Matrise des risques

UV TS 01
Premire approche
Les grandes notions (suite)
(module n2)

Plan
1. Explosion de Challenger
2. La perception des risques
3. Lacceptabilit des risques
4. Analyse Prliminaire des Risques
Conclusion

Mauvaise perception du risque

Mauvaise dcision

EXPLOSION DE CHALLENGER
28 JANVIER 1986

Le contexte de la NASA :
une culture de production
La culture technique originelle (aronautique =>
scurit) enrobe par :
La culture bureaucratique (taille de la NASA &
contraintes politiques)
La culture cot et dlai (enjeu de lgitimit
pour la NASA)

Laccident
La Floride connat des tempratures
exceptionnellement froide (-13C la
nuit)
Joints lors du lancement sont 0C
(perte dlasticit)
La dilatation nest pas totalement
compense
Fuite de gaz chauds qui dtruisent le
rservoir
Explosion : 7 morts et drame national

Les joints des boosters

Le contexte

Il y a dj eu des incidents (7/24 lancements)

Des craintes exprimes concernant les joints
Ils ont t classs pices critiques
Mais leur statut a souvent volu, suite une
erreur ils ne sont plus critiques
2 ingnieurs de Morton Thiokol ont fait des
rapports alarmants

La squence accidentelle (la veille)

14 h 30 17 h: le ingnieurs de MT salarment de la
temprature (< T des tests)
Leur hirarchie contacte la NASA pour tlconfrence
17 h 45 20 h: dbats interne la NASA
20 h 45 22 h: tlconfrence entre responsables
(change dinformations)
22 h 30 23 h: suspension, discussions internes MT : il
y a une marge de scurit car il y a 2 joints!
enlves ton chapeau dingnieur et mets ta
casquette de manager

La squence accidentelle (la veille)

Au Centre Spatial, le reprsentant de MT soppose au
lancement, rponse de la NASA : les joints ne sont pas
critiques
23 h 23 h 15: Reprise tlconfrence, un dirigeant de
TM valide lancement, ses ingnieurs refusent de signer.
23 h 15 23 h 30: Responsable MT stonne et annonce
ne pas vouloir sexpliquer devant une commission
denqute
Plus aucune discussion concernant les joints malgr une
nouvelle baisse de la temprature pendant la nuit
11 h 38 lancement et explosion de la Navette

Trois explications possibles

Le calculateur amoral : Ou a passe et
nous serons des hros comme lquipage, ou
a casse et nous trouverons bien un moyen
dchapper aux consquences
La normalisation de la dviance :
modifications progressives des rgles en
respectant les principes fondamentaux de
lorganisation
La souricire cognitive

Perception de la probabilit dchec

Un cart stupfiant :
P (perte de la navette) compris entre
1/100
1/100.000

(ingnieurs terrain)
(management)

Estimation calcule partir du Rex :

Sur 2900 vols, il y a eu 121 checs (1/25)
Mais beaucoup derreurs prcoces (1/50)
En tenant compte des procdures amliores (1/100)
1/100.000 = 1 chec en 300 ans en lanant une navette
chaque jour !!!

Impact de cet optimisme

Les dfaillances observes sont autant de
preuves de la robustesse de la Navette
Les 24 lancements russis sont la confirmation
de la fiabilit de la Navette
Cest aux pessimistes dapporter des preuves
pour justifier leurs craintes

Le pige de la temprature
moyenne
La Floride est rpute pour ses hivers doux
personne na fait attention lexigence dun
fonctionnement 1C
Il y a rgulirement des pisodes de grands
froids : janvier 85 -7C pendant plusieurs jours
interprt comme un vnement exceptionnel
La temprature nest pas rellement un critre
danalyse des dysfonctionnements

La reprsentation
Les ingnieurs et managers se sont reprsent les relations temprature-mauvais
fonctionnement des joints en considrant uniquement les lancements avec incident.

Nombre dincidents
sur les joints

3
2
1
0
50F

55F

60F

65F

70F

75F

80F

Temprature des joints

Chaque point reprsente un lancement

La ralit
S'ils avaient considr les lancements sans incident, ils auraient vu nettement que,
lorsque la temprature extrieure est leve, presque tous les vols sont sans dfaut ;
alors que les quelques vols temprature plus basse prsentent tous au minimum
un dfaut. Cela aurait t au moins un signal de danger.

