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Mis jour le dimanche 4 novembre 2012 21:14

AVENANT N8

POUR LES NULS

Prambule du texte

Dans le cadre dune dmarche visant la disparition rapide des pratiques tarifaires excessives, les commissions paritaires rgionales auront leur disposition un ensemble de critres de slection au sein desquels le taux de dpassement 150% du tarif opposable pourra servir de repre. Ce taux pourra faire lobjet dadaptations dans certaines zones gographiques limites et aura vocation se modrer en cours de convention. Note : - Le taux de dpassement tolr sera de 150% et sera considr par les caisses et les patients comme un plafond et non pas une valeur de rfrence variable. Dailleurs la ministre la dailleurs confirm. Ce taux sera en plus progressivement revu la baisse. - ATTENTION : quel que soit le mode de calcul pour ce plafond (150% du TO, 250% du TO), il faut savoir que le fait d'introduire cette limite chiffre (quelle qu'elle soit) laisse la CNAM le loisir de la rduire jusqu' la faire disparaitre. Ne vous laissez pas abuser par une quelconque limite de tarif qui vous ferait miroiter, au contraire, la possibilit d'augmenter vos prix : c'est impossible, la rfrence de vos possibilits de dpassement est l'anne 2012. Les secteur II et les adhrents au contrat d'accs aux soins ont l'obligation de diminuer leurs honoraires pendant 3 ans. Dans quelques temps (mois, annes), il sera dautant plus facile de rduire vos honoraires quune limite sera lgalise . - AUCUNE LIMITE nest acceptable. Le tact et mesure doit continuer s'appliquer.

Article 1 Modifie Art.35.3 Pratique tarifaire des mdecins exerant en secteur dhonoraires diffrents et titulaires du droit au DP

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Les mdecins autoriss pratiquer des honoraires diffrents (secteur 2) fixent et modulent le montant de leurs honoraires des niveaux permettant laccs aux soins des assurs sociaux et de leurs ayant-droit. En outre, dans le contexte actuel de croissance conomique faible, ces mdecins sengagent modrer leur pratique tarifaire pendant la dure de la prsente convention afin de garantir laccs aux soins. De plus, en sus des situations dj prvues par les textes rglementaires et la convention mdicale (situations durgence mdicale et soins dlivrs aux patients bnficiaires de la couverture maladie universelle complmentaire), les mdecins susmentionns pratiquent leurs actes aux tarifs opposables, pour les patients disposant de lattestation de droit laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS) dfinie larticle L.863-3 du code de la scurit sociale. Note : - Les mdecins en secteur 2, ne doivent donc plus augmenter leur tarif pendant les 3 ans restants de la prsente convention mdicale - A cet asservissement tarifaire pendant 3 ans, sajoute lobligation, dsormais, de soigner, en plus, au tarif opposable 4,7 millions de franais disposant de lattestation de droit laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS)en plus despatients CMU, AME et des patients admis en urgence dans le cadre de la PDS ES, soit plus de 11 millions de personnes au total.

Article 3 Pratiques tarifaires excessives A larticle 73.3 de la convention nationale, intitul Missions de la Commission Paritaire Rgionale , aprs les termes dans les conditions larticle 78 , est insr un alina ainsi rdig -elle met un avis sur les situations de pratiques tarifaires excessives que lui soumet le directeur de la caisse primaire dassurance maladie du lieu dimplantation dexercice principal du mdecin. Cet avis porte sur le caractre sanctionnable de la pratique tarifaire soumise puis sur la nature et le quantum de la sanction. A larticle 75 de la convention nationale, il est ajout, la suite des termes facturation des actes et prestations., les dispositions suivantes : Lapprciation du caractre excessif de la pratique tarifaire seffectue au regard de tout ou partie des critres suivants : - le rapport entre la somme des honoraires facturs aux assurs sociaux au-del du tarif opposable et la somme des tarifs opposables des soins dlivrs par le mdecin (taux de dpassement), - le taux de croissance annuel du rapport ci-dessus - la frquence des actes avec dpassements et la variabilit des honoraires pratiqus - le dpassement moyen annuel par patient. Lapprciation tient compte de la frquence des actes par patient, du volume global de lactivit du professionnel de sant ainsi que du lieu dimplantation du cabinet et de la spcialit. Elle tient galement compte des niveaux dexpertise et de comptence. Note : - Fin du tact et de la mesure. LOrdre des mdecins perd totalement la main sur le contrle et les sanctions des dpassements abusifs, et la passe la Commission Paritaire Rgionale exclusivement sous le contrle des caisses dAssurance Maladie. Vous serez soumis larbitraire des directeurs de Caisse

