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RAPPORT SUR LA TERRITORIALISATION

DES ACTIVITES DURGENCES

Docteur Jean-Yves GRALL


Directeur gnral de lAgence Rgionale de Sant
du Nord Pas de Calais

Juillet 2015

SYNTHESE
Les enjeux de la prise en charge des urgences ncessitent des adaptations permanentes la
fois pour rpondre lobjectif daccs pour tous aux soins urgents en moins de 30 minutes, en
maintenant une haute qualit de prise en charge et en permettant galement le recrutement de
mdecins urgentistes, en particulier sur certains territoires.
Le rapport STEG posait des bases fondatrices en 1993 sur la mdicalisation des services
durgences. Le bilan plus de 20 ans aprs montre que lobjectif en termes de qualit et de
scurit est atteint avec le recrutement de mdecins spcialistes de lurgence et la
sniorisation de laccueil. Pour autant, lafflux dans les services durgences na cess de
croitre pour une majorit de motifs ne le justifiant pas, le nombre durgences vraies restant
stable et minoritaire.
Une adaptation de la stratgie dans la prise en charge de la demande des urgences repose
sur des axes fondamentaux :

faire la part entre soins non programms et urgences relles ;


garantir un accs en 30mn la prise en charge de lurgence relle ;
axer la rflexion sur les territoires, dfinis en lien avec les agences rgionales de sant ;
optimiser lutilisation des ressources qualifies ;
permettre lapplication des nouvelles modalits dorganisation du travail mdical dans les
structures durgence.

Ainsi les propositions suivantes sont-elles avances :

permettre un accs des soins adapts et de qualit sur les territoires : formaliser, sous lgide
des ARS, un rseau territorial de prise en charge des urgences ; crer des quipes
durgentistes de territoire sur la base des futurs Groupements Hospitaliers de Territoire
(GHT) ;
revisiter le niveau de prise en charge des urgences , dune part en identifiant des services et
antennes des urgences et dautre part en labellisant des centres de soins non programms
(CNSP) ;
optimiser le recours aux mdecins spcialistes de lurgence en les mettant au centre du
dispositif de la prise en charge des urgences en lien avec les autres acteurs : en resserrant
le plus possible les urgentistes sur leur cur de mtier mdical, en organisant la rgulation
mdicale avec un recours plus important aux mdecins gnralistes et une mutualisation entre
rgulations, en optimisant le recours aux SMUR dans les zones loignes et peu peuples et en
dveloppant les transports infirmiers inter hospitaliers ;
favoriser au sein du rseau territorial, la prise en charge des patients ne relevant pas de
lurgence vraie : largir les priodes douverture de maisons mdicales proches des
services durgence ; organiser au sein du territoire des filires spcifiques comme la
traumatologie dite petite ; inciter les mdecins libraux recevoir de faon imprvue
pendant les horaires de consultation en crant une lettre cl spcifique ; adapter les adressages
par les transports sanitaires au sein du rseau, et permettre la prise en charge financire

SOMMAIRE

SYNTHESE ............................................................................................................................................ 1
INTRODUCTION ................................................................................................................................... 4
1. LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES : OU EN SOMMES NOUS PLUS DE 20 ANS
APRES LE RAPPORT STEG ? ........................................................................................................ 6
1.1.

Lanalyse du rapport STEG ............................................................................................... 6

1.1.1.

Les constats effectus sont loquents .............................................................................. 6

1.1.2.

Les orientations et propositions daction fondatrices ...................................................... 7

1.2.

Quelle est la situation objective en 2015 ? .............................................................................. 9

1.2.1.

Des avances majeures ont t obtenues ......................................................................... 9

1.2.1.1.

En termes de qualit et de scurit des prises en charge ............................................. 9

1.2.1.2.

Un effort financier important a t consenti .............................................................. 10

1.2.1.3.
Une organisation de la permanence des soins ambulatoire (PDSA) et des dispositifs
de structuration de laction des mdecins gnralistes ont t tablis ........................................... 10
1.2.2.

Malgr ces mesures, le grand dsquilibre saccentue ............................................ 11

1.2.2.1.
Une affluence croissante dans les services durgence pour une majorit de demande
de soins non urgents: ..................................................................................................................... 11
1.2.2.2.

Une permanence des soins ambulatoire qui saffaisse .............................................. 11

1.2.2.3.

Des tensions hospitalires rcurrentes et rgulires .................................................. 11

1.3.
2.

Un dispositif victime de son succs et un grand malentendu ? ....................................... 11

URGENCES : ADAPTER LA STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE...................................... 14


2.1.

De la demande de soins non programms lurgence relle................................................. 14

2.2.

Un accs des soins urgents dans un dlai de 30 minutes .................................................... 16

2.3.

Quel est le territoire pertinent envisager ? .......................................................................... 16

2.4.

Optimiser les ressources mdicales qualifies....................................................................... 17

2.5. Mise en lien avec les nouvelles modalits dorganisation du travail dans les structures
durgence ........................................................................................................................................... 18
3.

PROPOSITIONS ET PLAN DACTIONS ................................................................................... 20


3.1.

Permettre un accs aux soins de qualit sur les territoires pour la population ...................... 20

3.1.1.

Mettre en place un rseau territorial de laccs aux soins non programms ................. 20

3.1.2.

Mettre en place des quipes durgentistes de territoire ................................................. 21

3.2.

Etablir des niveaux pour les structures prenant en charge les urgences .......................... 22

3.3.

Optimiser la ressource en comptences de mdecin urgentiste ............................................. 23

3.3.1.
Mettre lurgentiste au centre du dispositif tout en resserrant au mieux lactivit des
mdecins urgentistes sur leur cur de mtier mdical .................................................................. 23
3.3.2.

Optimiser le recours aux urgentistes dans la rgulation mdicale ................................. 24

3.3.3.

Adapter la permanence des rgulateurs mdicaux en fonction des besoins .................. 24

3.3.4.

Optimiser le recours aux SMUR dans certaines zones loignes et peu peuples ........ 25

3.3.5.

Dvelopper les transports infirmiers inter hospitaliers .................................................. 25

3.3.6.

Organiser le travail sur les sites durgence de faible activit ........................................ 25

3.4.

