Blanc Janv11

INSTITUT
LA
CONFRENCE
HIPPOCRATE
www.laconferencehippocrate.com
Epreuves Classantes Nationales Blanches
Janvier 2011
EDITORIAL
L Institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours de linternat depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. Chaque anne, lInstitut la Confrence Hippocrate organise simultanment Paris et dans toutes les facults de province, des preuves Classantes Nationales blanches au mois de Janvier et au mois de Mars, auxquelles participent entre 3500 et 4000 tudiants. Nous mettons gracieusement votre disposition les annales corriges de ces examens blancs. Nous esprons vivement quelles vous seront pleinement profitables et vous aideront optimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales. A tous, bon courage et bonne chance ! Franois Auclin, Alain Combes, et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2007 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Epreuves Classantes Nationales blanches

Samedi 08 et Dimanche 09 Janvier 2011
Les Epreuves Classantes Nationales blanches ont t organises, sous la direction de Franois Auclin - AIHP - ACCA PH et Alain Combes, PUPH Conseiller pdagogique : Hassan Hosseini : AIHP Major Paris 1992 ACCA PHU Et avec la participation de : l Pierre Blanchard : AIHP Chef de Clinique Assistant l David Boccara : AIHP ACCA PH l Sarah Bursaux-Gonnard : AIHP ACCA l Pierre Charles : AIHP Chef de Clinique Assistant l Jean-Nicolas Cornu : AIHP - Chef de Clinique Assistant l Cline Guidoux : AIHP ACCA PH l Jacky Nizard : AIHP ACCA - MCUPH l Laurent Prard : ACCA PH l Jean-Charles Puthet : Interne des Hpitaux de Lyon l Laurent Salomon : AIHP ACCA - MCUPH l Jean-David Zeitoun : AIHP Chef de Clinique Assistant
Nhsitez pas poser vos questions et nous faire part de vos commentaires
Forum :
Rsultats :
Sur Internet (www.laconferencehippocrate.com) : partir du mercredi 26 janvier 2011
Stastistiques :
Sur Internet : partir du jeudi 27 janvier 2011
PARIS
CYCLES DENSEIGNEMENT 2011-2012
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)

Examen de slection mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 19 h 30 (Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) l Programme de lexamen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie, Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie er l Deux confrences hebdomadaires de spcialit du jeudi 1 septembre 2011 fin juin 2012 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une confrence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et en mars 2012 l Runion dinformation mercredi 2 fvrier 2011 18 h 00 Institut la Confrence Hippocrate 62 boulevard Arago 75013 Paris (mtro Glacire)
l
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)

Examen de slection mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 19 h 30 (Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) l Programme de lexamen sur tout le programme de lExamen National Classant l Deux confrences hebdomadaires de spcialit du lundi 04 juillet 2011 fin janvier 2012 sur lensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes l Une confrence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l ECN blanches en janvier et en mars 2011 l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions, corrigs et comments en dtail.
l
Plus de 25 annes dexprience dans la prparation de lExamen Classant National La collection Hippocrate sur le site
Ouverture des inscriptions le mardi 1er fvrier 2011 : laconferencehippocrate.com
INSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE L
ORGANISE
Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN)

Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces preuves se drouleront simultanment Paris et dans les facults de mdecine suivantes : Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Grenoble, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
Chaque ECN blanche comportera 4 preuves de 3 heures chacune : 3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle Samedi janvier et mars 2011 : se prsenter 8h30 * 09h00 12h00 : 3 dossiers * 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris) * 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province) Dimanche janvier et mars 2011 : * 09h00 12h00 : 3 dossiers * 13h30 16h30 : LCA (Paris) * 14h00 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis sur place) l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves. l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
l
laconferencehippocrate.com Pour toute information : n PARIS : 01 47 07 13 46 n LILLE : 03 20 12 06 03 n LYON : 04 78 54 21 05 n MARSEILLE : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en Fvrier 2011 laconferencehippocrate.com
Dossier n 1
DOSSIER N 01
Un patient de 74 ans est amen aux urgences pour prise en charge dune dtresse respiratoire aigu. Il a appel les pompiers en raison dune dyspne daggravation rapide sans douleur thoracique. Le patient est polypnique, assis au bord de son brancard et prsente une majoration de sa dyspne la parole. Il arrive vous expliquer quil na pas dantcdent particulier en dehors dune exrse dun polype colique il y a 5 ans avec une dernire coloscopie cette anne normale. Il signale cependant une dyspne deffort peu invalidante, rcente, notamment la monte des escaliers. A lexamen clinique, la pression artrielle est 150/95 mm Hg. Sa frquence cardiaque est 120 bpm. L auscultation cardiaque est rendue difficile par des rles crpitants diffus. Vous notez galement un tirage sus-sternal et un balancement thoraco-abdominal. La temprature est 37,4C. Vous trouverez ci-joints son ECG et sa radiographie thoracique (CONFERE DOSSIER N 01 - FIGURES 1 ET 2).
ICONOGRAPHIES
QUESTION N 1
Interprtez lECG (CONFERE ICONOGRAPHIE DOSSIER N 01 - FIGURE 1).
QUESTION N2
Quel est le diagnostic voqu aux urgences ?
QUESTION N 3
Comment prenez-vous en charge ce patient dans limmdiat ?
QUESTION N 4
La dyspne sest amliore en deux heures permettant le transfert du patient en cardiologie. Dans le cadre de son hospitalisation, lchographie cardiaque ralise a montr un rtrcissement aortique avec une surface aortique 0,8 cm2 (indexe 0,5 cm2/m2 de surface corporelle). La fonction systolique ventriculaire gauche est normale. On note une hypertrophie ventriculaire gauche modre (septum mesur 13 mm) et une hypertension artrielle pulmonaire 50 mm Hg. Un remplacement valvulaire aortique est envisag. Le patient est cependant rticent ce type dintervention. Il vous interroge quant lvolution en labsence de chirurgie et quant aux alternatives la chirurgie. Quelles sont les informations sur les intrts et les risques de lintervention que vous devez donner au patient ?
QUESTION N 5
Aprs vos explications claires, le patient accepte finalement lintervention. Le chirurgien a propos au patient la mise en place dune bioprothse. Quels avantages et inconvnients voyezvous ce type de prothse ?
QUESTION N 6
L interne du service a prescrit dans le cadre du bilan pr-opratoire de ce patient une coronarographie, un chodoppler artriel des troncs supra-aortiques et une preuve deffort. Que pensez-vous de lindication de ces examens (justifier) ?
QUESTION N 7
Dans les suites opratoires, lECG ci-joint est ralis. Quel est votre diagnostic ?
Dossier n 1
QUESTION N 8
En raison de la persistance de lanomalie lectrique, la pose dun stimulateur cardiaque est envisage. Quelles sont les prcautions prendre dans ce contexte ?
DOSSIER N 1 - figure 1
DOSSIER N 1 - figure 2
Dossier n 2
DOSSIER N 02
Jeune interne dorthopdie, vous recevez en urgence un patient de 64 ans qui a chut il y a quelques heures son domicile. Sa femme, qui laccompagne, vous explique quil sest pris les pieds dans son fil de tlphone, et quil a galement bris ses lunettes en tombant. A son arrive, le patient est trs douloureux au niveau de sa hanche droite. A linterrogatoire, il vous explique avoir pour seuls antcdents des fractures des 2 poignets il y a 2 et 3 ans, et prendre de lalfuzosine pour ses problmes de prostate. A lexamen clinique, vous constatez la prsence dune rougeur au niveau de sa hanche droite, son membre infrieur droit est quant lui bloqu en rotation externe et adduction. Le reste de son examen clinique (neurologique et cardiologique notamment) est strictement normal. Par ailleurs vous relevez les constantes suivantes : Pression artrielle : 120/ 60 mm Hg. Frquence cardiaque : 63/min. Temprature : 37,1C.
QUESTION N 1
Avant mme que votre patient naille en radiologie, quelle sera votre attitude aux urgences ?
QUESTION N 2
Quelques minutes plus tard, vous rcuprez le clich radiologique que vous avez demand (CONFERE ICONOGRAPHIE DOSSIER N 02 - FIGURE 1). Dcrivez le clich. Quel est votre diagnostic ? Quelle est la principale complication tardive craindre devant ce type de fracture ?
QUESTION N 3
Quelle sera votre prise en charge thrapeutique ?
QUESTION N 4
Quelques mois plus tard vous revoyez votre patient en urgence pour des douleurs oculaires gauches, avec une baisse brutale de lacuit visuelle de cet il. Il a du mal voir sa main. En lexaminant vous constatez que son il gauche est rouge et que sa pupille est aractive. Inquiet, il remarchait de nouveau trs bien, et a juste t gn ces dernires semaines par sa prostate, ce qui a occasionn une majoration de sa posologie quotidienne dalfuzosine. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
QUESTION N 5
Vous dcidez de le faire examiner par votre collgue ophtalmologiste. Quobservera til si votre diagnostic se confirme ?
QUESTION N 6
Quelle sera votre prise en charge ophtalmologique dans les 24 premires heures ?
QUESTION N 7
Quelle sera votre attitude thrapeutique globale par la suite ?
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Dossier n 2
QUESTION N 8
Dix ans plus tard, vous revoyez votre patient en consultation. Il a t bien trait, et ne se plaint ni de sa hanche ni de son il. Il sinquite par contre davoir perdu 7 8 cm ces dernires annes (172 cm pour 51 kg ce jour), et davoir des lombalgies rcurrentes. A lexamen, vous trouvez une importante cyphose dorsale, et une raideur rachidienne. Interprtez la radiologie du rachis lombaire (CONFERE ICONOGRAPHIE DOSSIER N 2 - FIGURE 2). Dans ce contexte, comment expliquez-vous ce tableau clinique ?
QUESTION N 9
Quelques jours plus tard, vous revoyez votre patient, avec lensemble des rsultats des examens que vous aviez prescrits pour explorer sa pathologie. Votre diagnostic initial se confirme mais vous ne retrouvez pas dtiologie maligne ni secondaire. Quelle sera alors votre prise en charge thrapeutique ?
DOSSIER N 2 - figure1
Fi gur e 2 DOSSIER N 2 - figure1
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Dossier n 3
DOSSIER N 03
Madame X, 38 ans, vient consulter en rhumatologie car sont apparues il y a maintenant un mois des douleurs lombaires invalidantes. Elle a comme principaux antcdents une rhinite saisonnire, quelques pisodes de lumbago et une appendicectomie il y a 6 semaines. Elle a 3 enfants en bonne sant et elle est infirmire depuis 15 ans. Elle ne prend aucun traitement en dehors dune contraception oestroprogestative microdose. Elle a du mal se souvenir exactement quand la douleur a dbut mais celle-ci est de plus en plus intense et la rveille parfois la nuit. Celle-ci nest pas majore lorsquelle va la selle. Son mdecin traitant lui a fait raliser des radiographies de rachis qui sont normales et un bilan biologique montrant : leucocytes 7,5 G/l ; Hmoglobine 12,2 g/dL (VGM = 88 fl) ; plaquettes 440 G/l ; calcmie 2,55 mmol/l ; phosphormie 1 mmol/L ; albumine 34 g/L ; CRP 14 mg/L ; cratinine 60 mmol/l ; ionogramme sanguin normal. A lexamen physique, elle a une temprature 37,2C, une pression artrielle 120/80 mm Hg, une frquence cardiaque 80/minute. L auscultation cardio-pulmonaire est normale, elle na pas de dficit sensitif ni moteur, les rflexes osto-tendineux sont prsents et symtriques. Elle a une raideur rachidienne diffuse et une cassure de la ligne des pineuses en inflexion latrale. Il ny a pas de signe de Lasgue. Le reste de lexamen est normal.
QUESTION N 1
Caractrisez la lombalgie de Mme X. Justifiez.
QUESTION N 2
Quelles tiologies voquez-vous (maximum 4 propositions) ? Justifiez.
QUESTION N 3
Vous ralisez un examen dimagerie (CONFERE Dcrivez-le. Quel est votre diagnostic ?
ICONOGRAPHIE
DOSSIER N03
- FIGURE 1).
QUESTION N 4
Quels sont les principes de votre prise en charge des 24 premires heures ?
QUESTION N 5
Vos premiers examens ne permettent pas de poser de diagnostic tiologique. Quel examen ralisez-vous ? Avec quelles prcautions ?
QUESTION N 6
L examen met en vidence des granulomes pithliodes et giganto-cellulaires. Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thrapeutique (sans la surveillance).
QUESTION N 7
Quelles autres mesures prenez-vous ?
QUESTION N 8
Comment expliquez-vous la calcmie de Mme X ?
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Dossier n 3
DOSSIER N 3
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Dossier n 4
DOSSIER N 04
Melle Z, ge de 26 ans, est amene aux urgences par ses parents, trs inquiets. Ils expliquent que depuis 15 jours ils ne reconnaissent plus leur fille. Elle refuse de sortir de sa chambre et reste au lit toute la journe. Il lui arrive frquemment de se rveiller la nuit et elle salimente de moins en moins. Effectivement Melle Z lve peine les yeux quand vous entrez dans le box de consultation et son visage est trs peu expressif. Elle vous explique dune voix lente et monotone quelle est un poids pour sa famille et pour le monde : a ne sert rien de maider, vous ne pouvez rien y faire . Elle se reproche de leur causer du souci et ajoute : la preuve, mes orteils et mes doigts partent en morceaux, cest le signe de ma punition . Elle refuse catgoriquement de rester lhpital car elle est persuade que des gens vont essayer dabuser delle sexuellement . Il ne sest rien pass de particulier dans la vie de Melle Z ces derniers temps, hormis le dpart de son frre auquel elle est trs attache et qui vient de sinstaller dans une autre ville avec sa fiance. Melle Z est dcrite comme srieuse, elle vient de terminer un master de droit. Les parents vous expliquent quelle a un petit ami avec qui elle projetait de sinstaller. Melle Z. na pas dantcdents mdico-chirurgicaux particuliers. L examen cardio-pulmonaire est normal. L examen neurologique est difficile mais sans particularits. Pouls 75 bpm ; pression artrielle 114/70 mm Hg, temprature 36,5C.
QUESTION N 1
Faites lanalyse smiologique de cette observation.
QUESTION N 2
Compltez linterrogatoire.
QUESTION N 3
Vous ne recueillez pas dlments supplmentaires linterrogatoire. Quel diagnostic psychiatrique voquez-vous ?
QUESTION N 4
La patiente refuse toute hospitalisation. Vous dcidez de lhospitaliser contre son gr. Quelle procdure doit tre mise en uvre ? Rdigez le certificat initial correspondant la procdure dhospitalisation retenue.
QUESTION N 5
Le bilan paraclinique lentre est normal hormis le bilan thyrodien qui trouve : TSH US (thyroid stimulating hormone): 6.2 mU/L (N 0.20-4.20 mU/L). FT4 (thyroxine libre) : 15.6 pmol/L (N 12.0-22.0 pmol/L). Quel diagnostic suspectez-vous ? Cela pourrait-il tre la cause du tableau psychiatrique ?
QUESTION N 6
Aprs avoir vrifi labsence de contre-indications, vous prescrivez la patiente, parmi dautres traitements, de la venlafaxine/Effexor (inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline) 150 mg en utilisant la forme libration prolonge. Quels effets indsirables potentiels devez-vous surveiller ?
QUESTION N 7
Aprs deux mois dhospitalisation Melle Z va beaucoup mieux et na plus que ce traitement. Vous programmez sa sortie. Quel projet thrapeutique proposez-vous plus long terme concernant la pathologie psychiatrique ?
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Dossier n 5
DOSSIER N 05
Vous tes le mdecin traitant de mademoiselle H, 24 ans. Cette jeune femme navait pas dantcdent mdical jusqu lanne dernire o elle a fait une embolie pulmonaire. Les facteurs de risque thrombo-emboliques taient un long voyage en avion et une contraception orale par stroprogestatifs. Elle avait t traite par AVK pendant 6 mois. Vous la voyez la sortie de lhospitalisation pour une deuxime embolie pulmonaire. Le bilan de thrombophilie ralis montre une mutation homozygote du facteur II de la coagulation. Elle est sous hparine de bas poids molculaire (HBPM) et a dbut les anti-vitamines K (AVK).
QUESTION N 1
Veuillez rappeler les recommandations donner cette femme sous AVK.
QUESTION N 2
Quels signes de surdosage devez-vous rechercher chaque consultation ?
QUESTION N 3
Un an plus tard, Mademoiselle H... doit avoir une extraction dentaire (une seule dent). Comment organisez-vous ce geste ?
QUESTION N 4
Mademoiselle H... revient vous voir trois mois aprs ses soins dentaires. Elle est en couple stable depuis 2 mois et veut une contraception orale car ils veulent arrter les prservatifs. Que lui conseillez-vous ?
QUESTION N 5
Deux ans plus tard, mademoiselle H. vient vous voir car elle envisage une grossesse. Elle est toujours sous AVK et vous demande si elle peut avoir une grossesse avec un traitement anticoagulant, et si oui, comment faudra-t-il ladapter. Que lui rpondez-vous ?
QUESTION N 6
Six mois plus tard, la patiente est enceinte et vient vous voir en consultation en tout dbut de grossesse. Vous lui expliquez le suivi de grossesse. Quels sont les principaux problmes poss par les anticoagulants au cours de la grossesse ?
QUESTION N 7
La patiente accouche par voies naturelles dun petit Martin de 3520 g, APGAR 10 cinq minutes, bien portant. La mre va parfaitement bien. Elle vous confirme sa demande dallaiter son garon et vous demande des conseils. Que lui rpondez-vous ?
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Dossier n 6
DOSSIER N 06
Vous tes amen(e) voir en consultation Monsieur B..., 52 ans, pour lvation de PSA. Dorigine guadeloupenne, Monsieur B na aucun antcdent hormis le fait quil fume un paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans. Le patient vous raconte que cest il y a six mois, aprs le dcs de son pre suite un cancer de la prostate mtastatique, que Monsieur B a demand son mdecin de lui prescrire un dosage de PSA. Le premier dosage tait 7,1 ng/mL et a t contrl rcemment 8,6 ng/mL, avec ECBU ngatif chaque fois. Le patient se dclare trs inquiet et est sr davoir un cancer.
QUESTION N 1
Quels sont les lments essentiels de votre examen clinique ?
