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prise en charge
Dr M.KANIT Service daddictologie du Dr. X. Laqueille CH Sainte Anne 23, rue Broussais 75014 Paris Email: m.kanit@ch-sainte-anne.fr
La nicotine: 1. stimule lATV entranant Une synthse de DA dans le N AC. 2. Stimule les rcepteurs alpha 7 des noyaux amygdaliens
Clinique du tabac
Effets positifs renforateurs de la dpendance
Tolrance
Doses rptes diminution de rponse = dsensibilisation Nicotine en perfusion Fc augmente puis se normalise malgr l administration continue Cigarettes Matin: effet important (tat de sensibilisation) Entre les cigarettes: dsensibilisation - sensibilisation administration intermitante Seuil individuel: quand allumer la cigarette suivante ? = passage d un tat de dsensibilisation un tat de sensibilisation
tolrance
Phnomne de tolrance :
les effets de la nicotine diminuent avec la rptition de doses. Cependant cette tolrance disparat pendant la nuit et le matin les rcepteurs nicotiniques retrouvent leur sensibilit. De ce fait le rythme d'alternance jour/nuit entretient parfaitement la dpendance.
Clinique du tabac
Effets ngatifs induits renforateurs de la dpendance
Modle du conditionnement rpondant (Thories dapprentissage, Pavlov,1913) Lassociation rpte de la consommation de substances avec certaines situations spcifiques finit par induire un conditionnement rpondant : des stimuli environnementaux peuvent induire des envies compulsives de consommer.
Stimulus conditionnel
Stimuli inconditionnel
cigarette/caf
Rponse conditionnelle
Renforcement N
- Sensations de manque - Emotions ngatives
TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVE Modle d apprentissage social Apprentissage par imitation (Bandura, 1977)
Stimulus
Modle
Organisme
Rponse
Ralisation du comportement
Motivation Consquences Renforcements : Externe vicariant auto-renforcement par anticipation Renforcement rgulier
Craving
Poursuite ou rechute
STADES DE CHANGEMENT
Maintien
Rechute
Contemplation Prcontemplation
Action
Dtermination
Autoquestionnaire
Recueil dinformations
Journal de bord
Le Journal de Bord est un guide dauto-notation qui permet, entre autres, de suivre lvolution des motivations et de la consommation tabagique chez le client. Plusieurs patients prouvent de la difficult
crire et ne sont pas motivs le tenir jour. Les intervenants suggrent de simplifier le Journal de bord, dajouter des outils motivationnels (balance dcisionnelle)
Journal de bord
dat e 1/1 Heure 8h00 2 cig. Lieu Dans la voiture Circonstance s Dans un embouteillage Penses Cest pas vrai encore en retard Emotions Tendu agac
2/
8h45 1 cig.
3/
10h 3 cig.
4/
Soulag
5/
Je rentre au Jai encore bureau JMG 2008 plein de boulot pour aujourdhui
Test du CO
Le test du monoxyde de carbone expir (CO Test) est une mesure permettant de contrler la consommation de tabac rcente rapporte par les fumeurs. Une valeur de CO suprieure ou gale 10 ppm correspond un tabagisme actif alors quune valeur infrieure correspond une abstinence de tabac ou une exposition la fume passive. Lutilisation de cette mthode peut en outre constituer un moyen de soutenir le travail de motivation arrter de fumer.
Dsavantages fumer:
- a me cote cher - a ne plait pas ma femme et mes enfants -Cest mauvais pour la sant Total =
Avantages arrter:
- Arrter de dpenser de largent - Faire plaisir ma femme et mes enfant et ne plus subir leur remarques - a serait meilleur pour ma sant
Total=
1. Hyland A et al. Nicotine Tob Res. 2004;6(Suppl 3):S363-S369. 2. Chandola T et al. Addiction. 2004;99:770-777. 3. Kalman D et al. Am J Addict. 2005;14:106123.
lentretien motivationnel
les substituts nicotiniques (association aux soins) : timbres / gommes / comprims sub-linguaux / inhaler / spray (non disponible en France) les mdicaments de prescription (Zyban, champix) les thrapies comportementales et cognitives
Les fumeurs de plus de 10 cigarettes/jour: Entretien motivationnel Utilisation des traitements disponibles: substitution nicotinique, champix, zyban Une prise en charge comportementale et cognitive doit leur tre associe
1. Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. 2. Foulds J et al. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:3953. 3. Grandes G et al. Br J Gen Pract. 2003;53:101107.
