INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGU

Commentaires raliss par le Pr Ch Baillard, service danesthsie-ranimation, Hpital Avicenne CHU de Bobigny, APHP. Email: christophe.baillard@avc.aphp.fr

Insuffisances respiratoire chronique et aigus :

- Dans lInsuffisance Respiratoire Chronique (IRC ), la rserve cardiorespiratoire est suffisante pour assurer durablement une stabilit gazomtrique. Les gaz du sang sont parfois normaux (au prix dune augmentation du travail ventilatoire) ou anormaux mais stables.

- Dans lInsuffisance Respiratoire Aigu (IRA) , la rserve cardiorespiratoire est insuffisante. Les gaz du sang saltrent et sont instables : il existe une hypoxmie PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90 %, associe ou non une hypercapnie et une acidose respiratoire PaCO2 > 60 mmHg et pH < 7,30.

Dans lInsuffisance Respiratoire Aigu (IRA)

Surtout, apparaissent des signes cliniques de dtresse respiratoire :

Dyspne constante au repos avec polypne ( 25 50 /mn) superficielle ++ Epuisement (bradypne, pauses : arrt respiratoire imminent) Cyanose des tguments Sueurs (hypercapnie) Signe de luttes: tirage des muscles respiratoire accessoires Signe d'puisement : balancement thoraco-abdominal

Dans lInsuffisance Respiratoire Aigu (IRA)

Et des signes de mauvaise tolrance :

Circulatoire

Trouble du rythme cardiaque Tendance au collapsus et l'tat de choc circulatoire - marbrure et extrmits froides , oligo-anurie Signe d'insuffisance cardiaque droite - turgescence jugulaire - hpatomgalie sensible avec reflux hpato-jugulaire
Neurologique

Encphalopathie respiratoire - trouble du comportement (agitation , confusion , obnubilation, somnolence jusqu'au coma.

La rserve cardio-respiratoire est constitue de

mcanismes de compensation :
1. Augmentation de la ventilation minute qui vise augmenter : Le contenu artriel en 02 (CaO2) - O2 combin = Hb (g/100 ml) x 1,34 x SO2 % - O2 dissous = PaO2 x 0,003
[CaO2 ( ml/100 ml) = Hb x 1,34 x SO2 + PO2 x 0,003]

2. Augmentation du dbit cardiaque qui vise augmenter : Le transport en oxygne (TaO2)

[TaO2 (ml/min) = CaO2 x dbit cardiaque)]

Augmentation de la ventilation minute

Laugmentation du travail ventilatoire nest possible que sous certaines conditions :

1. Si le patient en a les possibilits musculaires et 2. Si laugmentation du travail ventilatoire ne dpasse pas un certain temps Sinon une fatigue des muscles respiratoires apparat La tachypne est le meilleur signe clinique.

Augmentation du dbit cardiaque

Laugmentation du travail cardiaque nest possible que sous certaines conditions :

1. La fonction cardiaque est bonne (contractilit) 2. Les coronaires sont saines 3. La volmie est correcte.

CONDUITE A TENIR (1)

Appeler un mdecin Assurer la libert des VAS Dbuter loxygnothrapie: risque uniquement si IRC et hypercapnie. Position: respecter la position assise (orthopne) si le patient ladopte spontanment

CONDUITE A TENIR (2)

Elements de surveillance essentiels 1. La frquence respiratoire +++ (ne pas se fier la valeur affiche par le scope)

2. SpO2, FC, TA
3. Rechercher: cyanose, tirage musculaire, sueur 4. Dtecter les signes de gravit: difficult parler, trouble de conscience, trouble du rythme

Etiologie
1. Insuffisance respiratoire aigu par trouble de la commande centrale ou de l'effecteur neuromusculaire
AVC, traumatisme , prise de toxique, poliomylite, Sclrose latrale amyotrophique, syndrome de Guillain-Barr, Myasthnie, ttanos, botulisme, curarisants

2. Insuffisance respiratoire aigu par atteinte de la paroi thoracique

Pleursie, pneumothorax, Traumatisme thoracique, infection ou affection surajoute sur insuffisance respiratoire chronique

3. Insuffisance respiratoire aigu par obstruction des voies ariennes

Voie arienne suprieure : piglottite, tumeur laryngo-trachale, oedme glottique Obstacle bronchique: asthme aigu grave , dcompensation aigu de BPCO

Etiologie
4. Insuffisance respiratoire aigu par atteinte du parenchyme pulmonaire
Pneumopathie infectieuse, Oedme pulmonaire hmodynamique (OAP cardiognique) Syndrome de dtresse respiratoire aigu ( SDRA) = OAP lsionnel de cause multiples ( infection, embolie graisseuses, toxique, inhalation de liquide gastrique, noyade...) Pneumopathie interstitielle

5. Insuffisance respiratoire aigu par atteinte vasculaire

Embolie pulmonaire

Prise en charge et Principe de traitement

- Symptomatique - Spcifique/Etiologique

Traitement symptomatique
Oxygnothrapie
On aide le patient soxygner Quantit suffisante pour obtenir une PaO2 >60 mmHg

A adapter au terrain

Support ventilatoire
On aide le patient ventiler

Traitement spcifique
Asthme:
Maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires.

Il se manifeste par des crises de dyspne sifflante.

Des facteurs spcifiques (tels que l'allergie) s'associent d'autres non spcifiques (comme la pollution ou le tabac), et modulent l'hyperractivit bronchique non spcifique. L'asthme touche tous les groupes d'ges mais se dclare souvent pendant l'enfance.

bta2 mimtiques arosol

Corticoides par voie I.V

Anticholinergiques en 2me intention - Facteur dclenchant

Traitement spcifique
Dcompensation de BPCO: bta2 mimtiques arosols Adapter O2 aux Gaz du sang: attention lhypercapnie ++ Antibiotique si contexte infectieux VNI +++

Traitement spcifique
Oedeme aigu pulmonaire cardiognique:
Envahissement des alvoles pulmonaires par du plasma (crpitants bilatraux lauscultation) ayant travers la paroi capillaire par augmentation de pression dans la circulation pulmonaire

Drivs nitrs I.V

Diurtiques
CPAP Ttt tiologique

Oedeme aigu pulmonaire

Traitement spcifique
Embolie pulmonaire:
Obstruction des artres pulmonaires ou de leurs branches par des embols le plus souvent cruoriques.

Anticoagulant: HNF ou HBPM Thrombolyse si signes dintolrance hmodynamique Ttt tiologique

Traitement spcifique
Pneumothorax:
Epanchement gazeux dans la cavit pleurale

On peut le respecter sil est unilatral, minime et parfaitement tolr. - A linverse : exsufflation laiguille si urgence vitale = Pneumothorax suffocant Drainage conventionnel

Pneumothorax incomplet gauche

Pneumothorax complet droit

Traitement spcifique
Pneumopathie infectieuse:
Infection du parenchyme pulmonaire. Fivre avec frissons, foyer de crpitants, parfois expectoration purulente. La radio thoracique est un examen essentiel pour confirmer ce diagnostic et voquer ltiologie.

Antibiothrapie

Pneumopathie droite non systmatise

Pneumopathie franche lobaire aigu