QUESTION N 2
L examen clinique ne rvle pas danomalie en dehors dune prostate rgulire, augmente de volume environ 40 cc. Vous dcidez de raliser des biopsies de prostate. Dtaillez le droulement de cet acte.
QUESTION N 3
Le rsultat des biopsies est le suivant : 12 prlvements ont t raliss, mesurant chacun entre 9 et 13 mm de longueur. Deux biopsies, intressant le lobe droit sont positives, avec prsence dun adnocarcinome prostatique bien diffrenci, Gleason 6 (3+3) sur 1 mm et 2 mm respectivement. Rappelez la dfinition et les principes de la classification de Gleason. Comment classez-vous le cancer dont est atteint Monsieur B... ?
QUESTION N 4
Monsieur B... est trs inquiet et vous demande ce que lon peut faire pour le soigner . Que lui dites-vous ?
QUESTION N 5
Une prostatectomie totale par voie laparoscopique est finalement ralise. Le compte-rendu anatomopathologique dfinitif de la pice opratoire montre la prsence dun adnocarcinome de score de Gleason 7 (3+4) intressant la moiti du lobe droit. La capsule prostatique est intacte et indemne denvahissement tumoral. Le patient quitte lhpital J6 aprs ablation de la sonde vsicale. Un ECBU, ralis titre systmatique, est ngatif. De garde 7 semaines plus tard, vous retrouvez Monsieur B... aux urgences, hurlant de douleur. Il vous explique pniblement quil est venu car il narrive plus du tout uriner. Depuis lintervention, il devait pousser sur son ventre pour vider sa vessie, et produisait des urines parfaitement claires. Mais depuis 24 heures, toute miction est devenue brutalement impossible. Monsieur B... na pris aucun mdicament depuis sa sortie de lhpital. L examen clinique retrouve une voussure sus-pubienne mate et douloureuse, sans aucune autre anomalie. La temprature est 37,2C. Quel diagnostic posez-vous et quelle en est la cause la plus probable ?
QUESTION N 6
Quelle est votre conduite tenir ?
QUESTION N 7
Aprs un traitement adapt, Monsieur B... rentre domicile. Lorsquil se prsente la consultation de contrle 3 mois, il est furieux. En effet, il se plaint de ne plus avoir la moindre rection depuis lopration. Quels lments peuvent expliquer la dysfonction rectile de Monsieur B... ?
QUESTION N 8
Quelle prise en charge pouvez-vous proposer vis--vis de ses troubles sexuel et dans quel dlai ?
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Dossier n 7
DOSSIER N 07
Vous voyez en consultation Melle R., 23 ans, tudiante qui na pas dantcdent notable. Elle vient vous voir pour une diarrhe ayant dbut brutalement il y a maintenant dix jours. Melle R. dcrit des envies rptes daller la selle mais lorsquelle se trouve sur la cuvette des toilettes, elle nvacue que des quantits infimes de matires afcales qui sapparentent plutt des glaires nausabondes. Les missions de sang associes sont trs frquentes ainsi que les douleurs dcrites comme internes . Elle a en fait trs peu de vraies selles formes. Par ailleurs, elle dcrit des douleurs du genou droit et de la cheville gauche, contemporaines selon elle de tout le reste. Enfin, elle vous avoue tre trs perturbe en ce moment sur le plan psychologique cause dune rupture sentimentale. Elle fume autant que dhabitude mais surtout elle sort beaucoup et boit de lalcool dans des contextes festifs plusieurs fois par semaine. Tout cela fait quelle est franchement disperse sexuellement puisquelle multiplie les aventures dun soir avec des garons quasiment inconnus quelle rencontre en soire ou en bote de nuit. A lexamen proctologique, la marge anale est normale, le toucher rectal galement mais ramne un mlange de mucus purulent et de sang. L anuscopie objective une muqueuse rectale rythmateuse et micro-ulcre, avec des dpts muco-purulents. Le reste de lexamen clinique confirme que le genou droit et la cheville gauche sont inflammatoires.
QUESTION N 1
Quel diagnostic voquez-vous en priorit ce stade ? Comment compltez-vous lexamen clinique ?
QUESTION N 2
Quel bilan demandez-vous ? Une coloscopie totale vous semble-t-elle urgente ? Justifiez.
QUESTION N 3
L ensemble du bilan effectu est ngatif. Trois semaines plus tard, la symptomatologie est lidentique, ainsi que vos constatations cliniques. Quel(s) diagnostic(s) semble(nt) maintenant vraisemblables ? Quel bilan complmentaire demandez-vous ?
QUESTION N 4
Le diagnostic le plus probable est confirm. Comment pouvez-vous interprter les signes extra-digestifs ?
QUESTION N 5
Un traitement adapt est donc mis en route permettant dobtenir rapidement une rgression complte de la symptomatologie. Trois ans plus tard, votre patiente va beaucoup mieux sur le plan psychologique, elle a un nouveau compagnon et elle vous apprend quelle est enceinte, ce qui a motiv chez elle un assainissement radical de son mode de vie. Malheureusement, elle reconsulte 25 semaines damnorrhe pour une rechute de la symptomatologie similaire celle qui lavait amene vous consulter la 1re fois. Quels sont les lments cliniques et paracliniques valuer ? Que pensez-vous maintenant du diagnostic retenu pour la maladie de fond ? Justifiez.
QUESTION N 6
Melle R. est hospitalise pour mise en route dun traitement adapt qui savre rapidement efficace. Au 5me jour, elle vous signale une sensation dessoufflement et de palpitations inhabituelle par rapport ce quelle a dj expriment depuis le dbut de sa grossesse. Elle dnonce galement une douleur du mollet gauche qui lui semble nettement plus gonfl que les jours
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Dossier n 7 prcdents. Un examen clinique rapide au lit confirme ses dires, sans plus dinformation. Le mollet gauche est effectivement discrtement inflammatoire. L auscultation cardio-pulmonaire ne rapporte quune tachycardie qui semble rgulire, sans souffle ni bruit surajout. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1re intention tant donn le contexte ?
QUESTION N 7
Le diagnostic est confirm. Quelle est votre prescription pour les 24 premires heures ?
QUESTION N 8
L volution est favorable. Melle R. garde accouche terme dun petit Maxime qui pse 3150 grammes. Au 3me jour du post-partum, vous tes appel car elle souffre de son prine. A lexamen, il sagit en fait dune thrombose hmorrodaire externe circonfrentielle dmateuse. Un traitement mdical associant une rgulation du transit, des antalgiques, des corticodes et des topiques lui est donc prescrit. Deux semaines plus tard, le traitement sest avr inefficace puisque Melle R. souffre encore et que lexamen proctologique est relativement inchang. Elle souhaite se dbarrasser de ce problme et vous demande de lorienter vers un chirurgien afin de loprer de ses hmorrodes. Que lui rpondez-vous ?
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Dossier n 8
DOSSIER N 08
Vous recevez en consultation Monsieur B... 65 ans, retrait, envoy par son mdecin traitant pour exploration ddmes des membres infrieurs daggravation progressive depuis quatre mois. On note dans ses antcdents un diabte de type 2 sous Metformine depuis huit ans, une HTA traite par Hydrochlorothiazide depuis 15 ans et une hypertrophie bnigne de prostate sous Finastride. Il fume 15 cigarettes par jour et boit deux verres de vin par repas sans compter quelques apritifs avec ses amis de la ptanque, unique activit chez ce patient de 80 kg (+7kg en 6 mois) pour 1,68 m. Le patient se trouve plutt en bonne sant part une asthnie et des crampes nocturnes. A lexamen clinique, la pression artrielle aux deux bras est mesure 145/90 mm Hg. Les oedmes des membres infrieurs sont volumineux remontant jusqu mimollet, bilatraux, indolores et prennent le godet sans lsion cutane constate. L auscultation cardio-pulmonaire est normale. A part une hpatomgalie molle bord mousse de 2 travers de doigt, aucune autre plainte et anomalie nest constate lexamen clinique. Il vous prsente les rsultats dexamens effectus il y a trois mois : LDLc 2 g/l, Triglycrides 2,4 g/l, Hba1c 12 %. Ionogramme sanguin : Na+ 136 mmol/l, K+ 4,2 mmol/l, HCO3- 26 mmol/l, cratininmie 280 mol/l, ure 15 mmol/l. ASAT 3N, ALAT 1,5N, TP 85%, Albuminmie 28 g/l. TSH normale, PSA 2 ng/ml. FO droit et gauche : nodules cotonneux, micro-anvrysmes nombreux, hmorragies en flammches. BU : protines +++. L chographie abdominale montre des reins de taille normale, un rsidu post-mictionnel 50 ml et une hpatomgalie modre.
QUESTION N 1
Quelles sont les deux causes que vous voquez devant ce syndrome dmateux ? Quelle est la plus probable ?
QUESTION N 2
Le bilan ralis montre : cratininmie 300 mol/l ; protinurie des 24h : 3,5g/24h ; albuminmie 25g/l ; sdiment urinaire : GB 3 lments/mm, GR 4/mm. Comment qualifiez-vous latteinte rnale du patient ? Justifier. Quelle en est la cause la plus probable ?
QUESTION N 3
Votre diagnostic se confirme. Quel est le mcanisme physiopathologique des oedmes ?
QUESTION N 4
Rtrospectivement, comment interprtez-vous les anomalies du bilan hpatique ?
QUESTION N 5
Comment doit-on modifier la prise en charge de son diabte ? Justifiez.
QUESTION N 6
Une ponction biopsie rnale vous semble-t-elle ncessaire ? Justifiez.
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Dossier n 8
QUESTION N 7
Enoncez les principaux risques auxquels est expos un patient ayant subi une PBR.
QUESTION N 8
Quels sont les principes du traitement au long cours (sans le traitement spcifique du diabte) ?
QUESTION N 9
Lors dune consultation de suivi, alors que lexamen clinique est normal, le patient vous amne les rsultats suivants : Ionogramme sanguin : Na+ : 138 mmol/l, K+ : 4,9 mmol/l, HCO3- : 23 mmol/l, calcmie :1,88 mmol/l, phosphormie :1,5 mmol/l ; PTH 4N; 25OH vitD 4 g/l (N : 20 - 50); Hb 9,8 g/dl ; Ferritinmie 305 ng/l ; Albuminmie 32 g/l ; Cratininmie 305 mol/l ; Ure 18 mmol/l ; HbA1c 6,5 % ; Quelles adaptations thrapeutiques faites-vous ?
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Dossier n 9
DOSSIER N 09
Un retrait de 62 ans, obse, DNID depuis quinze ans sous Glibenclamide 5mg (Daonil), artritique sous Aspgic, arrive aux urgences pour une douleur intense du gros orteil droit tumfi survenue en pleine nuit avec une impotence fonctionnelle totale. La veille, il a fait un repas bien arros avec ses amis chasseurs. Il a pris du paractamol-dextropropoxyphne (Diantalvic) et de laspirine forte dose pour essayer de calmer la douleur. L examen montre un aspect tumfi, rouge et douloureux de larticulation mtatarsophalangienne du gros orteil droit. La pression est 130/85 mm Hg, avec une frquence cardiaque 80/min. Il vous montre un rsultat danalyse de prise de sang faite il y a un mois (alors quil ny avait eu aucune symptomatologie auparavant) qui montre une uricmie 450 mmol/l avec une cratininmie 75 mol/l. Vous faites refaire rapidement le dosage dacide urique qui est alors 230 mol/l.
QUESTION N 1
Quel diagnostic voquez-vous en premier lieu ?
QUESTION N 2
Vous pratiquez galement une radiographie du pied. Quel va en tre le rsultat le plus probable ?
QUESTION N 3
A la lecture des rsultats biologiques prcdant lpisode actuel, quelle(s) mesure(s) aurai(en)t dues tre mise en place ? Justifiez.
QUESTION N 4
Quel traitement mettez-vous en place dans limmdiat ?
QUESTION N 5
Quel traitement de fond devez-vous mettre en place ?
QUESTION N 6
Sept jours plus tard le patient est amen aux urgences pour somnolence. L examen retrouve un patient qui a spontanment les yeux ferms, mais qui ragit spontanment lappel de son nom. Il existe un signe de Babinski bilatral et des rflexes ostotendineux vifs. On note la prsence de sueurs froides abondantes, de pleur cutane. Pouls 110/mn, tension artrielle : 150/80 mm Hg ; temprature : 37,5C ; frquence respiratoire : 14/mn. L examen cardio-pulmonaire est normal. L interrogatoire de la famille vous apprend que depuis votre consultation il avait pris de bonnes rsolutions et avait entam un rgime alimentaire trs strict. Il avait galement poursuivi son traitement antalgique par paractamol-dextropropoxyphne (Diantalvic). Quel diagnostic voquez-vous en premier lieu ? Justifiez.
QUESTION N 7
Quelle est votre prise en charge immdiate aux urgences ?
QUESTION N 8
Quels conseils auriez-vous d apporter votre patient pour viter cet vnement ?
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EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE DARTICLE

Sujet de LCA, en rapport avec larticle joint.
QUESTION N 1
Ecrire le rsum de larticle en sparant votre rsum en 4 sous parties : Objectif, Patients et Mthodes, Rsultats, Conclusion. l Utiliser le cadre et les instructions ci-dessous pour crire votre rsum : (Le tableau comporte 254 cases, les ttes de paragraphe Objectif, Patients et Mthodes, Rsultats et Conclusion - doivent figurer chacune dans une case). Comptent comme un mot (une case) : un mot : * simple ou compos avec ou sans tiret (exemple : globulines, gamma globulines, trypsine...) ; larticle (le, la, un, l) associ au mot doit tre dans la mme case * une conjonction (et) ; un nombre ou une expression chiffre (mSD, p< 0,05, IC95(a-b)) ; un sigle (sauf sil est attach un mot : Mdicament compte une seule case), (exemple : OBNI) ; un acronyme accept par le CNCI (quel que soit le nombre de lettres) (exemple :Sida) ; les abrviations acceptes par le CNCI (une case par abrviation exemple Se= sensibilit= une case) ; les lettres utilises isolment ( , ).
l l
Ne comptent pas sparment (doivent donc tre associs dans une case) : la ponctuation (. , ; ? !) ; les signes conventionnels ( >, <, ) ; les guillemets ; les parenthses ou crochets ; larticle (le, la, un, l) associ au mot ; les numros ou lettres dune numration (accompagns ou non dune ponctuation ou dun tiret (ex : a, a), 1-, 1)) ; les units associes un nombre (ex : 18 mg, 172 ml/min.m2, 26 m/s). Comptent sparment (doivent tre inscrits dans des cases spares) tous les autres cas
QUESTION N 2
Quel est le type de cette tude ?
QUESTION N 3
Quels en sont les objectifs ?
QUESTION N 4
Quels ont t les critres de slection des malades ?
QUESTION N 5
Comment a t mesure lobservance mdicamenteuse ?
QUESTION N 6
Que signifie le terme analyse univarie ? Quels sont les facteurs associs un mauvais contrle glycmique en analyse univarie ?
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QUESTION N 7
Que signifie le terme analyse multivarie ? Quels sont les facteurs associs un mauvais contrle glycmique en analyse multivarie ?
QUESTION N 8
Quelles sont les biais de cette tude ?
QUESTION N 9
Quelles conclusions tirez-vous finalement de cette tude ?
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Epreuves Classantes Nationales blanches

Samedi 08 et Dimanche 09 Janvier 2011
CORRIGS
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Dossier n 1
CORRIGE DU DOSSIER N 01
Un patient de 74 ans est amen aux urgences pour prise en charge dune dtresse respiratoire aigu. Il a appel les pompiers en raison dune dyspne daggravation rapide sans douleur thoracique. Le patient est polypnique, assis au bord de son brancard et prsente une majoration de sa dyspne la parole. Il arrive vous expliquer quil na pas dantcdent particulier en dehors dune exrse dun polype colique il y a 5 ans avec une dernire coloscopie cette anne normale. Il signale cependant une dyspne deffort peu invalidante, rcente, notamment la monte des escaliers. A lexamen clinique, la pression artrielle est 150/95 mm Hg. Sa frquence cardiaque est 120 bpm. L auscultation cardiaque est rendue difficile par des rles crpitants diffus. Vous notez galement un tirage sus-sternal et un balancement thoraco-abdominal. La temprature est 37,4C. Vous trouverez ci-joints son ECG et sa radiographie thoracique (CONFERE ICONOGRAPHIES DOSSIER N 01 - FIGURES 1 ET 2).
