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Surpoids et obsit de lenfant et de ladolescent

Septembre 2011

Dfinitions

valuation initiale

Surveillance de la corpulence Annonce du diagnostic de surpoids ou dobsit Algorithme du dpistage du surpoids et de lobsit de lenfant et de ladolescent Principes gnraux de prise en charge Objectifs de prise en charge

Approche et moyens thrapeutiques Algorithme des approches et moyens thrapeutiques Modalits de suivi Niveaux de recours et coordination de la prise en charge multidisciplinaire recommands Algorithme du parcours de soins

Dfinitions

Surpoids et obsit

Indice de masse corporelle

Rebond dadiposit

Seuils de surpoids et dobsit

Prvalences

Facteurs associs et facteurs tiologiques du surpoids et de lobsit

Obsits secondaires

Consquences de lobsit : comorbidits, complications, retentissement

Surpoids et obsit

Le surpoids et lobsit sont dfinis par lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire la sant1.

Indice de masse corporelle

Lindice de masse corporelle (IMC)2, reflet de la corpulence, est couramment utilis pour estimer ladiposit.

IMC = poids (kg) / taille (m2)

1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 2000. 2. galement appel Indice de Quetelet (IQ) et Body Mass Index (BMI) en anglais.

Chez lenfant lIMC sinterprte laide des courbes de corpulence, en fonction de lge et du sexe. Figure 1. Courbes de corpulence du PNNS 2010 adaptes la pratique clinique3.

3. www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/IMC/courbes_enfants.pdf

Seuils de surpoids et dobsit

Les seuils recommands en pratique clinique pour dfinir le surpoids et lobsit chez lenfant et ladolescent jusqu 18 ans sont ceux des courbes de corpulence du PNNS 2010. Ces seuils sont issus la fois des rfrences franaises et des rfrences de lIOTF4. Figure 2. Termes et seuils recommands pour dfinir le surpoids et l'obsit chez lenfant et ladolescent jusqu 18 ans, selon les courbes de corpulence du PNNS (INPES5) IMC seuil IOTF-306 Obsit7

IMC 97e percentile

Surpoids (incluant obsit)

3e IMC < 97e percentile

Corpulence normale

IMC < 3e percentile

Insuffisance pondrale

Rebond dadiposit

Au cours de la croissance, la corpulence varie de manire physiologique. En moyenne, elle augmente la premire anne de la vie, puis diminue jusqu lge de 6 ans, et crot nouveau jusqu la fin de la croissance. La remonte de la courbe de l'IMC observe en moyenne lge de 6 ans est appele rebond dadiposit. Les tudes montrent que lge au rebond dadiposit est corrl ladiposit lge adulte : plus il est prcoce, plus le risque de devenir obse est lev. Le rattrapage de la croissance staturo-pondrale survenant habituellement chez les enfants ns petits pour lge gestationnel (hypotrophie) ne doit pas tre confondu avec un rebond sauf si ce rattrapage dpasse le 90e percentile de faon trs rapide.
4. LInternational Obesity Task Force a labor en 2000 une dfinition du surpoids et de lobsit chez lenfant, en utilisant des courbes dIMC tablies partir de donnes recueillies dans six pays disposant de larges chantillons reprsentatifs (Cole et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244):1240-3.). 5. valuer et suivre la corpulence des enfants [brochure]. Ministre du Travail, de l'Emploi et de la Sant, Inpes, 2011 : 12 p. 6. IOTF-30 = courbe atteignant la valeur 30 18 ans (la valeur 30 tant le seuil dfinissant lobsit chez ladulte). 7. L'obsit, qui dbute partir du seuil de l'IOTF-30, est une forme svre du surpoids.

Prvalences

En France, la proportion denfants entre 5 et 12 ans en surpoids ( 97e percentile des rfrences franaises) a progress de 6 % la fin des annes 70, 13 % en 1996. Depuis les annes 2000 les observations montrent une stabilisation de la prvalence du surpoids et de lobsit chez lenfant. En 2006, la prvalence estime du surpoids incluant lobsit tait, selon les rfrences IOTF, de 18 % chez les enfants de 3 17 ans, dont 3,5 % prsentaient une obsit. Les prvalences du surpoids et de lobsit sont suprieures en France dans les populations dfavorises. La probabilit quun enfant obse le reste lge adulte varie selon les tudes de 20 50 % avant la pubert, 50 70 % aprs la pubert.

Facteurs associs et facteurs tiologiques du surpoids et de lobsit

Bien que rsultant dun dsquilibre de la balance nergtique entre les apports et les dpenses, ltiologie du surpoids et de lobsit commune (par opposition aux obsits secondaires) est complexe et multifactorielle. Il existe une prdisposition au surpoids et lobsit dorigine gntique, module par une ventuelle influence pigntique8. Facteurs associs au risque de surpoids et dobsit commune de lenfant et de ladolescent Surpoids et obsit parentale notamment de la mre au dbut de la grossesse. Excs ou dfaut de croissance ftale (macrosomie/hypotrophie).

Grossesse : prise de poids excessive, tabagisme maternel, diabte maternel quel que soit son type. Gain pondral acclr dans les deux premires annes de vie dautant plus important que la priode de gain pondral acclr est longue. Difficults socioconomiques des parents et cadre de vie dfavorable. Manque dactivit physique et sdentarit. Manque de sommeil.

Attitudes inadaptes de lentourage par rapport lalimentation (restrictives ou au contraire trop permissives). Facteurs psychopathologiques : dpression chez les filles, hyperphagie boulimique. Ngligences ou abus physiques ou sexuels dans lenfance ou ladolescence. Handicap (moteur ou mental).

Lallaitement maternel semble avoir un effet protecteur de faible importance.

8. Ensemble des informations cellulaires transmissibles d'une gnration l'autre sans modification de lADN. 9. Foyer appartenant aux catgories modestes (employs, ouvriers, inactifs, chmeurs) en situation dquilibre financier fragile, voire en situation de prcarit.

Obsits secondaires

Les obsits dites secondaires regroupent les obsits de cause endocrinienne, les obsits syndromiques, les obsits iatrognes.
1 2

Ces pathologies ne sont pas traites dans le cadre de cette recommandation qui ne concerne que lobsit dite commune. Nous les prsentons titre indicatif et pour orienter le mdecin dans son diagnostic. Consulter le tableau des signes vocateurs dune obsit secondaire et les examens vise tiologique recommands.

Il est recommand de rechercher une cause endocrinienne, tumorale ou non, ou syndromique lobsit dans les cas suivants :

En cas de maladie rare associe lobsit, il est recommand que le mdecin sadresse au centre de comptence maladie rare correspondant.

1 2 3

ralentissement de la vitesse de croissance staturale alors que se constitue une obsit franche ; prsence de signes dysmorphiques ou malformatifs ; changement rapide de couloir de la courbe de corpulence.

