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Cas Clinique
Docteur Damien GUINDOLET
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
Walid Amara, Alain Combes
et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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i nst i t ut l a Conf renCe Hi ppoCrat e
mai 2010
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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE
ORGANISE
Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011
Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
l Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :
3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle
Samedi janvier et mars 2011 : se prsenter 8h30
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris)
u 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province)
Dimanche janvier et mars 2011 :
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : LCA (Paris)
u 14h00 17h00 : LCA (Province)
REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis
sur place)
l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
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Pour toute information
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010
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Dossier internet Dossier internet
DOSSIER INTERNET
Monsieur H., g de 78 ans, est adress aux urgences par son mdecin traitant par une journe
froide de dcembre pour une dyspne associe une recrudescence de toux et des crachats
purulents saggravant depuis 5 jours. Il na pas bien dormi cette nuit, trouvant le sommeil uni-
quement dans son fauteuil.
Il se plaint galement de palpitations apparues depuis hier. Il na pas prsent de douleur tho-
racique, na pas voyag et nest pas rest alit rcemment. Il ne prsente ni cphales, ni myal-
gies.
Le patient vit domicile en autonomie avec sa femme.
Il a pour principaux antcdents un infarctus du myocarde antrieur 5 ans auparavant trait
par angioplastie avec pose dun stent nu sur lIVA, une BPCO, une HTA.
Son traitement comprend :
SIMVASTATINE (statine) 40 mg x 1/j
BISOPROLOL (btabloquant) 10 mg x 1/j
ASPIRINE 75 mg x 1/j
TIOTROPIUM (broncho-dilatateur anticholinergique de longue dure daction)
18 g x 1/j
FORMOTEROL (bta-2 mimtique de longue dure daction) 12 g x 2/j
OMEPRAZOLE 20 mg x 1/j
Il ny a pas eu de modification rcente du traitement.
A lexamen, la pression artrielle : 130/90 mm Hg, la frquence cardiaque : 130/minute, la fr-
quence respiratoire : 27 /minute, saturation pulse en oxygne : 85 %, temprature : 38,1C.
Monsieur H., prsente une dyspne la parole, pas de cyanose, un tirage intercostal ainsi
quune expiration lvres pinces. Ltat de conscience est prserv. Les extrmits sont
chaudes, sans marbrures. Les mollets sont souples. Vous notez une turgescence jugulaire asso-
cie un reflux hpato-jugulaire et de discrets dmes des membres infrieurs.
Le pouls est irrgulier et rapide. A lauscultation, vous percevez des crpitants des bases asso-
cis des sibilants et des ronchi diffus, ainsi quun freinage expiratoire sans foyer individuali-
sable ; il ny a pas de souffle cardiaque, vous percevez un B3.
Labdomen est souple et dpressible. La bandelette urinaire ne met pas en vidence de leuco-
cytes, ni de nitrite.
Vous ralisez les examens suivants :
Angio-TDM thoracique ne mettant pas en vidence dembolie pulmonaire.
Biologie :
* Leucocytes : 7,9 G/L, Hmoglobine : 13,2 g/dL, Plaquettes : 198 G/L, VGM : 95 fl
* Natrmie : 135 mmol/L, Kalimie : 3,8 mmol/L, Cratininmie : 77 mol/L
* BNP : 930 ng/L
* Troponine : ngative
* CRP : 5 mg/L
* Gaz du sang : pH : 7,30 pCO2 : 66 mm Hg pO2 : 57 mm Hg HCO3- : 32 mmol/L
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Dossier internet
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Dossier internet
QUESTION N 1
Quels signes de gravit clinique sont prsents ? Lesquels recherchez-vous ?
QUESTION N 2
Quel diagnostic complet explique la dyspne de ce patient ?
QUESTION N 3
Quelle est votre prise en charge thrapeutique initiale ?
Le patient redevient eupnique aprs 48 heures de traitement.
Dans son dossier mdical, vous disposez des examens suivants, raliss dans le cadre du suivi du
patient (tat stable) :
l Gaz du sang artriels :
pH : 7,42
PCO2 : 45 mm Hg
PO2 : 78 mm Hg
HCO3- : 28 mmol/L
l Echocardiographie transthoracique :
VG non dilat, non hypertrophi, de fonction cintique globale altre avec FEVG 40%.
Hypokinsie de la paroi antrieure.
