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LE CONTRÔLE MEDICAL

Dr SALAH EDDINE EL OTMANI

Président du Conseil Régional Sud
Ordre National des Médecins Dentistes

CASABLANCA 20 Janvier 2018

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Les organismes gestionnaires sont tenus d’organiser un

contrôle médical qui est régi par des articles de :

 La loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de

base Article 26 à Article 31

 Décret n° 2-05-733 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005)

pris pour l’application de la loi n° 65-00 portant code de la
couverture médicale de base. Article 33 à Article 38

 Convention nationale entre Les Organismes Gestionnaires et

Les Chirurgiens Dentistes Article 16

 Code de déontologie Article 41 à Article 44

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Loi 65-00 : Article 29

Aucun bénéficiaire des prestations prévues par la présente loi

ne peut se soustraire au contrôle médical.

En cas de refus, le remboursement des frais engagés au

titre des prestations de soins objet du contrôle est
suspendu pour la période pendant laquelle le contrôle aura
été rendu impossible.
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LES MISSIONS DU CONTROLE MEDICAL

Les missions du contrôle médical relèvent désormais de la loi
et non plus simplement de décrets.

Loi 65-00 : Article 26

Le contrôle médical ayant pour objet, notamment, :

 de vérifier la conformité des prescriptions et de la
dispensation des soins médicales requis,

 de vérifier la validité des prestations au plan technique et

médical

 de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière

de prescription, de soins et de facturation.
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Médecin dentiste contrôleur : qui ?

Loi 65-00 : Article 26

A cet effet, les organismes gestionnaires sont habilités à désigner des

praticiens et des pharmaciens en vue d’assurer le contrôle prévu à l’alinéa
précédent.

Décret 733 : Article 33

Pour l’exercice du contrôle médical visé au chapitre trois de la loi n° 65-00,

les organismes gestionnaires disposent
d’un corps propre de médecins, pharmaciens et médecins
dentistes contrôleurs.
Ils peuvent faire appel par voie de convention à des
praticiens et des pharmaciens à titre externe.
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Procédure
Loi 65-00 : Article 31

Les modalités, les conditions et les délais dans lesquels s’exerce le

contrôle médical sont fixés par décret.

Décret 733 : Article 36

Le contrôle médical doit s’effectuer sans préjudice pour le délai de

remboursement ou de prise en charge. En cas de litige, ce délai est
prorogé de 30 jours francs.
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Procédure
Loi 65-00 : Article 27

le praticien chargé du contrôle médical peut exiger :

 la convocation
• la visite de la personne intéressée soit :
 à son domicile
 au lieu d’hospitalisation.

Décret 733 : Article 34

Le contrôle médical peut s’effectuer, selon le cas,

• sur dossier,
• au lieu d’hospitalisation,
• par visite à domicile
• ou, exceptionnellement, par voie de convention du bénéficiaire.

La visite de contrôle a lieu, de façon inopinée, à l’initiative du praticien.

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Procédure

Décret 733 : Article 34

La visite de contrôle a lieu, de façon inopinée, à l’initiative du praticien.

Le praticien peut requérir ou procéder, à la charge de l’organisme

gestionnaire, à tout examen ou contre expertise qu’il juge nécessaire.

Il a libre accès au dossier médical et à tout renseignement ou document

administratif d’ordre individuel ou général nécessaire à sa mission.
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Obligation du médecin traitant

Loi 65-00 : Article 28

Les praticiens et les directeurs des cliniques et des établissements de

santé, quel que soit leur statut, sont tenus de permettre le libre accès
du praticien chargé du contrôle médical aux lieux d’hospitalisation et
de mettre à sa disposition tous les documents nécessaires à
l’accomplissement de sa mission de contrôle.

Loi 65-00 : Article 28

Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de

contrôle à la demande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce
contrôle.
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Contestation de la decision du controle

Loi 65-00 : Article 30

En cas de contrôle médical, la décision prise par l’organisme

gestionnaire à la suite dudit contrôle est portée à la connaissance de
l’intéressé.

Celui-ci a le droit de contester ladite décision auprès de

l’Agence nationale de l’assurance maladie, qui désigne un médecin expert
pour procéder à un nouvel examen.
Les conclusions du médecin expert s’imposent aux deux parties.
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Contestation de la decision du controle

Décret 733 : Article 38

Les contestations des décisions prises par l’organisme gestionnaire à la

suite d’un contrôle médical sont portées devant l’Agence nationale
d’assurance maladie qui fait procéder à sa charge à un nouvel
examen par un praticien expert, dans les conditions prévues par l’article
30 de la loi n° 65-00 susvisée. Les conclusions de l’expert doivent être
Notifiées aux parties dans un délai qui ne peut excéder la durée prévue à
l’article 36 ci-dessus.
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Le Medecin Dentiste contoleur

et la deontologie
Code de Déontologie : Article 41

Nul ne peut être à la fois, sauf cas d'urgence, médecin-dentiste exerçant

un contrôle et médecin-dentiste traitant à l'égard des adhérents et leurs
ayant droit d'une même collectivité, entreprise, assurance-maladie,
société mutualiste ou institution de droit privé.

Loi 65-00 : Article 26

Les praticiens chargés du contrôle médical ne peuvent cumuler la fonction

de soins et la fonction de contrôle pour le dossier objet du contrôle.
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Convention nationale entre Les Organismes Gestionnaires et Les

Chirurgiens Dentistes
Article 41
Nul ne peut être à la fois, sauf cas d'urgence, médecin-dentiste exerçant un
contrôle et
médecin-dentiste traitant à l'égard des adhérents et leurs ayant droit d'une même
collectivité, entreprise, assurance-maladie, société mutualiste ou institution de
droit privé.

Article 42
Le médecin-dentiste exerçant un contrôle ne doit jamais s'immiscer dans le
traitement.
Toutefois, si au cours d'un examen, il se trouve en désaccord avec son
confrère, il doit le
lui signaler confidentiellement et confraternellement.
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Convention nationale entre Les Organismes Gestionnaires et Les

Chirurgiens Dentistes

Article 43
Le médecin-dentiste exerçant un contrôle doit faire connaître au malade soumis
à son
contrôle qu'il l'examine en tant que médecin-dentiste contrôleur. Il doit être très
circonspect dans ses propos et s'interdire toute appréciation auprès du malade.
Article 44
Le médecin-dentiste chargé du contrôle est tenu au secret vis-à-vis de
l'administration
concernée.
Les conclusions qu'il lui fournit ne doivent être que d'ordre administratif sans
indiquer les
raisons d'ordre médical qui le motivent.
Les renseignements d'ordre médical contenus dans les dossiers établis par le
praticien ne
peuvent être communiqués ni aux personnes étrangères au service médical ni à
une autre
administration.
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Déroulement

Convention : Article 4
Régulation

Les parties signataires conviennent, dès la signature de la convention, d’étudier

ensemble, sous l’égide de l’ANAM, la réalisation et la mise en œuvre d’outils de
régulation. Ces outils concernent, entre autres et en particulier :
•…………………..
•……………………
• les modalités de déroulement des missions du contrôle médical.

Convention : Article 16

Les parties signataires s’engagent mutuellement à respecter l’ensemble de ces

dispositions et à assurer leur mise en œuvre dans un cadre de partenariat.