Consquences de lobsit : comorbidits, complications, retentissement

Principales complications retrouves chez les enfants et adolescents en surpoids et obses, les signes vocateurs rechercher et la conduite tenir, notamment lindication dexamens complmentaires. Rappel : En cas de surpoids sans signe clinique vocateur dune comorbidit ni antcdent familial de diabte ou de dyslipidmie, il ny a pas lieu de faire des examens complmentaires la recherche de complications.

Recherche de complications et comorbidits, conduite tenir et indications dexamens complmentaires


Pathologies recherches Signe(s) vocateur(s) Conduite tenir et examens complmentaires

Comorbidits et complications psychopathologiques


Troubles dpressifs

Troubles anxieux

Symptomatologie dpressive Tristesse, irritabilit Agitation, ralentissement Somatisation Asthnie, repli sur soi Hypersomnie ou insomnie Autodvalorisation, culpabilit Ides suicidaires

Troubles du comportement

Phobie sociale, inhibition Angoisse de sparation Attaques de panique Troubles obsessionnels compulsifs Stress post-traumatique

Agitation, opposition, difficults attentionnelles, Hyperphagie boulimique Syndrome dalimentation nocturne


cannabis, etc.) pulsifs, etc.) impulsivit, provocation, mensonge, vol Agressivit verbale ou physique Difficults familiales et sociales

Consultation spcialise

Troubles des conduites alimentaires Addictions

Abus de substances psychoactives (alcool, tabac, Perte de contrle (jeu pathologique, achats com Vergetures roses

Complications cutanes (inspection systmatique de la peau)


Vergetures (ventres, cuisses, bras)

Vergetures larges et violaces et/ou Pilosit excessive des zones sous la dpendance Inflammation des plis
aisselles, cou, etc. des andrognes : cuisses, thorax, seins, visage (favoris, lvre suprieure) verticales pathologiques

Conseils : expliquer le mcanisme


dapparition de la vergeture

Consultation spcialise endocrinologie Avis spcialis


endocrinopdiatrique dosage des andrognes
10

Hypertrichose chez la jeune fille

Mycoses Acanthosis nigricans

Pigmentation anormale (aspect sale ) des plis :

Traitement local

Consultation spcialise
endocrinopdiatrique

Recherche dinsulinorsistance

10. Avis spcialis : avis dun spcialiste par tlphone ou courrier ou consultation.

Recherche de complications et comorbidits, conduite tenir et indications dexamens complmentaires


Pathologies recherches Signe(s) vocateur(s) Conduite tenir et examens complmentaires

Complications et comorbidits orthopdiques : rechercher toujours lexamen et ne pas minimiser, impact important lors de lactivit physique
Epiphysiolyse de la tte fmorale

Priode pubertaire Douleurs de hanche et du genou Boiterie lexamen Hanche en rotation externe avec limitation de la Gne Rpercussions orthopdiques Douleurs Gonalgies
rotation interne

Pieds plats

Urgence Avis spcialis orthopdique Radiographies : bassin de face et hanche de profil et en abduction IRM si doute

Avis spcialis

Genu valgum Syndrome fmoro-patellaire Ante torsion fmorale Rachialgies Troubles de la statique vertbrale (Scoliose, Cyphose, etc.) Epiphysite de croissance : Maladie de Osgood-Schlatter Maladie de Sever Maladie de Scheuermann

Hyper cartement des chevilles non corrig en


serrant fort les cuisses en charge

Consultation spcialise Avis spcialis Avis spcialis

Gne la marche

Radiographies et avis spcialis Radiographies et avis spcialis


spcialis

Douleurs du rachis frquentes

Anomalie lexamen du rachis

Gonalgies Talalgies Dorsalgie avec ou sans cyphose Pression artrielle leve Essoufflement, toux, sibilants, crises de dyspne,
asthme deffort (toux leffort)

Bilan radiologique avec ou sans avis

Complications cardio-respiratoires
Hypertension artrielle

Prise de la pression artrielle avec un Holter tensionnel si les valeurs de Avis spcialis si non contrl
pression artrielle sont leves brassard adapt

Asthme (souvent associ et pouvant tre aggrav par lobsit) Dconditionnement leffort

Mauvaise tolrance leffort (essoufflement, Ronflements Rveils nocturnes Somnolence diurne Baisse des rsultats scolaires Plutt chez la fille
sensation de palpitations, malaises)

Consultation spcialise et preuve Consultation ORL Consultation spcialise du sommeil Enregistrement polysomnographique ge osseux Avis spcialis si avance dge osseux
fonctionnelle respiratoire et/ou test daptitude leffort

Troubles respiratoires du sommeil dont apnes du sommeil

Complications endocriniennes
Pubert avance lie lobsit

Recherche de complications et comorbidits, conduite tenir et indications dexamens complmentaires


Pathologies recherches Signe(s) vocateur(s) Conduite tenir et examens complmentaires

Complications et comorbidits orthopdiques : rechercher toujours lexamen et ne pas minimiser, impact important lors de lactivit physique
Syndrome des ovaires polykystiques associ un contexte mtabolique Retard pubertaire Verge enfouie

Spanio mnorrhe +/- hypertrichose +/- acn Plutt chez le garon Taille apparente rduite Verge de taille normale lexamen

Recherche dinsulinorsistance Avis spcialis Avis spcialis ge osseux

Expliquer et ddramatiser NB : en cas de micropnis vrai (suspicion Diffrencier de ladipomastie Avis spcialis Conseils : expliquer le mcanisme et
dhypogonadisme) : avis spcialis

Gyncomastie

Dveloppement de la glande mammaire chez le


garon

lamlioration possible Aborder la possibilit de traitement chirurgical chez le garon en fin de croissance

Complications mtaboliques A RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT


Dyslipidmie

Pas de signe spcifique

Statose hpatique Insulinorsistance Diabte de type 2

Pas de signe spcifique ou hpatalgie


nigricans

Si obsit : dosage systmatique choles Si obsit : transaminases (ASAT, ALAT)


trol total, HDL-C, LDL-C et triglycrides

Intolrance au glucose

Pas de signe spcifique hormis lacanthosis Si antcdent familial de diabte et un des


facteurs de risque suivants (recommandation de lAmerican Diabetes Association11 pour enfants > 10 ans) Obsit Rapport tour de taille / taille > 0,5 Acanthosis nigricans Syndrome des ovaires polykystiques Populations prdisposes

Si obsit : glycmie jeun et insulinmie Glycmie jeun Insulinmie jeun Hmoglobine glycosyle A1c Hyper glycmie provoque orale Avis spcialis en endocrino-diabtologie

Lexcs de poids entrane des consquences morphologiques et esthtiques (vergetures, gyncomastie, hypersudation, verge enfouie, etc.) qui peuvent tre source de souffrance physique et psychique pour lenfant et ladolescent. Or, ces consquences peuvent sembler mineures pour les soignants ou la famille et tre ngliges par ces derniers. Il est recommand didentifier les consquences morphologiques et esthtiques de lexcs de poids et de les voquer avec lenfant ou ladolescent.