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- Les critres dvaluation des excs tarifaires sont nombreux, mais un seul pourra tre suffisant pour vous faire reprer par la Caisse et vous faire sanctionner : le dpassement du taux de 150% inscrit dans le prambule. - Comment valuer le niveau dexpertise et de comptence, sauf penser quil sagit l de prserver en fait exclusivement les excs tarifaires en activit librale des praticiens hospitaliers de toute possibilit de sanctions. - Le niveau dhonoraires tolrs variera en fonction du lieu dexercice On attend l encore des prcisions Les grandes villes sont-elles ici cibles ?A larticle 76 de la convention nationale, intitul Des sanctions susceptibles dtre prononces, les termes cette mesure ne pouvant tre prononce quen cas de non respect du tact et de la mesure, aprs dcision du conseil de lordre sont supprims. Le sursis ne sapplique pas en cas de suspension du droit pratiquer des dpassements. - Sanctions directes laisses larbitraire dconventionnement temporaire ou total. des Caisses avec risque de

- Il ny a donc pas de sursis, mme si vous faites un recours contre la dcision prise.

Article 4 Souscription un contrat daccs aux soins Afin damliorer laccs aux soins, le prsent avenant instaure la possibilit pour les mdecins de souscrire un contrat daccs aux soins.Afin de favoriser laccs des patients des soins aux tarifs opposables et de rduire leur reste charge, un contrat daccs aux soins est propos lensemble des mdecins qui sont autoriss pratiquer des honoraires diffrents (ou secteur 2). Ce contrat a pour objectif damliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonns en dveloppant lactivit tarif opposable et en amliorant le niveau de remboursement par lassurance maladie. Dans cet objectif, lassurance maladie sengage dune part, aligner les tarifs de remboursement de ces mdecins sur ceux exerant en secteur honoraires opposables et dautre part, faire bnficier les mdecins souscrivant au contrat daccs aux soins des revalorisations des tarifs de remboursement applicables aux mdecins exerant en secteur honoraires opposables. Note : - Contrat ouvert pour les mdecins de secteur 2 - Promesse de rvaluation du tarif opposable dans le contratOn connat !

L'UNOCAM s'engage consacrer des ressources allant au-del des sommes naturellement appeles par le mcanisme du ticket modrateur au financement de tarifs opposables rvalus dans le secteur honoraires opposables et le contrat d'accs aux soins, afin de rpondre aux besoins de sant des adhrents et assurs des organismes complmentaires d'assurance maladie et de rduire leurs restes charge. Les partenaires conventionnels conviennent de dfinir les modalits de ce
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nouveau dispositif dans les meilleurs dlais.

L'UNOCAM s'engage inciter les organismes complmentaires d'assurance maladie, lorsque les garanties ou les contrats le prvoient, prendre en charge de faonprivilgie les dpassements d'honoraires des mdecins adhrant au contrat d'accs aux soins pendant la dure de celui-ci

Note : - Absolument aucun engagement financier chiffr de lUNOCAM pour le moment - Il faudra encore attendre une hypothtique rvaluation du tarif opposable - Avec le contrat daccs aux soins, lUNOCAM incitera les organismes complmentaires ne plus rembourser les honoraires des mdecins de secteur 2 et il est certain que les contrats responsables des mutuelles ne rembourseront un jour que les honoraires libres du contrat daccs aux soins Il suffira pour cela dun vote lors dun PLFSS Peut-tre mme ds le PLFSS 2013 qui sera vot fin novembre 2012.

