitement du SIDA 0,03 %. Le sentiment gnral est que le programme reste trop orient vers la diminution de la fcondit et donc vers des mthodes de longue dure choisies par les

mdecins. Les ONG se plaignent de ne pas tre pas assez prises en compte, bien que six dentre elles aient t intgres au processus dlaboration du nouveau programme (Brugeilles, 2002). Ailleurs, le passage des politiques aux pratiques est plus difficile. En Inde, par exemple, les agents des services de planification familiale, imprgns dune idologie malthusienne et souvent loigns des masses, tant par la classe que par la caste, ont du mal accepter le programme intgr du Caire (Visaria, Jejeebhoy et Merrick, 1999). Les dirigeants ne semblent pas plus convaincus puisque le parlement de ltat de Delhi a vot une loi qui enlverait les tickets alimentaires aux familles de plus de deux enfants. Plusieurs groupes de femmes, dont lAll India Democratic Womens Association, sy sont fortement opposs (Purewal, 2001 : 108). Ltat indien a dailleurs conserv la pratique dobjectifs chiffrs de fcondit au niveau national. En 1998-1999, seulement la moiti des usagres trouvait que les services taient tout fait propres et que les mdecins leur parlaient gentiment, contre les trois quarts dans les services privs (NFHS, 2000). Dautres pays, qui menaient des politiques sanitaires sans politique de population, ont accept plus facilement une optique sant de la reproduction quune approche malthusienne. Ainsi, cinq pays dAfrique francophone ont labor des politiques qui traitent presque tous les aspects prvus par la Convention du Caire. Cependant, du fait de la crise conomique et sanitaire, seuls les projets soutenus

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pause (Klugman, Stevens et Van der Heever, 2000). Lactuel prsident refuse cependant la prise en charge par des anti-viraux des personnes atteintes du VIH. La mise en uvre dune relle problmatique de sant de la reproduction ne peut tre que lente car il faut former les agents et dvelopper les infrastructures, ce qui ncessite des moyens importants. Les fonds affects cet objectif taient dj limits dans laccord du Caire 15; or les pays donateurs nont engag que le tiers des fonds promis alors que les pays en dveloppement, pourtant soumis de graves crises conomiques, financires et sanitaires, en ont vers les deux tiers (Ashford, 2001 : 34). Aussi, en 1999, daprs les enqutes de Ross et Stover (2001), qui interrogent depuis 30 ans les experts, officiels et citoyens dune centaine de pays sur diffrents aspects des programmes de planification familiale et, depuis peu, des programmes de sant maternelle, laccs aux premiers serait de 58 % et laccs aux seconds de 49 %. Laccs la planification familiale est beaucoup plus lev quaux services de sant maternelle en Asie de lEst, plus faible en Afrique francophone (mais au niveau le plus bas) et peu prs gal ailleurs. Malgr les inquitudes de certains dmographes, les activits de planning familial ont continu de progresser, sauf en Chine et en Inde, de mme que les efforts contre le SIDA, mais la sant des femmes reste peu cible. Lautonomie des femmes, pourtant centrale dans le document du Caire, lest encore moins.

Les droits reproductifs ou la prise en compte du genre De nombreuses tudes ont montr que lexistence de programmes ne suffit pas pour que les femmes y aient accs : encore faut-il quelles aient le droit dy accder et quelles ny soient pas obliges. Par exemple, seulement le tiers des Indiennes dcident seules des soins de leur sant et la moiti ne sont pas consultes (NFHS, 2000). De mme, la comparaison des rponses aux enqutes dmographiques et de sant montre quau Sahel lopinion des femmes sur la contraception na aucune influence sur lutilisation de celle-ci, qui dpend entirement du mari (Andro et Hertrich, 1998). Aussi, dans le cadre du mouvement gnral vers la reconnaissance des droits humains, les droits reproductifs sopposent la ralit de la subordination des femmes, sans que toutes les ambiguts soient leves.