11. American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescent. Diabetes Care 2000;23(3):381-9

Le professionnel de sant pourra expliquer le mcanisme de ces complications et donner les conseils suivants lenfant ou ladolescent :

Frottements des cuisses entre elles la marche : porter des vtements en coton (viter le synthtique), mettre du talc avant leffort, laver aprs leffort, appliquer des crmes si besoin.

Macration des plis (aisselles, bourrelets, cou, ventre) : lavage rgulier et bien scher. Faire surveiller pour viter une mycose des plis. Verge enfouie (NB : le diagnostic ncessite davoir examin les organes gnitaux externes et davoir mesur, dsenfouie, la verge) : aborder le sujet avec le patient si la verge est enfouie car ce sujet est souvent tabou mais inquitant pour lenfant ou adolescent.

Surveillance de la corpulence

Chez qui et quand surveiller ?

Comment suivre la corpulence ?

Quels sont les signes dalerte reprer sur la courbe de corpulence ?

Quelle mesure raliser en plus si lenfant ou ladolescent prsente un surpoids ?

Les tudes pidmiologiques montrent que le fait dtre obse dans lenfance ou ladolescence augmente les risques de morbidit et dobsit lge adulte. Il est recommand de dpister tt et de proposer une prise en charge prcoce des enfants qui prsentent un surpoids afin dviter la constitution dune obsit persistante lge adulte et la survenue de complications mtaboliques.

Les seuils de surpoids et dobsit recommands en pratique clinique sont ceux dfinis dans les courbes de corpulence du PNNS.

Surpoids (incluant lobsit) : IMC 97e percentile des courbes de corpulence de rfrence franaises. Obsit : IMC seuil IOTF-3012.

Chez qui et quand surveiller ?

Il est recommand de surveiller lIMC systmatiquement chez tous les enfants et adolescents quels que soient leur ge, leur corpulence apparente et le motif de la consultation. Il est recommand dtre particulirement attentif aux enfants prsentant des facteurs de risque prcoces de surpoids et dobsit et aux enfants de familles en situation de vulnrabilit. La frquence recommande pour effectuer les mesures est la suivante :

de la naissance 2 ans : au minimum 3 fois par an ; aprs lge de 2 ans : au minimum 2 fois par an.

12. IOTF-30 = courbe atteignant la valeur 30 18 ans (la valeur 30 tant le seuil dfinissant lobsit chez ladulte).

Comment suivre la corpulence ?

Chez lenfant lIMC sinterprte laide des courbes de corpulence (courbe dIMC) en fonction de lge et du sexe. Il est recommand de :

peser et mesurer lenfant et de calculer lIMC ; tracer les 3 courbes : courbe de taille ; courbe de corpulence (= courbe dIMC) ; courbe de poids.

Il est recommand que ces mesures soient ralises au moment des examens obligatoires du carnet de sant et des visites des services de prvention (PMI et sant scolaire).
Quels sont les signes dalerte reprer sur la courbe de corpulence ?

Ces lments doivent figurer dans le carnet de sant.

Il est recommand dtre particulirement attentif la dynamique de la courbe dIMC. Il est recommand dtre vigilant aux signes dalerte suivants :

Ces signes sont associs un risque plus lev de dvelopper un surpoids et une obsit. En cas de rebond dadiposit prcoce, il est recommand dexpliquer la famille limportance du suivi de la courbe de corpulence en programmant un rendez-vous ultrieur. Une obsit trs prcoce, en particulier avec ascension continue de la courbe dIMC depuis la naissance, doit voquer et faire rechercher une obsit gntique (monognique ou syndromique).

ascension continue de la courbe depuis la naissance ; changement rapide de couloir vers le haut.

rebond dadiposit prcoce (plus il est prcoce, plus le risque de devenir obse est lev) ;

Consulter la fiche Signes vocateurs dune obsit secondaire et examens vise tiologique .
Quelle mesure raliser en plus si lenfant ou ladolescent prsente un surpoids ?

Lexcs de graisse abdominale est associ un risque cardio-vasculaire et mtabolique accru.

Il est recommand de mesurer le tour de taille (primtre abdominal) et le rapporter la taille pour valuer la rpartition de la masse grasse. Le tour de taille est mesur sur un enfant debout, mi-distance entre la dernire cte et la crte iliaque ou au niveau du primtre abdominal le plus petit.

Si le rapport tour de taille / taille (TT/T) est suprieur 0,5, lenfant prsente un excs de graisse abdominale.

Annonce du diagnostic de surpoids ou dobsit

La prise en compte du contexte familial, social, environnemental et culturel est ncessaire pour apprhender laccs au soin et la motivation. Il est recommand dexplorer la reprsentation qua lenfant ou ladolescent de son corps et de son poids et celle quen ont ses parents.

Le choix des mots : expliquer, rassurer, ddramatiser, dculpabiliser Les termes utiliss pour annoncer le surpoids ou lobsit devront tre choisis de manire adapte lenfant/adolescent et sa famille pour viter de blesser, de vexer, de fcher, et de dramatiser, afin de leur permettre de sengager dans un processus de prise en charge. Il est recommand dutiliser la courbe dIMC comme outil pdagogique.

Le professionnel devra sattacher ne pas culpabiliser lenfant/adolescent et ses parents, par exemple en expliquant que ta courbe montre que ou la courbe de votre enfant (selon lge) et non tu es trop gros/obse/etc. . Il est recommand dexpliquer de faon simple et rassurante les objectifs long terme et les moyens de les atteindre ensemble.

Algorithme du dpistage du surpoids et de lobsit de lenfant et de ladolescent

Surveillance systmatique de la corpulence (2 3 fois par an)


Enfants avec facteurs de risque prcoce ++ Enfants de famille en situation de vulnrabilit

Tous les enfants

Tracer la courbe de poids Reporter dans le carnet de sant


Carnet de san t

Peser

Mesurer

Tracer la courbe de taille


Carnet de s ant

Calculer lIMC
Poids / taille2

Tracer la courbe dIMC (courbe de corpulence)


Carnet de s ant

97

< 97e percentile

percentile

Enfant/adolescent en surpoids
Mesurer le tour de taille et le rapporter la taille
Carnet de s ant

Enfant/adolescent sans surpoids

Surveillance rgulire de la dynamique de la courbe dIMC

Reprer les signes dalerte

IMC < seuil IOTF-30

IOTF-30

Rapport tour de taille / taille > 0,5

Ascension continue de la courbe depuis la naissance

Rebond prcoce

Changement rapide de couloir vers le haut

Prsence de signes dalerte ?