QUESTION N 1
Interprtez lECG (CONFERE ICONOGRAPHIE DOSSIER N 01 - FIGURE 1). l Tachycardie sinusale. ...............................................................................................3 l Sous-dcalage du segment ST. ................................................................................2 l En antrieur tendu (V2 V6 et D1). ....................................................................2 Sous-total pour la question 07
QUESTION N2
Quel est le diagnostic voqu aux urgences ? l dme aigu pulmonaire.........................................................................................5 l Cardiognique. .........................................................................................................5 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 3
Comment prenez-vous en charge ce patient dans limmdiat ? l Hospitalisation en urgence, en USIC, ou ranimation. .......................................3 l Scope, perfusion, saturation .........................................................................1+1+1 l Oxygnothrapie haut dbit au masque puis .....................................................3 l Ventilation non invasive ou ventilation pression positive (CPAP). ................2 l Diurtiques intraveineux. .......................................................................................2 l Drivs nitrs intraveineux.....................................................................................2 l Anticoagulation prventive (par exemple enoxaparine 0,4 mL x 1/j). ...............2 l Surveillance : ...........................................................................................................2 Frquence respiratoire...........................................................................................2 Etat de conscience..................................................................................................2 Sous-total pour la question 23
QUESTION N 4
La dyspne sest amliore en deux heures permettant le transfert du patient en cardiologie. Dans le cadre de son hospitalisation, lchographie cardiaque ralise a montr un rtrcissement aortique avec une surface aortique 0,8 cm2 (indexe 0,5 cm2/m2 de surface corporelle). La fonction systolique ventriculaire
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Dossier n 1 gauche est normale. On note une hypertrophie ventriculaire gauche modre (septum mesur 13 mm) et une hypertension artrielle pulmonaire 50 mm Hg. Un remplacement valvulaire aortique est envisag. Le patient est cependant rticent ce type dintervention. Il vous interroge quant lvolution en labsence de chirurgie et quant aux alternatives la chirurgie. Quelles sont les informations sur les intrts et les risques de lintervention que vous devez donner au patient ? l Prvention du risque : ............................................................................................. Dinsuffisance cardiaque. ......................................................................................2 Dangor....................................................................................................................2 Et de syncope par bas dbit crbral....................................................................2 l Risque de mort subite..............................................................................................2 l Risque de lintervention : mortalit pri-opratoire. ...........................................2 l Risque galement dAVC, dendocardite, de bloc auriculo-ventriculaire.2+2+2 Sous-total pour la question 16
QUESTION N 5
Aprs vos explications claires, le patient accepte finalement lintervention. Le chirurgien a propos au patient la mise en place dune bioprothse. Quels avantages et inconvnients voyez-vous ce type de prothse ? Avantages : l Absence de ncessit danticoagulation au long cours chez ce patient g de plus de 70 ans.........................................................................................................................5 l Pas de thrombose de ce type de prothse. ............................................................2 Inconvnients : l Longvit thoriquement moindre que les valves mcaniques par dgnrescence de la prothse. ..........................................................................................................2 Sous-total pour la question 09
QUESTION N 6
L interne du service a prescrit dans le cadre du bilan pr-opratoire de ce patient une coronarographie, un chodoppler artriel des troncs supra-aortiques et une preuve deffort. Que pensez-vous de lindication de ces examens (justifier) ? l La recherche dune athrosclrose coronaire et carotidienne. ............................2 l Par une coronarographie et un doppler artriel des troncs supra-aortiques est indiqu chez le patient. ..................................................................................................2 l Dautant quil sagit dun homme de plus de 40 ans ...........................................1 l L preuve deffort est contre-indique chez un patient prsentant un rtrcissement aortique serr qui contre-indique les efforts. ........................................................5 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 7
Dans les suites opratoires, lECG ci-joint est ralis. Quel est votre diagnostic ? l Bloc auriculo-ventriculaire. ....................................................................................5 e l Du 3 degr................................................................................................................5 Sous-total pour la question 10
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Dossier n 1
QUESTION N 8
En raison de la persistance de lanomalie lectrique, la pose dun stimulateur cardiaque est envisage. Quelles sont les prcautions prendre dans ce contexte ? l Prophylaxie antibiotique priopratoire................................................................5 l Arrt des anticoagulants (patient usellement anticoagul transitoirement dans les suites dune bioprothse).........................................................................................5 l Rgles dasepsie. .......................................................................................................5 Sous-total pour la question 15 Total ........................................................100 points
Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire. I-11-176 : Prescription et surveillance des diurtiques. II- 250 : Insuffisance cardiaque de ladulte. II- 281 : Rtrcissement aortique. II- 284 : Troubles de la conduction intracardiaque. III- 309 : lectrocardiogramme : indications et interprtations.
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Dossier n 1
COMMENTAIRES
QUESTION N 2
l
A cette phase de la prise en charge, aucune tiologie ne peut tre voque formellement (auscultation cardiaque difficile dans le contexte ddme aigu pulmonaire, pas de douleur thoracique, tachycardie sinusale avec sous-dcalage du segment ST non spcifique en antrolatral lECG, lvation tensionnelle vue usuellement dans les oedmes pulmonaires). Toutefois, un syndrome coronaire aigu ne peut tre exclu.
QUESTION N 3
Pour les diurtiques, cest le furosmide qui est habituellement utilis, en dbutant par un bolus d1 mg/kg. l Le traitement est dbut en urgence sans attendre les rsultats des examens (biologiques ou radiologiques)
l
QUESTION N 4
l
La chirurgie permet de prvenir laggravation (inluctable en labsence de chirurgie)
QUESTION N 5
Les nouvelles bioprothses ont des longvits plus importantes. On manque cependant de recul sur leur longvit effective en comparaison aux valves mcaniques. l Le choix entre prothses mcaniques, associes une plus grande longvit mais ncessitant une anticoagulation vie et les bioprothses, classiquement associes une moins longue longvit mais ne ncessitant pas une anticoagulation vie prend en compte de nombreux critres. Parmi ces critres se trouve lge. Les bioprothses sont indiques habituellement chez les patients de plus de 65 70 ans.
l l
Rfrence : recommandations de la Socit Europenne de Cardiologie de prise en charge des valvulopathies (Eur Heart J 2007).
QUESTION N 6
En attendant une intervention pour rtrcissement aortique le repos est ncessaire (risque de dcompensation et de syncope). l A vise pr-opratoire, le patient aura galement une recherche de foyers infectieux (radiographie de sinus et panoramique dentaire, consultation ORL et de stomatologie), ainsi quun bilan biologique usuel et une consultation danesthsie.
l
QUESTION N 7
l
La survenue dun bloc auriculo-ventriculaire post-opratoire peut tre lie la lsion chirurgicale des voies de conduction physiologiques mais galement tre favorise par linflammation post-opratoire. Ceci justifie que systmatiquement tout patient opr ait des lectrodes picardiques provisoires qui sont maintenues quelques jours en post-opratoire.
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Dossier n 2
Jeune interne dorthopdie, vous recevez en urgence un patient de 64 ans qui a chut il y a quelques heures son domicile. Sa femme, qui laccompagne, vous explique quil sest pris les pieds dans son fil de tlphone, et quil a galement bris ses lunettes en tombant. A son arrive, le patient est trs douloureux au niveau de sa hanche droite. A linterrogatoire, il vous explique avoir pour seuls antcdents des fractures des 2 poignets il y a 2 et 3 ans, et prendre de lalfuzosine pour ses problmes de prostate. A lexamen clinique, vous constatez la prsence dune rougeur au niveau de sa hanche droite, son membre infrieur droit est quant lui bloqu en rotation externe et adduction. Le reste de son examen clinique (neurologique et cardiologique notamment) est strictement normal. Par ailleurs vous relevez les constantes suivantes : Pression artrielle : 120/ 60 mm Hg. Frquence cardiaque : 63/min. Temprature : 37,1C.
QUESTION N 1
Avant mme que votre patient naille en radiologie, quelle sera votre attitude aux urgences ? l Laisser le patient jeun. .........................................................................................2 l Antalgiques intraveineux. .......................................................................................2 l Mobilisation du patient en brancard. ....................................................................1 Sous-total pour la question 05
QUESTION N 2
Quelques minutes plus tard, vous rcuprez le clich radiologique que vous avez demand (CONFERE ICONOGRAPHIE DOSSIER N 02 - FIGURE 1). Dcrivez le clich. Quel est votre diagnostic ? Quelle est la principale complication tardive craindre devant ce type de fracture ? l Fracture cervicale ou sous capitale. .......................................................................5 l Dplace en coxa vara..............................................................................................2 l En conclusion fracture du col du fmur droit de type Garden 3........................2 l Ostoncrose aseptique de la tte fmorale. ..........................................................5 Sous-total pour la question 14
QUESTION N 3
Quelle sera votre prise en charge thrapeutique ? l Traitement conservateur par ostosynthse. .........................................................4 l Aprs rduction du foyer de fracture. ....................................................................2 l Pose de matriel de type vis plaque ......................................................................2 l Contrle radiologique hanche droite de face et de profil post opratoire..........2 l Pas dappui durant 2 3 mois : .............................................................................2 Rducation prcoce par kinsithrapie..............................................................2 Sous-total pour la question 14
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Dossier n 2
QUESTION N 4
Quelques mois plus tard vous revoyez votre patient en urgence pour des douleurs oculaires gauches intenses, de survenue brutale. Quand il ferme lil droit, il a du mal voir sa main. En lexaminant, vous constatez que son il gauche est rouge et que sa pupille est aractive, en semi mydriase. Inquiet, il remarchait de nouveau trs bien, et a juste t gn ces dernires semaines par sa prostate, ce qui a occasionn une majoration de sa posologie quotidienne dalfuzosine. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? l Glaucome aigu angle ferm ou crise aigu de fermeture de langle rido-cornen. ............................................................................................................4 l De lil gauche.........................................................................................................2 Sous-total pour la question 06
QUESTION N 5
Vous dcidez de le faire examiner par votre collgue ophtalmologiste. Quobservera til si votre diagnostic se confirme ? l Examen la lampe fente bilatral et comparatif: .............................................2 Avec un cercle prikratique. ...............................................................................1 La corne est rendue trs trouble par ldme. .................................................2 La chambre antrieure apparat trs troite........................................................2 La pupille est en semi-mydriase arflexique.......................................................2 Le tonus oculaire est trs lev (suprieur 40 mm Hg). ...............................2 Sous-total pour la question 11
QUESTION N 6
Quelle sera votre prise en charge ophtalmologique dans les 24 premires heures ? l Diminution de lhypertonie. 2 l Administration dactazolamide (Diamox ) IV. ...................................................3 l Leve du blocage prtrabculaire et rouverture de langle irido-cornen........2 l Administration dun myotique local......................................................................3 l Traitement prventif de lil adelphe droit (myotique ou laser). .......................2 l Traitement antalgique intraveineux. ......................................................................1 l Contrle du tonus oculaire......................................................................................2 NB : Si pas de traitement de lil adelphe = ZERO la question Sous-total pour la question 15
QUESTION N 7
Quelle sera votre attitude thrapeutique globale par la suite ? l Ralisation dune iridotomie au laser sous anesthsie locale .............................5 l Ds lobtention dune corne transparente (24 48h) ........................................2 l Traitement des 2 yeux..............................................................................................2 l L iridectomie chirurgicale nest ralise que si le laser est impossible ...............2 Sous-total pour la question 11
QUESTION N 8
Dix ans plus tard, vous revoyez votre patient en consultation. Il a t bien trait, et ne se plaint ni de sa hanche ni de son il. Il sinquite par contre davoir perdu 7 8 cm ces dernires annes (172 cm pour 51 kg ce jour), et davoir de rcur 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
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Dossier n 2 rentes lombalgies. A lexamen, vous trouvez une importante cyphose dorsale, et une raideur rachidienne. Interprtez la radiologie du rachis lombaire (CONFERE ICONOGRAPHIE DOSSIER N 2 - FIGURE 2). Dans ce contexte, comment expliquez-vous ce tableau clinique ? l Dminralisation osseuse diffuse. ..........................................................................2 l Tassements vertbraux cuniformes antrieurs. ...................................................2 l Le patient est probablement victime de fractures tassements vertbraux. ........3 l Probablement dorigine ostoporotique. ...............................................................2 l Par carence dapport en Calcium et Vitamine D. .................................................1 l Nanmoins il est indispensable dliminer une tiologie maligne. ....................3 NB : Si pas dvocation dune pathologie maligne = ZERO la question. Sous-total pour la question 13
QUESTION N 9
Quelques jours plus tard, vous revoyez votre patient, avec lensemble des rsultats des examens que vous aviez prescrits pour explorer sa pathologie. Votre diagnostic initial se confirme mais vous ne retrouvez pas dtiologie maligne ni secondaire. Quelle sera alors votre prise en charge thrapeutique ? l Traitement mdical : ............................................................................................... Traitement mdical anti-ostoporotique par biphosphonates. ..........................4 Alendronate. ...........................................................................................................2 Strictement jeun..................................................................................................2 l Mesures hygino-dittiques : ............................................................................... Exercice physique rgulier. ...................................................................................1 Alimentation riche en calcium. ............................................................................1 Au moins 1200 mg par jour...................................................................................1 Sous-total pour la question 11 Total ........................................................100 points Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-5-56 : Ostoporose I-11-212 : Oeil rouge et/ou douloureux. II-239 : Fracture de lextrmit suprieure du fmur chez ladulte.
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Dossier n 2
COMMENTAIRES
QUESTION N 2
Contrairement la diaphyse fmorale, le col ne comporte pas de prioste, il est principalement (75 %) vascularis par lartre circonflexe postrieure issue de lartre fmorale. Dans certaines fractures, cette artre peut tre sectionne ou tire, lischmie ainsi provoque peut entraner une ostoncrose aseptique. l Dans les fractures pertrochantriennes, les complications les plus frquentes sont le cal vicieux et la pseudarthrose.
l
QUESTION N 3
l
Compte tenu de lge du patient, et de son esprance de vie, il est souhaitable dviter la pose dun implant fmoral dont lusure prcoce ncessiterait plusieurs changements itratifs.
QUESTION N 7
l
Une fois liridotomie ralise sur les deux yeux, il ny a plus de contre-indication ladministration de substances mydriatiques.
QUESTION N 9
l
OSTEOPOROSE MASCULINE : les points cls points de vue du Grio, oct. 2007 : dmarche diagnostique et identification des hommes risque de fracture dans lostoporose masculine: les points cls.
1. Quelles sont les causes dostoporose ?

A la diffrence des femmes, lostoporose est, dans prs dun cas sur 2, secondaire une maladie. Ou la prise dun traitement. Les causes les plus frquentes sont la prise de corticodes. l L alcoolisme, lhypogonadisme et les maladies hpatodigestives. Plusieurs facteurs tiologiques sont souvent associs : lenqute diagnostique doit tre systmatique et ne pas sarrter la premire tiologie. l Dans environ 40 % des cas, chez les patients gs de 30 60 ans lostoporose masculine est idiopathique. l Principales causes dostoporose chez lhomme : Ostoporose cortico-induite (corticodes, syndrome de Cushing). Hypogonadisme. Consommation excessive dalcool. Hyperthyrodie (rare chez les hommes). Hyperparathyrodie. Maladies digestives chroniques et hpatiques (maladies chroniques inflammatoires digestives, cirrhose biliaire primitive, Gastrectomie, malabsorptions). Hmochromatose. Hypercalciurie idiopathique/diabte phosphor. Rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante). Mastocytose systmique. Mucoviscidose, bronchites chroniques. Transplants. Mdicaments : agonistes de la GnRH, anticonvulsivants Ostogense imparfaite, syndrome de Marfan.
l l 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
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Dossier n 2
2. Quelle dmarche diagnostique chez lhomme ?

La question peut se poser dans deux types de circonstances : lhomme consulte loccasion dune fracture : la dmarche diagnostique recherchera par linterrogatoire, lexamen clinique et un certain nombre dexamens biologiques une cause secondaire, et notamment une ostopathie maligne ou une cause bnigne de rarfaction osseuse (ostomalacie, ostodystrophie rnale et hyperparathyrodie). Si toutes les causes dostoporose ont t cartes, plusieurs hypothses physiopathologiques sont avances : origine gntique, piste hormonale.
l
Examens biologiques raliser devant une fracture et la dcouverte dune ostoporose : Numration formule sanguine. Vitesse de sdimentation. Calcmie, phosphormie. Cratinmie. Calciurie des 24 h. Phosphatases alcalines osseuses. Transaminases. lectrophorse des protines sriques. Ferritine, coefficient de saturation de la transferrine. Testostrone totale et biodisponible. En fonction du contexte clinique et biologique initial : FT4, TSH, PTH intacte. 25OH vitamine D, FSH, LH, prolactine. Ou mdicamenteuse [traitement prolong par un analogue de la Gn-Rh]). Hyperthyrodie volutive non traite. Hypercorticisme. Hyperparathyrodie primitive. Ostogense imparfaite. Facteurs de risque de fracture : Facteurs lis la densit osseuse, facteurs indpendants de la densit osseuse : * Diminution de la densit minrale osseuse. * Hypogonadisme primitif ou secondaire. * Immobilisation prolonge. * Carence en calcium et en vitamine D. * ge. * Antcdent personnel de fracture. * Antcdent familial de fracture. * Mdicaments : u Corticothrapie ancienne ou actuelle. u Agonistes de la GnRH. u Maladies chroniques : maladies digestives, rhumatismes inflammatoires u Hyperthyrodie. u Poids faible. u Tabagisme actif. u Consommation excessive dalcool (2 verres/j). u Baisse dacuit visuelle. u Troubles neuromusculaires (hmiplgie, maladie de Parkinson). u Antcdent personnel de chute dans les 12 mois prcdents. Indications rembourses de lostodensitomtrie chez lhomme quel que soit lge (dcision du 29 juin 2006 de lUnion Nationale des Caisses dAssurance Maladie, JO du 30 juin 2006) :
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Dossier n 2 a. En cas de signes dostoporose : n Dcouverte ou confirmation radiologique dune fracture (ou dformation) vertbrale sans contexte traumatique ni tumoral vident. n Antcdent personnel de fracture priphrique survenue sans traumatisme majeur ( lexclusion des fractures du crne, des orteils, des doigts, du rachis cervical). b. En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur dostoporose : n Corticothrapie systmique 3 mois conscutifs, dose >7,5mg/j dquivalent prednisone. n Antcdent document de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur dostoporose : - hypogonadisme prolong (incluant landrognoprivation chirurgicale [orchidectomie] ;
3. Prise en charge du risque fracturaire :

Le traitement anti-ostoporotique vise avant tout prvenir la survenue des fractures. l Deux situations cliniques sont distinguer : Il existe un antcdent de fracture : dans ce cas le risque fracturaire est important et la prise en charge thrapeutique ne se discute pas. L antcdent personnel de fracture vertbrale ou priphrique par fragilit osseuse augmente le risque de nouvelles fractures. La fracture vertbrale est un facteur de risque essentiel de survenue de fractures, vertbrales et priphriques, incidentes. Nanmoins, compte tenu des diffrences morphologiques des vertbres chez lhomme (corps vertbraux augments de volume, rapport hauteur antrieure sur hauteur postrieure plus faible ltage thoracique il semblerait que la dfinition radiographique des fractures vertbrales utilise chez la femme ne puisse pas tre applique lhomme. En effet, il a t montr quune diminution modre de la hauteur du corps vertbral, de 20 25 %, nest pas associe une DMO basse et tmoignerait plus dune dformation vertbrale que dune fracture de grade 1 (selon la mthode de Genant). Bien que rare, la survenue dune fracture du poignet chez un homme doit tre considre comme un signal dalarme compte tenu de limportance de la relation entre une fracture du poignet et le risque de fracture de lESF dans les annes qui suivent.
l
4. Il nexiste pas dantcdent de fracture :

Dans ce cas, valuer le risque fracturaire est plus dlicat. Plusieurs lments doivent tre pris en compte, en particulier les rsultats de la densitomtrie, lexistence de facteurs de risque cliniques de fracture, et le risque de chute. l Le seuil densitomtrique de lostoporose (T score -2,5) est utile pour la dmarche diagnostique mais nest pas suffisant pour prdire le risque de fracture. Il faut prendre en compte dautres facteurs de risque de fracture parmi lesquels lge et lantcdent personnel de fracture sont deux facteurs essentiels. Les facteurs de risques de chutes sont galement des facteurs dterminants dans la survenue de fractures chez les sujets plus gs et doivent tre pris en compte dans la stratgie de prvention. l L indication dun traitement anti-ostoporotique est peu discut devant un T score trs diminu (T < 3). l Elle est plus difficile chez un homme sans antcdent de fracture, ayant une densit correspondant au seuil diagnostique de lostoporose (T = 2,5) ou de lostopnie (-1 T score - 2,5). Il est alors ncessaire de prendre en compte les facteurs de risque cliniques de fracture et de les combiner la mesure du T score.