Amliorer laccessibilit de la prise en charge des patients ne relevant pas de lurgence vraie
26

3.4.1.
Elargir les plages douverture des maisons mdicales dites de garde au plus proche
des services durgences, et au regard des besoins constats .......................................................... 26
3.4.2.
Organiser au sein du rseau de territoire une filire de prise en charge de la
traumatologie dite petite (qui reprsente prs de 40% des passages aux urgences) ................ 26
3.4.3.
Instaurer une lettre cl Acte non programm pour les mdecins libraux
(gnralistes et spcialistes) participant au rseau ........................................................................ 26
3.4.4.
Permettre la fluidit par une facilitation de lusage des transports sanitaires au sein du
rseau territorial ............................................................................................................................. 27
LETTRE DE MISSION ........................................................................................................................ 28

INTRODUCTION
Lafflux de patients, sans cesse croissant, dans les services durgence, entrainant
priodiquement des situations de tension hospitalire, les difficults de recrutement mdical
dans ces mmes services, les nouvelles dispositions du dcompte du temps de travail dans les
structures durgence et les avances prvues dans le cadre de la loi de sant (groupements
hospitaliers de territoire, numro unique de PDSA, plateforme territoriale dappui,
communauts professionnelles territoriales) ont amen Madame la Ministre des affaires
sociales, de la sant et des droits des femmes, me confier, par courrier en date du 15 mars
2015, le soin de mener une rflexion sur la prise en charge territoriale des urgences .
Le travail effectu dans le cadre de ce rapport na pas vocation reconsidrer lensemble de la
problmatique de laccs aux soins et ne vise pas lexhaustivit des situations. De nombreux
rapports, professionnels, institutionnels ou parlementaires traitent dailleurs rgulirement des
urgences , de la permanence des soins, du secours personne et des rles respectifs des
SAMU et des SDIS, etc
Ce rapport tablit dans une premire partie, quelques lments de bilan 20 ans aprs le rapport
STEG (rapport fondateur mme si dautres rapports ont depuis t publis) et pose en
deuxime partie les principes permettant dadapter la stratgie de prise en charge de
lurgence. De nombreux entretiens ont t mens avec les principaux acteurs intresss afin
de pouvoir tracer, en troisime partie, quelques lignes structurantes qui pourront tre
enrichies et compltes par la suite.

PARTIE 1

LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES : OU EN SOMMES NOUS


PLUS DE 20 ANS APRES LE RAPPORT STEG ?

1. LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES : OU EN SOMMES NOUS PLUS DE 20


ANS APRES LE RAPPORT STEG ?
Fin 1993, le rapport sur la mdicalisation des urgences issu des travaux de la commission
dirige par le Professeur Adolphe Steg, tait publi. Ce rapport allait se rvler un lectro
choc linitiative dun nombre important de mesures vis--vis de lvolution du mtier de
mdecin dans les services durgence. Parmi ces mesures, on notera la cration de nombreux
postes de mdecins seniors aux urgences et plus tard la reconnaissance de la spcialit
durgentiste. Les conclusions issues de ce rapport fondent galement la doctrine de lexercice
mdical dans les services durgence.
Il paraissait utile et intressant de mettre en regard les constats et propositions faites
lpoque, et la situation actuelle.

1.1. Lanalyse du rapport STEG


1.1.1.

Les constats effectus sont loquents

A partir des donnes de 1990, 7 millions de passages aux urgences par an taient recenss,
c'est--dire quun franais sur 8 recourait aux services durgence dans lanne. Le taux
dhospitalisation tait lev, suprieur 30%, avec des variations fortes, le rapport soulignant
quil ntait pas exceptionnel lpoque que ce pourcentage atteigne 50 voire 60% dans
certaines structures.
Sur ces bases, trois composantes du systme daccueil des urgences taient critiques :
Un flux des urgences jug excessif et insuffisamment rgul ou le grand
dsquilibre .
Laccroissement danne en anne de ce recours aux services durgence tait soulign.
De plus, cette augmentation portait surtout sur les malades venant par leurs propres
moyens et qui taient soigns et non admis . Par contre le nombre durgences
svres ou graves restait stable .Le rapporteur mettait en exergue que 60 80% des
patients auraient pu tre traits en dehors du contexte de lurgence dans la mesure o
leur tat nimpliquait pas ncessairement le recours lhpital.
Le rapport soulignait donc le grand dsquilibre entre le faible taux durgences
majeures et le grand nombre durgences mineures ou lgres relevant de la mdecine
gnrale ou de dispensaire (petite traumatologie), ainsi que le nombre de patients
venant pour des hospitalisations programmes ou programmables, qui auraient d
viter ce passage par le service durgences.
Deux causes taient avances : linsuffisante implication des mdecins gnralistes
dans lurgence et le consumrisme des patients.
Un premier niveau daccueil dfaillant ou la grande confusion
Le premier niveau daccueil dans les services durgence tait effectu quasiment
exclusivement par des internes DES ou DIS, mais majoritairement par des rsidents ou
des faisant fonction dinternes (FFI). Ces FFI taient la plupart dorigine trangre
(3/4 postes) et prs de la moiti des postes dinternes dans les services durgences
6

taient occups par ces FFI. Le recrutement tait trs souple dans les tablissements et
la comptence mdicale de qualit ingale. Ainsi les intervenants aux urgences sont
abusivement runis sous le mme vocable dinterne amenant voquer une
grande confusion .
Ces internes , souvent laisss livrs eux-mmes, taient amens prendre des
dcisions difficiles, sans rapport avec leur position dinternes. Ceci tait source de
prescriptions abusives, dhospitalisations excessives et surtout de consquences
mdicales avec erreurs diagnostiques, de traitements inadapts, daccidents
thrapeutiques voire de complication de haute gravit.
La sous mdicalisation ou le grand artifice
Les dfaillances du premier niveau ne reprsentaient quune des manifestations de la
sous mdicalisation des urgences. La difficult dassurer un recrutement mdical de
qualit faisait que les services durgence offraient une fausse scurit.
Ainsi, il tait soulign linsuffisance du nombre de postes de mdecins titulaires, un
grand nombre de postes de praticiens vacants et un recours gnralis des
assistants ou attachs associs , dont limmense majorit sont des trangers hors
communaut europenne .
Cest ce grand artifice qui permettait de masquer la sous mdicalisation.
La conclusion du rapport STEG faisait apparaitre quune restructuration du systme
durgences tait ncessaire pour des raisons de scurit et de qualit. Cette restructuration
devait amener reconnaitre que les services durgence rpondent des besoins diffrents,
remplissent des fonctions diffrentes et appellent des structures, des moyens et des statuts
diffrents .
1.1.2. Les orientations et propositions daction fondatrices
Assurer un accueil mdical de haut niveau : tel est le socle des orientations et des actions alors
proposes dans le rapport STEG.
Ainsi il y est prconis :
Daccroitre la professionnalisation mdicale aux urgences.
Assurer une prsence effective et continue par un praticien expriment, c'est--dire
un mdecin senior . Pour autant le recrutement de tels praticiens ncessite la prise
en compte de la ncessaire attractivit des postes et la masse critique dactivit, facteur
de qualit : on ne fait bien que ce que lon fait beaucoup et souvent .
Il est ainsi recommand des formations spcifiques aux urgences (ex : CAMU) et
lautonomisation des structures durgence au sein des hpitaux en tant que vrais
services
De diffrencier les services durgence et adapter leur structure leur fonction
Un des constats a galement t celui de la dilution frquente de lunit durgences
dans dautres services (chirurgie ou autres) et plus largement de labsence de
7

reconnaissance structurelle de vrais services individualiss. Aussi un des axes daction