NON

Surpoids sans obsit

Surpoids avec obsit

Surpoids avec excs de graisse abdominale

OUI

Risque de dvelopper un surpoids et une obsit

Expliquer la famille limportance du suivi de la courbe dIMC, programmer un rendez-vous ultrieur

Principes gnraux de prise en charge

Il est recommand que la prise en charge prenne en compte les principes de lducation thrapeutique du patient. Lducation thrapeutique vise aider le patient acqurir ou maintenir les connaissances et comptences dont il a besoin pour grer au mieux sa vie avec une maladie chronique. Elle vise galement laccompagner dans la mise en place des changements. Il sagit dun processus continu, intgr dans les soins et centr sur le patient.

La prise en charge recommande comprend plusieurs domaines dintervention avec pour objectif final la modification des comportements. Cette prise en charge prend en compte lalimentation, lactivit physique, la lutte contre la sdentarit, lquilibre des rythmes de vie, dont le sommeil, et les aspects psychologiques et socio-conomiques.

Il est indispensable que les parents et/ou les adultes responsables de lenfant ou de ladolescent soient impliqus dans les interventions. Selon lge, le professionnel sadressera en priorit aux adultes (petit enfant) ou lenfant/adolescent. Il est recommand dobtenir ladhsion de lenfant ou de ladolescent et de sa famille sur la prise en charge propose, et de veiller ne pas culpabiliser, blesser ou stigmatiser.

Il est recommand de prendre en considration les spcificits de certaines familles, notamment celles des milieux modestes. Quand les recommandations sont bien perues, les familles des milieux modestes peuvent moins facilement les mettre en application que les familles des milieux favoriss. Les questions de cot de certains aliments (en particulier les fruits et lgumes), des reprsentations de lalimentation familiale et du corps de lenfant (un enfant rond est souvent peru comme un enfant en bonne sant), de la perception de la notion de sant (la sant peut constituer une notion trs abstraite pour les parents et les enfants) sont prendre en compte. Ces lments sont aborder avec le professionnel et la famille.

Objectifs de prise en charge

Pertinence dun objectif de perte de poids ?

Lobjectif de soin est lamlioration de la qualit de vie physique, mentale et sociale et la prvention des complications. Il est recommand que la prise en charge sinscrive dans la dure et de veiller :

amener lenfant/adolescent et sa famille prendre conscience de lexcs de poids ; diagnostiquer les comorbidits et prvenir les complications ; identifier les reprsentations, les croyances, les ides reues et les valeurs de la famille (freins potentiels la prise en charge et au changement) ; motiver lenfant/adolescent et sa famille sengager dans une prise en charge ; mobiliser les ressources et les comptences de la famille ;

prendre en compte le contexte conomique, social et culturel dans lequel vivent lenfant et sa famille (y compris la fratrie) et tablir les conseils en fonction de ce contexte, en particulier quand il sagit de milieux sociaux dfavoriss ; maintenir la motivation.

accompagner lenfant/adolescent et sa famille dans leurs changements dhabitudes en privilgiant des changements modestes mais atteignables ;

Pertinence dun objectif de perte de poids ?

Il est recommand davoir pour objectif de ralentir la progression de la courbe de corpulence (rduire la pente).

Chez lenfant en cours de croissance : lobjectif sera de stabiliser le poids ou de ralentir la prise de poids pendant que la croissance se poursuit. Chez ladolescent en fin de croissance : lobjectif sera de stabiliser le poids ou den perdre trs progressivement.

La perte de poids nest pas un objectif prioritaire chez lenfant et ladolescent en surpoids ou obse.

Cependant, une rduction de lIMC est recommande dans les situations suivantes :

surpoids ou obsit avec comorbidits svres : intolrance au glucose ou diabte de type 2 ; complications orthopdiques svres ; troubles respiratoires et apnes du sommeil ;

handicap induit par lobsit (gne dans la vie quotidienne, incapacit se dplacer, assumer des gestes courants de la vie quotidienne, etc.).

complications hpatiques svres ;

Ces comorbidits doivent tre expliques lenfant et sa famille et peuvent faciliter la motivation dans lengagement thrapeutique. En cas de troubles psychopathologiques suspects ou avrs, un avis spcialis est recommand avant de poser lindication de rduction dIMC.

Il est recommand de connatre le propre objectif pondral que tout enfant/adolescent peut avoir et de le prendre en compte.

valuation initiale

Examen clinique

Examens complmentaires

Entretien de comprhension et diagnostic ducatif

Lvaluation initiale par le mdecin habituel de lenfant/adolescent comporte :

Compte tenu de lensemble des lments ncessaires cette valuation initiale, celle-ci pourra se drouler sur plusieurs consultations et tre ralise par diffrents professionnels.

un examen clinique comprenant la recherche de facteurs associs et des comorbidits ; un entretien de comprhension centr sur lenfant et sa famille.

Examen clinique

Objectifs

Confirmer le diagnostic de surpoids ou dobsit, son historique, et apprcier son importance et les facteurs de risque associs. Rechercher les comorbidits (y compris psychopathologiques) et les complications.

Rechercher des lments cliniques dorientation tiologique qui voquent une pathologie endocrinienne ou une obsit syndromique, ncessitant une consultation spcialise. Reprer les risques mdicaux ventuels la pratique dactivit physique ou sportive. Mesure du poids, de la taille, du tour de taille, calcul de lIMC.

Droul de lexamen clinique

Reconstitution des courbes de poids et taille et de corpulence partir des donnes antrieures de poids et de taille (carnet de sant).

Entretien prcis avec la famille avec recherche des antcdents personnels et familiaux (y compris la fratrie) pouvant voquer lexistence dun facteur de risque tiologique ou de complications (retentissement). Reprage dventuels signes de souffrance psychologique en particulier de trouble de lestime de soi et du corps.

Examen mdical comprenant en particulier : valuation du stade pubertaire ;

auscultation, mesure au repos de la frquence cardiaque (pouls) et de la pression artrielle (avec un brassard adapt) ; recherche des signes dune pathologie endocrinienne ou dune obsit syndromique (Consulter la fiche Signes vocateurs dune obsit secondaire et examens vise tiologique ) ;

recherche de comorbidits de lobsit et indications dexamens complmentaires (Consulter la fiche Complications et comorbidits du surpoids et de lobsit de lenfant et de ladolescent ).

Examens complmentaires

Il ny a pas lieu de raliser des examens complmentaires la recherche de complications chez un enfant prsentant un surpoids sans obsit :

Il est recommand de raliser systmatiquement un bilan chez un enfant en surpoids avec antcdent familial de diabte ou de dyslipidmie OU chez un enfant prsentant une obsit (IMC seuil IOTF-30) :

sans signe clinique vocateur dune comorbidit ou dune tiologie ; sans antcdent familial de diabte ou de dyslipidmie

exploration des anomalies lipidiques (EAL) : cholestrol total, HDL-C et triglycrides plasmatiques, permettant le calcul du LDL-C ; glycmie jeun ; transaminases (ASAT, ALAT).