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par des fonds extrieurs ont t rellement mis en place, et lcart est important entre les discours des dirigeants et la ralit de laccs des programmes, notamment en zone rurale (Tantchou et Wilson, 2000). En Tanzanie, la situation va plutt dans le sens dune dtrioration des services sanitaires, sous le poids de la dette, et la rhtorique de la sant reproductive masque mal, dans un domaine financ 98 % par laide extrieure, la priorit accorde la planification familiale (Bangster, 2000). LAfrique du Sud est un cas part car elle a labor une nouvelle politique de sant contre le rgime discriminatoire de lapartheid, sans rfrence au Caire ni aide trangre mais avec la participation dun grand nombre de citoyens et de nombreuses associations, dont le National Network on Violence Against Women et la Reproductive Rights Alliance. Le nouveau programme offre la gratuit des soins sans discrimination aucune. Il a permis le dveloppement de la pratique contraceptive tout en intgrant la lutte contre les violences conjugales, mais ignore les problmes de sant lis la mno-

Les droits reproductifs contre le sexage

LONU a admis lgalit entre les sexes dans la charte des droits de lhomme de 1946 et a institu un comit charg de son application, sans donner celui-ci beaucoup de moyens. La convention de 1979 sur llimination de toutes les formes de discriminations contre les femmes, premier trait international sur les femmes liant les tats qui lont ratifi, spcifie peu les droits reproductifs, part laccs la planification familiale et quelques droits au cong de maternit et aux systmes de garde pour les enfants (Dixon-Mueller, 1993). Les mouvements de dfense des droits de lhomme ntaient gure

sensibles lautonomie des femmes dans la procration, comme le montrent leurs rponses pour le guide mondial des droits de lHomme (Humana, 1992) : ils assimilent le soutien laccs la contraception la libert procratrice, mme en Chine ou en Inde ! Ce sont les mouvements internationaux pour la reconnaissance des droits humains des femmes qui ont fait reconnatre lautonomie des femmes comme la condition dune vritable libert procratrice (Freedman et Isaacs, 1993; Cook, 1994; Friedman, 1995; Peters et Wolper, 1995). Dans ce but, le programme daction du Caire a reconnu un nouveau genre de droits, aprs les droits politiques, civiques, conomiques et sociaux (Gautier, 2000). Les droits reproductifs peuvent tre vus comme ces droits, possds par toutes les personnes, leur permettant laccs tous les services de sant reproductive [] Ils incluent aussi le droit atteindre le niveau le plus haut possible de sant reproductive et sexuelle et le droit de prendre les dcisions reproductives, en tant libre de toute discrimination, violence et coercition, comme il est exprim dans les documents sur les droits humains [] Les droits reproductifs sont intimement lis dautres droits internationaux reconnus qui ont un impact sur les droits reproductifs et qui sont influencs par les droits reproductifs. Les exemples incluent le droit lducation, le droit un statut gal au sein de la famille, le droit dtre libre de violence domestique, et le droit de ne pas tre mari avant dtre physiquement et psychologiquement prpar pour cet vne-

ment (United Nations, 1998 : 180). Cette dfinition voque mme le droit avoir des relations sexuelles satisfaisantes dans un but non reproductif, si elle ninclut pas le droit choisir son orientation sexuelle, comme lavaient prconis les pays europens et comme lAfrique du Sud la inscrit dans sa constitution. Elle rejette le discours de contrle de la population fond sur le malthusianisme et rfute toute politique dmographique qui transformerait les tres humains en cibles dobjectifs chiffrs, ce qui constitue un changement paradigmatique important. Cette dfinition a permis de reconnatre, lors de la confrence de Pkin, en 1995, comme des violences contre les femmes les actes de certaines politiques dmographiques coercitives, tels la strilisation et lavortement forcs, lutilisation force de la contraception, linfanticide fminin et la slection prnatale du sexe. Cependant, la Chine na fait que quelques essais de programmes volontaires (Attan, 2000). Le concept de droits reproductifs permet de dnoncer aussi le pouvoir marital, qui peut avoir des bases diverses, notamment conomiques ou religieuses, mais aussi lgales. Certes, les constitutions reconnaissent gnralement lgalit entre conjoints et les discriminations ont souvent t abolies officiellement; toutefois, les droits coutumiers ou religieux, qui ont gnralement prminence, les maintiennent. Ainsi, le devoir dobissance au mari perdure dans de nombreux pays ou a t remplac, comme en Tunisie, par lobissance au chef de famille en tant que pourvoyeur. Les pratiques