a il t de remdier cet tat de fait en crant des services ad hoc avec une chefferie
de service spcifique.
Deux fonctions diffrentes sont reprsentes dans les services durgence :
o assurer laccueil et le traitement des urgences majeures ;
o accueillir et orienter les patients qui ne prsentent quune urgence
mineure ou lgre.
Deux types de structures durgence sont distingus avec des niveaux de prise en
charge diffrents :
o les services daccueil et durgence (SAU) : au sein dtablissements de
sant disposant de la totalit des moyens de prise en charge de tous les
types durgences ;
o les antennes daccueil et dorientation des urgences (ANACOR ): ces
antennes ne disposent pas des moyens permettant de prendre en charge les
urgences graves mais ont vocation accueillir et prendre en charge les
patients qui relvent plutt de la mdecine gnrale. Lorientation des
patients est ralise, notamment par le transfert vers les SAU des urgences
graves et la prise en charge immdiate des urgences vitales avant transfert.
De dvelopper la rgulation pr hospitalire, mdicaliser les SAMU SMUR et
amliorer les transferts secondaires
Le rapport insiste sur le rle majeur de la rgulation mdicale tlphonique au centre
15 pour la bonne orientation des patients dans le dispositif.
De rintgrer le mdecin gnraliste dans la chaine de lurgence
Le rapport souligne que le courant hospitalo-centriste [] amenant lhpital se
substituer au mdecin gnraliste [] est en soi une source de dysfonctionnement des
services durgences et il est important de tenter den limiter le flux, dautant que
lamlioration de laccueil des urgences, attendue de la restructuration, toutes
chances de laccentuer encore, car loffre cre la demande.
Il est galement soulign la dsaffection des mdecins libraux aux heures ouvrables
en raison de la dsorganisation induite par les urgences dans un planning organis
sur rendez vous, de la pratique moindre des petits gestes de traumatologie par les
mdecins gnralistes.
Ainsi, il tait propos de revoir le systme de garde en ville en organisant et
sectorisant la permanence des soins, de favoriser la participation des mdecins
libraux dans lorganisation hospitalire des urgences, et dans la rgulation au centre
15, de prvoir des rmunrations forfaitaires et supplmentaires diffrencies dans le
cadre des heures non ouvrables.

De favoriser en informant sur le ncessaire recours la rgulation centre 15


Au rflexe hpital il faut substituer le rflexe centre 15
Les grandes lignes de ce rapport montrent que les problmatiques taient dj les mmes il y a
plus de 20 ans.
Il est intressant de tenter dvaluer, plus de 20 ans aprs, si ces constats ont chang et quelle
est la porte relle des mesures prises la suite de ce rapport.
1.2. Quelle est la situation objective en 2015 ?
1.2.1. Des avances majeures ont t obtenues
1.2.1.1.

En termes de qualit et de scurit des prises en charge

La mdicalisation des services et des structures durgence a


indiscutablement t ralise avec dune part la spcialisation progressivement
obtenue pour les mdecins urgentistes, qui sont maintenant reconnus comme
des spcialistes de lurgence. Dans le mme temps les dispositions de mise en
place de la Rduction du Temps de Travail (RTT) mdicale dune part, et
dautre part le plan urgences (2003) et les diverses initiatives de mme type,
ont amen la cration de postes de praticiens hospitaliers et de praticiens
universitaires. Le renforcement de tous ces services (accueil des urgences,
SAMU, SMUR) sest traduit par des recrutements de personnels para
mdicaux. Ainsi ltude DREES de juin 2013 montre-t-elle que dans 70 % des
services durgence les effectifs mdicaux sont entirement constitus de
mdecins urgentistes. Par ailleurs les textes rendent obligatoires le fait que tout
patient passant dans les services durgence soit vu par un mdecin senior.
La mise en place de filires spcialises a amen amliorer
considrablement le devenir de pathologies graves comme les pathologies
vasculaires aigues ou la traumatologie grave. Cest lexcellence du travail de
rgulation centre 15, des interventions SMUR coordonnes par le centre 15 et
de la coordination inter spcialistes qui a permis ces avances.
Une rglementation des activits durgence a pu tre tablie, avec des
conditions techniques de fonctionnement. Ces dispositions sont la base des
volets urgences des schmas rgionaux dorganisation sanitaire (SROS) qui
ont abouti autoriser les implantations des services durgence et des SAMUSMUR. Ladquation entre niveau de prise en charge et la nature de la
structure na cependant pas t retenue. En effet, les dcrets de 2006 nont pas
retenu la distinction voulue par le rapport STEG, qui consistait en ladaptation
des niveaux de prise en charge la reconnaissance officielle de structures bien
identifies. Ainsi la notion dantenne a-t-elle disparu pour revenir une
smantique neutre et gnrique de service durgence .
9

Un effort et une amlioration des structures immobilires sont


indiscutables. Le plan urgences de 2003 joint au plan hpital 2007 ont
largement contribu la construction ou la rnovation des structures
immobilires.
Le dveloppement de structures prives telle que SOS mdecins , a
constitu une autre volution visible de la prise en charge des soins non
programms en ville et permet doffrir une alternative de consultations non
programmes pour certaines populations, quasi exclusivement en zones
urbaines. Aux heures ouvrables, ces structures permettent parfois de pallier
limpossibilit daccder des mdecins, qui ne souhaitent pas dsorganiser,
par une demande impromptue, un planning parfois dense.
1.2.1.2.

Un effort financier important a t consenti

Les rapports parlementaires successifs, ou les rapports de la cour des comptes qui se
sont succd depuis 20 ans, objectivent limportance considrable des dpenses
occasionnes par la mise en uvre des mesures vis--vis des urgences
1.2.1.3. Une organisation de la permanence des soins ambulatoire (PDSA)
et des dispositifs de structuration de laction des mdecins gnralistes
ont t tablis
Les dfinitions des priodes de PDSA et des modes de rmunration des
mdecins gnralistes ont t tablis en 2003. Ces dispositifs visaient
amliorer la lisibilit du dispositif pour la population et inciter les
gnralistes y participer dans un cadre de volontariat sur une activit mieux
organise ;
Des maisons mdicales de garde, insres dans le dispositif et souvent au plus
prs des services durgences, ont par endroit t cres et continuent se
dvelopper ;
Les maisons de sant pluri professionnelles se dveloppent et font apparaitre
des possibilits intgres de prise en charge des soins non programms en
journe ;
La fonction de mdecin correspondant du SAMU a t cre et visait
renforcer laccs prcoce aux urgences graves dans certaines zones loignes
dune structure durgence.

10

1.2.2. Malgr ces mesures, le grand dsquilibre saccentue


1.2.2.1. Une affluence croissante dans les services durgence pour une
majorit de demande de soins non urgents:
Plus de 18 millions de passages dans les services durgences en 2013 soit 1
franais sur 3,5 contre 1 franais sur 8 en 1990 ;
Une proportion durgences graves qui reste identique, voire diminue, parmi
lensemble des demandes de soins non programms prises en charge par les
structures durgence.
1.2.2.2.