Il est recommand de prendre un avis spcialis dans les cas suivants :

obsit de cause endocrinienne suspecte (ralentissement de la vitesse de croissance) ;

obsit syndromique suspecte (ralentissement de la vitesse de croissance, retard psychomoteur, retard mental, signes dysmorphiques, malformations, etc.) ; obsit complique suspecte (Consulter la fiche Complications et comorbidits du surpoids et de lobsit de lenfant et de ladolescent ) ; obsit dvolution trs rapide, pour rechercher une cause organique (tumeur crbrale, maladie gntique, etc.) ou un facteur de stress (maltraitance, etc.).

Entretien de comprhension et diagnostic ducatif

Objectifs et droul

Lentretien de comprhension permet de recueillir les donnes pour laborer le diagnostic ducatif. Ce diagnostic est ralis en collaboration avec le patient et sa famille autour des questions suivantes : Qui est-il ? / Quest ce quil a ? / Quest ce quil fait ? / Quest ce quil sait ? / Quest ce quil croit ? / Que ressent-il ? / Quel est son projet ? / Quelle est sa demande ?

Sont explorer :

Cette approche doit inclure :

le contexte socio-conomique dans lequel volue lenfant ou ladolescent ;

les conditions de vie de ce dernier au sein de sa famille et de son entourage ;

les connaissances, reprsentations, ressentis de lenfant ou de ladolescent et de sa famille. la reconnaissance du rle des facteurs environnementaux (et notamment de lentourage familial : parents, grands-parents, fratrie) ; lidentification des attentes de lenfant ou de ladolescent ; lvaluation de ses comptences dans la pratique de lexercice physique, dans lalimentation, etc. et des comptences dadaptation qui les soutiennent (avoir confiance en soi, prendre des dcisions, se fixer des buts et faire des choix, etc.) ; lapprciation de sa motivation et de celle de sa famille apporter des changements leur mode de vie.

partir de 8/10 ans et en fonction de la maturit de lenfant, il peut tre intressant de prvoir, en plus des entretiens en famille, des temps dentretien spars pour les enfants et les parents. Chez ladolescent il est recommand que ces temps spars soient systmatiquement proposs. Bilan de lentretien de comprhension Cet entretien a pour but didentifier les leviers sur lesquels il est possible dagir pour modifier les habitudes de vie ayant contribu au dveloppement et au maintien de lobsit (sdentarit, temps pass devant les crans, stress familiaux, conditions de prise des repas, etc.).

Il est recommand den faire une synthse avec le patient et la famille, afin de dfinir les difficults, les ressources et le savoir-faire de lenfant ou de ladolescent et de sa famille et les priorits de la prise en charge. partir du bilan partag qui aura t effectu :

Il est recommand que le mdecin aide lenfant/adolescent et sa famille trouver eux-mmes des solutions en vitant de leur imposer son propre point de vue.

Il est recommand que lenfant/adolescent et sa famille choisissent avec le mdecin un nombre limit dobjectifs prcis, impliquant un changement de comportement quils se sentent capables de raliser, et quils envisagent ensemble les stratgies permettant datteindre leurs objectifs. adapt aux besoins et aux attentes identifies ;

Chaque objectif sera :

adapt aux comptences et la vie quotidienne de lenfant/adolescent et de sa famille.

Les recommandations sont ingalement reues par les individus. Il est recommand que le soignant veille ce quelles ne soient pas vcues comme une remise en question du mode dducation des enfants car elles risquent alors de susciter moins dadhsion.

Un rsum des donnes de lvaluation initiale est prsent sous forme de tableau (Consulter le tableau).

Approche et moyens thrapeutiques

1
Accompagnement dittique : rle du mdecin

2
Accompagnement en activit physique : rle du mdecin

3
Accompagnement psychologique : rle du mdecin Autres moyens thrapeutiques

Lobsit rsultant, lchelle individuelle, dun dsquilibre de la balance nergtique chez un enfant prsentant un ou des facteurs de risque, lapproche thrapeutique doit tendre aider lenfant/adolescent et sa famille lutter progressivement contre ce dsquilibre entre apports (alimentation) et dpenses nergtiques (activit physique), en prenant en compte les aspects psychologiques et sociaux. Les indications des approches et moyens thrapeutiques qui suivent seront modules en fonction de la gravit de la situation clinique de lenfant ou adolescent. Trois types de situations cliniques ont t dfinis, correspondant trois niveaux de pris en charge (se reporter Niveaux de recours et coordination de la prise en charge multidisciplinaire recommands ).

Accompagnement dittique : rle du mdecin

Lapproche dittique est ncessaire mais elle nest pas suffisante elle seule et doit sintgrer la prise en charge globale. Le but de laccompagnement dittique est d'obtenir un changement durable dans les habitudes alimentaires de l'enfant/adolescent et de son entourage.

Les repres nutritionnels du PNNS pour lenfant et ladolescent adapts la population gnrale sont valables pour la majorit des enfants et adolescents en surpoids ou obses, et il est recommand de sy rfrer afin de garantir la cohrence de la prise en charge. Les rgimes vise amaigrissante, quelle qu'en soit la nature (hypocalorique ou hyperprotidique, etc.), ne sont pas recommands car ils sont nocifs et inefficaces long terme. Leur indication dans des cas exceptionnels relve dune quipe mdicale spcialise.

Il est recommand de ninterdire aucun aliment. En effet, les interdictions alimentaires peuvent induire ou renforcer un phnomne de restriction cognitive13 chez l'enfant ou l'adolescent. Il est recommand que les objectifs soient retenus en accord avec le patient et sa famille en tenant compte de leurs gots et des reprsentations familiales de lalimentation, lies au contexte social ou culturel. Les objectifs pourront porter sur : Le choix des aliments Les prises alimentaires (repas/collations/grignotage) Les perceptions lies lalimentation

Qualit Quantit

Rythme et rpartition dans la journe Nombre Dure Contexte (maison, cantine, seul ou en famille, etc.) Faim Satit Envie Plaisir

Dans le souci d'obtenir des changements durables, le soignant veillera :

soutenir et renforcer les parents dans leur rle ducatif : viter les aliments rcompense/ rconfort, savoir dire non , adopter un style ducatif cadrant : ni trop permissif, ni trop autoritaire, ni ngligent ; s'assurer que le comportement des parents, du reste de la famille (grands-parents, fratrie) et des autres personnes responsables de lenfant est cohrent avec les objectifs de la prise en charge (achats, contenu des placards et rfrigrateur, quantits prpares, etc.) ;

prserver l'enfant de toute forme de stigmatisation et sassurer de lharmonisation effective des pratiques dans lentourage. Lenfant ou ladolescent ne doit pas se trouver mis lcart (menu diffrent, contrainte manger plus de fruits et lgumes, etc.). Si lharmonisation au sein de la famille nest pas effective, lenfant ou ladolescent pourra se trouver dans une situation difficile. Le rle de soutien du soignant sera alors essentiel.