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Dossier n 3
Madame X, 38 ans, vient consulter en rhumatologie car sont apparues il y a maintenant un mois des douleurs lombaires invalidantes. Elle a comme principaux antcdents une rhinite saisonnire, quelques pisodes de lumbago et une appendicectomie il y a 6 semaines. Elle a 3 enfants en bonne sant et elle est infirmire depuis 15 ans. Elle ne prend aucun traitement en dehors dune contraception oestroprogestative microdose. Elle a du mal se souvenir exactement quand la douleur a dbut mais celle-ci est de plus en plus intense et la rveille parfois la nuit. Celle-ci nest pas majore lorsquelle va la selle. Son mdecin traitant lui a fait raliser des radiographies de rachis qui sont normales et un bilan biologique montrant : leucocytes 7,5 G/l ; Hmoglobine 12,2 g/dL (VGM = 88 fl) ; plaquettes 440 G/l ; calcmie 2,55 mmol/l ; phosphormie 1 mmol/L ; albumine 34 g/L ; CRP 14 mg/L ; cratinine 60 mmol/l ; ionogramme sanguin normal. A lexamen physique, elle a une temprature 37,2C, une pression artrielle 120/80 mm Hg, une frquence cardiaque 80/minute. L auscultation cardio-pulmonaire est normale, elle na pas de dficit sensitif ni moteur, les rflexes osto-tendineux sont prsents et symtriques. Elle a une raideur rachidienne diffuse et une cassure de la ligne des pineuses en inflexion latrale. Il ny a pas de signe de Lasgue. Le reste de lexamen est normal.
QUESTION N 1
Caractrisez la lombalgie de Mme X. Justifiez. l Lombalgie symptomatique : ..................................................................................5 Dbut progressif.....................................................................................................1 Contexte infectieux rcent (appendicite).............................................................2 Douleur dhoraire inflammatoire.........................................................................1 Raideur rachidienne globale. ................................................................................1 Syndrome inflammatoire biologique. ..................................................................1 Hypercalcmie : ....................................................................................................2 * calcmie corrige = 2,70 mmol/L. ...................................................................2 Sous-total pour la question 15
QUESTION N 2
Quelles tiologies voquez-vous (maximum 4 propositions) ? Justifiez. l Spondylodiscite : .....................................................................................................2 A pyognes..............................................................................................................2 * car antcdent rcent de chirurgie abdominale (accept foyer infectieux intraabdominal). .........................................................................................................2 Tuberculeuse (Mal de Pott accept) :..................................................................2 * profession expose..............................................................................................2 l Mtastase osseuse. ....................................................................................................2 l Mylome....................................................................................................................1 NB : Si plus de 4 propositions : ZERO la question. Sous-total pour la question 13
QUESTION N 3
Vous ralisez un examen dimagerie (CONFERE ICONOGRAPHIE DOSSIER N 03 FIGURE 1). Dcrivez-le. Quel est votre diagnostic ? l IRM. ..........................................................................................................................1 l Coupe sagittale. ........................................................................................................1 l T1...............................................................................................................................1
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Dossier n 3 Avec injection de gadolinium.................................................................................1 l Hypersignal : ...........................................................................................................1 De la partie infrieure de la vertbre T12. ..........................................................1 Et de la vertbre L1. ..............................................................................................1 En miroir autour du disque T12 L1. ................................................................1 l Epidurite en regard sans compression du cne terminal. ...................................1 l Conclusion : spondylodiscite T12-L1....................................................................1 Sous-total pour la question 10
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QUESTION N 4
Quels sont les principes de votre prise en charge des 24 premires heures ? l Hospitalisation. ........................................................................................................1 l Repos au lit strict. ....................................................................................................1 l Ralisation dhmocultures.....................................................................................1 l Ralisation de BK crachats. ....................................................................................1 l Radiographie de thorax. ..........................................................................................1 l IDR ou Quantifron. ...............................................................................................1 l Electrophorse des protines. .................................................................................1 l PAS dantibiotiques. ................................................................................................6 l Antalgiques. ..............................................................................................................1 l Recherche de signes de compression du cne terminal.......................................1 NB :
l l
Si antibiothrapie = ZERO la question.

Si oubli du repos strict au lit = ZERO la question. ............................... Sous-total pour la question 15
QUESTION N 5
Vos premiers examens ne permettent pas de poser de diagnostic tiologique. Quel examen ralisez-vous ? Avec quelles prcautions ? l Ponction biopsie disco-vertbrale. .........................................................................2 l Aprs ralisation dun bilan dhmostase..............................................................2 l Sous anesthsie locale. .............................................................................................1 l Aprs avoir inform la patiente du droulement de lexamen. ...........................1 l Avec envoi des prlvements en bactriologie standard. .....................................1 l Et la recherche de mycobactries. .......................................................................1 l Examen anatomopathologique. ..............................................................................2 l Prlvement de plusieurs paires dhmocultures au dcours du geste...............2 Sous-total pour la question 12
QUESTION N 6
L examen met en vidence des granulomes pithliodes et giganto-cellulaires. Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thrapeutique (sans la surveillance). l Mal de Pott (spondylodiscite tuberculeuse). .........................................................1 l Isoniazide. .................................................................................................................1 l Rifampicine. .............................................................................................................1 l Ethambutol. ..............................................................................................................1 l Pyrazinamide............................................................................................................1 l Pendant 2 mois. .......................................................................................................1 l Puis bithrapie par Isoniazide. ...............................................................................1 l Rifampicine. .............................................................................................................1 l Antalgiques adapts la douleur. ...........................................................................1
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Dossier n 3 Ralisation dun corset sur mesure. .......................................................................2 l Arrt de la contraception oestroprogestative. .......................................................2 l Rendue inefficace par linduction enzymatique de la rifampicine. ....................2 Sous-total pour la question 15
l
QUESTION N 7
Quelles autres mesures prenez-vous ? l Dclaration obligatoire la DDASS .....................................................................2 l Pour dpistage des sujets contacts..........................................................................1 l Prise en charge 100 % au titre de lALD 30. ......................................................2 l Reconnaissance de maladie professionnelle. .........................................................4 l Ralisation dune srologie VIH avec laccord de la patiente. ............................2 l Education sur la ncessit dune bonne observance.............................................2 l Transaminases...........................................................................................................1 l Fond dil, vision des couleurs sous thambutol. ...............................................1 Sous-total pour la question 15
QUESTION N 8
Comment expliquez-vous la calcmie de Mme X ? l Hypercalcmie dans le cadre de sa granulomatose...............................................3 l Le granulome produit de la 1-25 OH D3. .............................................................2 Sous-total pour la question 05 Total ........................................................100 points Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-92 : Infections ostoarticulaires. Discospondylite. I-7-106 : Tuberculose I-7-109 : Accidents du travail et maladies professionnelles : dfinitions. I-11-215 : Rachialgie III-319 : Hypercalcmie (avec le traitement).
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Dossier n 3
COMMENTAIRES
QUESTION N 1
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Calcmie corrige = calcmie mesure + (40 albuminmie)/40. La lombalgie est dite symptomatique par opposition la lombalgie commune.
QUESTION N 6
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Le traitement antituberculeux dure habituellement 12 mois. Cette dure nest pas cote car les pratiques actuelles sont en dsaccord avec la confrence de consensus qui prconise une dure totale de 6 mois : http://www.splf.org/rmr/accesLibre/recosTuberculose.htm). l Le lombostat est rigide et avec appui sternal devant latteinte lombaire haute l On prconise une contraception mcanique
QUESTION N 7
l l
Arrt de travail non cot mais il faut lvoquer Les autres lments de surveillance : Bta-hCG Disparition des douleurs Absence de survenue de syndrome lsionnel ou sous lsionnel.
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Dossier n 4
Melle Z, ge de 26 ans, est amene aux urgences par ses parents, trs inquiets. Ils expliquent que depuis 15 jours ils ne reconnaissent plus leur fille. Elle refuse de sortir de sa chambre et reste au lit toute la journe. Il lui arrive frquemment de se rveiller la nuit et elle salimente de moins en moins. Effectivement Melle Z lve peine les yeux quand vous entrez dans le box de consultation et son visage est trs peu expressif. Elle vous explique dune voix lente et monotone quelle est un poids pour sa famille et pour le monde : a ne sert rien de maider, vous ne pouvez rien y faire . Elle se reproche de leur causer du souci et ajoute : la preuve, mes orteils et mes doigts partent en morceaux, cest le signe de ma punition . Elle refuse catgoriquement de rester lhpital car elle est persuade que des gens vont essayer dabuser delle sexuellement . Il ne sest rien pass de particulier dans la vie de Melle Z ces derniers temps, hormis le dpart de son frre auquel elle est trs attache et qui vient de sinstaller dans une autre ville avec sa fiance. Melle Z est dcrite comme srieuse, elle vient de terminer un master de droit. Les parents vous expliquent quelle a un petit ami avec qui elle projetait de sinstaller. Melle Z. na pas dantcdents mdico-chirurgicaux particuliers. L examen cardio-pulmonaire est normal. L examen neurologique est difficile mais sans particularits. Pouls 75 bpm ; pression artrielle 114/70 mm Hg, temprature 36,5C.
QUESTION N 1
Faites lanalyse smiologique de cette observation. l Personnalit prmorbide adapte OU bon fonctionnement antrieur. ..............1 l Caractre aigu des troubles OU dure des troubles infrieure 1 mois. ...........1 l Tristesse de lhumeur (si au moins deux des lments suivants) : sentiment dinutilit ou dindignit ( un poids ) ; ides dincurabilit ( on ne peut rien y faire ) ; culpabilit (se fait des reproches). .....................................................2 l Ralentissement psychomoteur: .............................................................................2 l (si au moins deux des lments suivants) hypomimie (visage trs peu expressif) ; bradyphmie (parle lentement) OU bradypsychie ; aprosodie (voix monotone) ; clinophilie ( reste au lit toute la journe ) ; claustromanie ( refuse de sortir de sa chambre ).................................................................................................................2 l Troubles des fonctions instinctuelles OU anorexie et troubles du sommeil. ....2 l Thmes du dlire ( si au moins deux lments ci-dessous) : l punition ; hypochondrie OU modifications corporelles ; perscution ; sexuel. 2 l Mcanismes du dlire (si au moins deux lments ci-dessous) : l intuitif ; interprtatif ; possibles hallucinations cnesthsiques (morcellement). 2 l Dlire congruent lhumeur...................................................................................2 l Absence dargument pour une organicit..............................................................2 l Refus de soins...........................................................................................................2 Sous-total pour la question 20
QUESTION N 2
Compltez linterrogatoire. Interrogatoire des parents : l Antcdents personnels de manie ou dhypomanie. ............................................3 l Antcdents familiaux de troubles de lhumeur. ..................................................3 Interrogatoire de la patiente : l Consommation dalcool ou de toxiques. ................................................................3 l Evaluer le risque suicidaire.....................................................................................5 Sous-total pour la question 14
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Dossier n 4
QUESTION N 3
Vous ne recueillez pas dlments supplmentaires linterrogatoire. Quel diagnostic psychiatrique voquez-vous ? l Mlancolie OU pisode dpressif majeur avec caractristiques mlancoliques . .......................................................................................................5 l Dlirante. ..................................................................................................................5 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 4
La patiente refuse toute hospitalisation. Vous dcidez de lhospitaliser contre son gr. Quelle procdure doit tre mise en uvre ? Rdigez le certificat initial correspondant la procdure dhospitalisation retenue. l Hospitalisation la demande dun tiers. ...............................................................5 l Certificat mdical initial : ....................................................................................... Je soussign (nom, prnom, docteur en mdecine)............................................1 Certifie avoir examin ce jour Melle Z (ne le domicilie ). ..............1 Et avoir constat les troubles suivants (description clinique)...........................2 Ces troubles rendent impossible son consentement. .........................................2 Son tat impose des soins immdiats et une surveillance constante en milieu hospitalier. ....................................................................................................................2 Selon les termes de larticle L.3212-1 du Code de la sant publique. ..............2 Dat, sign. .............................................................................................................1 NB : si le diagnostic est mentionn = MOINS 5 points la question Sous-total pour la question 16
QUESTION N 5
Le bilan paraclinique lentre est normal hormis le bilan thyrodien qui trouve : TSH US (thyroid stimulating hormone): 6.2 mU/L (N 0.20-4.20 mU/L). FT4 (thyroxine libre) : 15.6 pmol/L (N 12.0-22.0 pmol/L). Quel diagnostic suspectez-vous ? Cela pourrait-il tre la cause du tableau psychiatrique ? l Hypothyrodie. .........................................................................................................2 l Priphrique OU primaire OU par insuffisance thyrodienne. ..........................2 l Fruste OU infra-clinique : ......................................................................................2 l Nexplique pas le tableau de mlancolie dlirante. ..............................................4 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 6
Aprs avoir vrifi labsence de contre-indications, vous prescrivez la patiente, parmi dautres traitements, de la venlafaxine/Effexor (inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline) 150 mg en utilisant la forme libration prolonge. Quels effets indsirables potentiels devez-vous surveiller ? l Augmentation de la pression artrielle..................................................................3 l Syndrome srotoninergique....................................................................................3 l Leve dinhibition psychomotrice OU augmentation du risque suicidaire. .....4 l Virage maniaque de lhumeur. ................................................................................4 Sous-total pour la question 14
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Dossier n 4
QUESTION N 7
Aprs deux mois dhospitalisation Melle Z va beaucoup mieux et na plus que ce traitement. Vous programmez sa sortie. Quel projet thrapeutique proposezvous plus long terme concernant la pathologie psychiatrique? l Consultations psychiatriques rgulires. ...............................................................3 l Traitement antidpresseur (prventif des rechutes dpressives) : .....................2 l Pour une dure de 6 12 mois minimum. ............................................................2 l Psychothrapie. ........................................................................................................2 l Rgles hygino-dittiques. ....................................................................................1 l Information et ducation de la patiente et de son entourage. .............................2 l Contraception orale OU grossesse programme. ..................................................2 l Reprage et prise en charge prcoce des rechutes. ...............................................2 Sous-total pour la question 16 Total ........................................................100 points Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-1-9 : Hospitalisation la demande dun tiers et hospitalisation doffice. I-11-177 : Prescription et surveillance des psychotropes. II-248 : Hypothyrodie. II-285 : Trouble de lhumeur. Psychose maniaco-dpressive.
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Dossier n 4
COMMENTAIRES
QUESTION N 1
Dans lanalyse smiologique les lments les plus importants sont ceux qui vont permettre de poser le diagnostic (symptmes thymiques, syndrome dlirant, caractre congruent lhumeur) mais aussi dcarter les diagnostics diffrentiels (personnalit prmorbide adapte, caractre aigu du dlire, absence dargument pour une organicit). l Un facteur dclenchant (ici le dpart du frre) est souvent retrouv mais non systmatique. l Pour complter lanalyse du dlire on pourra ajouter quil est polymorphe, non systmatis, et que ladhsion est totale. l Le refus de soin et la prsence dun tiers sont des lments qui orienteront la suite de la prise en charge.
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QUESTION N 2
L interrogatoire doit rechercher les indices de bipolarit cest--dire en priorit les antcdents personnels de manie et dhypomanie et les antcdents familiaux de trouble de lhumeur. En effet un pisode de mlancolie dlirante isol ne sera pas pris en charge de la mme faon quun pisode de mlancolie dlirante sinscrivant dans le cadre dun trouble bipolaire de lhumeur (dans ce dernier cas, utilisation prudente des antidpresseurs et indication un traitement thymorgulateur). l Il faut considrer que tout patient mlancolique est trs haut risque suicidaire : on aurait tort dtre rassur par le ralentissement psychomoteur, qui nempche pas le passage lacte. On recherchera imprativement la prsence dides suicidaires, voire dun scnario dj tabli. On ralisera un inventaire dentre soigneux.
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QUESTION N 3
Cest lintensit des symptmes thymiques et en particulier des sentiments de culpabilit/indignit et du ralentissement psychomoteur qui ajoute la tonalit mlancolique un pisode dpressif majeur. l Le diagnostic de schizophrnie ne peut pas tre voqu devant le bon fonctionnement antrieur, le caractre aigu du dlire et la forte participation thymique. La pauvret apparente des affects est lie au ralentissement psychomoteur et non une quelconque discordance ; la douleur morale est profonde mme si elle est difficilement exprime. l Le diagnostic de bouffe dlirante aigu ou pisode psychotique bref est un diagnostic dlimination qui sera port quand les autres diagnostics (organicit, dcompensation aigu dun dlire chronique, manie ou mlancolie dlirantes) auront t carts. l Chez cette patiente, on est proche du syndrome de Cotard avec la sensation de morcellement (orteils et doigts) et les ides mtaphysiques (poids pour le monde, punition). Le syndrome de Cotard complet comporte une ngation dun organe, de sa fonction, de soi ou du monde associe des ides dternit ou de damnation.
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QUESTION N 4
L hospitalisation la demande dun tiers est justifie devant : la prsence dun trouble mental, limpossibilit de consentir lhospitalisation et la ncessit de soins immdiats assortis dune surveillance constante en milieu hospitalier. l Le certificat mdical doit tre rdig en termes simples en vitant les termes techniques et les hypothses diagnostiques car il nest pas couvert par le secret mdical et est destin tre transmis ladministration.
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Dossier n 4 Le certificat prcisera dans ltablissement daccueil mentionn aux articles L.3222.1 et suivants du Code de la sant publique en vertu de la loi du 27 juin 1990 et portera la mention je certifie ntre ni parent ou alli, au quatrime degr inclusivement, ni avec la personne ayant demand lhospitalisation, ni avec la personne dont lhospitalisation est demande .