Nombre dincidents
sur les joints

3
2
1
0
50F

55F

60F

65F
18C

Sans incident
Chaque point reprsente un lancement

70F

75F

80F

Temprature des joints

Le double pige
Pas dautorisation dtude sur ce critre
Pas dlment tangible quand les craintes
apparaissent
Pas dargument pour faire annuler le vol
Sous estimation de limportance du critre
temprature / optimisme des managers

De quoi parle ton ?

LA PERCEPTION DES RISQUES

Quelques chiffres
En France mtropolitaine, en 2006
515.952 dcs pour 61.750.000 habitants
Pmort = 8,4 10-3 /an
80% des dcs chez plus 65 ans (16% population)
Pmort(<65ans ) = 2,1 10-3 /an

Quelques chiffres
Les causes :

Cancers
Maladies cardiovasculaires
.
Accidents
Suicides
Homicides

30%
28%
4,6%
2%
0,08%

Quelques chiffres
Les accidents mortels :

23.000

11.500
7.000
3.500
850

Accidents domestiques
Accidents loisirs
Accidents routiers
Accidents du travail
dont 50% routiers

Quelques chiffres
Causes initiales (estimation) :

Tabac
Alcool
Maladies nosocomiales
Amiante
.
Listriose
CJ (par ESB)

60.000
49.000
10.000
3.000
qq dizaines
qq cas

Perception des risque (Oct 2013)

Dans chacun des domaines suivants, considrez vous que les
risques pour les franais en gnral sont :

Perception des risque (Oct 2013)

Perception des risque (Oct 2013)

Perception des risque (Oct 2013)

Influence de la situation
En France, parmi les problmes actuels suivants, lequel est
pour vous le plus proccupant ? (2 rponses possibles)

Perception des risque (Oct 2013)

Une installation industrielle simplante dans votre commune. A quoi
pensez vous immdiatement (cumul des 2 premires rponses)

Perception du risque (comparaison)

Etude faites par des tudiants en sociologie

(dbut des annes 80)
La dmarche propose : communiquer pour former le public
Et lamener faire des choix rationnels !

Perception du risque: argumentaire

Perception du risque (Experts)

Premier groupe :
Brancher un appareil lectrique
prs dun point deau (72%)
Deuxime groupe :
Fumer (57%)
Vivre proximit dun stockage
de dchets chimiques (54%)
Boire de lalcool pendant la
journe (54%)
Passer souvent des
radiographies (52%)
Travailler en hauteur (51%)
Personnel du CEN Saclay (1984)

Troisime groupe :
Utiliser des produits
radioactifs (44%)
Utiliser des produits
chimiques (43%)
Prparer et conditionner des
sources radioactives (41%)
Travailler proximit dune
usine chimique ou de
retraitement du combustible
(39%)
Vivre proximit dun centre
de stockage de dchets
radioactifs (37%)
Travailler dans une mine
duranium (36%)

Perception du risque (Public)

Facteur 1 : Effroyabilit

Facteur 2 : Non familiarit

Aux consquences effroyables

Non contrlables
Aux consquences
catastrophiques
A lexposition involontaire
Inquitables
Aux consquences pour les
futures gnrations
Qui vont en augmentant (et
difficile diminuer)

Non familier, nouveaux

Non observables
Inconnus des personnes
exposes
Inconnus des
scientifiques
Aux effets diffrs

Perception du risque (Public)

La couverture mdiatique

Perception du risque (Public)

La couverture mdiatique
La position des intervenants (confiance)

Perception du risque (Public)

La couverture mdiatique
La position des intervenants (confiance)
Lexistence de controverse

=> Il existe une autre rationalit

Perception du risque (Experts)

Proximit avec des donnes statistiques
(quand elles existent !)
Influence de lexprience personnelle
(surestimation de la frquence de faits
connus)
=> Il y a une forte part de subjectivit