Lappui dun ditticien peut tre ncessaire en fonction de la svrit de la situation (se reporter Niveaux de recours et coordination de la prise en charge multidisciplinaire recommands ), de lexpertise du mdecin dans ce domaine et du temps que ce dernier peut y consacrer durant ses consultations. Dans ce cas, il est recommand que le ditticien soit spcialis ou form aux troubles des conduites alimentaires ou lobsit de lenfant et de ladolescent. Consulter un exemple de fiche pratique daccompagnement dittique.

13. La restriction cognitive se manifeste par des proccupations excessives lgard du poids conduisant la personne contrler son alimentation dans le but de maigrir ou de ne pas grossir. Cette phase dinhibition volontaire de la pulsion manger (contrle de lalimentation) peut favoriser une phase de dsinhibition (perte de contrle avec phase dhyperphagie compensatrice).

Accompagnement en activit physique : rle du mdecin

Le but est daugmenter lactivit physique et de rduire la sdentarit.

Pour cela, lobjectif de laccompagnement par le mdecin est de faire merger chez la famille les ressources ncessaires afin que lenvironnement devienne favorable une pratique physique plus rgulire. Lappui dun professionnel de lactivit physique adapte (enseignant en activit physique adapte (APA) et sant, mdecin du sport, masseur-kinsithrapeute) peut tre ncessaire en fonction de la svrit de la situation (se reporter Niveaux de recours et coordination de la prise en charge multidisciplinaire recommands ), de lexpertise du mdecin dans ce domaine et du temps que ce dernier peut y consacrer durant ses consultations.

Il est recommand de raliser un entretien initial approfondi ainsi quun examen mdical centr sur le reprage des freins et des risques la pratique dactivit physique ou sportive.

Les activits physiques sont rparties dans la journe et se produisent de manire spontane.

Chez lenfant de moins de 6 ans

Ds que lenfant sait marcher, ses parents (et lentourage : assistante maternelle, grands-parents, etc.) doivent veiller ce quil ne reste pas inactif : viter lutilisation de la poussette, lamener au square, partager des activits en famille (jeux actifs, promenade, etc.). Les temps dcran sont dconseills chez les moins de 3 ans et devraient tre trs limits au-del. Chez lenfant partir de 6 ans et ladolescent

Il est recommand de parvenir cumuler plus de 60 minutes dactivit physique quotidienne modre intense, sous forme de :

Il est recommand de limiter les comportements sdentaires, notamment les temps dcran vise rcrative (tlvision, console de jeux, ordinateur, tlphone portable). Il est recommand que les notions de plaisir, de rencontre et de bien-tre physique et psychique soient mises en avant pour faciliter la pratique dune activit physique et son maintien au long cours. Il est recommand que les objectifs et conseils en activit physique soient ajusts en fonction des facteurs personnels de lenfant (ge, sexe, niveau de surpoids, capacits physiques, pratiques physiques existantes, motivation, etc.) et de ses facteurs extrinsques (possibilits familiales, environnement, etc.).

jeux : activit rcrative notamment lextrieur : ballon, vlo, rollers, Frisbee, etc. ; loisirs : danser, aller la piscine, la patinoire, au bowling, etc. ; sports : scolaire, association sportive, maison de quartier, etc. ;

dplacements : promener le chien, aller lcole vlo, privilgier les escaliers, etc. ; activits de la vie quotidienne : passer laspirateur, faire les courses ; tondre la pelouse, etc.

En cas de gne la pratique de lactivit physique, en particulier dans le cadre scolaire, il est recommand dutiliser un certificat mdical dinaptitude partielle (prcisant les limites physiques, physiologiques et psychologiques) plutt quune dispense totale dactivit physique et sportive. Le recours un professionnel de lactivit physique adapte est indiqu en cas de troubles fonctionnels et physiologiques, ou de difficults psychologiques et sociales autour de lactivit physique. Il est recommand que le professionnel soit spcialis ou form lobsit de lenfant et de ladolescent.

Un tableau rsume les principaux facteurs valuer et propose des exemples de questions poser lenfant ou la famille pour cette valuation (Consulter le tableau). Un modle de certificat dinaptitude partielle est propos (Consulter le certificat). Un schma rsume les modalits de prescription de lactivit physique et de la Sdentarit (Consulter le schma).

Accompagnement psychologique : rle du mdecin

Lapproche psychologique implique une alliance thrapeutique (coute active et soutien avec empathie) initiale et tout au long du suivi avec lenfant ou ladolescent et sa famille, incluant notamment le respect de leurs choix. Laccompagnement psychologique, pour une part inclus dans la dimension dducation thrapeutique, comporte des approches la fois cognitives et comportementales. Ces approches prendront en compte les connaissances, reprsentations, croyances et ressentis de lenfant/adolescent et de sa famille. Laccompagnement psychologique comportera les dimensions suivantes :

Il est recommand dvaluer initialement et tout au long de la prise en charge :

valuation et renforcement de la motivation ; formulation positive des objectifs ; soutien et dculpabilisation ; renforcement positif ;

renforcement des comptences parentales et de la cohrence parentale. ltat motionnel de lenfant/adolescent ; lenvironnement familial et social.

Il est recommand de rechercher notamment les facteurs psychiques intervenant dans les situations suivantes : le grignotage ou les prises alimentaires excessives : ennui, anxit, tristesse, colre, solitude, etc. ; la rsistance au traitement : manque de motivation, ambivalence, facteurs de stress, etc.

Le succs dune approche mdicale, dittique et physique apporte souvent des bnfices au niveau du fonctionnement psychologique et social. Cependant, le recours un psychologue et/ou un pdopsychiatre peut savrer ncessaire.

Lorientation vers un psychologue et/ou un pdopsychiatre est recommande dans les cas suivants :

souffrance psychique intense ou persistante (en particulier diminution de lestime de soi ou du corps, isolement social, stigmatisation) ; formes svres dobsit ; psychopathologie ou trouble du comportement alimentaire associ ;

lorsque sont reprs des facteurs de stress familiaux (dysfonctionnement familial, carences, maltraitances, psychopathologie parentale) ou sociaux (vnements de vie stressants) ; lorsquune sparation davec les parents est envisage (sjour prolong en centre de soin type de Soins de suite et de radaptation) ; pour liminer une ventuelle contre-indication la perte de poids ; chec de prise en charge.

Il est recommand que le psychologue et/ou le pdopsychiatre soit spcialis ou form aux troubles des conduites alimentaires ou lobsit de lenfant et de ladolescent.

