Traitement de la BPCO
CAT devant la suspicion d’une BPCO (étapes)
I. Confirmer le diagnostic
Spiromètrie + test de réversibilité Syndrome obstructif partiellement réversible
II. Evaluer la sévérité du syndrome obstructif (GOLD)
1. Sd obstructif 2. Classification (VEMS) (GOLD)
- VEMS bas
- VEMS/CVF basse
Classification GOLD 2023
Nombre d’exacerbations (année passée) CAT (COPD assessement test) Évaluation de la dyspnée (échelle mMRC)
- Nombre d’exacerbations / année passée 0: absence de dyspnée
- Nombre d’exacerbations ayant nécessité 1: dyspnée à l’exercice ( montée de deux
une hospitalisation étages)
2: dyspnée en montant une pente à marche
normale
3: dyspnée en marchant sur terrain plat au
rythme d’un accompagnateur
4: dyspnée à son propre pas avec arrêt
5: dyspnée pour les gestes élémentaires
(habillage )
III. Classification BPCO
Azza Koubaa
IV. Traitement à l’état stable
1. Buts : QCM
- Améliorer la fonction respiratoire
- Réduire les symptômes (dyspnée)
- Améliorer la tolérance à l’exercice
- Améliorer la qualité de vie
2. Moyens thérapeutiques
a. Mesures générales
Sevrage tabagique Éviction des autres facteurs de risque Éviction des facteurs aggravants
QCM
Seul moyen pour ralentir la progression Lutte contre les infections:
- Vaccination:
• Antigrippale
• Anti-pneumococcique
- Traitement des foyers ORL,
stomato
b. Traitement médicamenteux
Médicaments contre-indiqués: Médicaments indiqués
- B-bloquants : bronchospasme
- hypnotiques
- opioïdes
- psychotropes
- anti-tussifs
- anti-leucotriènes ( plutôt non indiqués)
Les bronchodilatateurs
Béta 2 mimétiques LDA Anti-cholinérgique LAMA Théophylline
- Durée d’action 12h Ralentie de façon significative le déclin - Action bronchodilatatrice
- Posologie = 1 bouffée x 2/j du VEMS. - Action anti-inflammatoire
- Molécules: Molécules:
• Salmétérol: serevent - Bromure de glycopyrronium (Seebri®) Posologie : 8 mg/Kg/ Jour
• Formoterol : foradil, raforex, atimos - Tiotropium (Spiriva®)
• Indacatérol : ombrez (1 gel/j) Index thérapeutique étroit =>
Ce sont des puissants Posologie : 1 gélule / Jour effets indésirables.
bronchodilatateurs avec action directe Elle est moins efficace que les
sur la fibre musculaire lisse autres thérapeutiques.
bronchique via les récepteurs b2.
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Les Corticoïdes
- Pas de corticothérapie orale au long court - asthme: pas de LABA seul
- Pas de corticoïde inhalé seul - BPCO: pas e corticothérapie seule
Associations fixes
- Réduction des exacerbations
- Amélioration de la qualité de vie
Association fixe: ICS + LABA Association fixe: anticholinergique + LABA
Indacatérol + glycopyrronium
Posologie = 1 gel /j
Les fluidifiants bronchiques:
Acétylcystéine, Ambroxol, Carbocystéine, Bromhexine
=> Pas recommandé systématiquement
c. Traitement instrumental:
Oxygénothérapie de longue durée OLD Ventilation non invasive (VNI)
Indications: 2 gazométries au repos à 15 j d’intervalle. Qe Moyens:
- Pa02 ≤ 55 mmHg - Assistance respiratoire
- Pa02 entre 56 – 59 mmHg avec un des signes suivants - masque nasal ou facial
• HTAP - Moins agressive que la ventilation mécanique invasive
• Signes Cœur pulmonaire chronique - Améliore la capnie et le pH
• Désaturation nocturne non apnéique - Surveillance régulière (tous les 3 à 6 M) clinique,
• Polyglobulie(Ht>55%) paraclinique et de l’appareillage
OLD en pratique: Indications Qe
- Durée >15h/24h QCM - BPCO sévèrement hypercapnique
- Debit 0,5 à 3L/min - BPCO ayant des exacerbations fréquentes
- SpO2 > 90% (repos, effort, sommeil) - échec de l’OLD (PaCO2>55mmHg)
- Surveillance régulière clinique et GDS
d. Réhabilitation respiratoire
Approche globale multidisciplinaire: Indications: Dyspnée +intolérance à l’effort entrainant un handicap
- Réentraînement à l’exercice
- kinésithérapie de désencombrement
- Prise en charge nutritionnelle Durée 4-8 semaines
- Prise en charge psycho-scoiale
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e. Traitement chirurgical
Chirurgie des bulles d’emphysème Chirurgie de réduction Transplantation pulmonaire
- Bulles géantes - Résection des zones les plus atteintes - Patients < 60 ans
- Bulles compressive - Amélioration des conditions - Patients récusés pour les autres
• Parenchyme sain mécaniques de fonctionnement des méthodes chirurgicales du fait d’une
• Diaphragme muscles respiratoires hypercapnie importante, HTAP, AEG
• Structures médiastinales - Améliorer les rapports ventilation - - contraintes médicales, traitement aux
- Bulles compliquées: perfusion immunosuppresseurs à vie pour les
• Pneumothorax bénéficiaires
• Hémorragie
• Infection
Consiste en une exérèse des bulles
emphysémateuses afin de réduire la
distension, améliorer la mécanique
ventilatoire ainsi que les échanges
gazeux.
