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Plaies, coulement purulent, tissus

Plan du chapitre 2- Plaies chirurgicales

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1. 2. 3. 4.

Contexte Objectifs Prlvement et transport Mthodes bactriologiques

1- Examen direct 2- Cultures 3- Rsultats et interprtation

Elles sont initialement striles puis peuvent tre secondairement contamines par la flore du site ou du service hospitalier. Ce sont le plus souvent des surinfections dorigine hospitalire (staphylocoques, Entrobactries et bacilles Gram ngatif divers, Enterococcus spp.).
3- Plaies cutanes chroniques

1 Contexte
Les prlvements parmi les plus examins en bactriologie sont les produits de suppurations dorigines diverses. On distingue habituellement : les suppurations primitives : anthrax, furoncle les suppurations dorigine hmatogne (ostomylite, abcs hpatiques) les suppurations secondaires dues manuvres chirurgicales (surinfections bactries opportunistes), des traumatismes, des facteurs locaux favorisant (escarres, mal perforant, ulcre variqueux)

Ces plaies et escarres survenant sur un terrain dbilit chez les alits, vont tre contamines et envahies par une flore polymorphe dorigine cutane voire digestive (corynbactries, entrobactries diverses dont Proteus, Pseudomonas spp., P. aeruginosa).
4- Suppurations des voies biliaires

La bile est normalement strile. Dans une infection primitive (cholcystite) et dans les surinfections post chirurgicales, on pourra isoler : E. coli, Hafnia alvei, Salmonella spp., Enterococcus spp., ventuellement des anarobies.
5- Suppurations nosocomiales

2 Objectifs
Les prlvements adresss au bactriologiste sont dorigines diverses du fait de lhistoire clinique du malade : prlvements tissulaires biopsiques, pices opratoires, fistules, liquides dcoulement spontan.
1- Plaies traumatiques aigus

Elles sont habituellement surinfectes par les bactries pyognes. Morsures danimaux : on recherchera les bactries des morsures Pasteurella et apparents, les anarobies strictes, Streptobacillus moniliformis (rongeurs). Morsures humaines : Eikenella corrodens, anarobies. Plaies traumatiques contamines par la terre, rechercher les Clostridium; contamines par les eaux douces : Aeromonas spp, Pseudomonas spp ; par les eaux de mer : Vibrio alginolyticus , Vibrio vulnificus. Plaies traumatiques gangrneuses : Clostridium spp., (Aeromonas) Brlures : P. aeruginosa, S. aureus, S. pyogenes (Aeromonas si aspersion de brlures par des eaux contamines).

Les bactries possibles sont trs diverses : Staphylococcus aureus mti R Pseudomonas aeruginosa et autres Pseudomo nas spp. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter, Serratia et autres Enterobacteria ceae Acinetobacter Alcaligenes faecalis et Alcaligenes spp. Stenotrophomonas maltophilia Chryseobacterium meningosepticum Corynebacterium jeikeium et autres Corynebac terium spp
6- Ostites (post-chirurgicales)

Staphylococcus aureus multirsistants Pseudomonas aeruginosa Streptococcus spp. Enterobacteriaceae multirsistantes Flore plurimicrobienne arobie et anarobie

7- Ostite ou ostoarthrite brucelliennes

Brucella

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3 Prlvements et transport
Biopsies, peau, plaies, inflammation cutane, fractures, abcs Produit Biopsies diverses Mode de prlvement Transport Commentair e < 2 H Ne jamais utiliser d'couvillon Placer la biopsie au fond d'un tube strile 20C Les techniques d'amplification gnique Ajouter 3 ou 4 gouttes d'eau physiologique in vitro (maladie des griffes du chat, strile pour les petits chantillons borrliose de Lyme) exigent des condi Si recherche de germes anarobies stricts, tions spcifiques. adresser une 2e biopsie dans un milieu de transport anarobie Ecouvillon de coton prhumidif avec de leau physiologique strile Nettoyer la plaie, liminer les exsudats, dbrider les tissus ncross si ncessaire Appliquer de la Btadine et laisser scher Rincer l'eau physiologique strile Biopsier la lsion ou cureter le bord actif de la lsion (voir biopsies) Eventuellement aspirer l'aiguille fine le liquide inflammatoire produit par la lsion (trs peu de matriel est suffisant). Si ncessaire, aspirer ensuite 1 ml d'eau physiologique strile pour viter que le prlvement ne se dessche dans la seringue Ecouvillonnage peu fiable, la rigueur frottis fermement appuy <2H 20C Intrt purement pidmiologique.

Frottis de peau

Plaie superficielle, brlure, abcs ouvert, ulcre, ulcration, escarre, lsions cutanes ncrotiques

Culture anarobie inutile. Un prlvement de plaie ralis selon les modalits ci-contre n'est indiqu que s'il y a des signes d'accompagnement locaux (douleur, inflammation pri-ulcreuse) ou gnraux (adnite, fivre)

Prlvements raliss au cours d'opration sur matriel implant ou sur lsion osseuse

Effectuer plusieurs prlvements (couvillonnages ou biopsies) en des sites anatomiques diffrents (rgions osseuses diverses, matriel implant, ciment) et bien les identifier sur la demande d'examen.

