greffe de corne

GREFFE DE CORNE

Ce quil faut savoir

1. Connatre les principales indications de la greffe de corne. 2. Connatre le pronostic long terme des greffes de corne.

I. INTRODUCTION

Cest la plus ancienne greffe de tissu ralise avec succs chez lhomme (1887 Von Hippel). Elle consiste remplacer un fragment de corne opaque par une corne saine, transparente, venant dun donneur. Seule lhomogreffe est possible actuellement, tous les essais dhtrogreffe ou dutilisation de matriaux artificiels stant solds par des checs.

II. PARTICULARITS DE LA GREFFE DE CORNE

La corne est un site privilgi pour la greffe : - tissu conjonctif compact, - pas de vaisseau ni lymphatique, - peu de cellules, - do un conflit immunologique rduit. Le rejet, sil survient, est trs rapidement dcel - par le patient (baisse visuelle), - par le mdecin par un simple examen clinique, - et donc prcocement trait. Le taux de succs en termes de survie du greffon cinq ans est lev, variant de 60 90%.

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greffe de corne La technique chirurgicale en est simple, parfaitement codifie, accessible tout oprateur rompu aux techniques microchirurgicales : - elle consiste prlever par trpanation circulaire une rondelle de la corne pathologique du receveur, dun diamtre variable (le plus souvent de 7 8 mm) que lon remplace par une rondelle de diamtre identique de corne saine, provenant dun donneur. Cette rondelle cornenne est suture la corne du receveur par un sujet ou par des points spars de fil non rsorbable.. - il est possible au cours de cette greffe de combiner dautres chirurgies si ncessaire, telle que lextraction de la cataracte avec pose dimplant intraoculaire ou une chirurgie du glaucome. - le traitement postopratoire comporte une corticothrapie locale (collyre corticode). - le surjet ou les points sont laisss en place environ un an. - en cas de rejet, on intensifie la corticothrapie locale et on administre : ciclosporine : 5 6 mg/kg/jour pendant trois six mois ou mieux collyre la ciclosporine 2%, corticothrapie gnrale pendant quelques mois

III. PRINCIPALES INDICATIONS DE LA GREFFE DE CORNE

priori toutes les affections pouvant laisser titre de squelle une opacification cornenne avec baisse dacuit visuelle.

Squelle de traumatisme perforant de la corne - accident du travail, - accident domestique : loisirs, jardinage, bricolage, - accident de voiture (pare-brise), - agression (pistolets grenailles) dramatique car le plus souvent bilatral. Brlures chimiques, en particulier par bases. Dgnrescences cornennes (30 40% des greffes de corne) - essentiellement le kratocne, affection cornenne dbutant chez lenfant ou ladulte jeune, entranant un amincissement progressif de la corne, responsable dun astigmatisme irrgulier puis dopacits cornenne. - plus rarement, une dystrophie cornenne hrditaire. Kratites - en particulier kratite herptique (5% des greffes de corne), toujours grave car rcidivant ; il ncessite un traitement de couverture par antiviral, - abcs de corne bactriens, - kratite amibienne (port de lentilles),

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greffe de corne Dystrophie bulleuse de la personne ge, de une perte de cellules endothliales cornennes, de plus en plus frquente (45% des greffes de corne) du fait de laugmentation de lesprance de vie ; elle peut tre secondaire : - des chirurgies intra-oculaires itratives : glaucome, cataracte ; elle est devenue beaucoup moins frquente aprs chirurgie de la cataracte avec les techniques actuelles dextraction du cristallin par phako-mulsification avec implantation en chambre postrieure, - laltration constitutionnelle des cellules endothliales : corna guttata , responsable avec lge dune perte progressive des cellules endothliales.