Article 36. Mise en place du contrat daccs aux soins Peuvent adhrer au contrat daccs aux soins les mdecins autoriss pratiquer des honoraires diffrents (secteur 2), et les mdecins titulaires des titres viss larticle 35.1 permettant daccder au secteur honoraires diffrents et qui sinstallent pour la premire fois en exercice libral. Pour les mdecins viss lalina prcdent et installs antrieurement au 1er janvier 2013, ladhsion au contrat daccs aux soins est ouverte durant la priode du 1er janvier 2013 au 30 juin 2013. Les mdecins viss au 1er alina du prsent article et qui sinstallent postrieurement au 1er janvier 2013 disposent dun dlai de six mois pour adhrer au contrat daccs aux soins. Sous rserve de lentre en vigueur du contrat daccs aux soins dans les conditions mentionnes ci-dessus, les mdecins titulaires des titres viss larticle 35.1 et installs antrieurement au 1er janvier 2013 peuvent adhrer au contrat daccs aux soins. Aprs lentre en vigueur du dispositif du contrat daccs aux soins, le mdecin ligible peut adhrer tout moment au contrat.

Note : - Ouverture de ce secteur aux praticiens exerant en secteur 2, si plus dun tiers de ces mmes praticiens y adhrent - Ouverture de ce secteur aux praticiens anciens chefs de clinique et assistants exerant actuellement en secteur 1 si plus dun tiers des praticiens en secteur 2 y adhrent

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Lobjectif du prsent avenant est que la grande majorit des mdecins ligibles choisissent dadhrer au contrat daccs aux soins. Celui-ci entre en vigueur au 1er juillet 2013, sous rserve quau moins un tiers des mdecins ligibles au contrat daccs aux soins y aient adhr. Les partenaires conventionnels peuvent toutefois convenir, par voie davenant, dun amnagement de ce seuil au vu des rsultats constats. A dfautdavenant au 1er juillet 2013, la priode dadhsion et la date dentre en vigueur sont repousses jusqu ce que ce seuil dun tiers soit atteint.

Note : - Il faudra que 33,33 % au moins des mdecins exerant en secteur 2 sengagent dans ce nouveau contrat daccs aux soins avant quil ne puisse devenir effectif A moins que les syndicats nen dcident un jour autrement si lobjectif recherch nest pas atteint

Article 38. Adhsion au contrat daccs aux soins et engagements du mdecin

A cet effet, le contrat daccs aux soins permet de diminuer, progressivement, sur une dure de trois ans, le reste charge des patients au fur et mesure de la mise en oeuvre de la revalorisation des tarifs de remboursement et de la baisse des dpassements.

Note : - Lobjectif, cest bien la baisse de dpassements en gnral, et pas seulement la baisse des dpassements abusifs

Article 38.1.Engagements et modalits dadhsion au contrat daccs aux soins Engagements du mdecin

Les caisses mettent disposition de chaque mdecin ligible au contrat daccs aux soins un tat de sa pratique tarifaire de lanne 2012. Cet tat comporte les tarifs pratiqus par le mdecin pour les principaux actes quil ralise, la part des actes raliss aux tarifs opposables ainsi que le taux de dpassement constat en 2012. Par ailleurs, le mdecin est inform du taux de dpassement qui aurait t le sien si les actes avaient t raliss par un mdecin exerant en secteur honoraires opposables (taux de dpassement recalcul). Les modalits de calcul du taux de

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dpassement sont dfinies en annexe XIX. En adhrant au contrat daccs aux soins, le mdecin sengage ne pas augmenter sa pratique tarifaire et respecter le taux de dpassement moyen recalcul tels que dfinis au 1er alina du prsent article. Le contrat ne peut pas comporter d'engagement de taux de dpassement recalcul, tel que dfini larticle 2 de lannexe XIX, suprieur 100 %.