des institutions de sant admettent ce pouvoir. En 1992, lautorisation du conjoint pour laccs la contraception tait demande par les services de sant publique dans 14 pays, et la dcision daccs aux services davortement et (ou) de strilisation tait la prrogative du mari dans les deux tiers des cas, dinstitutions publiques dans 20 % des cas et des femmes dans 10 % des cas (calcul daprs Ross, Mauldin, et Miller, 1994 16). La reconnaissance institutionnelle du pouvoir conjugal reste plus faible en Asie que partout ailleurs, avec quand mme 33 % des rponses. Les prestataires de service sont souvent plus attachs au pouvoir marital, que ce soit en Afrique (Miller et al., 1998) ou au Mexique (Sayavedra, 1997). Ils sont dailleurs soumis une forte pression des maris (Adjamagbo et Guillaume, 2001). Au Ghana, ceux-ci expliquent quils ont pay une dot pour avoir des enfants et quils ont le droit de battre leurs pouses pour obtenir leur d (Agula, 1999 : 16). Ces autorisations du conjoint sont interprtes en termes de faible statut des femmes (United Nations, 1998 : 186), mais elles pourraient ltre comme une manifestation du patriarcat, cest--dire de la domination masculine. Toutefois, devant la multiplicit des formes de celleci, dj analyse par Kate Millett, lexpression de sexage, invente par Guillaumin (1993), parat plus approprie car elle renvoie un rapport social marqu par lappropriation du corps mme des femmes par les hommes, et cest bien ce que reprsente la possibilit dimposer une grossesse.

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30), et cela particulirement dans le domaine des droits culturels.

Droits reproductifs et droits culturels

Ds les premires lignes, le programme daction du Caire annonce : La mise en uvre des recommandations figurant dans le programme daction est un droit souverain que chaque pays exerce de manire compatible avec ses lois nationales et ses priorits en matire de dveloppement, en respectant pleinement les diverses religions, les valeurs thiques et les origines culturelles de son peuple . De plus, 23 pays nont pas sign tout le texte, ayant mis entre parenthses certains termes ou certaines propositions, ce qui rduit considrablement la porte de leur vote. En effet, lONU accepte le relativisme culturel ds quil sagit des femmes, et moins dans dautres domaines. Cependant, la question nest pas sans lgitimit; elle a dailleurs fait lobjet de toute une littrature 18 et de recherches qui ont cherch comprendre comment les femmes de diffrentes cultures percevaient et vivaient la proprit de leur corps (Petchesky et Judd, 1998). Il est aussi ncessaire de sinterroger sur la construction historique des droits en matire de procration : loin dtre des invariants venus de temps immmoriaux, les droits coutumiers sont souvent une invention conjointe des colonisateurs et des notables au 19e sicle (Gautier, paratre). Le fait que plusieurs pays ne les abolissent pas, comme ils sy sont engags en signant la convention pour llimination de toute discrimination envers les femmes, ne relve pas de la fidlit au pass mais du refus de

remettre en cause des rapports de pouvoir bien actuels. Bien que de nombreux pays aient maintenu les droits coutumiers ou religieux pour la vie familiale, dautres reconnaissent la prminence de leur Constitution, qui admet lgalit entre les sexes; cest le cas par exemple en Afrique du Sud et en Namibie. De mme, la suite de la lutte acharne du Vatican et des quelques tats qui le suivent, le droit lavortement nest reconnu que si le pays laccepte. Pourtant, des avortements faits dans de mauvaises conditions provoquent, selon lOMS, 14 % des dcs maternels, soit 80 000 dcs par an, et ces chiffres sont sans doute un minimum, du fait de lillgalit, qui rend difficile toute tude sur ce sujet. En 1999, seulement quatre pays dans le monde interdisent totalement lavortement; 37 % lautorisent la demande, essentiellement en Occident, o 87 % des pays lacceptent, comparativement 5 % des pays africains et latino-amricains, 14 % des pays dAfrique du Nord et du MoyenOrient et 53 % des pays asiatiques (United Nations, 1999). Cela sexplique la fois par le fait que le pouvoir tatique y avait remplac en partie le contrle marital et, dans certains pays, par la croyance en la rincarnation. En effet, seul le christianisme refuse lavortement de faon inconditionnelle, et seulement depuis le dbut du sicle. Les services publics offrent rarement la possibilit davorter dans les conditions dfinies par la loi. Ainsi, en 1986, au Brsil, bien que les fministes aient obtenu que