Une permanence des soins ambulatoire qui saffaisse

Les constats du conseil de lordre national des mdecins (CNOM) montrent


invariablement leffritement de la participation des mdecins la permanence des
soins. Le CNOM souligne lrosion du volontariat depuis 2002 et un systme qui
spuise.
1.2.2.3.

Des tensions hospitalires rcurrentes et rgulires

Un afflux massif dans les services durgence avec des pics horaires connus, des
pisodes saisonniers ou des situations pidmiques ou climatiques, amnent
rgulirement le dclenchement des dispositifs dhpital en tension ou de plans
blancs.
1.3. Un dispositif victime de son succs et un grand malentendu ?
Alors que la mdicalisation souhaite a t obtenue, lafflux dans les services ne cesse
de croitre pour des motifs qui ne le justifient souvent pas. Lamlioration majeure
apporte par une qualification constante des personnels mdicaux et paramdicaux,
des locaux modernes de mieux en mieux conus, et des efforts pour diminuer le temps
dattente sont des facteurs d attractivit pour la population et on peut se demander
si les services durgence ne sont pas victimes de leur succs. Les mdecins urgentistes
ne peuvent rien cet tat de fait et en sont mme victimes dans leur exercice.
La reconnaissance de la spcialit durgence et des mdecins urgentistes par la
population est source dun grand malentendu. La formation des mdecins urgentistes
sattache la prise en charge des urgences vraies et ne prpare pas ces mdecins
laccueil et la prise en charge industrielle dune majorit de situations intriques,
varies, dont le rapport avec lurgence est le plus souvent trs tnu ;
Un cercle vicieux sest donc install qui associe afflux croissant, pression forte de tous
ordres et dmotivation des mdecins urgentistes, dont la dception devant les relles
conditions dexercice par rapport leur formation, peut tre facteur de changements
dorientation ;
De la mme faon, le dport massif de ces demandes vers les services durgence
dresponsabilise de facto la mdecine librale, gnraliste et spcialiste, pour la prise
en charge de ces demandes inopines, qui sont cause de dsorganisation dun planning
11

dj tendu chez des praticiens souvent surchargs dans un contexte de diminution des
installations en mdecine gnrale. ;
Devant cet accroissement continu du recours aux services durgence pour des motifs
nen relevant pas, un risque de fragilisation des filires de prise en charge des urgences
relles, graves et vitales, peut intervenir par une diminution de la vocation vers la
formation de mdecin urgentiste et la difficult en recruter.
Il faut donc apprhender lavenir en adaptant la stratgie aux enjeux : conforter et
adapter, si besoin, dans un souci permanent de garantir la scurit, les dispositifs
permettant la prise en compte de faon diffrencie lurgence vraie et les demandes de
soins non programmes en mobilisant tous les acteurs dans un cadre territorial, dans le
cadre dun pilotage oprationnel par la plate forme de rgulation mdicale.

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PARTIE 2

URGENCES : ADAPTER LA STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE


AU NIVEAU DES TERRITOIRES

13

2. URGENCES : ADAPTER LA STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE


Les propositions sur la territorialisation des organisations lies lurgence reposent sur un
certain nombre de principes socles quil apparait ncessaire dinscrire comme fil rouge du
programme dactions mener.
Lorganisation territoriale de la prise en charge des urgences doit reposer sur plusieurs
fondamentaux :
adapter la prise en charge des soins la demande exprime par les patients, avec le
souci impratif de qualit et de scurit sur lensemble du dispositif ;
garantir un accs aux soins urgents 30 minutes maximum en tous points du
territoire ;
porter une analyse pragmatique de la notion de territoire ;
optimiser les ressources mdicales qualifies dans lensemble du dispositif ;
prendre en compte lapplication des nouvelles modalits dorganisation du travail dans
les structures durgence.
Il faut en permanence adapter les prises en charge la nature de la demande exprime, avec le
souci impratif de qualit et de scurit sur lensemble du dispositif.
2.1. De la demande de soins non programms lurgence relle
La ralit de la demande de soins en urgence est bien exprime, comme le confirme la
dernire tude de la DREES, dont les constats, comme dautres, doivent guider les rflexions
et les actions.
Le nombre de passages dans les services durgences ne cesse de croitre : de 7 millions en
1990 ( lpoque, le caractre inflationniste et draisonnable tait soulign), nous sommes
passs plus de 14 millions en 2004 et plus de 18 millions en 2013.
Paralllement, la proportion dhospitalisation aprs passage dans les services durgence,
suprieure 30% en 1990, sest abaisse aux environs de 20% et reste maintenant stable
depuis de nombreuses annes. Nanmoins si le taux reste stable, le nombre absolu
dhospitalisations augmente, ce qui peut expliquer laccroissement des tensions hospitalires
sur les capacits en aval des services durgence.
Quelques caractristiques fortes sur ces passages dans les services durgence sont dgager :
les cas graves reprsentent environ 10% des admissions dans les structures durgence
urgences, dont la moiti sont des urgences vitales ;
la traumatologie reprsente entre 35 et 40% des admissions ;
les passages dans les services durgence sont essentiellement diurnes : 75% des
passages ont lieu entre 8h et 20h, contre 25% entre 20h et 8h, et 10% entre 0h et 8h ;
au niveau sociologique :