QUESTION N 5
L hypothyrodie fruste est dfinie par une augmentation modre de la TSH avec un taux de T4 encore normal. On recontrlera 1 mois pour confirmer le diagnostic. l L hypothyrodie fruste volue frquemment mais pas systmatiquement (1/3 des cas) vers une hypothyrodie patente (TSH leve ET T4 basse) qui ncessite alors un traitement. On proposera demble un traitement substitutif si la TSH est trs leve (suprieure 10mU/L), si les anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) sont positifs ou sil existe un projet de grossesse. l Des anomalies mineures du bilan thyrodien sont frquemment associes aux troubles de lhumeur. Elles pourraient constituer un facteur de risque de trouble de lhumeur, un facteur de rsistance au traitement voire un facteur de risque de rechute dpressive mais ces liens de causalit ne sont pas clairement tablis. Ce qui est certain cest que ces anomalies ne peuvent pas tre la cause dun tableau de mlancolie dlirante.
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QUESTION N 6
Les effets indsirables frquents et bnins de la venlafaxine sont peu spcifiques : nauses, constipation, anorexie, vertiges, scheresse de la bouche, insomnie, somnolence, nervosit, asthnie, hypersudation (nocturne notamment), troubles sexuels. l Par contre llvation de la tension artrielle est un risque particulier aux IRSNA (inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline) qui ncessite une surveillance, surtout posologie leve. l Des anomalies biologiques ont t dcrites (anomalies du bilan lipidique, lvation des transaminases, hyponatrmie, voire de trs rares cas de cytopnies) mais aucune surveillance paraclinique nest codifie. l Le syndrome srotoninergique est un syndrome rare mais grave, observ surtout en cas de surdosage ou dinteraction mdicamenteuse. Ce syndrome associe : agitation, confusion, sueurs profuses, hyperthermie, frissons, manifestations dysautonomiques, hypertonie diffuse et hyperrflexie et peut se compliquer de rhabdomyolyse, dtat de choc, de convulsion ou de coma. Il faut savoir lvoquer dans la mesure o ces signes sont peu spcifiques et les diagnostics diffrentiels nombreux (infection, syndrome malin des neuroleptiques si co-prescription). l La leve dinhibition avec augmentation du risque suicidaire et le virage maniaque de lhumeur sont des effets surveiller imprativement quel que soit lantidpresseur prescrit.
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QUESTION N 7
Compte tenu de la svrit et de la prcocit du premier pisode thymique, cette patiente prsente un risque accru de rcidive dpressive, do limportance dun suivi psychiatrique rgulier, en gnral sur le secteur correspondant ladresse de son domicile. L information soigneuse de la patiente et de son entourage (concernant le diagnostic, les traitements et les signes prcoces de rechute) sont indispensables tous les stades de la prise en charge. l Le traitement antidpresseur est prescrit en prvention des rechutes dpressives dans la priode qui est la plus risque, cest--dire pendant au minimum 6 mois 1 an. On choisira le traitement qui a permis la rmission (ici la venlafaxine). l Les conseils hyginoditiques incluent : viction des toxiques, limitation des stress, adoption dun rythme de vie rgulier et pratique dune activit physique modre.
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Dossier n 4 Plusieurs types de psychothrapies sont possibles : psychothrapie de soutien, (assure par le consultant), dinspiration analytique (si la patiente montre des capacits dintrospection et dassociation) ou cognitivo-comportementale (par exemple en cas de symptmes rsiduels). L indication et le choix de la psychothrapie se feront en fonction des particularits et du souhait de chaque patient.
REFERENCES :
Modalits de prise de dcision concernant lindication en urgence dune hospitalisation sans consentement dune personne prsentant des troubles mentaux, Recommandations pour la pratique clinique, HAS avril 2005. l Collge des Enseignants dEndocrinologie, Diabte et Maladies Mtaboliques. l Hypothyrodies frustes chez ladulte : diagnostic et prise en charge, HAS avril 2007.
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Dossier n 5
Vous tes le mdecin traitant de mademoiselle H, 24 ans. Cette jeune femme navait pas dantcdent mdical jusqu lanne dernire o elle a fait une embolie pulmonaire. Les facteurs de risque thrombo-emboliques taient un long voyage en avion et une contraception orale par stroprogestatifs. Elle avait t traite par AVK pendant 6 mois. Vous la voyez la sortie de lhospitalisation pour une deuxime embolie pulmonaire. Le bilan de thrombophilie ralis montre une mutation homozygote du facteur II de la coagulation. Elle est sous hparine de bas poids molculaire (HBPM) et a dbut les anti-vitamines K (AVK).
QUESTION N 1
Veuillez rappeler les recommandations donner cette femme sous AVK. l Respectez la dose prescrite et les heures de prise................................................1+1 l Faites pratiquer trs rgulirement vos examens de laboratoire (INR)...........2 l Signalez que vous suivez un traitement par AVK tout professionnel de sant que vous consultez...........................................................................................................2 l Contactez rapidement votre mdecin si vous prsentez un saignement. ...........2 l Remplissez rgulirement votre carnet. ................................................................2 l Ayez une alimentation quilibre...........................................................................2 l Demandez lavis de votre mdecin AVANT toute prise de nouveau mdicament, injection, extraction dentaire, soin de pdicurie, petite chirurgie, projet de voyage ................................................................................................................1+1+1+1 l En cas de dsir de grossesse, consulter son mdecin avant de dbuter la grossesse afin dadapter les doses ou de changer le mode danticoagulation. ....................2 Sous-total pour la question 18
QUESTION N 2
Quels signes de surdosage devez-vous rechercher chaque consultation ? l Soit banals : gingivorragies, pistaxis, hmorragies conjonctivales, rgles exceptionnellement abondantes, hmatomes. ............................................1+1+1+1+2 l Soit plus inquitants : hmaturie, rectorragies ou mlna, hmatmse, hmoptysie, saignement persistant. .........................................................................2+2+1+1+1 l Soit trompeurs : fatigue, dyspne. .....................................................................1+1 Sous-total pour la question 15
QUESTION N 3
Un an plus tard, Mademoiselle H... doit avoir une extraction dentaire (une seule dent). Comment organisez-vous ce geste ? l Prvenir le dentiste. .................................................................................................4 l Ne pas interrompre les AVK. .................................................................................4 l Vrifier que lINR nest pas >4. .............................................................................3 l Sassurer de la continuit des soins........................................................................4 NB : Une hospitalisation ou un arrt des anticoagulants = ZERO la question Sous-total pour la question 15
QUESTION N 4
Mademoiselle H... revient vous voir trois mois aprs ses soins dentaires. Elle est en couple stable depuis 2 mois et veut une contraception orale car ils veulent arrter les prservatifs. Que lui conseillez-vous ? l Proposer le dpistage VIH pour les deux membres du couple. ........................4+4 l Contre-indication aux stroprogestatifs. ..............................................................3 l Proposer microprogestatifs. ....................................................................................4 Sous-total pour la question 15
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Dossier n 5
QUESTION N 5
Deux ans plus tard, mademoiselle H. vient vous voir car elle envisage une grossesse. Elle est toujours sous AVK et vous demande si elle peut avoir une grossesse avec un traitement anticoagulant, et si oui, comment faudra-t-il ladapter. Que lui rpondez-vous ? l Oui, la grossesse est possible sous anticoagulants. ...............................................1 l Les AVK sont viter aux premier et troisime trimestres de la grossesse. ...2+2 l Soit HBPM ou HNF tout au long de la grossesse, soit HBPM/HNF au premier trimestre, AVK au deuxime, et HBPM/HNF au troisime trimestre. .............2 ou 2 l Les HBPM/HNF seront prescrites doses curatives...........................................3 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 6
Six mois plus tard, la patiente est enceinte et vient vous voir en consultation en tout dbut de grossesse. Vous lui expliquez le suivi de grossesse. Quels sont les principaux problmes poss par les anticoagulants au cours de la grossesse ? l Effet tratogne des AVK au premier trimestre. ..................................................3 l Aggravation dun saignement. ................................................................................2 l Ncessit dune fentre thrapeutique en cas de gestes invasifs (biopsie de trophoblaste, amniocentse)...........................................................................................3 l Ncessit dune fentre thrapeutique laccouchement afin de rduire le risque hmorragique et permettre une analgsie locorgionale.................................3+3 l Hmorragie ou hmatome de paroi en cas de csarienne avec la reprise des anticoagulants en suites de couches. ...............................................................................3 Sous-total pour la question 17
QUESTION N 7
La patiente accouche par voies naturelles dun petit Martin de 3520 g, APGAR 10 cinq minutes, bien portant. La mre va parfaitement bien. Elle vous confirme sa demande dallaiter son garon et vous demande des conseils. Que lui rpondez-vous ? l Commencer lallaitement maternel prcocement, ds la salle de naissance. .....1 l Encourager lallaitement au sein la demande de lenfant. ................................1 l Utiliser des positions confortables pour la mre et lenfant................................1 l Privilgier lallaitement maternel exclusif au moins au dbut............................1 l Il est possible dallaiter sous HBPM sans risque pour son enfant......................2 l Il faut viter dallaiter sous AVK. ..........................................................................2 l Elle continuera les HBPM tant quelle allaitera et reprendra les AVK aux mmes doses larrt de lallaitement. ...............................................................................2 Sous-total pour la question 10 Total ........................................................100 points Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-2-17 : Principales complications de la grossesse. I-2-20 : Prvention des risques ftaux : infection, mdicaments, toxiques, irradiation. I-2-24 : Allaitement et complications I-2-27 : Contraception I-11-175 :Prescription et surveillance dun traitement anti-thrombotique. I-11-182 :Accidents des anticoagulants.
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Dossier n 5
COMMENTAIRES
QUESTION N 3
Ntaient pas cots : Vous devez vous assurer que la patiente comprend bien son traitement, son enjeu, et vos consignes. l Il est galement recommand dutiliser des moyens dhmostase locale afin de diminuer les risques hmorragiques. l Actes responsables de saignements de faible intensit et aisment contrls, pouvant tre raliss sans interrompre les AVK. Ils peuvent tre raliss en ville si lINR est infrieur 3, do lintrt dun INR rcent (le plus souvent de la veille). La continuit des soins est un des points les plus importants. Cela implique de sassurer que la patiente a la possibilit de joindre un professionnel de jour comme de nuit dans les suites du geste chirurgical en cas de complication hmorragique. l Une hospitalisation ou un arrt des anticoagulants = zro la question
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QUESTION N 4
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Certains progestatifs normodoss sont parfois utiliss dans cette indication. Il est galement possible dutiliser un implant progestatifs mais celui-ci est responsable de mtrorragies en dbut de traitement. Il est cependant possible de le prescrire, surtout lorsque lobservance de la contraception orale est mauvaise. Il est galement possible de proposer un bilan dautres IST, mais le VIH est le plus important ici comme il ny a pas de traitement curatif.
QUESTION N 5
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Les hparines non fractionnes (Calciparine) sont autorises au cours de la grossesse doses prventives ou curatives. L utilisation dHBPM doses curatives est recommande au cours de la grossesse dans plusieurs documents de lHAS. Le passage aux HBPM/HNF doit idalement se faire avant 6 SA. On propose soit de dbuter les HBPM/HNF avant le dbut de grossesse, donc possiblement au long cours, soit de passer aux HBPM/HNF avec arrt des AVK ds que le test de grossesse est positif. Le maintien des AVK est discut en cas de risque thrombotique important comme par exemple en cas de valves cardiaques mcaniques. Cest alors un choix qui prend en compte lquilibre risque/bnfice.
QUESTION N 6
Ntait pas cot : Difficult quilibrer les anticoagulants. l En dehors des surdosages importants, les anticoagulants ne sont pas responsables des saignements, mais les aggravent. Les anticoagulants sont le plus souvent repris dans les 6 12 heures qui suivent laccouchement, en fonction du niveau de risque thrombotique.
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QUESTION N 7
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Il faut surtout viter dallaiter sous fluindione (Previscan). Il est probablement possible dallaiter avec les autres AVK mais les femmes restent le plus souvent sous HBPM pour ces raisons.
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Dossier n 5 Autres liens et recommandations associs ce dossier l Recommandation de lHAS dutiliser les HBPM doses curatives au cours de la grossesse :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Thrombophilie_grossesse_court.pdf
Recommandations pour la prise en charge des patients sous traitement anti-vitamines K en chirurgie bucco-dentaire :
http://www.societechirbuc.com/Recommandations/recommandations_avk.pdf
AFSSAPS pour le grand public : les 7 rgles dor des patients sous AVK :
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/908d294c4ff121207ee1436de24666dd.pdf
Allaitement maternel. Mise en uvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de lenfant. Recommandations HAS 2002.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Allaitement_recos.pdf
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Dossier n 6
Vous tes amen(e) voir en consultation Monsieur B..., 52 ans, pour lvation de PSA. Dorigine guadeloupenne, Monsieur B na aucun antcdent hormis le fait quil fume un paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans. Le patient vous raconte que cest il y a six mois, aprs le dcs de son pre suite un cancer de la prostate mtastatique, que Monsieur B a demand son mdecin de lui prescrire un dosage de PSA. Le premier dosage tait 7,1 ng/mL et a t contrl rcemment 8,6 ng/mL, avec ECBU ngatif chaque fois. Le patient se dclare trs inquiet et est sr davoir un cancer.
QUESTION N 1
Quels sont les lments essentiels de votre examen clinique ? Interrogatoire : l Recherche dautres antcdents familiaux de cancer notamment prostatique. .2 l Recherche de signes fonctionnels urinaires (score I-PSS)...................................2 l Troubles obstructifs. ................................................................................................1 l Troubles irritatifs. ....................................................................................................1 Examen physique : l Evaluation de la taille de la prostate. .....................................................................2 l Recherche dun nodule suspect. .............................................................................2 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 2
L examen clinique ne rvle pas danomalie en dehors dune prostate rgulire, augmente de volume environ 40 cc. Vous dcidez de raliser des biopsies de prostate. Dtaillez le droulement de cet acte. l Aprs information du patient sur les risques de la procdure (infection, rtention aigue durines, hmorragie) et obtention du consentement clair du patient........................................................................................................................2 l Sous antibioprophylaxie (type fluoroquinolones en une prise unique avant la biopsie) .............................................................................................................................2 l Biopsies transrectales...............................................................................................2 l Sous guidage chographique...................................................................................2 l Examen anatomopathologique des prlvements.................................................2 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 3
Le rsultat des biopsies est le suivant : 12 prlvements ont t raliss, mesurant chacun entre 9 et 13 mm de longueur. Deux biopsies, intressant le lobe droit sont positives, avec prsence dun adnocarcinome prostatique bien diffrenci, Gleason 6 (3+3) sur 1 mm et 2 mm respectivement. Rappelez la dfinition et les principes de la classification de Gleason. Comment classez-vous le cancer dont est atteint Monsieur B. ? l Le score de Gleason est bas sur la diffrenciation des cellules cancreuses. ...2 l Il reflte ainsi lagressivit tumorale. .....................................................................2 l La diffrenciation cellulaire est cote de 1 (bien diffrenci) 5 (trs indiffrenci). ...........................................................................................................2
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Dossier n 6 Le score de Gleason est obtenu en additionnant le degr de diffrenciation des deux contingents cellulaires majoritaires de la lsion...................................................2 l Le patient est atteint dun cancer de prostate localis faible risque volutif. .....................................................................................................................4+4 Sous-total pour la question 16
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QUESTION N 4
Monsieur B... est trs inquiet et vous demande ce que lon peut faire pour le soigner . Que lui dites-vous ? Les options thrapeutiques disponibles pour le cancer de prostate localis faible risque volutif sont : l La surveillance active. .............................................................................................4 l La curiethrapie interstitielle. ................................................................................4 l La radiothrapie externe conformationnelle.........................................................4 l La chirurgie par prostatectomie totale. .................................................................4 l La dcision thrapeutique est prise de manire personnalise, aprs validation par la runion de concertation pluridisciplinaire. ......................................................4 Sous-total pour la question 20
QUESTION N 5
Une prostatectomie totale par voie laparoscopique est finalement ralise. Le compte-rendu anatomopathologique dfinitif de la pice opratoire montre la prsence dun adnocarcinome de score de Gleason 7 (3+4) intressant la moiti du lobe droit. La capsule prostatique est intacte et indemne denvahissement tumoral. Le patient quitte lhpital J6 aprs ablation de la sonde vsicale. Un ECBU, ralis titre systmatique, est ngatif. De garde 7 semaines plus tard, vous retrouvez Monsieur B... aux urgences, hurlant de douleur. Il vous explique pniblement quil est venu car il narrive plus du tout uriner. Depuis lintervention, il devait pousser sur son ventre pour vider sa vessie, et produisait des urines parfaitement claires. Mais depuis 24 heures, toute miction est devenue brutalement impossible. Monsieur B... na pris aucun mdicament depuis sa sortie de lhpital. L examen clinique retrouve une voussure sus-pubienne mate et douloureuse, sans aucune autre anomalie. La temprature est 37,2C. Quel diagnostic posez-vous et quelle en est la cause la plus probable ? l Le diagnostic est une rtention aigu durines.....................................................4 l La cause la plus probable est une stnose de lanastomose vsico-urthrale.....8 Sous-total pour la question 12
QUESTION N 6
Quelle est votre conduite tenir ? Conduite tenir immdiate : l Drainage des urines en urgence. ............................................................................5 l De prfrence par cathter sus-pubien. .................................................................3 Dans un second temps : l Bilan tiologique par fibroscopie urthrovsicale. ...............................................2 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 7
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Dossier n 6 Aprs un traitement adapt, Monsieur B... rentre domicile. Lorsquil se prsente la consultation de contrle 3 mois, il est furieux. En effet, il se plaint de ne plus avoir la moindre rection depuis lopration. Quels lments peuvent expliquer la dysfonction rectile de Monsieur B... ? l Lsions peropratoires des bandelettes neuro-vasculaires lors de la prostatectomie totale. .........................................................................................................................3 l Athrome (Tabagisme).............................................................................................3 l Dlai post-opratoire court. ....................................................................................1 Sous-total pour la question 07
QUESTION N 8
Quelle prise en charge pouvez-vous proposer vis--vis de ses troubles sexuels et dans quel dlai ? l Prise en charge initiale par rducation rectile (=rhabilitation pnienne). ..1 l Optimale si dbute dans les 3 premiers mois, donc dbuter immdiatement. .......................................................................................................2 l Cette prise en charge active repose sur :................................................................ Arrt du tabagisme.................................................................................................2 Soutien psychologique...........................................................................................2 l Ralisation rgulire dactes sexuels avec aide pharmacologique ou mcanique systmatique : Inhibiteurs de la phosphodiestrase de type 5 (aprs bilan cardio-vasculaire). 2 Injections intracaverneuses...................................................................................2 Erecteur dpression (vacuum). ..........................................................................2 l En cas dchec, on peut distance proposer la pose dune prothse pnienne. 2 Sous-total pour la question 15 Total ........................................................100 points Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-10-138 : Cancer : pidmiologie, cancrogense, dveloppement tumoral, classification. I-10-140 : Diagnostic des cancers : signes dappel et investigations para-cliniques; stadification; pronostic.