Valve aortique tricuspide sans fuite ni rtrcissement.
Valve mitrale : fuite minime.
Pressions de remplissage basses.
PAPs mesur sur le flux de lIT 40 mm Hg (POD 10 mm Hg).
Veine cave infrieure fine.
Pricarde sec.
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Dossier internet
QUESTION N 4
Commentez les EFR et la gazomtrie ltat stable.
QUESTION N 5
Commentez le traitement de fond de sa pathologie respiratoire et cardiaque ladmission.
QUESTION N 6
Vous tes appel(e) au chevet de Monsieur H qui prsente une parsie du bras et de la jambe droite
et une paralysie faciale centrale droite, ltat de conscience est altr avec un Glasgow 10.
Pression artrielle : 140/90 mm Hg ; frquence cardiaque : 100/minute ; frquence respiratoire :
20/minute ; saturation pulse en oxygne : 92 % ; glycmie capillaire : 6 mmol/L.
Vous ne disposer que dune TDM crbrale ralise en urgence qui est normale.
Quel est votre diagnostic ?
QUESTION N 7
Le lendemain, lors de votre visite, le patient prsente une dviation de la tte gauche, il ne rpond
pas vos questions et nouvre pas les yeux la douleur, prsente une flexion du bras droit la
douleur.
Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
QUESTION N 8
Dcrivez lexamen ci-dessous :
QUESTION N 9
Quelles sont les 2 principales mesures thrapeutiques ?
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Dossier internet
CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Quels signes de gravit clinique sont prsents ? Lesquels recherchez-vous ?
l Prsents :
Terrain : ................................................................................................................................1
* BPCO svre stade III
* Cardiopathie ischmique avec dysfonction ventriculaire gauche modre
Signes de dtresse respiratoire :
* Signe de lutte respiratoire : ............................................................................................2
* utilisation des muscles respiratoires accessoires (tirage) .............................................1
* dsaturation (SpO2 < 90 %) ...........................................................................................1
Signes de choc cardiognique / hypoperfusion priphrique :........................................2
* Tachycardie (FC > 120 bpm) .........................................................................................1
l A rechercher :
Etiologie de la dcompensation
Signes de dtresse respiratoire :
* Signes dhypercapnie (sueurs, HTA, encphalopathie hypercapnique)
* Signe de lutte respiratoire :
* polypne (FR > 30/minute)
* respiration superficielle
* position assise obligatoire (impossibilit de sallonger)
* cyanose
* besoin en oxygne important pour obtenir une SpO2 > 92 %...................................1
Signe dpuisement respiratoire : ......................................................................................2
* Frquence respiratoire :
* bradypne (< 10/minute)
* apne - pauses respiratoires
* polypne (> 35/minute) avec faible ampliation thoracique
* Tirage important
* Respiration abdominale paradoxale
* Silence auscultatoire
Signes de choc cardiognique / hypoperfusion priphrique :
* Marbrures
* Extrmits froides
* Augmentation du temps de recoloration cutane
* Hypotension (PAS < 90 mm Hg)
* Tachycardie (FC > 120 bpm) Bradycardie (FC < 50 bpm)
* Syndrome confusionnel - somnolence - coma
* Oligurie
* Troubles du rythme grave
Trouble neurologique :
* Syndrome confusionnel - somnolence - coma
* Score de Glasgow altr
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QUESTION N 2
Quel diagnostic complet explique la dyspne de ce patient ?
l Dtresse respiratoire aigu : .................................................................................................1
Hypoxmiante (insuffisance respiratoire aigu : PO2 < 60 mm Hg) ............................1
Hypercapnique (hypoventilation alvolaire : PCO2 > 45 mm Hg) ...............................1
l Lie :
dme aigu pulmonaire cardiognique : ........................................................................4
* Dcompensation cardiaque globale lie un trouble du rythme
* Fibrillation auriculaire ....................................................................................................2
* Sur cardiopathie ischmique sous-jacente
Dcompensation de BPCO : ..............................................................................................2
* Surinfection bronchique..................................................................................................1
* Sur les critres dAnthonisen :
u majoration de la dyspne
u majoration du volume et de la purulence des crachats
* Sur BPCO svre
QUESTION N 3
Quelle est votre prise en charge thrapeutique initiale ?