3. Indications
Groupe A , B, E
- Mesures générales - OLD
- Sevrage tabagique - VNI Si indication
- Éviction des irritants bronchiques - Chirurgie
- Vaccination antigrippale / antipneumococcique
- Bronchodilatateur de courte durée d’action
- Conseils d’activité physique, conseils diététiques, Réhabilitation respiratoire)
En cas d’exacerbation de BOCO, il faut demander:
- radiographie thoracique : chercher la cause ou les complications
- ECG: retentissement cardiaque
- GDS: recherche de signes de gravité
Exacerbation de BPCO: Modification des symptômes usuels de la BPCO (dyspnée, toux, expectorations) au-delà des
variations quotidiennes qui nécessite une modification du traitement usuel.
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Exacerbation de BPCO
Elle nécessite la présence de 3 critères: TRAITEMENT
- aggravation de la dyspnée
- augmentation du volume des expectorations
- augmentation de la purulence des expectorations
Hôpital Ambulatoire
Pneumo USI
I. Structure de prise en charge
1. En ambulatoire
- Absence de tout signe de gravité et de comorbidité.
- Pas de dégradation rapide ou majeure par rapport à l’état de base.
- Environnement familial et médical adapté.
Qe 2. Hospitalisation
- Signe de gravité
- Comorbidité
- Age très avancé
- Dégradation rapide ou majeure par rapport à l’ état de base
- Absence d’amélioration avec le traitement mené en ambulatoire .
a. Oxygénothérapie
- Mesure prioritaire
- Objectif : SpO2 entre 88 et 92%
- Eviter les accidents liés à l’hypoxie tissulaire en particulier myocardique
- Moyens : lunettes, sondes nasales
- Contrôle gazométrique nécessaire pour les patients hypercapniques : hypercapnie, acidose
b. Bronchodilatateurs
- Systématiques
- Nébulisation sous O2 ou sous air comprimé ( on ne périt pas donner des aérols doseurs puisque ça nécessite l’attention
du patient et que ce dernier est en crise grave ).
- 2 familles :
β2 agonistes Anti-cholinergiques
- En spray : Salbutamol: Ventoline@, Aérol @ En nébulisation : Bromure d’Ipratropium: Atrovent@
- En nébulisation : Terbutaline: Bricanyl@
c. Corticothérapie par voie générale
- Bénéfices :
• Améliore la dyspnée et la PaO2
• Accélère le rétablissement
• Diminue la durée d’hospitalisation
- Discutée au cas par cas
- Dose recommandée : 30 à 40 mg/j de prednisone durant 5 jours
- Pas de différence entre la voie IV et per os
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d. Antibiothérapie
e. Ventilation non invasive
• Intérêts:
- Améliore les paramètres ventilatoires
- Améliore les échanges gazeux
- Diminue le recours à l’intubation et la ventilation invasive
- Réduit le séjour et la mortalité hospitalière.
• Indications: Qe
- Dyspnée sévère ou modérée avec utilisation des muscles respiratoires accessoires ou respiration abdominale paradoxale
- Fréquence respiratoire > 25 cycles /mn
- Acidose modérée à sévère: 7,30 à 7,35
- Hypercapnie entre 45 et 60 mm Hg
• Contre-indications: Qe • Interface patient-machine
- Patient non coopérant, agité, opposant à la technique - Masque facial: moins de fuite, situation d’urgence
- Intubation imminente - Masque nasal : plus confortable
- Epuisement respiratoire
- Coma •Durée d’application:
- Etat de choc, troubles du rythme ventriculaire graves - Séances intermittentes le jour (1 à 3 H)
- Sepsis sévère - Application continue la nuit
- Immédiatement après un arrêt cardio-respiratoire
- Pneumothorax non drainé
- Vomissements incoercibles
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Cas clinique:
Il s’agit d’un homme de 78 ans. A l’examen physique...
- Profession : ancien agriculteur - Bon état général, pâleur conjonctivale
- Tabac : 2 paquets /j depuis 50 ans (non arrêté) - FR : 18 c/min, SaO2: 95%
- ATCD : IDM il y a 6 ans - TA : 130/80 mm Hg
- Tousseur et cracheur chronique depuis 4 ans - Auscultation pulmonaire : normale
- Dyspnée d’effort d’aggravation progressive depuis 2 ans - Auscultation cardiaque : normale
- Reste de l’examen : sans particularités
Quelles sont les origines probables de la dyspnée ...?
- Origine cardiaque
- Anémie
- Origine respiratoire Diagnostic le plus probable
• Asthme
• Dilatation des bronches
• Cancer bronchique
• Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Observation... A l’examen physique ...
6 mois plus tard, le patient revient en se plaignant de - Patient cyanosé
l’Aggravation de la dyspnée devenant au moindre effort depuis - Température : 38,2°C
4 jours. - TA: 120/70 mm Hg, Pouls: 120 bat/min
Il évoque également la présence d’une Toux avec expectorations - Polypnée: 28 c/min avec signes de lutte
purulentes. - SpO2: 88%
- Auscultation pulmonaire: râles sibilants diffus
- Auscultation cardiaque: normale
Quels sont les examens complémentaires à demander ?
Radiographie ECG GDS
pH : 7,34
Pa O2 : 56 mm Hg
Pa CO2 : 47 mm Hg
HCO 3- : 29,4
mmol/l Sa O2 : 88%
Quel est votre diagnostic ... ?
Exacerbation de BPCO:
Modification des symptômes usuels de la BPCO (dyspnée, toux, expectorations) au-delà des variations quotidiennes qui
nécessite une modification du traitement usuel
Azza Koubaa