14

o laccessibilit des services durgence est un critre de choix pour 60% des
patients tandis que 20% des patients y recourent faute davoir pu trouver, en
amont, une autre rponse leur problme ;
o selon la DREES, les urgences hospitalires sont davantage le recours des
catgories socio-professionnelles les plus modestes, alors que les dispositifs de
ville sont plus sollicits par les catgories les plus aises. En effet, pour les
20% les plus aiss de la population, 3 recours sur 10 en urgence sont
raliss auprs des mdecins de garde ou des associations type SOS mdecins
versus 2 recours sur 10 pour les autres.
Alors quen 2004, 14 millions de passages taient enregistrs au niveau des services
durgence, on estimait 35 millions le nombre de sollicitations non programmes prises en
charge par la mdecine de ville, pour des motifs divers (cf. tude DREES).
En fait, le nombre de relles urgences est relativement faible par rapport la demande
gnrale non programme ou inopine de soins .Cest srement faute davoir suffisamment
apprhend cette diffrence entre urgences vraies et soins non programms tout venant que,
par glissements successifs, lafflux aux services durgences a pris une dimension excessive.
En ralit, il est reconnu que la prise en charge des urgences vraies est performante. Quil
sagisse de la prise en charge pr hospitalire par le centre 15 (SMUR), ou dans les services
durgence, le dispositif est globalement optimal sur lensemble du territoire. Ainsi, la
coordination est trs satisfaisante dans la chaine de prise en charge, entre les mdecins
urgentistes et les spcialistes, ds lors que l urgence est l. Les succs exemplaires de la
prise en charge des syndromes coronariens aigus, les accidents vasculaires crbraux ou
encore les traumatismes graves tmoignent de cette excellence, qui repose sur la
collaboration, chacun dans son rle, entre urgentistes, cardiologues, neurologues vasculaires,
anesthsistes, ranimateurs ou bien encore chirurgiens, tous intervenant dans une chaine de
procdure explicite, formalise et coordonne.
Ces interventions sont dautant plus efficaces quelles sont rgules et donc anticipes et
mobilisent des structures bien identifies : units neuro vasculaires, units de soins intensifs
de cardiologie, ranimation, stroke center pour lesquelles ladmission directe aux
plateaux techniques est trs bien codifie : coronarographie, radiologie interventionnelle,
chirurgie spcialise
Ainsi, ce nest pas tant la prise en charge des vraies urgences qui pose problme et
provoque laffluence dans les services durgence, que les demandes de soins non programms
dont la nature est varie, reposant sur des situations diverses (maladies chroniques, personnes
ges, dtresse psychique ou sociale, ressentis divers) et qui, souvent, pourraient trouver
rponse adapte auprs dautres structures et/ou dautres professionnels.
Cette dichotomie de prise en charge entre urgences relles et autres demandes de soins non
programms est une des causes du malaise des mdecins urgentistes. En effet, leur
formation de spcialiste de lurgence saccommode difficilement, et qui plus est au long
cours, de la ralit de leur exercice, dans un contexte dexigence de la part de la population.
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Lindividualisation des services durgence en a fait, de surcroit, le rceptacle de toutes les


admissions hospitalires non programmes mais aussi programmes et induit le
dsinvestissement souvent important des autres praticiens Les mdecins urgentistes se
retrouvent comme des gardiens de la porte dentre, gate keepers , dans une position
inconfortable : mdecins la fois omnipraticiens et rgulateurs de filires sur lesquelles ils
nont pas totalement la main, subissant par ailleurs ce flux croissant sur lequel ils nont
aucune prise.
La faon particulire dexercer la mdecine dans ces structures, portant la fois sur le
caractre post du travail et sur la nature mme de pathologies mal identifies et
difficiles dmler, dans limmdiatet, dautres composantes (sociales notamment), a
galement contribu au dclassement des mdecins urgentistes aux yeux des autres
mdecins, aboutissant ne plus les considrer comme des spcialistes patents, mais comme
des mdecins de porte, voluant dans des quipes htrognes .
Ces situations permettent dentendre la dsillusion de certains, leur lassitude et parfois leur
souhait de changement dorientation. Les revendications concernant le balisage du temps
de travail et du dcompte horaire sont corrles ce mal tre. A limpression dtre le nez
dans le guidon en permanence, sajoute labsence de perspectives dvolution positive de
leur profession. Cet tat desprit peut entrainer moyen terme un problme de recrutement et
mettre en difficult la filire durgence elle-mme
2.2. Un accs des soins urgents dans un dlai de 30 minutes
Il convient de diffrencier les soins rellement urgents pour lesquels une prise en charge de
qualit dans un dlai dtermin (30 minutes) doit tre garantie et les autres demandes de soins
non programms.
Dans le premier cas, le dispositif daccs doit tre lisible et oprationnel. La planification de
la rponse sur le territoire doit tre organise cette fin.
Dans le second cas, moins urgent par dfinition, la prise en charge doit reposer sur une
pluralit dacteurs au sein des territoires.
Il faut souligner le rle fondamental de pivot de la rgulation mdicale: Dans ce cadre, la
promotion de lappel au centre 15 doit tre renforce.
2.3. Quel est le territoire pertinent envisager ?
Il convient en premier lieu daborder ce sujet de faon pragmatique et ainsi de distinguer les
grandes zones urbaines des autres zones.
En effet, la problmatique ne peut tre envisage de la mme faon dans une grande
agglomration et dans une zone plus tendue et plus rurale :

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dans une grande agglomration, la problmatique nest pas tant la ressource mdicale
ou de soins, que lefficience de son organisation et sa lisibilit. Sur cette typologie de
territoire, on retrouve souvent un maillage serr de services durgence hospitaliers
publics et privs, des structures de mdecins pompiers, diverses associations comme
SOS Mdecins, etc Ceci nempche pas cependant les structures durgence
publiques dtre surcharges de patients relevant de la mdecine ambulatoire ou de
personnes ges, ne ncessitant pas de plateau technique ;
en revanche, en zone rurale, il sagit doptimiser une ressource moins disponible en
mdecins qualifis pour rpondre la demande de soins non programms et garantir
une coordination assurant la prise en charge des urgences vraies en 30 minutes.
Par cohrence avec les dispositions de la Loi, le territoire adapt devrait tre calqu sur le
primtre des GHT, compte tenu du socle que reprsentent les structures durgences
hospitalires. Cette notion pourrait cependant savrer moins pertinente dans le cadre des
grandes agglomrations. La dtermination des primtres doit ainsi tre pragmatique et
adapte aux ralits locales, sous lgide de lARS.
2.4. Optimiser les ressources mdicales qualifies
Il convient dadapter la nature de lintervenant mdical la nature de la demande.
Les difficults de recrutement de mdecins urgentistes dans de nombreux tablissements
amnent souvent des recrutements de personnel intrimaire, voire des difficults
maintenir le dispositif en activit 24h/24 et 365 jours/365.
Ainsi, cet tat de fait peut altrer la qualit des prises en charge par le recrutement de
mdecins non qualifis au principe de boucler la ligne de garde mais aussi tre un facteur
de dpenses inconsidres et dinflation de la masse salariale des tablissements. En effet, les
mdecins intrimaires, contractuels voire statutaires recruts bnficient parfois de
rmunrations exorbitantes. Ces rmunrations contribuent, par ailleurs, installer le
ressentiment des autres praticiens. De plus, la coordination, le management et le
fonctionnement en quipe dans les structures sont rendus impossibles par labsence
dinvestissement institutionnel de ces personnels mdicaux, pouvant aussi poser des
problmatiques de qualit des soins.
Ainsi convient-il de faire reposer lorganisation des soins non programms en gnral, non
seulement sur les mdecins urgentistes, spcialistes de lurgence, quil faut recentrer au mieux
sur leur spcialit, mais aussi sur toutes les structures et professionnels disponibles sur le
territoire.
A cet effet, loptimisation des forces mdicales doit tenir compte des volutions en matire
dinstallation de mdecins gnralistes, dont la rcente tude de lordre des mdecins
confirme la diminution en 2014. Les spcialistes de premier recours sont aussi des acteurs
importants dont il ne faut pas ignorer lexistence. Leur intervention sur le non programm
est galement facteur de qualit et defficience.
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Enfin, lorganisation des ressources mdicales devra tre rflchie non pas uniquement pour
les priodes dites de permanence des soins, mais sur lensemble du nycthmre et
particulirement pendant les heures ouvrables. Les dispositifs de Permanence Des Soins
Ambulatoire (PDSA), comme le montre ltude du conseil de lordre des mdecins, sont
fragiles et de plus en plus alatoires.
2.5. Mise en lien avec les nouvelles modalits dorganisation du travail dans les
structures durgence
La circulaire DGOS/2014/359 du 22 dcembre 2014 relative aux modalits dorganisation du
travail applicables dans les structures durgences-SAMU-SMUR fait apparaitre une
clarification dans le dcompte horaire du temps de travail continu dans toutes les structures
durgence. Ceci permet la clarification et le respect de la rglementation europenne dun
temps de travail hebdomadaire maximum de 48 heures, avec des activits cliniques postes,
sur des plages dont le total est limit 39 heures et des activits non cliniques, individualises
et bien dlimites, effectues sur la base dune contractualisation et dun temps forfaitis.
Ces lments sont de nature participer certaines clarifications concernant le
fonctionnement mdical des structures durgence. Par ailleurs, la dsignation des activits non
cliniques pourrait tre un facteur damlioration de lattractivit pour les jeunes praticiens en
leur offrant des perspectives bien identifies.
La mise en place efficiente de ces dispositions doit sappuyer sur des lments structurels
fondamentaux :
la spcialit durgences est par nature transversale et polyvalente : ainsi un urgentiste,
au regard de sa formation et de son diplme, est habilit exercer toutes les facettes
du mtier allant de la rgulation mdicale au SAMU-Centre 15, la prise en charge
des patients hospitaliss en Unit dhospitalisation de courte dure (UHTCD) en
passant par le SMUR et laccueil des patients en structure durgences. Il peut
galement, selon les cas, intervenir sur les units de surveillance continue dans les
tablissements ne disposant pas de services de ranimation ;
les dispositions claires visant bien dcompter sur un mode horaire bas sur un socle
de 39 heures de temps clinique post, font que, dans le cadre de ce temps continu, il ne
faut plus envisager des lignes de garde mais des temps de travail effectif avec, pour
chaque praticien, une obligation de temps clinique effectif de 39h.