Peut on dfinir

LACCEPTABILIT DES RISQUES

Probabilit
par mission

10-2

Objectifs de scurit de la navette

spatiale europenne Herms

Risque inacceptable

10-3
10-4
Risque acceptable
Gravit

Grille de Criticit
Gravit
Mineure

Significative

Critique

Catastrophique

Frquent ou
Peu frquent

C2

C3

C3

C3

Rare

C1

C2

C3

C3

Extrmement
rare

C1

C1

C2

C3

Extrmement
improbable

C1

C1

C1

C2

Probabilit

C1 : acceptable en ltat => aucune action ncessaire

C2 : acceptable sous contrle
C3 : inacceptable => empcher les scnarios

Mthode dlaboration dun critre

Rappel : en France mtropolitaine, en 2006
Pmort = 8,4 10-3 /an
Pmort(<65ans ) = 2,1 10-3 /an
Pmort (AT)~ 2 10-5 /an
Pmort (Voisin site industriel)~ 2 10-5 x 10 -2 ou 3 /an

Acceptabilit du risque (public)

Imaginez que vous deviez pratiquer une activit dans laquelle vous pouvez
avoir un accident mortel dans lanne ( ex: conduite automobile ) Jugez
vous les niveaux de risques suivants acceptables ou inacceptables?

Acceptabilit du risque (public)

Il est inutile de soccuper des accidents qui ont une chance sur
un million darriver chaque anne.

Acceptabilit du risque (public)

Si vous deviez prendre des mesures de scurit, quelle
situation traitez vous dabord ? Laccident ayant :

Acceptabilit du risque (public)

Les considrations conomiques ne devraient pas intervenir en
matire de scurit.

Acceptabilit du risque industriel

Allemagne
Pas dvaluation probabiliste demande
Argumentation quantitative partielle
Grande Bretagne
Critres probabilistes publis par HSE mais nont
pas force de loi
France
Approche principalement dterministe
Arguments probabiliste depuis 2003. Mais

Acceptabilit du risque (Hollande)

Probabilit
de dcs
annuelle

10-4
10-5

Inacceptable

10-6

Risque
individuel

10-7

Rduction de risque
rechercher

10-8
10-9
Acceptable
10-10

Acceptabilit du risque (Hollande)

Probabilit
annuelle
quun accident
fasse
plus de N morts

10-2

Risque
socital

10-3
10-4
10-5
10-6
10-7
10-8

Inacceptable
Rduction
de risque

rechercher

Acceptable
10

100

1000

N Nombre
de morts

Acceptabilit du risque / cot

Acceptabilit du risque / cot

Traitement des points noirs sur les routes justifi
par le cot de la vie humaine : 1,5 M (2003)
Approches :
technocratique
indemnitaire (Justice & assurance)

ALARP
As Low As Reasonably Praticable

ALARP
As Low As Reasonably Praticable

ALARP
As Low As Reasonably Praticable

Conclusion pour le risque industriel

Comment passer du risque acceptable de lavis des
experts, a un risque accept par les populations
concernes ?
Rapport de Ph Essig : Dbat National sur les
Risques Industriels
De linfantilisation
la confrence de citoyens

53

Et dans lentreprise ?
Dpend de la position des acteurs:
Cadre: erreur de loprateur
Expert: approche statistique ( scientifique )
Oprateur: organisation du travail
Approche diffrente selon la bonne ou mauvaise
intgration

Et dans lentreprise ?
Dpend de lexprience personnelle (et culture):
Plus expriment souvent plus confiant
Arbitrage effort (ou efficacit) / risque
(fonction de lexprience antrieure)

Fatalisme / dni du risque pour sen protger

Et dans lentreprise ?
Ncessit dassocier le risque rel et le
risque peru pour laborer les rgles et
les consignes
=> Participation des oprateurs leur
laboration

Une premire tape indispensable

ANALYSE PRLIMINAIRE
DES RISQUES

Descriptifs

Recensement des dangers

Retour dexprience

Analyse Prliminaire des

Risques
OK

HAZOP / AMDEC / Arbres de dfaillance

et dvnement

Etude dtaille des risques

Descriptifs

Description de linstallation, plans

Justification des choix, les MTD
Lenvironnement :
- comme cible potentielle
- comme agresseur
Les moyens de scurit

Descriptifs

Recensement des dangers

Retour dexprience

Analyse Prliminaire des

Risques
OK

HAZOP / AMDEC / Arbres de dfaillance

et dvnement

Etude dtaille des risques

Une tape incontournable

TRAVAUX PRLIMINAIRES
& APR

Descriptifs

Recensement des dangers

Installations et procds (check list)

Produits (Fiche de scurit :
- inflammabilit: PE, PAI, LII & LSI
- toxicit: VLE & VME, IDLH
Ractions dangereuses (INRS ED 697)