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Gnralement, la remise en question du sexage a peu t reprise dans les programmes, sauf au niveau des textes au Mexique et au Brsil. Mme le Fonds des Nations Unies pour les activits en matire de population (FNUAP), qui a intitul son rapport de 1997 Le droit de choisir , na pas labor dindicateurs pour les droits reproductifs 17. La division de la population des Nations Unies, si elle sest proccupe de labolition des objectifs chiffrs, na pas recueilli la position des pays par rapport aux autorisations du conjoint pour laccs la contraception (United Nations, 2001). Cependant, des fministes ont pu se servir de la reconnaissance internationale de ces droits pour obtenir, comme au Prou, que les services de sant reproductive reconnaissent lautonomie fminine et quune commission traite des accusations de strilisation force. De plus, des zones dombres existent dans la dclaration mme, du fait de lutilisation des trois principes de juxtaposition (dlments disparates et mme contradictoires), dimprcision et de spcificit (Lassonde, 1996 : 26-

lavortement soit possible en cas de viol et dinceste, dans tout le pays, seulement deux services le pratiquaient, Sa Paulo. Les associations fministes ont obtenu que des services soient offerts dans le cadre du systme universel de sant. En Inde, au contraire, o il est thoriquement possible davorter si la grossesse est gnratrice de dtresse psychologique, lavortement est trs peu disponible. Aussi les luttes fministes continuentelles, notamment avec la campagne de la Red latino-americana para la salud reproductiva y los derechos reproductivos pour la lgalisation de lavortement dans lensemble de lAmrique latine et de la Carabe (www.convencion.org.uy). Conclusion Il faut saluer les capacits stratgiques des mouvements pour la sant reproductive et les droits reproductifs qui, depuis leur coordination en 1979, ont provoqu au moins une rvolution smantique dans la moiti des pays en dveloppement qui mnent des politiques anti-natalistes, et parfois bien plus. On ne pouvait gure sattendre des transformations plus profondes en si peu de temps, dautant que la conjoncture conomique na gure t favorable. De plus, llection de G. Bush, qui a rintroduit des limites laide internationale la planification familiale le lendemain de son avnement contest la prsidence des tats-Unis, et les vnements du 11 septembre et les mesures liberticides qui ont suivi ne peuvent qutre nfastes aux droits humains et particulirement aux droits des femmes.

Des facteurs plus structurels sont cependant luvre. La Convention du Caire reprsente une transcription prcise du beau slogan Notre corps nous appartient . Nanmoins, si elle prend en compte le genre, se proccupe-t-elle des classes sociales et du racisme, bref des femmes pauvres ? Pour certaines auteures (Hartmann, 1995; Bandarage, 1997; Petchesky, 1995), le programme du Caire relve du fminisme libral, car il na pas remis en question le programme de privatisation promu par diffrentes institutions internationales, dont la Banque mondiale, qui est un des principaux pourvoyeurs de fonds dans le domaine de la sant. Or, peut-on mener des programmes de qualit sans systme universel de sant ? La privatisation de la sant sest traduite dans bien des pays par une baisse de la couverture sanitaire et par la dgradation des services existants, en contradiction avec les objectifs du programme daction du Caire (S. N., 2001). Les gouvernements du Nord et les institutions internationales prfrent sappuyer sur les ONG, notamment fministes, supposes plus efficaces et moins corrompues. Toutefois, celles-ci spuisent remplacer des tats dfaillants et se transforment parfois en associations charitables. La monte du cyberfminisme se fait quelquefois au dtriment des mouvements populaires (Silliman, 1999). De plus, le fait que lvolution de lautonomie fminine ne soit pas value par les institutions internationales, mme par celle qui a affirm le plus haut le droit de choisir 19, montre que le risque dinstrumentalisation du discours fministe est loin dtre conjur. Plus que jamais dans lil

du serpent, les mouvements fministes doivent aujourdhui lutter dans des conditions difficiles pour que laccs la contraception ralise vraiment lhabeas corpus des femmes et non une nouvelle forme dassujettissement. Arlette Gautier Universit Paris 10 Notes
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Il thorisait ainsi des pratiques relles puisque les Norvgiens devaient montrer un certificat de non-indigence avant de se marier et que certains historiens dmographes pensent que la chastet dans le mariage a t la pratique contraceptive des bourgeois et aristocrates genevois pionniers de la baisse de la fcondit au 17e sicle. Qui sont pour la vie du ftus mais pour la peine de mort. Ainsi, au Vietnam, selon Goodkind (1995), des villages du Nord imposent des pnalits allant dun mois un an de salaire en cas de parit suprieure deux et accordent des primes en cas de strilisation; les villages du Sud nimposent pas de pnalits et ne favorisent pas de mthode. Selon Barbieri et al. (1995), les entretiens montrent que les Vietnamiens dsirent moins denfants quils nen ont et que, sil y a eu quelques abus, la politique nimpose pas la planification familiale. Faut-il penser que les rfugis noircissent le rgime en place ou sinterroger sur la fiabilit des enqutes ? Elles sont en effet menes avec laide dinterviewers du ministre de la Population et du Planning familial, ce qui a, selon Goodkind, lavantage dobliger les gens rpondre mais linconvnient de produire des rponses de complaisance , et nuit donc quelque peu la fiabilit des rponses. Hull et Iskandar (2000) prtendent, contre Warwick (1986), que les Indonsiens sont heureux de voir que les militaires accompagnant les femmes qui viennent se faire insrer des strilets ser-