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PARTIE 3

PROPOSITIONS ET PLAN DACTIONS

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3. PROPOSITIONS ET PLAN DACTIONS


Les propositions daction font cho aux constats prcdemment lists et sinscrivent dans le
socle des lments fondamentaux dcrits. Il sagit de rpondre la demande de soins non
programms et aux urgences dans un cadre territorial, dans un souci de qualit, de scurit et
defficience du systme.
Ainsi ces propositions comprennent-elles quatre types de dispositions visant :
1.
2.
3.
4.

Permettre un accs aux soins de qualit sur les territoires pour la population
Etablir des niveaux pour les structures prenant en charge les urgences
Optimiser la ressource en comptences de mdecin urgentiste
Amliorer laccessibilit de la prise en charge des patients ne relevant pas de
lurgence vraie

3.1. Permettre un accs aux soins de qualit sur les territoires pour la population
Dans ce cadre, lAgence rgionale de sant organise et pilote sur le territoire deux types de
dispositifs : un rseau territorial de laccs aux soins non programms et une quipe de
territoire de mdecins urgentistes. Un primtre territorial unique pour les deux dispositifs
serait adquat et cohrent et pourrait tre idalement le territoire des GHT, sauf adaptation
aux ralits locales.
3.1.1. Mettre en place un rseau territorial de laccs aux soins non programms
Comme nous lavons vu, le recours aux services durgence ne cesse daugmenter, confiant
aux seuls urgentistes la fois la fonction mdicale de prise en charge et celle dorientation
dans des filires daval la plupart du temps non formalises, (exemple de la griatrie, de la
traumatologie dite petite ), contrairement aux filires organises pour les accidents
vasculaires crbraux ou coronaires, les traumatismes graves (rachis..) au sein desquelles
lorientation est naturelle et fluide.
Sur ces bases, il importe, sur chaque territoire, dtablir des filires explicites de prise en
charge gradue en dfinissant la nature et les modalits dintervention de chaque intervenant,
dans le cadre dune contractualisation avec lARS. Ces filires iraient du premier appel la
plateforme de rgulation tlphonique mdicale, lorientation la plus adapte (services
durgence ou autre structure ou intervenant) jusquau suivi de la prise en charge complte
hospitalire ou non, Une mobilisation rendue adapte des structures daval amliorerait ainsi
la fluidit des parcours. Les plates formes territoriales dappui sintgrent pleinement dans
cette dynamique.
Cette mission devrait reposer sur un rseau territorial comprenant, sous lgide de lARS,
lensemble des professionnels ou structures du territoire (les futures communauts
professionnelles territoriales de sant et les groupements hospitaliers de territoire, les
tablissements de sant publics et privs, les structures mdico-sociales, les structures SSR,
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les hpitaux locaux, les maisons de sant, les spcialistes et gnralistes libraux, etc.), dont
les disponibilits, les savoir-faire, les spcialits et la nature des structures et quipements
sont inscrits et contractualiss dans le Rpertoire oprationnel des ressources.
Les Agences rgionales de sant pilotent lorganisation de ce rseau et la contractualisation
avec les diffrents oprateurs. Au sein dun comit de rseau des soins non programms ,
prsid par lARS, qui regrouperait les membres du rseau, lARS pourrait identifier des
rfrents par grandes filires. Ce comit se substituerait au comit dpartemental de laide
mdicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (codamu-ps-ts).
Des runions rgulires entre membres du rseau et par filire seraient le socle du
fonctionnement. Ces grandes filires sont dfinir mais en premire analyse, il pourrait tre
retenu : traumatologies, personnes en situation de handicap, pdiatrie, griatrie, etc.
Le pilotage oprationnel du rseau reposerait sur la rgulation mdicale centre 15 et le
numro unique gnraliste libral venir. Le bon fonctionnement et la bonne
orientation des usagers au sein du rseau reposent sur une rgulation mdicale adapte,
et notamment une rgulation de mdecine gnrale au mieux 24h/24, dont il faut faire la
promotion en journe, aux heures ouvrables et pas seulement en priode de permanence
des soins.
3.1.2. Mettre en place des quipes durgentistes de territoire
Dans chaque territoire, au sein de chaque GHT, sur la base des structures durgence des
tablissements membres des GHT, il convient de crer une quipe de territoire unique de
mdecins urgentistes sous lautorit hirarchique dun chef de service, de ple ou dquipe.
Ce chef de service est situ au niveau de ltablissement sige du GHT, par ailleurs sige dun
service durgences.
Une valuation du temps ncessaire, dcompt en heures, pour assurer les missions requises
sur lensemble du primtre intress est ralise. Ce temps requis est rparti sur tous les
mdecins de lquipe pour lensemble des missions : rgulation mdicale, services durgence,
sorties SMUR, UHTCD, voire surveillance continue.
La mise en uvre repose sur le rfrentiel de dcompte horaire du temps de travail sur la base
de 39 heures de temps clinique post. Ainsi la rpartition des effectifs sur les missions se ferat-elle sur le temps effectif ncessaire et non la notion de lignes de garde .
Ce dispositif permet la prsence permanente sur tous les sites et sur toutes les missions de
mdecins urgentistes qualifis (qualit et scurit) et dviter le recours des intrimaires
coteux et souvent peu ou pas qualifis (petites structures actuellement autonomes).
Cette quipe sera porte par un tablissement pivot et agira comme un prestataire de
service pour toutes les structures durgence du territoire. Ceci implique la fois la prsence
dun seul chef de service de lquipe, et lorganisation dun management de proximit.