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Dossier n 6
COMMENTAIRES
QUESTION N 1
La recherche dautres antcdents familiaux de cancer de prostate est trs importante dans ce cadre. En effet, sil est courant quun patient prsente un antcdent familial au premier degr (tant donne la frquence de la maladie dans la population), le fait den avoir dautres peut faire basculer le patient dans un groupe risque type cancer de prostate hrditaire. l L examen clinique dun patient prsentant une lvation de PSA modre (infrieure 10ng/mL) doit comporter une recherche de troubles mictionnels. La recherche de signes en rapport avec un ventuel cancer (Altration de ltat gnral et indice OMS, recherche de douleurs osseuses, avec reste de lexamen guid par les symptmes) est licite. Mais ces items ne sont pas cots, car mme si le patient est atteint dun cancer de la prostate, le risque mtastatique est trs faible ce niveau de PSA. La majorit des patients est dans ces cas, asymptomatique. l En revanche, les donnes du toucher rectal, et notamment la prsence dun cancer palpable, sont primordiales car influencent la classification clinique tumorale, et peuvent guider les biopsies.
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QUESTION N 2
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La cotation des items est ralise en accord avec les recommandations de bonne pratique concernant les biopsies prostatiques. Dans ces recommandations (www.urofrance.org, site de lAssociation Franaise dUrologie), le lavement rectal est conseill, et une antibioprophylaxie est recommande avant les biopsies pour limiter le risque de prostatite aige (Niveau de preuve III-2) en une prise unique, par exemple une fluoroquinolone de deuxime gnration une ou deux heures avant la ralisation des biopsies (Niveau de preuve II). Elle doit tre prolonge sur plusieurs jours uniquement en cas de facteurs de risque infectieux : immunodpression, antcdent de prostatite. L examen cytobactriologique des urines nest pas recommand, sauf en cas dantcdent de prostatite ou de signe clinique urinaire irritatif. Les examens de coagulation sanguine ne sont pas recommands, sauf en cas de troubles de la coagulation ou de traitement anti-coagulant. Il ny a pas de consensus concernant larrt ou non du traitement anti-coagulant avant la ralisation des biopsies prostatiques. Une anesthsie locale base de lidocane 1% est recommande pour amliorer la tolrance de lexamen (Niveau de preuve II). L injection se fait sous contrle chographique dans lespace pri-prostatique. Les biopsies peuvent galement se faire sans anesthsie ou avec une anesthsie locale intrarectale par gel de lidocane. Enfin, une anesthsie gnrale peut tre ralise dans certains cas particuliers : patients stresss, canal anal troit, antcdents de chirurgie ou de pathologie ano-rectale. l L autosurveillance du patient dans les heures suivant le geste est mal codifie mais trs importante noncer au patient: surveillance de la temprature, rectorragies, hmaturie.
QUESTION N 3
Dtailler la classification de Gleason est une question classique et cette classification est encore aujourdhui totalement essentielle pour la prise en charge des patients atteints dun cancer de prostate. Elle doit donc tre connue sans zone dombre, ce dautant que le programme de lENC stipule que litem tumeur de la prostate inclut tous les aspects de la prise en charge depuis le diagnostic jusquau traitement et au suivi du patient. Par ailleurs, cette dfinition est incluse dans le guide patients ALD de juin 2010 (Haute Autorit de Sant). l Ici, le patient prsente un cancer de prostate avec : l Score de Gleason 6
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Dossier n 6 ET Tumeur non palpable T1c donc <T2b l ET PSA total < 10 ng/mL l ce qui correspond par dfinition un faible risque volutif dans la classification de dAmico. Cette classification est limite programme, cest pour cela que les 3 items ci-dessus ont t exclus des items cots. Cependant, cette classification sert encore aujourdhui de base au choix des explorations complmentaires et du traitement, et la notion de 3 groupes risque (faible, intermdiaire et haut risque) doit tre connue des tudiants. Elle fait partie du guide mdecins ALD du cancer de la prostate (septembre 2008, Haute Autorit de Sant).
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QUESTION N 4
Seuls les principes de la prise en charge ont t cots ici (principales options thrapeutiques). Bien sr, les donnes habituelles et mots-cls inhrents un traitement du cancer sont les bienvenus (en accord avec le patient, aprs information du patient des effets secondaires des thrapeutiques disponibles, prise en charge 100 %...) mais la question porte spcifiquement sur les modalits exposer au patient. l La notion de RCP est fondamentale, surtout tant donn le caractre multidisciplinaire des options de traitement. l Les 4 options thrapeutiques cotes sont extraites des recommandations et DOIVENT tre nonces au patient (fait partie intgrante des recommandations) l Le CHOIX de loption est fonction du contexte (troubles mictionnels, donnes des biopsies, ge physiologique, activit sexuelle, dsirs du patient, antcdents, donnes de lIRM, faisabilit des techniques). Ce choix est particulirement complexe et est discut en RCP . Le rle de ltudiant est donc de savoir citer ces options, pas de trancher. l Le bilan prthrapeutique du cancer de prostate localis faible risque est le plus souvent limit : la scintigraphie osseuse et le scanner sont peu rentables, et la recherche dune localisation ganglionnaire ou mtastatique chez les patients dAmico 1 nest pas recommande. Une IRM est le plus souvent ralise but prthrapeutique notamment pour valuer le volume tumoral avant surveillance active ou curiethrapie si ces options sont envisages. l Les traitements focaux (cryothrapie, laser) et lHIFU ne sont pas des recommandations standard pour linstant en 2011 et demeurent en valuation. l La surveillance active est une option qui nest pas synonyme d abstention thrapeutique . La surveillance active associe une surveillance tous les 6 mois du PSA associ au toucher rectal, avec nouvelles biopsies 1 an puis 2-3 ans, avec un ventuel traitement diffr. Si certains critres apparaissent (Stade clinique > T2a ; Temps de doublement du PSA < 3 ans ; PSA suprieur 10 ng/ml ; Plus de 2 biopsies positives ; Score de Gleason 7 ou plus ; Longueur du tissu tumoral de plus de 3 mm sur une biopsie), un traitement curatif est recommand. Cette option vaut autant de points que les autres, et fait partie des recommandations (guide mdecins ALD du cancer de la prostate, septembre 2008, Haute Autorit de Sant).
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QUESTION N 6
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Cette rtention aigue durines doit demble tre traite comme un cas particulier : elle survient en effet aprs une chirurgie prostatique majeure. La cause la plus probable, est une stnose de lanastomose, cette complication survenant en effet le plus souvent dans les 3 mois. Cest une complication classique de la chirurgie aprs prostatectomie totale. Le diagnostic de rcidive tumorale est tout fait inappropri dans ce contexte compte tenu du dlai post-opratoire. Par ailleurs, une chute descarre ou limplication dun ventuel caillot ne peut pas
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Dossier n 6 tre retenue en premier : 1) pour cause de dlai postopratoire (lhmorragie se produit dans les 3 semaines post-op) ; 2) parce que les urines sont claires. l Ainsi, la contre-indication du sondage vsical est ici thorique ; le risque dchec de sondage est lev du fait de lexistence dune stnose anastomotique. Le cathter sus-pubien doit donc tre prfr. l Les prcautions habituelles (Surveillance du drainage vsical pour prvenir lhmorragie vsicale a vacuo, prvention du syndrome de leve dobstacle, recherche dune insuffisance rnale aigu, ECBU sur les urines draines) sont les bienvenues. l Le traitement tiologique est diffr (ne se fait pas aux urgences au lit du patient). Il est ralis au bloc opratoire par incision de lanastomose par voie endoscopique.
QUESTION N 7
La rcupration des rections nest pas immdiate aprs une prostatectomie totale. Le dlai habituel pour apprcier une dysfonction rectile est dun an avec mesures adaptes, et des amliorations de la fonction sexuelle sont dcrites jusqu deux ans aprs la prostatectomie. Ainsi, le fait que lon soit 3 mois post-opratoire peut expliquer labsence drections. l L ge du patient, ici plutt jeune, est un facteur plutt favorable pour la rcupration des rections. Cependant, cet ge chronologique est mettre en balance de lge physiologique (influence notable de lathrome chez ce patient tabagique). l Ne pas oublier que malgr les efforts raliss lors de lintervention pour prserver, si cela est possible du point de vue carcinologique, lintgrit des nerfs de lerection, leur lsion est le primum movens de la dysfonction rectile post-opratoire. l Dautres facteurs peuvent sintriquer avec ceux qui sont cots (psychogne, prsence dune incontinence urinaire, etc.) mais sont au second plan.
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QUESTION N 8
Les travaux rcents dans le traitement de la dysfonction rectile aprs prostatectomie mettent laccent sur la ncessit dune prise en charge active et prcoce (comme une rducation). Cette prise en charge sera poursuivie pendant plusieurs mois. l La lgitimit de cette question (et de la question 7) est double : l Les troubles de lrection sont au programme l Le traitement du cancer de prostate (et donc les effets secondaires de ces traitements) sont au programme l Par ailleurs, les items cots sont limits aux noms des principaux moyens thrapeutiques disponibles.
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Dossier n 7
Vous voyez en consultation Melle R., 23 ans, tudiante qui na pas dantcdent notable. Elle vient vous voir pour une diarrhe ayant dbut brutalement il y a maintenant dix jours. Melle R. dcrit des envies rptes daller la selle mais lorsquelle se trouve sur la cuvette des toilettes, elle nvacue que des quantits infimes de matires afcales qui sapparentent plutt des glaires nausabondes. Les missions de sang associes sont trs frquentes ainsi que les douleurs dcrites comme internes . Elle a en fait trs peu de vraies selles formes. Par ailleurs, elle dcrit des douleurs du genou droit et de la cheville gauche, contemporaines selon elle de tout le reste. Enfin, elle vous avoue tre trs perturbe en ce moment sur le plan psychologique cause dune rupture sentimentale. Elle fume autant que dhabitude mais surtout elle sort beaucoup et boit de lalcool dans des contextes festifs plusieurs fois par semaine. Tout cela fait quelle est franchement disperse sexuellement puisquelle multiplie les aventures dun soir avec des garons quasiment inconnus quelle rencontre en soire ou en bote de nuit. A lexamen proctologique, la marge anale est normale, le toucher rectal galement mais ramne un mlange de mucus purulent et de sang. L anuscopie objective une muqueuse rectale rythmateuse et micro-ulcre, avec des dpts muco-purulents. Le reste de lexamen clinique confirme que le genou droit et la cheville gauche sont inflammatoires.
QUESTION N 1
Quel diagnostic voquez-vous en priorit ce stade ? Comment compltez-vous lexamen clinique ? l Rectite sexuellement transmissible (IST de localisation rectale ou ano-rectale accept). ..................................................................................................................................3 l Avec arthrite ractionnelle. ...................................................................................................2 l Examen gyncologique (douleurs abdominales, pertes inhabituelles et malodorantes, inspection vulvaire, toucher vaginal et examen au spculum). .........................................2 l Palpation des aires ganglionnaires, en particulier inguinales............................................1 l Examen des articulations.......................................................................................................2 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 2
Quel bilan demandez-vous ? Une coloscopie totale vous semble-t-elle urgente ? Justifiez. l Bilan dinfections sexuellement transmissibles : Srologies VIH 1 et 2 aprs accord verbal. ........................................................................1 Srologie VHB (Ag Hbs, Ac anti-Hbs, Ac anti-Hbc).......................................................1 Srologie syphilis (TPHA-VDRL accept). .....................................................................1 l Biopsies rectales, envoyer : ................................................................................................3 En anatomopathologie.........................................................................................................1 En bactriologie. ..................................................................................................................1 l Radios comparatives des 2 genoux et des 2 chevilles..........................................................2 l Ponction articulaire en cas darthrite confirme cliniquement........................................2 l Une coloscopie totale nest pas urgente ce stade. .............................................................2 l En effet, la rectite sexuellement transmissible est de loin le diagnostic le plus probable et ne relve pas dune coloscopie...........................................................................................1 Sous-total pour la question 15
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Dossier n 7
QUESTION N 3
L ensemble du bilan effectu est ngatif. Trois semaines plus tard, la symptomatologie est lidentique, ainsi que vos constatations cliniques. Quel(s) diagnostic(s) semble(nt) maintenant vraisemblables ? Quel bilan complmentaire demandez-vous ? l Maladie inflammatoire chronique de lintestin (MICI). ....................................................3 l Inclasse (indtermine accept). .......................................................................................2 l Dbutante (inaugurale accept) ..........................................................................................2 l Bilan complmentaire : Coloscopie totale : ...............................................................................................................5 * avec iloscopie, .................................................................................................................1 * biopsies coliques, .............................................................................................................1 * pour envoi en anatomopathologie en spcifiant sur la demande la suspicion de MICI. ................................................................................................................................1 NB : RCH dbutante = 2 points ; maladie de Crohn dbutante = 2 points Sous-total pour la question 15
QUESTION N 4
Le diagnostic le plus probable est confirm. Comment pouvez-vous interprter les signes extra-digestifs ? l Deux possibilits pour interprter les arthralgies/arthrites : Il peut sagir de manifestations extra-digestives associes la MICI. ............................5 Il peut sagir dune spondylarthropathie dbutante associe la MICI (rhumatisme inflammatoire dbutant associ la MICI accept). ...............................................................5 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 5
Un traitement adapt est donc mis en route permettant dobtenir rapidement une rgression complte de la symptomatologie. Trois ans plus tard, votre patiente va beaucoup mieux sur le plan psychologique, elle a un nouveau compagnon et elle vous apprend quelle est enceinte, ce qui a motiv chez elle un assainissement radical de son mode de vie. Malheureusement, elle reconsulte 25 semaines damnorrhe pour une rechute de la symptomatologie similaire celle qui lavait amene vous consulter la 1re fois. Quels sont les lments cliniques et paracliniques valuer ? Que pensez-vous maintenant du diagnostic retenu pour la maladie de fond ? Justifiez. l Temprature.............................................................................................................................2 l Frquence cardiaque...............................................................................................................2 l Nombre dmissions/24 heures. ............................................................................................2 l CRP . ..........................................................................................................................................2 l Mouvements actifs ftaux.....................................................................................................2 l Signes fonctionnels dhypertension......................................................................................2 l La maladie digestive est trs probablement une rectocolite hmorragique (RCH). .......2 l En effet, larrt suggr du tabac lorigine dune nouvelle pousse de la maladie est typique dune RCH...............................................................................................................................1 Sous-total pour la question 15
QUESTION N 6
Melle R. est hospitalise pour mise en route dun traitement adapt qui savre rapidement efficace. Au 5me jour, elle vous signale une sensation dessoufflement et de palpitations inhabituelle par rapport ce quelle a dj expriment depuis le dbut de sa grossesse. Elle dnonce galement une douleur du mollet gauche qui lui semble nettement plus gonfl que les jours prcdents. Un examen clinique rapide au lit confirme ses dires, sans plus dinformation. Le mollet gauche est effectivement discrtement inflammatoire.
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Dossier n 7 L auscultation cardio-pulmonaire ne rapporte quune tachycardie qui semble rgulire, sans souffle ni bruit surajout. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1re intention tant donn le contexte ? l Thrombose veineuse profonde (phlbite accepte)...........................................................3 l Gauche. ....................................................................................................................................2 l Complique dembolie pulmonaire.......................................................................................2 l Il faut demander en urgence : ..............................................................................................2 ECG........................................................................................................................................2 Gaz du sang artriels. ...........................................................................................................2 Echographie doppler veineux des membres infrieurs. ...................................................2 NB : Embolie pulmonaire non cite = ZERO la question. Sous-total pour la question 15
QUESTION N 7
Le diagnostic est confirm. Quelle est votre prescription pour les 24 premires heures ? Urgence ...................................................................................................................................2 l Oxygnothrapie nasale ou au masque selon la saturation priphrique en O ..............2 2 l Traitement anticoagulant : ...................................................................................................3 Par hparines de bas poids molculaire ou hparine non fractionne. ..........................2 A dbuter ds la suspicion diagnostique et donc avant confirmation. ...........................2 l Surveillance clinique maternelle et ftale...........................................................................1 l Bas de contention. ..................................................................................................................3 NB : l Pas danticoagulant = ZERO la question. re l Traitement par antivitamine K en 1 intention = ZERO la question. .............. Sous-total pour la question 15
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QUESTION N 8
L volution est favorable. Melle R. garde accouche terme dun petit Maxime qui pse 3150 grammes. Au 3me jour du post-partum, vous tes appel car elle souffre de son prine. A lexamen, il sagit en fait dune thrombose hmorrodaire externe circonfrentielle dmateuse. Un traitement mdical associant une rgulation du transit, des antalgiques, des corticodes et des topiques lui est donc prescrit. Deux semaines plus tard, le traitement sest avr inefficace puisque Melle R. souffre encore et que lexamen proctologique est relativement inchang. Elle souhaite se dbarrasser de ce problme et vous demande de lorienter vers un chirurgien afin de loprer de ses hmorrodes. Que lui rpondez-vous ? l La chirurgie des hmorrodes est contre-indique chez les patients ayant une MICI....4 l Un traitement mdical doit tre prfr en 1re intention. ...............................................1 Sous-total pour la question 05 Total ........................................................100 points Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-95 : Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis. I-8-118 : Maladie de Crohn et recto-colite hmorragique. I-9-135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. I-11-175 : Prescription et surveillance dun traitement anti-thrombotique. II-273 : Pathologie hmorrodaire. II-282 : Spondylarthrite ankylosante. III-302 : Diarrhe aigu chez lenfant et chez ladulte (avec le traitement). III-307 : Douleur et panchement articulaire. Arthrite dvolution rcente.