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100 Africaines, de 1,6 pour 100 Asiatiques, Moyen-Orientales et NordAfricaines, de 0,9 pour 100 LatinoAmricaines, et 0,002 pour 100 habitantes des pays dvelopps, pour une moyenne de 2,2 pour 100 femmes dans 136 pays (calcul partir de UNFPA, 1999 : 108-127).
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Les associations qui travaillent avec le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) en Asie du Sud notent dailleurs que la direction rgionale de cette institution reste oriente vers le contrle des naissances, contrairement celle de lInternational Planned Parenthood (Correa, 2000).

60 % des naissances ont lieu hors dun quipement sanitaire, mme si la proportion de femme qui ont un suivi prnatal par du personnel qualifi est un peu plus leve. Ils ont des sites web : dawn.org/fj; icwh.org; isiswomen.org; wedo.org; wgnnr.org. On estime 470 000 les nouveaux cancers du col de lutrus chaque anne (Ashford, 2001 : 13). Soit des activits dinformation-ducation ou des soins concernant la priode pr-natale, laccouchement, la prvention de linfcondit, lavortement, les maladies gyncologiques, les MST et les pratiques dangereuses pour les femmes; ce groupe compte 15 pays asiatiques, 10 pays africains et 6 pays latinoamricains. Le Chili et la Dominique refusent toutes ces activits. Laccord du Caire prvoyait 10 milliards de dollars US pour la planification familiale, 5 milliards pour la sant reproductive, 1,3 milliard pour la prvention des maladies sexuellement transmissibles et 0,5 milliard pour la recherche (United Nations, 1994 : 98) Ces auteurs classent la Chine et lIndonsie comme libraux alors que je les ai reclasss comme tatiques. Daprs leurs donnes, le Vietnam demande laccord de lhomme pour la strilisation de lpouse. En effet, il ny pas de lien entre la sant et lutilisation de la contraception. De plus, de nombreuses femmes nutilisent pas la contraception parce quelles ne le veulent pas; cest ainsi le cas de 21 % des Africaines interroges dans 18 pays par ORC-Macro International dans le cadre des enqutes dmographiques et de sant (Gautier, 2002). Dont on peut trouver les rfrences sur le site web www.law-lib.utoronto.ca/diana.

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vent enfin quelque chose, mais ce sentiment nest peut-tre pas partag par les proches des 300 000 500 000 personnes assassines parce que supposes communistes au moment de linstauration de lOrdre nouveau.
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Dans sept des huit pays (Bostwana, Burkina Faso, Kenya, Nigeria, Sngal, Zanzibar, Zimbabwe), seulement un quart des services ont la fois des gants, un speculum, une lampe, un lit dexamen et des lotions de strilisation; le pourcentage monte 41 % au Bostwana. Parmi les huit questions quil faudrait poser une nouvelle patiente (sur ses intentions de fcondit, lallaitement, sa mthode prfre, la contraception antrieure, ses ventuels problmes avec cette mthode, ses symptmes de maladies sexuellement transmissibles, ses relations avec son partenaire et la possibilit de discuter avec lui de rgulation de la fcondit), seulement deux quatre questions sont poses dans huit pays. Notamment le Comit pour arrter les strilisations abusives (CESA) et le Comit pour lavortement et contre labus de strilisations (CARASA), crs dans les annes 1970 (Fried, 1990). Notamment le Bangladesh International Action Group et UNIBIG (Akhter, 1989; Rozario). Le risque de mourir en couches, compte tenu des conditions prvalentes de fcondit et de mortalit, est de 5,6 pour
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