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Afin de permettre ce dispositif, un texte rglementaire devra tre tabli. Deux options sont
envisageables :
soit la modification du statut de praticien hospitalier en individualisant un statut
particulier de praticien hospitalier de territoire. Celui ci serait ainsi affect sur le GHT
partir de ltablissement sige ou le territoire dtermin et devrait intervenir sur tous
les tablissements selon le tableau de services tabli par le chef de service. Une
attribution systmatique de la prime multi tablissement pourrait y tre attache ;
soit un texte sattachant la cration dune quipe de territoire au sein des GHT ou des
territoires dtermins, figurant son installation ltablissement sige, et donnant
obligation aux praticiens de lquipe dintervenir, selon un tableau de service, sur les
entits concernes.
La notion de ple inter hospitalier ne rpond pas la ncessit de lunicit de
commandement et de lintervention ncessaire de tous les mdecins potentiellement sur tous
les tablissements. Il ne sagit pas dinstaurer une pratique mdicale foraine mais de
structurer ce qui, de facto, est une pratique existante fonde sur une part de mobilit. Cette
organisation peut utilement tre un recours au long de la carrire, diversifiant les pratiques et
la pnibilit des diffrentes activits.
Cette quipe de territoire organisera la gradation des prises en charge sur le territoire entre
service durgence et antenne, et lunicit de lquipe sera un facteur de qualit.
Il conviendra que le comit rgional des urgences, prsid par le DGARS, garantisse le
fonctionnement et lorganisation du dispositif.
Les dispositions juridiques permettant la cration dune telle quipe de territoire pour les
mdecins urgentistes, inscriront galement dans le mme cadre, la constitution future
dquipes de territoire dautres spcialits dans le cadre des GHT.
3.2. Etablir des niveaux pour les structures prenant en charge les urgences
Sur la base dune rgulation mdicale, pivot du dispositif, il pourrait tre revu la
stratification des niveaux des structures daccueil des urgences . Ceci permettrait de
graduer ladressage optimal des patients selon leur tat. Ainsi, il pourrait tre distingu trois
types de structures reprsentant quatre niveaux de prise en charge:
a. Des services durgence : la plupart territoriaux correspondant la prise en charge
des urgences communes disposeraient dun plateau technique adquat et de
spcialistes. Ces services correspondent assez bien avec les services actuels forte
activit. Ces services durgence pourraient parfois, selon les cas, tre localiss
uniquement dans ltablissement sige du GHT. Il faut galement souligner un
niveau de recours rgional avec des services durgence qui auraient directement
accs des activits de recours spcialises : chirurgie cardiaque, neurochirurgie,
etc.

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b. Des antennes de service durgence, dont louverture serait de principe


permanente, des adaptations damplitudes par drogation de lARS tant possibles
aprs avis du comit du rseau territorial dcrit plus haut.
Ces antennes doivent sinscrire dans une relation formalise avec les services
durgence territoriaux et nont pas vocation prendre en charge toutes les
urgences, en fonction de leur plateau technique et de leur ressource mdicale
spcialise. La tl imagerie doit tre dveloppe et constituer lpine dorsale du
lien fonctionnel avec les services durgences territoriaux.
c. Des centres de soins non programms (CNSP) ou centres de soins immdiats.
Ces units labellises par lARS figureraient dans le rpertoire oprationnel des
ressources et sinscriraient dans le rseau territorial daccs aux soins non
programms. Cette labellisation permettrait que soient orients par la rgulation
mdicale, amens ventuellement par les transports sanitaires, dans le cadre dune
volution de la rglementation, les patients pouvant en relever. Pourraient tre
ainsi dment labelliss des maisons de sant, des tablissements de sant privs ou
publics. Selon les cas certains services durgence faible activit (< 8 10000
passages) pourraient voluer et tre transforms en CSNP. Il ny aurait pas de
financement spcifique de la structure mais une majoration des actes par une lettre
cl ad hoc. Ces units fonctionnelles auraient un intrt de proximit et de filire
courte (petite traumatologie). Leurs horaires de fonctionnement seraient dfinis et
contractualiss dans le cadre du rseau.
3.3. Optimiser la ressource en comptences de mdecin urgentiste
Il convient dorganiser le dispositif au sein et entre les tablissements de faon privilgier
les activits des mdecins urgentistes sur leur cur de mtier durant leur temps de travail
clinique. Ceci est susceptible de contribuer amliorer lattractivit du mtier, dviter la
prsence inutile de mdecin lors de priode de faible activit ou sur des structures faible
activit globale, et dadapter lorganisation au rel besoin.
3.3.1. Mettre lurgentiste au centre du dispositif tout en resserrant au mieux
lactivit des mdecins urgentistes sur leur cur de mtier mdical
En ranimation, il convient dviter de recourir aux mdecins urgentistes pour la
permanence des soins, en dehors bien sur, de ceux qui disposent de la comptence de
ranimateur. Pour des raisons de qualit et de comptence, il nest ni souhaitable ni
rglementaire que la permanence en ranimation puisse reposer comme cest parfois le cas sur
des mdecins urgentistes. Ceci pourra amener revoir la qualification de certaines structures
et leur transformation en unit de soins continus. A contrario, ceci justifiera dans certains
cas le regroupement des ranimateurs qualifis et des malades justifiant ce niveau de prise en
charge sur des units de ranimation moins nombreuses, mais de taille plus importante.