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Dossier n 7
COMMENTAIRES
QUESTION N 1
Ntaient pas cots mais font partie de la rponse complte : Apprciation de ltat gnral. Temprature. Palpation abdominale : * En particulier des genoux et chevilles. * Afin de distinguer arthrite et arthralgie. Examen oculaire avis ophtalmologique. Examen de la cavit buccale avis stomatologique. Examen du tgument : * A la recherche de lsions psoriasiformes ou dune pustulose palmo-plantaire. l Une maladie inflammatoire chronique de lintestin (MICI) peut tre voque ce stade, mais il ne sagit pas du diagnostic le plus probable car : 1) Le contexte suggre une infection sexuellement transmissible. 2) Le caractre aigu voque plus une infection, quelle quelle soit, quune MICI. l Par ailleurs, il fallait voquer une arthrite ractionnelle et non un syndrome de FiessingerLeroy-Reiter.
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QUESTION N 2
Ntaient pas cts mais font partie de la rponse complte : Srologie VHC. Srologie chlamydiae avec recherche dIgM. Prlvement dun dpt purulent pour examen direct par coloration de Gram et mise en culture sur milieu slectif la recherche de gonocoque et de chlamydiae. PCR la recherche de chlamydiae (et accessoirement de gonocoque). * En virologie pour culture voire PCR la recherche de HSV. Frottis cervico-vaginal. NFS-plaquettes, CRP . Concernant la rectite sexuellement transmissible, le bilan tiologique de celle-ci a t effectu et un traitement empirique doit tre prescrit qui permet dobtenir une gurison rapide si le diagnostic est exact. l Enfin, les autres causes de rectite ou de colite sont : Soit trs peu probables : colite ischmique ou mdicamenteuse. Soit non urgentes diagnostiquer : colite inflammatoire.
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QUESTION N 3
Ntaient pas cts mais font partie de la rponse complte : Localisation rectale. Sous anesthsie gnrale aprs consultation danesthsie. Aprs rgime sans rsidus 3 5 jours avant lexamen. Et prparation colique par polythylne glycol (PEG). Biopsies ilales en cas dinflammation macroscopique. l A ce stade et avec les informations dont on dispose, il est impossible de trancher entre RCH et maladie de Crohn. Par ailleurs, labsence de diarrhe vraie est trs en faveur dune localisation rectale isole.
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QUESTION N 4
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Les manifestations extra-digestives associes la MICI voluent paralllement la symptomatologie digestive et sont donc le plus souvent sensibles aux traitements de la MICI.
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Dossier n 7 En revanche, la spondylarthropathie, qui est le plus souvent une spondylarthrite ankylosante, volue gnralement de faon indpendante de la maladie digestive.
QUESTION N 5
Il faut valuer 3 lments : la mre, la grossesse et le ftus : La mre = gravit de la pousse. * signes gnraux : u tat gnral, u poids, * signes digestifs : u caractre sanglant ou non, * signes biologiques : u hmoglobine, u albumine. La grossesse : * anamnse : (cphales, phosphnes, acouphnes, pigastralgies en barre), variation de poids, * examen : poids, pouls, pression artrielle, temprature, bandelette urinaire la recherche dune protinurie, hauteur utrine, l Le tabac est un facteur protecteur de la RCH. l En revanche, il est un facteur aggravant de la maladie de Crohn.
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QUESTION N 6
Ntaient pas cts mais font partie de la rponse complte : Surale. Les D-dimres sont physiologiquement levs pendant la grossesse et peuvent tre levs en cas de syndrome inflammatoire comme cest souvent le cas en cas de pousse dune MICI. Ils sont donc peu informatifs dans cette situation. Ngatifs, ils nliminent pas le diagnostic et de toute faon, la forte suspicion diagnostique prime. l L angioscanner thoracique est parfois discut en 1re intention et souvent ralis en 2me intention, toujours en valuant la balance bnfice-risque (= irradiation ftale)
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QUESTION N 7
Ntaient pas cts mais font partie de la rponse complte : En 2 injections sous-cutanes/jour ou par voie intraveineuse la seringue lectrique si choix dhparine sodique. l Sans surveillance recommande de lactivit anti-Xa.
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QUESTION N 8
La priode du post-partum est une priode propice au dveloppement ou laggravation dune pathologie hmorrodaire. L amlioration spontane partielle ou totale est la rgle avec le temps. l Par ailleurs, la chirurgie des hmorrodes, quelle que soit la technique : Est une contre-indication absolue en cas de maladie de Crohn, en raison de la possibilit daggravation irrversible de lsion ano-prinale spcifique. Est une contre-indication relative en cas de RCH ou de MICI colique inclasse car : * une maladie de Crohn peut toujours se dmasquer secondairement, * une chirurgie ultrieure de la maladie nest jamais exclure (25 30 % de risque cumul au cours de la vie), qui consiste alors en une colo-proctectomie totale avec anastomose ilo-anale. Cette intervention, conjugue la chirurgie hmorrodaire expose un risque lev dincontinence fcale.
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Dossier n 8
Vous recevez en consultation Monsieur B... 65 ans, retrait, envoy par son mdecin traitant pour exploration ddmes des membres infrieurs daggravation progressive depuis quatre mois. On note dans ses antcdents un diabte de type 2 sous Metformine depuis huit ans, une HTA traite par Hydrochlorothiazide depuis 15 ans et une hypertrophie bnigne de prostate sous Finastride. Il fume 15 cigarettes par jour et boit deux verres de vin par repas sans compter quelques apritifs avec ses amis de la ptanque, unique activit chez ce patient de 80 kg (+ 7kg en 6 mois) pour 1,68m. Le patient se trouve plutt en bonne sant part une asthnie et des crampes nocturnes. A lexamen clinique, la pression artrielle aux deux bras est mesure 145/90 mm Hg. Les oedmes des membres infrieurs sont volumineux remontant jusqu mimollet, bilatraux, indolores et prennent le godet sans lsion cutane constate. L auscultation cardio-pulmonaire est normale. A part une hpatomgalie molle bord mousse de 2 travers de doigt, aucune autre plainte et anomalie nest constate lexamen clinique. Il vous prsente les rsultats dexamens effectus il y a trois mois : LDLc 2 g/l, Triglycrides 2,4 g/l, Hba1c 12 %. Ionogramme sanguin : Na+ 136 mmol/l, K+ 4,2 mmol/l, HCO3- 26 mmol/l, cratininmie 280 mol/l, ure 15 mmol/l. ASAT 3N, ALAT 1,5N, TP 85%, Albuminmie 28 g/l. TSH normale, PSA 2 ng/ml. FO droit et gauche : nodules cotonneux, micro-anvrysmes nombreux, hmorragies en flammches. BU : protines +++. L chographie abdominale montre des reins de taille normale, un rsidu post-mictionnel 50 ml et une hpatomgalie modre.
QUESTION N 1
Quelles sont les deux causes que vous voquez devant ce syndrome oedmateux ? Quelle est la plus probable ? l Causes de syndrome oedmateux avec hypoalbuminmie dans le contexte : .................. Syndrome nphrotique : le plus probable. ........................................................................5+2 Insuffisance hpatocellulaire (cirrhose). ............................................................................3 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 2
Le bilan ralis montre : cratininmie 300 mol/l ; protinurie des 24h : 3,5g/24h ; albuminmie 25g/l ; sdiment urinaire : GB 3 lments/mm, GR 4/mm. Comment qualifiez-vous latteinte rnale du patient ? Justifier. Quelle en est la cause la plus probable ? l Insuffisance rnale chronique : ............................................................................................2 Chiffre antrieur de cratininmie connu, anormal........................................................2 Svre. ..................................................................................................................................2 Clairance de la cratinine 25 ml/min. ................................................................................2 Syndrome nphrotique : l Protinurie 24h > 3g/24h et albuminmie < 30g/l. ...........................................................2+2 l Secondaire une nphropathie diabtique. .........................................................................3 Sous-total pour la question 15
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Dossier n 8
QUESTION N 3
Votre diagnostic se confirme. Quel est le mcanisme physiopathologique des oedmes ? l Les oedmes sont dus la perte rnale de protines par des lsions glomrulaires (secondaires ici au diabte)...............................................................................................................2+2 l Responsable dune hypoalbuminmie.................................................................................2 l Diminution pression oncotique. ...........................................................................................2 l Passage excessif de liquide plasmatique dans le secteur interstitiel...............................1 l Mais aussi une rtention hydrosode par hyperaldostronisme secondaire. .............1 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 4
Rtrospectivement, comment interprtez-vous les anomalies du bilan hpatique ? Hpatite alcoolique.................................................................................................................2 l Statose hpatique mtabolique (non alcoolique). ..............................................................2 Sous-total pour la question 04
l
QUESTION N 5
Comment doit-on modifier la prise en charge de son diabte ? Justifiez. Arrt biguanide (Metformine)...............................................................................................4 l Car contre-indiqu du fait de la nphropathie avec IRC. ..................................................2 l Relais par autre antidiabtique oral autoris type glinide (Repaglinide). ........................2 l Reprendre ducation thrapeutique et rgles hygino-dittiques avec consultation ditticienne : ...................................................................................................................................2 Alimentation hypocalorique................................................................................................2 Perte de poids progressive: objectif atteindre IMC < 25..............................................2 Pauvres en glucides dindex glycmique lev..................................................................2 l Activit physique rgulire adapte (marche ++). ...........................................................2 l Arrt consommation dalcool. ...............................................................................................2 NB : Si oubli arrt biguanide (Metformine) = ZERO la question Sous-total pour la question 20
l
QUESTION N 6
Une ponction biopsie rnale vous semble-t-elle ncessaire ? Justifiez. NON.........................................................................................................................................3 l Car inutile dans les cas typiques :......................................................................................... Rtinopathie diabtique, non prolifrante modre........................................................2 Pas de syndrome nphrotique brutal, explosif..................................................................1 Diabte ancien (connu depuis plus de 5 ans)...................................................................2 Diabte mal quilibr...........................................................................................................1 Pas dhmaturie. ...................................................................................................................2 NB : si rponse OUI = ZERO la question Sous-total pour la question 11
l
QUESTION N 7
Enoncez les principaux risques auxquels est expos un patient ayant subi une PBR. Hmaturie macroscopique, caillotage vsical. .....................................................................2 l Hmatome sous capsulaire.....................................................................................................2 l Fistule artrio-veineuse..........................................................................................................1 Sous-total pour la question 05
l
61
Dossier n 8
QUESTION N 8
Quels sont les principes du traitement au long cours (sans le traitement spcifique du diabte) ? l Education thrapeutique........................................................................................................2 l Traitement nphroprotecteur (antihypertenseur) :.............................................................2 Instauration dinhibiteur du sytme rnine angiotensine, type ARAII ou IEC. ..........3 l Rgime hypoprotidique ( <0,8 g/kg/j).................................................................................2 l Hyposod (<6g NaCl/j).........................................................................................................2 l Arrt du tabac. ........................................................................................................................2 l Traitement de la dyslipidmie: statine (objectif LDLc < 1g/l)........................................2 Sous-total pour la question 15
QUESTION N 9
Lors dune consultation de suivi, alors que lexamen clinique est normal, le patient vous amne les rsultats suivants : Ionogramme sanguin : Na+ : 138 mmol/l, K+ : 4,9 mmol/l, HCO3- : 23 mmol/l, calcmie :1,88 mmol/l, phosphormie :1,5 mmol/l ; PTH 4N; 25OH vitD 4 g/l (N : 20 - 50); Hb 9,8 g/dl ; Ferritinmie 305 ng/l ; Albuminmie 32 g/l ; Cratininmie 305 mol/l ; Ure 18 mmol/l ; HbA1c 6,5 %. Quelles adaptations thrapeutiques faites-vous ? l Traitement Anmie : EPO dbuter demble (absence de carence martiale). ..............2+3 l Traitement ostodystrophie rnale / Hyperparathyrodie secondaire. ..............................2 l Apport de calcium per os. .....................................................................................................3 Sous-total pour la question 10 Total ........................................................100 points Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-1-6 : Le dossier mdical. L information du malade. Le secret mdical. II-233 : Diabte sucr de type 1 et 2 de lenfant et de ladulte. II-253 : Insuffisance rnale chronique. II-264 : Nphropathie glomrulaire. III-310 : lvation de la cratininmie. III-323 : Oedmes des membres infrieurs. III-328 : Protinurie et syndrome nphrotique chez lenfant et chez ladulte.
62
Dossier n 8
COMMENTAIRES
QUESTION N 1
l
Devant le tableau de syndrome oedmateux associ une hypoalbuminmie, chez un diabtique, le diagnostic de syndrome nphrotique semble plus probable. Il ny a pas de signe clinique dinsuffisance hpatocellulaire.
QUESTION N 2
l
La nphropathie diabtique se prsente sous la forme dune insuffisance rnale chronique avec taille des reins conserve. L atteinte est glomrulaire avec une protinurie abondante (tout au moins dans les cas avancs), ici un taux lev, avec une hypoalbuminmie signant un syndrome nphrotique qui a une dfinition biologique. Une insuffisance rnale aigu est exclue devant un chiffre de cratininmie antrieur connu lev. De mme lchographie ne mentionne pas de dilatation des cavits pylocalicielles en faveur de la participation dune cause post-rnale (obstacle sur les voies excrtrices).
QUESTION N 5
On conseillera au patient une consommation en cholestrol < 200 mg par jour. Les acides gras mono et polyinsaturs dorigine vgtale, riche en omga 3 seront privilgis par rapport aux acides gras saturs. l Les biguanides sont contre-indiqus ds lors que la clairance de la cratinine estime est < 60 ml/min. Les glinides ne sont quant eux pas contre-indiqus dans linsuffisance rnale. l L insulinothrapie nest pas obligatoire car le patient ne bnficiait pas dun traitement mdical optimal. Par consquent un autre ADO peut tre instaur en parallle de lducation thrapeutique pour favoriser lobservance. En revanche, elle peut se discuter demble devant le dsquilibre important. Cependant lintrt dun contrle rigoureux de la glycmie sur la progression de la fonction rnale surtout un stade volu na pas t dmontr chez les diabtiques de type II, mais est probable. Il est ncessaire pour prvenir dautres complications du diabte (macro et microangiopathie diabtique) (cf. collge des enseignants de nphrologie). De mme, un quilibre trop brutal peut aggraver les lsions de rtinopathie. Un autre inconvnient linsulinothrapie est la prise de poids prvisible mais variable. (cf. recommandation bonne pratique traitement mdicamenteux du diabte type 2, HAS 2006).
l
QUESTION N 6
l
Dautres raisons pourraient tre voques telles que labsence de signes extra rnaux faisant suspecter une maladie de systme (type lupus) ou encore labsence dIRA rapidement progressive.
QUESTION N 7
Dans le cas du patient o tous les critres sont remplis la PBR apporterait peu dinformation tant la probabilit dune nphropathie diabtique est importante. Le rapport bnfice/risque est faible. l L hmaturie peut aller jusqu une dglobulisation, ncessitant dans des cas exceptionnels une nphrectomie dhmostase.
63
Dossier n 8
QUESTION N 8
La prise en charge doit tre globale, multidisciplinaire et en coordination avec le mdecin traitant. l Les IEC sont introduits doses progressivement croissantes, vise antihypertensive (objectif de pression artrielle < 130/80 mm Hg) et antiprotinurique (<0,5g/24h). Un diurtique de lanse peut tre prescrit si lobjectif tensionnel nest pas atteint (cf. moyens thrapeutiques pour ralentir la progression de linsuffisance rnale chronique, ANAES 2004). l On arrte lhydrochlorothiazide contre-indiqu dans lIRC svre. Les facteurs de risque cardiovasculaires devront tre rigoureusement contrls tant les patients insuffisants rnaux chroniques sont risque (une aide au sevrage peut tre propose). l Le patient peut bnficier dune prise en charge des soins 100 % au titre de lALD30 (ds stade svre atteint). l La vaccination VHB doit tre vrifie et ralise chez tous les insuffisants rnaux chroniques svres afin dobtenir une protection immunitaire efficace, ncessaire pour les traitements de supplance. On instaure une surveillance rgulire (clinique et biologique / 2-3 mois).
l
QUESTION N9
Devant lanmie sans carence martiale associe, on instaure demble un traitement par EPO, pour pallier la carence secondaire lIRC. On observe une hyperparathyrodie secondaire avec hypocalcmie, hyperphosphormie et carence en vitamine D. Il faut commencer par corriger lhyperphosphormie par un apport per os de calcium pendant les repas, et si besoin des chlateurs du phosphore en deuxime intention. Par la suite il faudra corriger lhypocalcmie par un apport per os de calcium en dehors des repas, ainsi quinstaurer une supplmentation en vitamine D. l Un apport de vitamine D isol risquerait daggraver lhyperphosphormie. l Le diabte est bien quilibr, le traitement doit tre maintenu lidentique
l
64
Dossier n 9
Un retrait de 62 ans, obse, DNID depuis quinze ans sous Glibenclamide 5mg (Daonil), artritique sous Aspegic, arrive aux urgences pour une douleur intense du gros orteil droit tumfi survenue en pleine nuit avec une impotence fonctionnelle totale. La veille, il a fait un repas bien arros avec ses amis chasseurs. Il a pris du paractamol-dextropropoxyphne (Diantalvic) et de laspirine forte dose pour essayer de calmer la douleur. L examen montre un aspect tumfi, rouge et douloureux de larticulation mtatarsophalangienne du gros orteil droit. La pression est 130/85 mm Hg, avec une frquence cardiaque 80/min. Il vous montre un rsultat danalyse de prise de sang faite il y a un mois (alors quil ny avait eu aucune symptomatologie auparavant) qui montre une uricmie 450 mmol/l avec une cratininmie 75 mol/l. Vous faites refaire rapidement le dosage dacide urique qui est alors 230 mol/l.