<2H 20C

Les lsions osseuses et les bio-matriaux peuvent tre contamins par des germes provenant de l'environnement ou de la peau. Comme pour les hmocultures, la mise en vidence d'une infection par un germe habituellement considr comme peu pathogne (Bacillus, staphylocoque coagulase ngative) ncessite d'avoir isol plusieurs fois la bactrie Sur fracture ouverte, les prlvements d'admission sont inutiles. Ceux raliss aprs parage chirurgical sont souvent peu utiles car les bactries mises en vidence lors d'infection post-opratoire sont habituellement diffrentes des bactries isoles initialement

Fracture ouverte

Fragment osseux en tube strile, couvillon coton

<2H 20C

Inflammation cutane, rysiple, hypodermite

Nettoyer le site avec de l'alcool 70 < 30 min Examen peu sensible : seules 30 % des A l'aide d'une seringue et d'une aiguille fine : 20C lsions peuvent tre documentes de cette manire injecter dans la lsion un peu d'eau physiologique strile et raspirer tout ce qui est possible d'obtenir Aspirer ensuite 1 ml d'eau physiologique strile dans la seringue pour viter tout desschement du prlvement Boucher strilement

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Produit Fistule

Mode de prlvement Dsinfecter la partie cutane ou la partie superficielle par de l'alcool 70. Laisser scher. Aspirer l'aiguille la partie la plus profonde de la lsion et aspirer ensuite si ncessaire 1 ml d'eau physiologique strile pour viter que le prlvement ne se dessche dans la seringue. Raliser galement un prlvement biopsique de la paroi du trajet fistuleux. Aspirer le pus de la blessure dans une seringue; aspirer ensuite 1 ml d'eau physiologique strile. A dfaut : 2 couvillonnages profonds : 1 pour bactries anarobies (couvillon dalginate de Ca) et 1 pour bactries arobies (couvillon en coton).

Transport Conditions anarobies

Commentair e Il n'existe pas de corrlation nette entre les germes trouvs dans une fistule et les germes trouvs en profondeur, sauf peut-tre pour S. aureus. Plutt que des prlvements sur fistule, raliser de prfrence des prlvements peropratoires ou par ponction dans le foyer infectieux partir de la peau saine.

Morsures

Conditions anarobies

La recherche de bactries entreprise sur une morsure de moins de 12 H est souvent improductive.

4 Mthodes bactriologiques
1- Examen direct

3- Rsultats et interprtation

Une coloration de Gram est indispensable. Il faut indiquer le nombre relatif de leucocytes et la prsence de cellules pithliales (indiquant une contamination de surface), ainsi que labondance relative des diffrents types de bactries. Pour les fragments de tissus, faire une coloration de Gram de lapposition du prlvement sur une lame strilise, pralablement lensemencement.
2- Cultures

Au minimum pour les prlvements superficiels, on ensemence une glose au sang, un milieu slectif pour les bacilles Gram ngatif. Si lchantillon est sous forme dcouvillon, on le dcharge dans 0,5 ml de bouillon et on isole. On pratique galement une culture en bouillon nutritif pour les bactries arobies prsentes en nombre faible et un bouillon anarobie ( partir du liquide de la seringue ou de lcouvillon dalginate). Pour les morsures, il est ncessaire dincuber une glose au sang sous CO2 (10%) durant 4 5 jours et une glose au sang en anarobiose. Pour les organes, tissus et biopsies : dcouper avec des ciseaux striles, broyer ventuellement dans un mortier strile (prcaution dasepsie rigoureuse, hotte flux laminaire, ces prlvements prcieux ne seront pas renouvels). Des milieux spcialiss sont utiles pour lisolement de : F. tularensis (glose au sang de lapin), L. mono cytogenes (bouillon + 4C et glose au sang lacide nalidixique), Brucella (CO2), Mycobactries.

On fera le parallle entre les cultures arobie et anarobie. La dure dincubation moyenne des bouillons est de deux jours (sauf Brucella, les bactries dites fastidieuses de croissance difficile ou capnophiles comme dans les morsures). Il faut limiter lidentification aux bactries susceptibles de prsenter un intrt clinique. En effet, les prlvements obtenus par couvillonnage contiennent des bactries tmoins de colonisation ou de contamination cutane sans intrt par rapport ceux obtenus par aspiration laiguille monte sur une seringue. Les cultures mixtes (contenant plus de 3 espces bactriennes) refltent gnralement une contamination, une colonisation ou un transport diffr : toutefois, faire une exception pour les prlvements de morsure qui sont polymicrobiens. Si les plaies superficielles ou les prlvements de la sphre abdominale contiennent plus de 3 bactries et quaucune ne soit prdominante, il faut parler de culture mixte, conserver les isolements, en attendant la confrontation avec la clinique.

Bibliographie Processing of skin and subcutaneous-tissue specimens in : Clinical Microbiology Procedures Handbook - Vol. 1 - H.D. ISENBERG, A.S.M. Washington DC 1992. FLANDROIS J.P.; CHOMARAT M. - Lexamen bactriologique des suppurations - In : Bactriologie Mdicale Pratique - Medsi/Mc Graw - Hill, Paris; 1988. MURRAY P.R. and coll. Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. ASM Press, Washington DC 1995.

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