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Des bed manager voire une vritable cellule dordonnancement selon la taille des
tablissements devront tre identifis dans tous les tablissements disposant dun service
durgence afin de soulager les mdecins de tches non mdicales . Ces bed manager
doivent appartenir la direction des soins en tant directement en lien avec la direction de
ltablissement, pour avoir autorit sur lensemble des filires daval. En effet, il est
fondamental que la problmatique soit gre transversalement au niveau de ltablissement et
non seulement au niveau du service durgences. Cette fonction permettra de soulager le
mdecin urgentiste de cette tche chronophage.
Crer des conditions dexercice plus sereines au sein des services durgence en amliorant
la qualit de l accueil et de lattente, car la pression de tous ordres, issues de limpatience
et de linconfort ressentis par les usagers, sont des lments ngatifs dans lexercice des
mdecins et du personnel. Ainsi lexprience de la participation, dans ce cadre
daccompagnement des usagers, de volontaires du service civique comme au sein des services
durgence lAP/HP est surement soutenir.
3.3.2. Optimiser le recours aux urgentistes dans la rgulation mdicale
Il convient doptimiser le recours aux urgentistes dans la rgulation mdicale. En effet, 80 %
des besoins en rgulation relvent de la mdecine gnrale et 80% des rgulateurs sont des
mdecins urgentistes. Il serait ainsi souhaitable de proposer une participation plus large des
gnralistes au sein des plateformes de rgulation mdicale et notamment en journe. Ceci est
toutefois de ralisation difficile lheure actuelle compte tenu de la charge de travail en
journe dans les cabinets libraux. Pour autant, une rgulation en journe heures ouvrables par
des mdecins rgulateurs gnralistes mriterait dtre exprimente plus largement.
3.3.3. Adapter la permanence des rgulateurs mdicaux en fonction des besoins
Au sein des plateformes de rgulation mdicale, il faudrait organiser le dport de la rgulation
vers un seul centre rgional soit de manire complte soit sur certaines plages horaires
(exemple seconde partie de nuit) comme effectu en Franche-Comt entre les SAMU de
Besanon et de Belfort.
Ce dispositif est bien sr apprhender en fonction des ralits territoriales, de lactivit des
diffrents SAMU et des rgulations gnralistes.
Ces dispositions sont de nature, dune part, garantir en permanence une rponse de qualit
par des professionnels qualifis, et dautre part, viter la mobilisation excessive de temps
mdical spcialis pour des activits peu importantes, ce qui permet de pallier les difficults
de recrutement que rencontrent de nombreuses structures. Pour tre prcis, il convient de
distinguer le front office des permanenciers (PARM) qui restent maintenus dans chaque
centre 15, du back office que constitue la rgulation mdicale.

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3.3.4. Optimiser le recours aux SMUR dans certaines zones loignes et peu
peuples
Dans certaines zones loignes et de faible densit de population, la ncessit de maintenir un
accs lurgence vraie oblige au maintien dantennes SMUR. A ct dun nombre faible de
sorties, se surajoute la difficult de recruter des mdecins urgentistes sur ces sites, avec le
risque de recrutement de mdecins non qualifis. Le maintien dune telle quipe SMUR peut
se rvler in fine constituer une fausse scurit.
Il existe le dispositif des mdecins correspondants du SAMU qui ont vocation intervenir en
attendant des moyens qualifis, parfois hliports. En fonction de leur nombre et donc de la
permanence quils peuvent assurer, le maillage des SMUR pourrait tre desserr. Cette
fonction peut aussi tre dvolue aprs formation aux mdecins pompiers.
De fait, il pourrait tre envisag, ds lors quil existe des mdecins-pompiers forms
lurgence, de leur confier, dans ces zones, la fonction de SMUR pour permettre dapporter
les soins primaires aux urgences vraies. Leur dclenchement serait effectu par le centre 15 et
lintervention se droulerait sous son contrle .Ceci suppose que la permanence de mdecins
pompiers forms soit effective et fiable.
3.3.5. Dvelopper les transports infirmiers inter hospitaliers
Lutilisation plus frquente des transports infirmiers est de nature diminuer le besoin en
mdecins urgentistes.
3.3.6. Organiser le travail sur les sites durgence de faible activit
En effet, dans de nombreux sites loigns ou non de services durgence importants, il est
maintenu deux praticiens 24h/24 pour assurer dune part laccueil des urgences dont le
nombre est souvent peu important et dautre part les sorties SMUR dont le nombre est
galement minime.
Il est frquent que les deux activits coexistent sans partage dactivits. En outre, dans
certains services durgences, ayant par ailleurs des difficults recruter des urgentistes
qualifis, des mdecins, souvent intrimaire sans qualification relle, sont en poste au service
daccueil des urgences, alors quun mdecin urgentiste qualifi est en attente dune sortie
SMUR, forcment rare, sans que celui-ci ne participe lactivit au sein du service daccueil
des urgences. Ceci est paradoxal en terme de qualit et de scurit, et trs peu efficient en
matire de mobilisation de ressources la fois mdicales et financires.
La rpartition des ressources urgentistes au sein dune quipe mdicale de territoire associe
une approche du temps de travail en plages horaires (et non plus de lignes de garde), doit
permettre de faire voluer de tels dispositifs en dclinant le rfrentiel de dcompte horaire de
temps effectif post clinique, avec lobjectif de qualit des soins, defficience et
doptimisation des ressources.

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3.4. Amliorer laccessibilit de la prise en charge des patients ne relevant pas de


lurgence vraie
Pour amliorer la filire de prise en charge des patients au sein des territoires, il convient de
permettre aux patients ne relevant pas de lurgence vraie de trouver une rponse extra
hospitalire adapte leur situation. Il a dailleurs t dmontr que ces patients recourent aux
urgences hospitalires faute dautres accs aux soins, du moins connus et accessibles par eux.
3.4.1. Elargir les plages douverture des maisons mdicales dites de garde au
plus proche des services durgences, et au regard des besoins constats
Il conviendrait de proposer une ouverture diurne en jours ouvrables. La majeure partie
des recours aux services d urgences se situant en journe, cette disposition permettrait
linfirmire daccueil et dorientation (IAO) dorienter vers un mdecin gnraliste
immdiatement et en amont du service durgences.
Dans ce cadre, il conviendrait de favoriser limplication des tablissements dans ce
dispositif en rvisant le financement des services durgence par la prservation du
forfait structure par linclusion des passages vers la maison mdicale sans
facturation dun ATU et par un paiement lacte du mdecin gnraliste.
3.4.2. Organiser au sein du rseau de territoire une filire de prise en charge de
la traumatologie dite petite (qui reprsente prs de 40% des passages aux
urgences)
Ceci justifie lidentification, au sein du rseau, des acteurs et structures de soins non
programmes en capacit de prendre en charge les usagers de faon inopine.
3.4.3. Instaurer une lettre cl Acte non programm pour les mdecins
libraux (gnralistes et spcialistes) participant au rseau
Afin dinciter les mdecins admettre sur leur planning rgl des patients non
programms, linstauration dune lettre cl spcifique en consultations pourrait tre
instaure, par analogie ce qui existe dj pour les visites. Ceci peut tre considr
comme un ATU-like Avant de gnraliser une telle mesure, il serait ncessaire de
mettre en place une exprimentation avec valuation sur un an. Lindicateur de suivi
principal de cette mesure serait lobservation de lvolution des passages aux
urgences.

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3.4.4. Permettre la fluidit par une facilitation de lusage des transports


sanitaires au sein du rseau territorial
Il conviendrait de permettre, sous le pilotage de la plateforme de rgulation mdicale,
lutilisation adapte des transports sanitaires et des vhicules des SDIS, y compris en
terme de prise en charge financire, vers toutes les structures du rseau territorial et
pas uniquement les services durgence,

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LETTRE DE MISSION

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