NOM PRNOM

ADRESSE

Monsieur le Chef de la Division des Impts de NOM DE

LAVILLE

Objet : Demande de restitution de lIR source (article 174 & IV

de lanne 2014)
Je soussign, NOM PRNOM CIN XXXXXX, demande de
bnficier des dispositions de larticle 174 & IV, de la LF n 4306 au titre de lanne 2014 objet de la demande. Je dclare sur
lhonneur navoir jamais bnfici auparavant des dispositions
cites dans cette demande.
Agadir, le //2015