QUESTION N 1
Quel diagnostic voquez-vous en premier lieu ? Premire crise de goutte.........................................................................................................8 l Du I (gros orteil) droit. ..........................................................................................................2 Sous-total pour la question 10
l
QUESTION N 2
Vous pratiquez galement une radiographie du pied. Quel va en tre le rsultat le plus probable ? l Radiographies osseuses normales la phase aigu lors dune premire crise. .................6 l Epaississement des parties molles du I (gros orteil) droit..................................................4 Sous-total pour la question 10
QUESTION N 3
A la lecture des rsultats biologiques prcdant lpisode actuel, quelle(s) mesure(s) aurai(en)t dues tre mise en place ? Justifier. l Aucun traitement mdicamenteux........................................................................................5 l Il ny a pas lieu de traiter une hyper uricmie non symptomatique. ................................5 l Un rgime seul doit tre dbut............................................................................................5 Sous-total pour la question 15
QUESTION N 4
Quel traitement mettez-vous en place dans limmdiat ? Colchicine (ou Colchimax) (test diagnostique). ...............................................................5 l Arceau de protection. .............................................................................................................2 l Vessie de glace. ........................................................................................................................2 l Antalgiques simples................................................................................................................2 l Alcalinisation des urines par Vichy Clestin ....................................................................2 l Remplacement de lAspgic (hyperuricmiant ) par un autre antiagrgant plaquettaires, par exemple : clopidogrel. ............................................................................................................2 Sous-total pour la question 15
l
QUESTION N 5
Quel traitement de fond devez-vous mettre en place ? l Rgime hypo-uricmiant. ......................................................................................................2 l Arrt de lalcool.......................................................................................................................2 l distance de lpisode aigu. .................................................................................................2 l Uricosurique, allopurinol (Zyloric ). ..................................................................................2 l Sous couvert de colchicine pendant trois mois. ..................................................................2
65
Dossier n 9 NB : si non prcis distance de lpisode aigu = MOINS 5 points Sous-total pour la question
10
QUESTION N 6
Sept jours plus tard le patient est amen aux urgences pour somnolence. L examen retrouve un patient qui a spontanment les yeux ferms, mais qui ragit spontanment lappel de son nom. Il existe un signe de Babinski bilatral et des rflexes ostotendineux vifs. On note la prsence de sueurs froides abondantes, de pleur cutane. Pouls 110/mn, tension artrielle : 150/80 mm Hg ; temprature : 37.5C ; frquence respiratoire : 14/mn. L examen cardio-pulmonaire est normal. L interrogatoire de la famille vous apprend que depuis votre consultation il avait pris de bonnes rsolutions et avait entam un rgime alimentaire trs strict. Il avait galement poursuivi son traitement antalgique par paractamol-dextropropoxyphne (Diantalvic). Quel diagnostic voquez-vous en premier lieu ? Justifier. l Coma hypoglycmique...........................................................................................................5 l Devant : ................................................................................................................................... Un rgime alimentaire strict sans modification de la posologie dhypo-glycmiant....3 L ajout de mdicaments hypoglycmiants : paractamol-dextro-propoxyphne (Diantalvic). .......................................................................................................................2 Signes neuroglucopniques. ................................................................................................5 Signes adrnergiques............................................................................................................5 Sous-total pour la question 20
QUESTION N 7
Quelle est votre prise en charge immdiate aux urgences ? l Glycmie capillaire (dextro). .................................................................................................2 l Sassurer de la libert des VAS. ............................................................................................2 l G30 % 2 Ampoules IVL puis relais par G10 % et quilibration lectrolytique. ..............2 l Aprs reprise de la conscience relais PO hydratation et alimentation. ............................2 l Arrt du paractamol-dextropropoxyphne (Diantalvic ). .............................................2 NB : l Si oubli dextro = ZERO la question. l Si utilisation Glucagon = ZERO la question. .......................................................... Sous-total pour la question 10
QUESTION N 8
Quels conseils auriez-vous d apporter votre patient pour viter cet vnement ? Port dune carte de diabtique. 2 l Apprendre reconnatre les signes dhypoglycmie...........................................................2 l Port permanent de sucre rapide prendre ds les premiers symptmes..........................2 l En cas dexercice physique imprvu : collation avant lexercice. ......................................2 l Pas dautomdication. ............................................................................................................2 Sous-total pour la question 10
l
Total ........................................................100 points Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : II-225 : Arthropathie microcristalline II-233 : Diabte sucr de type 1 et 2 de ladulte et de lenfant I-11-206 : Hypoglycmie
66
Dossier n 9
COMMENTAIRES
QUESTION N 2
Les lsions darthropathies goutteuses surviennent tardivement aprs plusieurs pousses de goutte. l Il ny a donc pas de lsions osto-articulaires visibles initialement.
l
QUESTION N 3
l l
Prvention du Delirium Tremens. Il ny a pas lieu devant une hyperuricmie asymptomatique de mettre en place un traitement mdicamenteux hypo-uricmiants.
QUESTION N 4
La posologie de la colchicine nest pas connatre. Attention, la colchicine est ltale une dose suprieure 40 mg (en une prise). l Il ny a pas lieu de dbuter la phase aigu dune crise de goutte le traitement hypo-uricmiant. Celui-ci pourrait tre lorigine dune prcipitation dacide urique au niveau des tubules rnaux et donc de lithiase rnale.
l
QUESTION N 5
l
L introduction dun traitement hypouricmiant peut tre lorigine dune prcipitation dacide urique et donc dune nouvelle crise de goutte. Celle ci est prvenue par ladjonction de colchicine.
QUESTION N 7
l
Glucagon contre-indiqu car va stimuler lhyperinsulinisme (si utilisation = ZERO) car risque daggravation de lhypoglycmie. Le Diantalvic est hypoglycmiant et doit donc tre arrt.
67
CORRIGE DE LA LECTURE CRITIQUE DARTICLE

Sujet de LCA, en rapport avec larticle joint.
QUESTION N 1
Ecrire le rsum de larticle en sparant votre rsum en 4 sous parties : Objectif, Patients et Mthodes, Rsultats, Conclusion. l Utiliser le cadre et les instructions ci-dessous pour crire votre rsum : (Le tableau comporte 254 cases, les ttes de paragraphe Objectif, Patients et Mthodes, Rsultats et Conclusion - doivent figurer chacune dans une case). l Comptent comme un mot (une case) : un mot : * simple ou compos avec ou sans tiret (exemple : globulines, gamma globulines, trypsine...); larticle (le, la, un, l) associ au mot doit tre dans la mme case * une conjonction (et) ; un nombre ou une expression chiffre (mSD, p< 0,05, IC95(a-b)) ; un sigle (sauf sil est attach un mot : Mdicament compte une seule case), (exemple : OBNI); un acronyme accept par le CNCI (quel que soit le nombre de lettres) (exemple :Sida) ; les abrviations acceptes par le CNCI (une case par abrviation exemple Se= sensibilit= une case) ; les lettres utilises isolment ( , ). l Ne comptent pas sparment (doivent donc tre associs dans une case) : la ponctuation (. , ; ? !) ; les signes conventionnels ( >, <, ) ; les guillemets ; les parenthses ou crochets ; larticle (le, la, un, l) associ au mot ; les numros ou lettres dune numration (accompagns ou non dune ponctuation ou dun tiret (ex : a, a), 1-, 1)) ; les units associes un nombre (ex : 18 mg, 172 ml/min.m2, 26 m/s). l Comptent sparment (doivent tre inscrits dans des cases spares) tous les autres cas
l
68
Abstract : Objectif : L amlioration du contrle glycmique est associe une rduction des complications micro et macrovasculaires du diabte. L objectif de cette tude tait didentifier les facteurs dterminants du contrle glycmique chez des patients diabtiques de type 2 dans la rgion sanitaire de Sousse en Tunisie. Mthodes : Cette tude pidmiologique descriptive et analytique transversale a t mene en 2003 auprs dun chantillon reprsentatif de patients diabtiques de type 2 suivis depuis deux ans au moins. Les donnes ont t collectes partir dune compilation de trois sources de donnes : un questionnaire des patients, une grille danalyse des dossiers mdicaux et un dosage de lhmoglobine glyque (HbA1c). Le contrle glycmique a t mesur en se rfrant aux recommandations de lAmerican Diabetes Association (ADA) : bon contrle si HbA1c < 7 %. Rsultats : 404 patients ont t inclus. L ge moyen des patients tait de 60,5 10,9 ans et le sex-ratio de 0,5. L anciennet moyenne de la maladie diabtique tait de 8,7 6,1 ans. Seulement 16,7 % des malades avaient un bon contrle glycmique. En analyse univarie, lobsit, lanciennet de suivi, laccessibilit gographique, le mode thrapeutique, le type de traitement mdicamenteux et le nombre de mdicaments taient associs au contrle glycmique. En analyse multivarie, deux facteurs taient associs un mauvais contrle glycmique : la mauvaise accessibilit gographique de la structure de soins (Odds Ratio (OR) ajust : 1,89, p = 0,009) et un indice de masse corporelle (IMC) 30 kg/m2 (OR ajust : 2,2, p = 0,034). Conclusion : Le contrle glycmique des patients diabtiques de type 2 tait insuffisant dans cette population. Une meilleure accessibilit des malades un centre de sant et une action de sensibilisation de ceux ayant un IMC 30 kg/m2 pourrait amliorer leur prise en charge.
69
Epreuve de Lecture Critique dArticle
De 1 7
Objectif : des complications micro tait des patients de et dun chantillon reprsentatif suivis ont trois danalyse t sources des dossiers (HbA1c). en Association Lge se (ADA) : moyen
61
Lamlioration et didentifier diabtiques Sousse analytique de deux collectes de mdicaux Le contrle rfrant en Tunisie. transversale de type 2 les facteurs dterminants macrovasculaires du diabte. Lobjectif du contrle dans Mthodes : a 404 patients ans donnes : et glycmique
du contrle
glycmique
est
associe
De 8 14
une rduction cette tude chez sanitaire pidmiologique descriptive mene de moins. dune compilation de une grille lhmoglobine glyque mesur Diabetes Rsultats : des patients, de t lAmerican < 7 %. Les donnes type 2 depuis auprs
D e 1 5 2 1 de
D e 2 2 2 8 glycmique
D e 2 9 3 5 la rgion
D e 3 6 4 2 Cette tude
D e 4 3 4 9 t
D e 5 0 5 6 diabtiques
D e 5 7 6 3 au
D e 6 4 7 0 partir
De 71 77
un questionnaire
D e 7 8 8 4 un dosage
De 85 91 a
aux recommandations bon contrle si des patients tait
D e 9 2 9 8 de
D e 9 9 1 0 5 HbA1c
70
Institut La Confrence Hippocrate Groupe de Recherche Servier Tous droits rservs Epreuves Classantes Nationales blanches janvier 2011
De 106 112
de de 16,7 % contrle a et la mauvaise Odds Ratio masse corporelle (IMC) glycmique dans de ceux leur prise en (OR) ajust : accessibilit gographique statistiquement significative de 1,89, p = 0,009 !30 kg/m2 des patients cette population. sant ayant charge. identifi seulement deux facteurs glycmique. Lanalyse par rgression des malades avaient atteint lobjectif de logistique associs un mauvais la structure et OR diabtiques Une meilleure et un IMC la maladie diabtique tait de
60,5 10,89 ans et le sex-ratio de 0,5. Lanciennet 8,7 6,10 ans.
De 113 119
moyenne
De 120 126
Seulement
De 127 133
bon
De 134 140
multivarie
De 141 147
dune manire indpendante glycmique : soins de 2,2, p = 0,034. C o n c l u s i o n : Le contrle type 2 des malades de pourrait amliorer tait insuffisant un centre
De 148 154
contrle
De 155 161
de
De 162 168
un indice
De 169 175
ajust :
De 176 182
de
De 183 189
accessibilit
De 190 196
une action
sensibilisation de
De 197 203
!30 kg/m2
71
De 204 210
62
De 211 217
De 218 224
De 225 231
De 232 238
De 239 245
De 246 252
63
De 253 254
72
Abstract (grille) :
Objectif : L amlioration du contrle glycmique est associe une rduction des complications micro et macrovasculaires du diabte...................................................................................1 l Lobjectif de cette tude tait didentifier les facteurs dterminants du contrle glycmique chez des patients diabtiques de type 2 dans la rgion sanitaire de Sousse en Tunisie......................................................................................................................................2 Sous-total pour la question 03
l
Mthodes : Cette tude pidmiologique descriptive et analytique. .....................................................1 l Transversale. ...........................................................................................................................1 l A t mene en 2003 auprs dun chantillon reprsentatif...............................................nc l De patients diabtiques de type 2 suivis depuis deux ans au moins.................................1 l Les donnes ont t collectes partir dune compilation de trois sources de donnes : un questionnaire des patients, une grille danalyse des dossiers mdicaux et un dosage de lhmoglobine glyque (HbA1c) (si tout exact). .......................................................................2 l Le contrle glycmique a t mesur en se rfrant aux recommandations de lAmerican Diabetes Association (ADA) : bon contrle si HbA1c < 7 %. ....................................1 Sous-total pour la question 06
l
Rsultats : 404 patients ont t inclus. ....................................................................................................1 l L ge moyen des patients tait de 60,5 10,9 ans et le sex-ratio de 0,5. ..........................nc l L anciennet moyenne de la maladie diabtique tait de 8,7 6,10 ans..........................1 l Seulement 16,7 % des malades avaient atteint lobjectif de bon contrle glycmique....1 l En analyse univarie, lobsit, lanciennet de suivi, laccessibilit gographique, le mode thrapeutique, le type de traitement mdicamenteux et le nombre de mdicaments taient associs au contrle glycmique (si tout exact). .................................................................1 l L analyse par rgression logistique multivarie...................................................................nc l A identifi seulement deux facteurs associs dune manire indpendante et statistiquement significative un mauvais contrle glycmique : la mauvaise accessibilit gographique de la structure de soins (Odds Ratio (OR) ajust : 1,89, p = 0,009).....................................1+1 l Et un indice de masse corporelle (IMC) 30 kg/m2 (OR ajust : 2,2, p = 0,034) .......1+1
l
NB : 1 point pour le facteur + 1 point pour lOdds Ratio Sous-total pour la question 08 Conclusion : l Le contrle glycmique des patients diabtiques de type 2 tait insuffisant dans cette population ...........................................................................................................................................1 l Une meilleure accessibilit des malades un centre de sant et une action de sensibilisation de ceux ayant un IMC 30 kg/m2 pourrait amliorer leur prise en charge .......................2 Sous-total pour la question 03 Total ......................................................... 20 points
QUESTION N 2
Quel est le type de cette tude ? Transversale.............................................................................................................................2 l Dpidmiologie descriptive. .................................................................................................2 l Et analytique. ..........................................................................................................................2 Sous-total pour la question 06
73
QUESTION N 3
Quels en sont les objectifs ? Identifier les facteurs dterminants du contrle glycmique. ...........................................5 l Chez des diabtiques de type 2..............................................................................................2 l Suivis en premire ligne dans la rgion sanitaire de Sousse en Tunisie...........................2 Sous-total pour la question 09
l
QUESTION N 4
Quels ont t les critres de slection des malades ? Inclusion de patients. .............................................................................................................nc l Diabtiques..............................................................................................................................1 l De type 2..................................................................................................................................1 l Avec une anciennet minimale de suivi de deux ans..........................................................2 l Suivis dans les structures de soins de premire ligne (consultations de mdecine gnrale et consultations spcialises de diabtologie). .........................................................................1 l De la rgion sanitaire de Sousse............................................................................................1 l Ayant donn leur consentement clair. ..............................................................................2 l Non inclusion des patients :..................................................................................................nc l Suivis dans dautres structures de soins...............................................................................1 l Incapables de rpondre au questionnaire.............................................................................1 Sous-total pour la question 10
l
QUESTION N 5
Comment a t mesure lobservance mdicamenteuse ? Par le test dvaluation de lobservance (TEO). ..................................................................1 l Compos de six questions, avec un score de 0 6...............................................................1 l Les paramtres utiliss dans ce test taient (seulement si tout exact) : ........................5 L oubli de la prise mdicamenteuse le jour du questionnaire. Le manque de mdicaments. Le retard de la prise. Les troubles de mmorisation. Et le doute sur lefficacit du traitement. .......................................................................... La perception de la quantit de mdicaments prendre quotidiennement. ................. l Deux groupes ont t individualiss (seulement si tout exact) : ....................................4 Les observants avec un score < 3. Et les non observants avec un score 3 Sous-total pour la question 11
l
QUESTION N 6
Que signifie le terme analyse univarie ? Quels sont les facteurs associs un mauvais contrle glycmique en analyse univarie ? l Analyse dans laquelle on tudie laction dun seul facteur la fois sur un phnomne observ. ....................................................................................................................................5 l Dans cette tude les facteurs associs un mauvais contrle glycmique en analyse univarie sont (seulement si tout exact) : ..........................................................................................5 IMC <30 kg/m. Anciennet de suivi >10 ans. Accessibilit mauvaise du centre = loignement. Traitement mdical (vs. Rgime seul). Traitement linsuline (vs. Antidiabtiques oraux). Deux ou plus mdicaments antidiabtiques. Sous-total pour la question 10
74
QUESTION N 7
Que signifie le terme analyse multivarie ? Quels sont les facteurs associs un mauvais contrle glycmique en analyse multivarie ? l Analyse dans laquelle on tudie laction combine de plusieurs facteurs sur un phnomne observ. ....................................................................................................................................5 l Permet de dterminer les facteurs de risque indpendants de survenue de lvnement. 2 l Dans cette tude les facteurs associs un mauvais contrle glycmique en analyse multivarie sont (seulement si tout exact) : ...................................................................................5 IMC <30 kg/m. Accessibilit mauvaise du centre = loignement. Sous-total pour la question 12
QUESTION N 8
Quelles sont les biais de cette tude ? Biais de slection de la population : ....................................................................................2 Exclusion des patients pris en charge dans les structures de 2eme ligne et en secteur priv. .........................................................................................................................2 l Biais de classement (valuation accept) : ..........................................................................2 Car six enquteurs ont administr les questionnaires......................................................2 Car caractre dclaratif de certains questionnaires...........................................................2 l Biais de confusion : biais dattrition : .................................................................................2 Pour la cohorte des 404 malades du dpart. ......................................................................nc Car 14% des malades nont pas eu de dosage HbA1c et nont pas t analyss ensuite. 1 Sous-total pour la question 13
l
QUESTION N 9
Quelles conclusions tirez-vous finalement de cette tude ? l Le contrle glycmique des patients diabtiques de type 2 est insuffisant, ne dpassant pas 17 %. ..................................................................................................................................3 l L amlioration de ce contrle pourrait dabord passer par lamlioration de laccessibilit gographique des structures de soins (en particulier limportance dadresser les patients diabtiques de type 2 leur centre de sant le plus proche lorsque cela est possible). ............3 l Cependant la nature transversale de cette tude ne permet pas de juger de lefficacit de telles mesures pour amliorer le contrle glycmique........................................................3 Sous-total pour la question 09 nc = non cot Total 80 points
75

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