l Hospitalisation en urgence en unit de soin intensif
l Mise en condition :
Scope cardio-tensionnel
Saturation en oxygne
l Traitement de la dtresse respiratoire :
Oxygnothrapie : ...............................................................................................................3
* objectif : 92 % < SpO2 < 94 %......................................................................................1
* lunettes nasales
* si chec : Masque haute concentration
* si chec : Ventilation non invasive
* si chec : Intubation pour ventilation mcanique
Position demi-assise .............................................................................................................1
l Traitement de la dcompensation cardiaque :
Dpltion par diurtique de lanse : ..................................................................................2
* furosmide IV : 120 mg
Rduction de la pr-charge et de la post-charge :
* drivs nitrs IV : Dinitrate disorbide IVSE 1 mg/h
* si PAS > 110 mm Hg
Supplmentation potassique (diurtique de lanse, bta-2 mimtiques,
corticothrapie).....................................................................................................................1
Rgime sans sel
l Traitement de la dcompensation de BPCO :
Antibiothrapie justifie selon les critres dAnthonisen................................................3
* amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin)
Nbulisation de bta-2 mimtique de courte dure daction : .......................................2
* terbutaline (Bricanyl) : 5 mg/2mL x 6/j
Corticothrapie de courte dure :
* prednisone 60 mg IV, relais PO, traitement de 5 jours
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Kinsithrapie respiratoire : drainage bronchique, acclration du flux expiratoire...2
Reprise et adaptation du traitement de fond prcocement
l Traitement de la FA :
Anticoagulation efficace : ...................................................................................................2
* HNF : 500 UI/kg/j IVSE
* TCA H4, TCA cible : 2-3
* relais prcoce par AVK (une fois le patient stable)
Ralentir la frquence cardiaque : .......................................................................................1
* Digoxine IV (en labsence de contre-indication)
l Arrt des mdicaments :
Arrt du bta-bloquant devant le spasme bronchique avec recours aux bta-2 mimtiques
l Surveillance clinique et para-clinique de lefficacit et de la tolrance
NB :
l Pas de rduction de la FA en urgence si bonne volution sous traitement mdical (absen-
ce de choc cardiognique non contrl).
l Oxygnothrapie : le dbit doxygne est adapt la saturation, il est impratif de corri-
ger lhypoxmie, mme chez un patient BPCO, un fort dbit en oxygne doit tre utilis.
Lhypoxmie tue, lhypercapnie endort
QUESTION N 4
Commentez les EFR et la gazomtrie ltat stable.
l Explorations fonctionnelles respiratoires :
Trouble ventilatoire obstructif : .........................................................................................3
* Tiffeneau : VEMS/CVL < 70 %.....................................................................................1
* svre car 30 % < VEMS < 50%....................................................................................1
* concavit de la courbe expiratoire dbit/volume
* stade III de la classification de GOLD
Irrversible sous bta-2 mimtique : .................................................................................2
* variation du VEMS < 12 % par rapport au VEMS de base et < 200 mL en valeur abso-
lue
Distension pulmonaire : .....................................................................................................2
* CPT > 120 %
* probable emphysme centro-lobulaire associ
Conclusion :
* BPCO svre stade III avec distension pulmonaire
l Gazomtrie artrielle :
* Acidose respiratoire par hypoventilation alvolaire : .................................................2
* hypercapnie (PCO2 > 42 mm Hg)
Compense de manire adapte et suffisante par voie mtabolique : ............................2
* normo-pH (7,38 < pH < 7,42)
* lvation des bicarbonates (> 26 mmol/L)
Hypoxmie de repos (PO2 < 80 mm Hg)
Conclusion :
* acidose respiratoire compense
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QUESTION N 5
Commentez le traitement de fond de sa pathologie respiratoire et cardiaque ladmission.