Les substituts nicotiniques (en vente libre) timbres gommes comprims sub-linguaux inhaleurs Les mdicaments de prescription
Le bupropion La varenicline
Nicotine
Pharmacocintique Nicotine alcalode principale est soluble dans leau vie courte de 2 h, cre un pic plasmatique jusque 70 ng/ml. Besoin de cigarettes toutes les 1 2 h chez le fumeur dpendant. - Rle du PH tabac: Cigarette: tabac acide peu absorb au niveau des muqueuses, sera rabsorb au niveau pulmonaire, Pntration dans le sang alvolaire pulmonaire: bolus en 10 seconde. Cigares, pipes: tabac basique rabsorb au niveau des muqueuses Voie gastrointestinale Trs ngligeable : Dglutition Estomac: pH bas nicotine ionise pas d absorption Voie transdermique Peau veines cur poumons (cur) cerveau: Effet absorption lente et progressive patch: dpt de nicotine
Substitution nicotinique
Grand
TIMBRE
30 cm
Moyen
20 cm
Petit
10 cm
Nicorette
Pharmacia
10 mg/16 h 14 mg/ 24 h
Nicotinell
Novartis
Nicopatch
Pierre Fabre Sant
14 mg/ 24 h
14 mg/ 24 h
Niquitin
GSK
patch
niveau de satisfaction
sensation de manque
cigarettes
cigarettes
cigarettes
heures
Cintique de la nicotine
Nicotine plasmatique ng/ml
D'aprs Russel
Cigarette
25
Gomme 2 mg
0 0 30 60 minutes
En fait chez les fumeurs trs dpendants des doses plus leves sont parfois ncessaires pour contrler le syndrome de sevrage. Problmes rgler avec centres spcialiss : - ncessit de doser les marqueurs - ncessit de chercher les comorbidits
Fume pas tous les jours pas le matin < 60' aprs le lever < 30' aprs le lever < 5' aprs le lever
20-30cig/j
> 30 cig/j
TRAITEMENTS DU TABAGISME
Le bupropion (zyban)
Inhibiteur de la recapture de la dopamine Des contre-indications et des prcautions demploi respecter Des effets indsirables : Scheresse de la bouche Insomnie Cphales Ractions allergiques Un traitement de 2 mois, sur prescription mdicale
Le bupropion en pratique:
J1
J6 J7
Consommation de tabac
S0
S1
S2
7 9 semaines
La Varenicline (champix)
Spcifiquement dvelopp pour le sevrage tabagique Un double mcanisme daction
Effet antagoniste :
La varenicline en pratique Dose recommande: 1 mg 2x/j Aprs une semaine daugmentation posologique Modalit dadministration: - J1 J3 : 0,5mg 1 x /j - J4 J7: 0,5 mg 2 x/j - J8 fin du traitement : 1 mg 2x/j Dure du traitement : 12 semaines Pour les patients qui ont russi arrter de fumer la fin des 12 S, une cure supplmentaire de 12 Semaines a montr des bnfices dans le maintien de labstinence.
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI
DIMANCHE
MATIN
APRESMIDI
SOIR
Le conditionnement oprant est lapprentissage dun comportement par les consquences de laction Gestion des contingences La gestion des contingences par renforcements positifs et ngatifs
les du
de de
Stratgie de coping
Rsolution de problme Les conduites addictives sont considres comme un coping dvitement.
Tabac et grossesse
Dsir arrt
Aide au sevrage: Substitution nicotinique si besoin
Arrt
La nicotine passe par le placenta et saccumule dans le liquide amniotique du ftus Proposer dans un premier temps thrapie comportementale et cognitive En cas de poursuite du tabagisme proposer une substitution nicotinique en utilisant de prfrence gommes ou timbres retirs le soir au coucher Labsence de nicotine dlivre la nuit permet dviter laccumulation de nicotine dans le liquide amniotique
Suivi post-sevrage
1. Renforcement de la motivation. 2. Adaptation du dosage de la substitution nicotinique. 3. Evaluation du syndrome de manque (sous-dosage de la substitution). 4. Prvention des rechutes. 5. Dtection : - Syndrome anxio-dpressif, Irritabilit, - Troubles du sommeil, - Prise de poids 6. Dosage du CO chaque consultation.
Nicotine et poids
Nicotine stimule le syst. Sympathique diminution scrtion dinsuline, favorise lipolyse, freine la lipogense avec une hyperglycmie Dans le SNC leptine, (hne) secrte par les adipocytes, agit sur lhypothalamus, freine la scrtion du neuropeptide Y (puissant orexigne) donc, action indirecte anorexigne Effet thermognique Augmentation des dpenses nergtiques 8 10 cal/cig.