IV. PRONOSTIC

A. Rsultats anatomiques et fonctionnels long terme La greffe de corne donne de bons rsultats anatomiques et fonctionnels dans plus de 2/3 des cas, avec un rsultat durable et long terme la conservation dune corne transparente et dune bonne rcupration visuelle. B. Complications Elles sont rares 1. retard dpithlialisation du greffon : cest le cas en particulier aprs brlure cornenne, notamment par base ; il met en jeu la transparence du greffon et sa survie, ce qui explique le trs mauvais pronostic des kratoplasties transfixiantes dans cette indication. 2. dfaillance prcoce de lendothlium du greffon : elle entrane un dme cornen prcoce (quelques jours) ; le plus souvent, elle est en rapport avec une altration prexistante de lendothlium du donneur non repre lors du contrle avant conservation, ou alors elle est provoque par une technique dfectueuse de conservation. : cest pourquoi le contrle endothlial du greffon est essentiel avant la greffe. 3. rejet immunitaire ou maladie du greffon : - il se manifeste au dbut par un il rouge et douloureux, une baisse dacuit visuelle, lapparition de quelques prcipits sur la face postrieure de la corne lexamen la lampe fente. - ce stade, il est le plus souvent rapidement rgressif sous leffet dune corticothrapie locale et/ou gnrale.

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greffe de corne - en labsence de traitement, lendothlium saltre progressivement. Il ne remplit plus son rle physiologique et un dme envahit progressivement le stroma cornen avec une baisse visuelle, puis toute lpaisseur de la corne. A ce stade, le traitement est souvent dpass, ldme est persistant, une vascularisation sinstalle dans le greffon. La vision est effondre. - il survient le plus souvent partir de la troisime semaine aprs la greffe, plus frquent dans les premiers mois, devient ngligeable partir de la premire anne post-greffe, mais peut nanmoins distance, jusqu 20 ans aprs la greffe. On doit donc en terme de rsultats distinguer deux groupes de greffes ou de patients receveurs : les greffes faible risque de rejet - corne non vascularise, - premire greffe, - petit diamtre, - adulte. - le taux de survie 5 ans est de 85 90%, elles ne ncessitent aucun traitement immunosuppresseur ni corticode gnral adjuvant. les greffes haut risque de rejet (20%) qui associent un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic : - vascularisation cornenne, - grand diamtre, - greffes itratives, - jeune ge <12 ans (taux de survie 5 ans de 50 60%), - rcidive infectieuse (herps). - elles ncessitent un traitement prventif par collyre la ciclosporine 2%, ou cyclosporine par voie gnrale et/ou corticothrapie gnrale. 4. rcidive de la maladie causale : a) rcidive herptique, frquente (le virus est rest dans le ganglion de Gasser) ; pour cette raison, un traitement antiviral gnral (Zovirax ou Zelitrex) maintenu pendant plusieurs mois est systmatique dans cette indication. b) dystrophie bulleuse, la rarfaction cellulaire de la corne receveuse priphrique reste en place emphant de vitaliser convenablement le greffon et entranant rapidement la rapparition de la maladie bulleuse dmateuse. c) reprise du kratocne : si la greffe est de trop petit diamtre nenglobant pas toute la corne malade, le kratocne continue dvoluer, ce qui ncessite une deuxime greffe plus grande. 5. hypertonie oculaire : elle peut entraner des dommages irrversibles du nerf optique et du greffon. Prcoce ou tardive, cest une des complications qui pose le plus de problme dans les suites dune kratoplastie. Son traitement est mdicochirurgical et souvent difficile.

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greffe de corne 6) Astigmatisme important Le rsultat visuel dune greffe de corne dpend de la transparence du greffon, mais aussi de la rgularit de la courbure. La greffe de corne, de part lincision circulaire et des sutures quelle comporte, favorise la survenue dun astigmatisme. Parfois trs important, il peut compromettre le rsultat visuel dun greffon pourtant transparent. Une bonne technique chirurgicale permet dviter des astigmatismes trop importants.

V. CONCLUSION

Le taux de succs en terme de survie 5 ans du greffon est variable selon les indications (60 90%). Les diffrents facteurs de pronostic sont : - la pathologie cornenne primitive, - la novascularisation du lit receveur, - le diamtre du greffon, - le jeune ge du receveur (<12 ans). Les checs des greffes de corne sont dus de nombreux facteurs, souvent associs : le rejet immunitaire reste cependant la principale cause dchec.

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