Donnes sur linflammabilit

LII & LSI : Limite Infrieure (ou Suprieure) dInflammabilit
Concentrations volumiques dans lair entre lesquelles un gaz
(ou une vapeur au dessus dun liquide) est inflammable en
prsence dune source dinflammation.
Point Eclair : temprature laquelle la vapeur au dessus dun
liquide senflamme, en prsence dune source dinflammation
Temprature dauto inflammation : T minimale pour laquelle, en
prsence dair, une substance senflamme spontanment (sans
flamme ni tincelle)

Donnes sur linflammabilit

Exemple : lactone
LII :
LSI:
Pt Eclair:-17C

2,6%
12,8%

T bullition
T autoinfla

57C
535C

(observe -18C)
(observe 7C)

Donnes de toxicit
VME : Valeur Moyenne dExposition (8 h/j, 40 h/semaine)
VLE ou VLCT: Valeur Limite dExposition Court Terme (15 mn)
DL50 : Dose ltale de 50% de lchantillon expos
IDLH (Immediately Dangerous to Life or Health) :
effet ltal ou irrversible pour une exposition de 30 mn
Exemple du Chlore :
VLCT : 0,5 ppm
IDLH : 10 ppm

Tableau crois (ractions dangereuses)

A

A
B

??

Recenser :
tous les produits prsents
les matriaux
Ne pas oublier les lments extrieurs (chaleur, air
sec ou humide, eau,)

Tableau crois (ractions dangereuses)

Rapidement lourd => dcoupage
gographique

Ractions dangereuses : le cas AZF

Igualada 12 fvrier 2015

Erreur lors chargement dchargement dune

citerne routire Mlange acide nitrique et
chlorure ferrique => explosion incendie
3 blesss lgers
Nuage irritant
22 cas dindisposition
5 villes pries de se confiner (65.000 ha)

Descriptifs

Recensement des dangers

Retour dexprience

Incident / quasi accident / accident

Frquence et Gravit
Une rgle de proportionnalit...

1
LES
CONSQUENCES
(approche scurit)

29
300
?
Non peru ...

Grave
Bless
Matriel
Presquaccident

Rex Evnementiel

Rex Emballement thermique

Les causes peuvent tre:
1. Une temprature excessive
2. Une introduction dun catalyseur ou dun ractif contrlant
3. Une temprature locale excessive
4. Une faible conduction thermique vers lextrieur
5. Un temps de sjour excessif la temprature du procd
6. Une accumulation de ractifs (non consomm par T basse,)
7. La pressurisation par des intermdiaires gazeux oxydants
8. Une sparation de phases contenant des espces instables
9. Un mlange de produits incompatibles
10.Un chauffage externe ou un incendie

Descriptifs

Recensement des dangers

Retour dexprience

Analyse Prliminaire des

Risques

Dbut des annes 60

Aronautique & militaire
Industrie chimique depuis 80
Phase de conception
Premier crible dune tude
Installation simple

Analyse Prliminaire des Risques

Identifier les dangers et leurs causes, valuer les
consquences
quipement
ou
installation