Note : - Engagement du praticien ne pas augmenter ses tarifs - Engagement ne pas dpasser le taux de dpassement moyen recalcul , et quoiquil en soit ne pas dpasser un taux de 200% mme si le taux de dpassement moyen recalcul tait suprieur 200% - Les anciens assistants-chefs de clinique bloqus en secteur sengagent par contrat pratiquer au moins 30% de leurs actes en tarif opposable.

Le contrat comporte, par ailleurs, dans un souci damlioration daccs aux soins, le pourcentage dactivit aux tarifs opposables que le praticien sengage respecter. Ce pourcentage qui inclut les cas viss larticle 35.3 de la prsente convention (situations durgence mdicale, patients en CMUC ou disposant de lattestation de droit lACS) doit tre suprieur ou gal celui constat pour lanne 2012.

Note : - Le pourcentage de patients traits en tarif opposable doit donc rester le mme quen 2012 voire mme augmenter en 2013, mais en aucun cas ne doit tre infrieur celui constat en 201

Les mdecins nouvellement installs depuis moins dun an peuvent adhrer au contrat daccs aux soins. Dans ce cas, le taux de dpassement applicable ne peut tre suprieur la moyenne, pondre par les effectifs, des taux de dpassement constate pour les mdecins ligibles au contrat daccs aux soins de la mme spcialit et de la mme rgion.

Les mdecins sengagent la premire anne sur une part minimale dactes tarif opposable incluant les cas viss larticle 35.3 de la convention et progressent rgulirement pour atteindre, lissue du contrat, le taux dactivit tarif opposable correspondant la moyenne des taux constate dfinie selon les mmes rgles que le taux de dpassement.

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Note : - Comprendre que le taux de dpassement applicable aux mdecins nouvellement installs depuis moins dun an ne peut tre suprieur la moyenne des taux de dpassement des praticiens exerant dans la mme spcialit et la mme rgion, souhaitant adhrer au contrat daccs aux soins - De mme pour le pourcentage dactes en tarif opposable qui doit tendre vers celui des praticiens exerant dans la mme spcialit et la mme rgion, souhaitant adhrer au contrat daccs aux soins

Cas particulier des mdecins titulaires des titres viss larticle 35.1 nexerant pas dans le secteur honoraires diffrent (secteur 2) et installs avant le 1 janvier 2013

Note : - Comprendre que le taux de dpassement applicable aux mdecins nouvellement installs depuis moins dun an ne peut tre suprieur la moyenne des taux de dpassement des praticiens exerant dans la mme spcialit et la mme rgion, souhaitant adhrer au contrat daccs aux soins - De mme pour le pourcentage dactes en tarif opposable qui doit tendre vers celui des praticiens exerant dans la mme spcialit et la mme rgion, souhaitant adhrer au contrat daccs aux soins. Mais il ne doit pas tre en plus infrieur 30%

Article 38.2. Prise en compte de lactivit tarif opposable.

Les caisses dassurance maladie participent au financement des cotisations sociales dues par le mdecin adhrant au contrat daccs aux soins au titre de ses honoraires sur la part des honoraires du mdecin ralise aux tarifs opposables.

Article 38.3 Prise en charge par les organismes complmentaires

LUNOCAM sengage inciter les organismes dassurance maladie complmentaires prendre en charge de manire privilgie les dpassements dhonoraires des mdecins adhrant au contrat daccs aux soins, lorsque le contrat complmentaire prvoit une prise en charge

Note :

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- Les complmentaires sant sont invites privilgier le remboursement des dpassements dans le contrat daccs aux soins, au dtriment de ceux raliss en secteur 2 - A noter que si le contrat ne prvoit pas de prise en charge, alors rien ne changera et il continuera donc ne pas prvoir de prise en charge - En cas de mise en place du contrat daccs aux soins, lUNOCAM incitera les organismes complmentaires ne plus rembourser les honoraires des mdecins de secteur2 - Il est certain que les contrats dits responsables ne rembourseront un jour que les honoraires libres du contrat daccs aux soins, et les complments dhonoraires du secteur 2 ne seront alors plus rembourss. Il suffira pour cela dun simple article de Loi dans un PLSS , et peut-tre mme ds le PLSS 2013 qui sera vot fin novembre 2012 - Pas dengagement financier chiffr pour le momentseulement un engagement !