Autres moyens thrapeutiques

Sjours thrapeutiques en tablissement de soins de suite et de radaptation (SSR)

Les sjours en SSR peuvent tre recommands dans certains cas et selon les niveaux de recours dfinis au paragraphe suivant :

Il est recommand que lindication dun sjour soit pose par le mdecin ou par lquipe spcialise qui coordonne la prise en charge (2e ou 3e recours). Il est recommand que lindication dpende de lanalyse pralable experte de chaque cas et de la dfinition dun projet thrapeutique (mdical, psychologique, scolaire, social et ducatif). Il est recommand que les parents ou l'entourage soient impliqus en amont, pendant et aprs le sjour, pour le maintien des rsultats obtenus au retour dans le milieu habituel de lenfant. Consulter la description dtaille de la place des tablissements de soins type SSR. Traitements mdicamenteux de lobsit

sjour court (< 2 mois) : 2e ou 3e recours ; sjour prolong (> 2 mois) : 3e recours.

En 2011 aucun mdicament na dautorisation de mise sur le march dans lindication du surpoids et de lobsit de lenfant en France.

Les traitements mdicamenteux de lobsit de ladulte (orlistat : Xenical, Alli) nont pas dindication dans la prise en charge de lobsit chez lenfant et ladolescent.

Leur utilisation nest pas recommande sauf dans des cas trs particuliers et par des quipes spcialises (3e recours).

Traitements chirurgicaux

La chirurgie na pas dindication dans la prise en charge de lobsit de lenfant et de ladolescent. Son utilisation nest pas recommande. Dans les obsits extrmement svres, en cas de rsistance aux traitements, de complications majeures, lavis dune quipe spcialise peut tre demand sur lopportunit dune indication chirurgicale qui doit rester exceptionnelle et qui ne peut tre porte que par un centre hautement spcialis en lien avec une quipe pdiatrique (3e recours).

Diffrent de chez l'adulte+++

Consulter lalgorithme des approches et moyens thrapeutiques.

Algorithme des approches et moyens thrapeutiques

Ralentir la progression de la courbe dIMC (courbe de corpulence) = rduire la pente ou rduire lIMC

Accompagnement dittique
Mdecin + ditticien si ncessaire

Accompagnement en activit physique


Mdecin + professionnel de lactivit physique si ncessaire

Accompagnement psychologique
Mdecin + spcialiste si ncessaire

Obtenir un changement durable dans les habitudes alimentaires de lenfant / adolescent et de son entourage

Obtenir un changement durable dans les habitudes dactivit physique et de sdentarit de lenfant / adolescent et de son entourage

valuation et renforcement de la motivation, formulation positive des objectifs, soutien et dculpabilisation, renforcement des comptences et de la cohrence parentale

Objectifs portent sur : choix des aliments ; prises alimentaires ; perceptions lies lalimentation (faim, satit, envie, plaisir).

Augmenter lactivit physique (jeux, loisirs, sports, dplacement, vie quotidienne) et rduire la sdentarit (temps dcran)

Orientation vers un psychologue et/ou un pdopsychiatre dans les cas suivants : souffrance psychique intense ou persistante ; formes svres dobsit ; psychopathologie ou trouble du comportement alimentaire

Rgimes et interdictions alimentaires

associ ; facteurs de stress familiaux ou sociaux ; chec de prise en charge.

non recommands

Modalits de suivi

Il est recommand un suivi mensuel trimestriel dau minimum 2 ans.

Il est recommand de programmer les consultations du suivi, et dadapter la frquence en fonction de chaque situation et de lvolution. La rgularit et la continuit sont des atouts majeurs car lenjeu principal est de soutenir la motivation, garante du maintien long terme des changements de comportement. Les consultations de suivi ont pour mission laccompagnement et le soutien de lenfant ou de ladolescent et de la famille dans le cadre de leur projet de soin. Objectifs recommands des consultations de suivi

Analyser et apprcier avec lenfant et la famille lvolution de la courbe dIMC et du tour de taille. Valoriser lenfant ou ladolescent et sa famille dans leurs rsultats quels quils soient. valuer limplication de lenfant ou de ladolescent et de son entourage. Analyser, le cas chant, les difficults rencontres.

valuer les changements raliss en relation avec les objectifs thrapeutiques dfinis lors de la consultation prcdente. Redfinir si besoin, en accord avec lenfant et sa famille, les nouveaux objectifs.

Suivi multidisciplinaire

Rvaluer les modalits de prise en charge et le rythme du suivi et les redfinir si besoin.

La prise en charge optimale de lenfant en surpoids ou obse peut ncessiter le recours lexpertise de plusieurs professionnels. Une prise en charge multidisciplinaire est recommande lorsquil existe :

Il est recommand que le coordinateur de la prise en charge soit le mdecin habituel de lenfant ou de ladolescent.

des comorbidits et/ou des complications ; un contexte sociologique familial difficile ; une vulnrabilit particulire.

une volution dIMC dfavorable aprs le dbut du suivi ;

Selon lge de lenfant, le contexte, les difficults rencontres dans la prise en charge, le mdecin peut saider du concours dautres professionnels de proximit :

mdicaux (pdiatres, pdopsychiatres, mdecins du sport, etc.) ; autres (scolaires, travailleurs sociaux, etc.).

paramdicaux (ditticiens, psychologues, enseignants en APA, masseurs kinsithrapeutes, etc.) ;

Le suivi multidisciplinaire peut galement comporter, selon le niveau de recours :

la participation des sances dducation thrapeutique de groupe impliquant aussi les parents ; la participation des ateliers ou des stages dactivit physique adapte ; un accompagnement tlphonique par un ou plusieurs professionnels ayant une formation spcifique ; des sjours courts (< 2 mois) dans des tablissements de soins type soins de suite et de radaptation (SSR) ou des sjours plus prolongs (> 2 mois) dans des situations trs spcifiques.

Cette prise en charge multidisciplinaire devra pouvoir tre accessible aux patients en particulier sur le plan financier et dans le cadre des rseaux ville-hpital de prvention et de prise en charge de lobsit de lenfant lorsquils existent dans la rgion. Il est recommand que lensemble des professionnels impliqus bnficient dune formation spcifique initiale et continue avec au minimum une sensibilisation lducation thrapeutique et une formation la prise en charge de lobsit de lenfant et de ladolescent.

Niveaux de recours et coordination de la prise en charge multidisciplinaire recommands

Le 1er recours

Le 2e recours

Le 3e recours

Coordination de la prise en charge multidisciplinaire

Le 1er recours

Il correspond une prise en charge de proximit par le mdecin habituel de lenfant. Il est recommand quil soit propos aux enfants et adolescents :

en surpoids ou prsentant une obsit commune non complique ; sans problme psychologique et social majeur identifi.

pour lesquels le contexte familial est favorable suggrant une capacit mettre en oeuvre les changements proposs ;

Le mdecin habituel de lenfant ralise lvaluation initiale et dcide des orientations ncessaires. Le mdecin peut tre accompagn dans le suivi par un autre professionnel de proximit, en fonction des besoins (ditticien, psychologue ou psychiatre, dans le cadre ou non dun rseau), auquel cas la coordination des soins est assure par le mdecin.