l Traitement de la cardiopathie ischmique :
Les traitements bien conduits :
* bta-bloquant de linsuffisance cardiaque pleine dose : ..............................................1
u vrifier le contrle de la frquence cardiaque de repos (< 60 bpm) en dehors de la
dcompensation
u vrifier le contrle tensionnel
* aspirine dose anti-agrgant...........................................................................................1
* statine : .............................................................................................................................1
u bilan lipidique contrler
u objectif : LDLc < 1 g/L
Autres traitements mettre en place :
* inhibiteur de lenzyme de conversion............................................................................1
* drivs nitrs en spray la demande .............................................................................1
Traitements non-indiqus :
* IPP non-indiqu : un traitement par aspirine ne constitue pas une indication un trai-
tement par IPP .................................................................................................................1
l Traitement de la BPCO svre :
Les traitements bien conduits :
* bronchodilatateurs de longue dure daction................................................................1
Autres traitements mettre en place :
* vrifier le sevrage tabagique ; si non ralis : ..............................................................1
u consultation avec tabacologue +/- substituts
* corticodes inhals si exacerbations rptes.................................................................1
* vaccinations : ...................................................................................................................1
u antigrippale (annuelle)
u anti-pneumococcique (tous les 5 ans)
* rhabilitation respiratoire leffort ................................................................................1
* kinsithrapie respiratoire ..............................................................................................1
* traitement des foyers infectieux (dentaires, ORL,)
Les bta-bloquants ne sont pas contre-indiqus : ...........................................................1
* ils sont bien tolrs et ne sont pas lorigine de la dcompensation
* bnfice dans la cardiopathie ischmique
Traitements non-indiqus :
* oxygnothrapie de longue dure (OLD) ......................................................................1
* corticothrapie systmique..............................................................................................1
NB :
l Indications lOLD dans la BPCO :
2 gazomtries artrielles au repos, 3 semaines dintervalle, distance dune dcom-
pensation :
* PaO2 55 mm Hg ou
* PaO2 entre 56 et 59 mm Hg associe polyglobulie ou HTAP/cur pulmonaire chro-
nique ou dsaturations nocturnes
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l Indications aux IPP : Recommandation sur le bon usage des IPP - HAS - juin 2009
Prvention et traitement des lsions gastroduodnales dues aux anti-inflammatoires
non strodiens (AINS) chez les patients risque :
* patients sous AINS :
u de plus de 65 ans
u ayant des antcdents dulcre gastroduodnal
u traits par antiagrgant plaquettaire, anticoagulant ou corticode
QUESTION N 6
Quel est votre diagnostic ?
l Accident vasculaire crbral ischmique .............................................................................4
l Dorigine cardio-embolique probable sur FA......................................................................4
l De topographie carotidienne gauche, systmatis au territoire sylvien gauche ..............2
NB : La TDM permet dliminer en urgence une hmorragie crbrale intra-parenchymateuse.
QUESTION N 7
Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
l Transformation hmorragique de lAVC (le plus probable)...............................................3
l Rcidive ischmique...............................................................................................................3
l Crise comitiale sur AVC ischmique....................................................................................3
l Hypoglycmie .........................................................................................................................1
l Hypoperfusion crbrale sur choc cardiognique
l Encphalopathie hypercapnique
QUESTION N 8
Dcrivez lexamen ci-dessous.
l Technique :
TDM crbrale en fentre parenchymateuse
Coupe axiale au niveau des ventricules latraux
Sans injection de produit de contraste
l Description :
Hyperdensit spontane intra-parenchymateuse ..............................................................2
de topographie fronto-paritale gauche 1
Hypodensit pri-lsionnelle (dme crbral) ...............................................................2
Effet de masse : ....................................................................................................................2
* dplacement de la ligne mdiane
* compression des ventricules latraux gauche et droit
* effacement des sillons corticaux
l Conclusion :
Transformation hmorragique massive
Dun AVC ischmique sylvien droit massif
* Avec effet de masse (engagement sous falcoriel)
NB : La prsence de troubles de la vigilance dans le cadre dun AVC carotidien tmoigne
dun accident massif avec un risque lev de transformation hmorragique et reprsente une
contre-indication aux anticoagulants.
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QUESTION N 9
Quelles sont les 2 principales mesures thrapeutiques ?
l Protection des voies ariennes suprieures :
Intubation et ventilation mcanique 2
l Arrt des anticoagulants et des anti-agrgants plaquettaire : ...........................................2
Rapport bnfice risque dfavorable
nc = non cot
Total ................................................100 points
Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
I-7-86 : Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte.
I-9-133 : Accidents vasculaires crbraux.
I-11-182 : Accidents des anticoagulants.
I-11-192 : Dficit neurologique rcent.
I-11-193 : Dtresse respiratoire aigu du nourrisson de lenfant et de ladulte. Corps
tranger des voies ariennes suprieures.
II-227 : Bronchopneumopathie chronique obstructive.
II-236 : Fibrillation auriculaire
II-250 : Insuffisance cardiaque de ladulte.
III-309 : lectrocardiogramme : indications et interprtations.