Article 7 Revalorisation rgulire des tarifs

. quune revalorisation rgulire des tarifs opposables ou des autres modes de rmunration est ncessaire dans le cadre dvolutions compatibles avec la croissance conomique de moyen terme de notre pays et lobjectif de dpenses vot annuellement par le Parlement. Afin daccompagner la mise en place du contrat daccs aux soins, ces volutions tarifaires bnficient galement aux mdecins de secteur 2 bnficiant du contrat daccs aux soins.

Note : - Vu les perspectives conomiques, on est toujours en droit de rver... Les promesses, on connat! - Comprendre que les revalorisations (encore des promesses !) du tarif opposable ne seront faites que pour le secteur 1 et le contrat daccs aux soins. Le tarif opposable en secteur 2 ne sera donc plus jamais rvalu.

Les partenaires conventionnels conviennent de finaliser la mise en oeuvre de la classification commune des actes mdicaux (CCAM) en ralisant une convergence vers les tarifs cibles de la CCAM de 2005 dici la fin de la prsente convention en trois tapes : 1er juillet 2013, 1er mars 2014 et 1er janvier 2015.

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- On connat bien le refrainPas nous !

Les organismes complmentaires souhaitent participer ce dveloppement des nouveaux modes de rmunration, en compltant le financement mis en place par lassurance maladie obligatoire hauteur de 150 millions deuros, notamment par le dveloppement de forfaits pour les mdecins traitants.

Note : Cette fois on a vraiment touch le fond ! On finance la mdecine gnrale grce aux mutuelles qui se moquent en plus des acteurs du bloc opratoire

Par ailleurs, les parties signataires conviennent de la ncessit dadapter la liste des actes et prestations mentionne larticle L.162-1-7 du code de la scurit sociale pour tendre le champ dapplication de la majoration forfaits modulables (modificateur K) aux actes daccouchement pour les mdecins de secteur 1 et pour les mdecins adhrant au contrat daccs aux soins

Note : - Petit clin doeil lobsttrique, mais cest insuffisant !...et cest encore une promesse qui ne concerne pas le secteur 2 !

Les partenaires conventionnels proposent dinscrire sur la liste des actes et prestations lacte dchographie permettant le guidage dans le cadre dune anesthsie loco-rgionale priphrique.

Note : - Petit coup de pouce pour les anesthsistes, mais l aussi cest insuffisant ! !... et cest encore une promesse !

ANNEXE XIX Contrat daccs aux soins.

Article 1 : Modalits de calcul du taux de dpassement et de la part dactivit tarif opposable

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Le taux de dpassement constat sur lanne 2012 est dfini comme le rapport du total des dpassements annuels aux honoraires remboursables annuels.

Article 2 : Taux de dpassement recalcul

Ce taux de dpassement constat sur lanne 2012 est recalcul sur la base des tarifs de remboursement applicables aux mdecins exerant en secteur honoraires opposables. En adhrant au contrat daccs de soins, le mdecin sengage respecter ce taux recalcul.

Note : Cela revient calculer quel aurait t votre taux de dpassement si vous aviez eu la possibilit en 2012 dappliquer notamment les modificateurs J et K du secteur 1 sur tous les actes

Article 11 Procdure de sanction applicable en cas de pratique tarifaire excessive

Note : - Trop longue pour rsumer en quelques mots Sauf que, les Commissions Paritaires sont composes de 12 mdecins salaris des Caisses et de 12 mdecins reprsentant les 4 syndicats signataires de la convention (6 gnralistes et 6 spcialistes). Il suffira donc quun seul dentre eux vote la sanction (les reprsentants de MG France stigmatisent le secteur 2 et les dpassements, et nous attendent)et vous tes morts !

UFML Union Franaise pour une Mdecine Libre Association en cours dimmatriculation www.ufmlasso.fr

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