Le 2e recours

Il correspond une prise en charge multidisciplinaire organise lchelle dun territoire, faisant appel des professionnels spcialiss. Il est recommand quil soit propos aux enfants et adolescents :

en cas dchec de la prise en charge de 1er recours ;

et/ou en surpoids avec ascension brutale de la courbe dIMC ; et/ou dont le contexte familial est dfavorable ;

et/ou prsentant une obsit avec dventuelles comorbidits associes ; et/ou avec une problmatique psychologique et sociale identifie.

Il peut sagir galement dune demande de diagnostic dans le cadre dune obsit secondaire ncessitant une quipe spcialise pour dterminer la prise en charge la plus adapte. Un suivi multidisciplinaire est recommand (ditticien et/ou psychologue ou psychiatre et/ou professionnel en activits physiques adaptes, etc.).

Le mdecin habituel de lenfant assure la coordination des soins, en lien avec les acteurs de proximit ou lquipe spcialise. Cette dernire peut intervenir en apportant son expertise, en mettant disposition son plateau technique pour des explorations ventuelles, pour des sances dducation thrapeutique de groupe ou pour des courts sjours (< 2 mois) en SSR.

Le 3e recours

Il est organis une chelle rgionale et correspond une prise en charge coordonne par un mdecin et une quipe spcialiss. Il est recommand quil soit propos aux enfants et adolescents :

en cas dchec de la prise en charge de 2e recours ; et/ou lorsquil existe des comorbidits svres ;

et/ou en cas de handicap dans la vie quotidienne gnr par lobsit ;

et/ou lorsque le contexte familial est trs dfavorable (carence ducative, maltraitance, composante psychiatrique et/ou sociale majeure).

Il peut sagir galement dune demande de diagnostic dans le cadre dune maladie rare ncessitant une quipe spcialise (centre de comptence maladie rare et/ou centre de rfrence maladie rare) pour dterminer la prise en charge la plus adapte. Le mdecin et lquipe spcialiss peuvent intervenir en apportant leur expertise, en mettant disposition leur plateau technique. Le mdecin et lquipe spcialiss peuvent galement assurer la coordination des soins en lien avec le mdecin habituel, dcider et raliser des orientations ncessaires (avis spcialiss) et discuter des indications de sjours prolongs en SSR (> 2 mois), ainsi que, dans les situations exceptionnelles, des ventuelles indications de chirurgie bariatrique. Un suivi multidisciplinaire est recommand.

Coordination de la prise en charge multidisciplinaire

Deux niveaux de coordination peuvent tre dfinis.

La coordination au niveau individuel de la prise en charge dun enfant et de sa famille

Elle est assure en premier lieu par le mdecin habituel de lenfant en lien avec les autres professionnels impliqus dans les diffrents niveaux de prise en charge.

La coordination territoriale des soins

Elle ncessite une quipe de coordination qui permettra :

dassurer lorganisation de la formation des professionnels en collaborant notamment avec les autres organismes de formation de professionnels (mdecins, ditticiens, psychologues, enseignants en APA, infirmiers, etc.) ; de diffuser les rfrentiels et outils de prise en charge ; de structurer loffre de soin afin de pouvoir proposer un parcours de soin adapt chaque situation ;

de favoriser la circulation et le partage des informations entre les professionnels, idalement dans le cadre de dossiers partags informatiss ; de concevoir et coordonner, en lien avec les quipes hospitalires ou librales, une offre valorise et structure en ducation thrapeutique individuelle et de groupe ; dassurer le lien avec les centres de comptence et de rfrence obsit, maladies rares ; de coordonner la transition du suivi adolescent/ adulte ; dvaluer les rsultats de ce type de prise en charge ; dorganiser et promouvoir loffre en activits physiques adaptes auprs des professionnels impliqus dans la prise en charge ;

de raliser une veille scientifique et de mettre en place des programmes de recherche en particulier avec des structures hospitalires et/ou organismes de recherche ; dorganiser le dpistage et la prvention en partenariat avec les organismes et les acteurs concerns (PMI, mdecins et infirmires de lducation nationale notamment).

Idalement cette quipe de coordination comprendra un mdecin, un ditticien, un psychologue, un infirmier puriculteur, un ducateur spcialis ou un ducateur de jeunes enfants, un assistant social, un enseignant en activit physique adapte ainsi quun coordinateur administratif et un secrtaire. Cette quipe pourra aussi assurer les fonctions dquipe ressource mobile et ractive en fonction des besoins territoriaux. Il est recommand que cette quipe soit prenne et si possible rattache un hpital universitaire.

Consulter les propositions du groupe de travail pour amliorer lorganisation de la prise en charge multidisciplinaire au niveau rgional.

Algorithme du parcours de soins

Parcours de soins de lenfant et adolescent en surpoids ou obse

Surpoids ou obsit
sans complication contexte familial favorable pas de problme psychologique et social majeur

Surpoids ou obsit avec


ascension rapide de la courbe dIMC comorbidits associes contexte familial dfavorable problmatique psychologique et sociale Diagnostic et suivi dune obsit secondaire

Obsit avec
comorbidits svres handicap dans la vie quotidienne gnr par lobsit contexte familial trs dfavorable problmatique psychologique et sociale majeure Diagnostic et suivi dune obsit syndromique

1er RECOURS
Prise en charge de proximit coordonne par le mdecin habituel valuation initiale puis suivi mensuel trimestriel autre professionnel de proximit (en rseau type RPPOP si existant)

2e RECOURS
Prise en charge multidisciplinaire lchelle du territoire coordonne par le mdecin habituel +/quipe spcialise Suivi pluridisciplinaire recommand, rythme mensuel (en rseau type RPPOP si existant) Activit physique adapte Programme dducation thrapeutique en groupe ou individuel pour lenfant et la famille Avis/bilan spcialis/plateau technique Sjours courts (< 2 mois) en SSR

3e RECOURS
Prise en charge organise une chelle rgionale et coordonne par un mdecin et une quipe spcialiss Suivi multidisciplinaire indispensable mensuel (en rseau type RPPOP si existant) Activit physique adapte Programme dducation thrapeutique en groupe ou individuel pour lenfant et la famille Avis/bilan spcialis/plateau technique Sjours courts ou prolongs en SSR (> 2 mois)

En cas dchec de la prise en charge de 1er recours

En cas dchec de la prise en charge de 2e recours

La recommandation de bonne pratique est consultable sur www.has-sante.fr

www.has-sante.fr 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis-La Plaine CEDEX Tl. : +33(0)1 55 93 70 00 - Fax : +33(0)1 55 93 74 00

Haute Autorit de Sant - DCI / SDIP- Octobre 2011