Phnomne
dangereux

Causes

Consquences

Risque
potentiel
P G C

Barrires
existantes

=> Mieux cerner lobjet de ltude

Risque
rsiduel
P G C

Remarques

Approche par le matriel ou par les

phases
quipement
ou
installation

Phnomne
dangereux

Causes

Consquences

Risque
potentiel
P G C

Barrires
existantes

Risque
rsiduel
P G C

Remarques

Phase ou
sous phase

Phnomne
dangereux

Causes

Consquences

Risque
potentiel
P G C

Barrires
existantes

Risque
rsiduel
P G C

Remarques

Dfinitions : lment dangereux, situation dangereuse, accident

Danger ou
lment
dangereux
ET

Evnement
causant la
situation
dangereuse

Situation
dangereuse
ET

Accident

Consquences

ET

Le flacon
chute et se
brise

Intoxication de
loprateur

Evnement
causant
laccident

Produit
toxique dans
un flacon
ET

Flacon de
produit toxique
manipul

Manipulation
du flacon
Maladresse
de loprateur

Danger ou
lment
dangereux
ET

Evnement
causant la
situation
dangereuse

quipement
ou
installation

Phnomne
dangereux

Situation
dangereuse
ET

Evnement
causant
laccident

Causes

Consquences

Accident

Consquences

Ou le phnomne dangereux
Ou lvnement redout central

Risque
potentiel
P G C

Barrires
existantes

Risque
rsiduel
P G C

Remarques

Nud Papillon

Danger ou
lment
dangereux
ET

Evnement
causant la
situation
dangereuse

quipement
ou
installation

Phnomne
dangereux

Situation
dangereuse
ET

Evnement
causant
laccident

Causes

Consquences

Accident

Consquences

Ou le phnomne dangereux
Ou lvnement redout central

Risque
potentiel
P G C

Barrires
existantes

Risque
rsiduel
P G C

Remarques

Principe danalyse des risques

Evnement
redout

Causes
potentielles

Retour dexprience

Consquences
Prjudices

Niveau de
gravit et de
vraisemblance

Actions
correctives

Dfinition du Risque
Danger ou
lment
dangereux
ET

Evnement
causant la
situation
dangereuse

Situation
dangereuse
ET

Accident

Consquences

Evnement
causant
laccident

Gravit
Probabilit

R=PxG
P

Classe de probabilit (vraisemblance)

Classe de Gravit

Grille de Criticit
Gravit
Mineure

Significative

Grave

Trs grave

Frquent ou
Peu frquent

C2

C3

C3

C3

Rare

C1

C2

C3

C3

Trs rare

C1

C1

C2

C3

Extrmement
rare

C1

C1

C1

C2

Probabilit

C1 : acceptable en ltat => aucune action ncessaire

C2 : acceptable sous contrle
C3 : inacceptable => empcher les scnarios

Grille de Criticit
Gravit
Mineure

Significative

Grave

Trs grave

Frquent ou
Peu frquent

C2

C3

C3

C3

Rare

C1

C2

C3

C3

Trs rare

C1

C1

C2

C3

Extrmement
rare

C1

C1

C2

C3

Probabilit

C1 : acceptable en ltat => aucune action ncessaire

C2 : acceptable sous contrle
C3 : inacceptable => empcher les scnarios

Les tapes de lAPR

En fin dtape prliminaire

Un descriptif de linstallation et du procd
Une caractrisation des produits et de leurs ractions dangereuses
Un historique des vnements connus de cette installation ou
dinstallations similaires
Une identification des situations dangereuses

=> Dfinition des contours de ltude

Petite exprimentation ( utiliser avec modration!)

DCALAGE DU PIVOT DE LTUDE

Analyse Prliminaire des Risques

Danger ou
lment
dangereux

PIVOT
ET

Evnement
causant la
situation
dangereuse

Situation
dangereuse
ET

Evnement
causant
laccident

Accident

Consquences

le cas AZF

Analyse Prliminaire des Risques

Existence de
produits
incompatibles
ET

Regroupement
des produits
au mme
endroit

Produits
incompatibles
dans un mme
btiment
ET

Mlange des
produits

Explosion
du mlange

Nombreux morts
et blesss
Trs graves
dgts

Analyse Prliminaire des Risques

Existence de
produits
incompatibles
ET

Regroupement
des produits
au mme
endroit

Produits
incompatibles
dans un mme
btiment
ET

Mlange des
produits

Explosion
du mlange

Nombreux morts
et blesss
Trs graves
dgts

Approche de laccident : partie visible

& partie occulte

Danger ou
lment
dangereux
ET
Evnement
causant la
situation
dangereuse

Situation
dangereuse
ET

Evnement
causant
laccident

Accident

Consquences

Danger ou
lment
dangereux
ET

Evnement
causant la
situation
dangereuse

quipement
ou
installation

Phnomne
dangereux

Situation
dangereuse
ET

Evnement
causant
laccident

Causes

Consquences

Accident

Consquences

Ou le phnomne dangereux
Ou lvnement redout central

Risque
potentiel
P G C

Barrires
existantes

Risque
rsiduel
P G C

Remarques

En Conclusion

Le risque est une construction

Il faut concilier :
lapproche du public et celle des experts
plus gnralement lapproche des diffrents
partenaires
lexigence de scurit absolue / le cot de
la scurit

Mise en uvre des mthodes

danalyse des risques
Le choix des mthodes nest jamais innocent
Do limportance de bien cerner le sujet
tudier pour :
Bien choisir la mthode
Ne pas ignorer une partie de ce qui doit tre
tudi

Les mthodes peuvent tre adaptes (mais de

manire rigoureuse)