Le Non Recours À La Sécurité Sociale

Rapport denqute
Renoncements aux soins des bnficiaires de la CMU-C :

Enqute dans les CES de lAssurance maladie
Mars 2011
Remerciements Cette enqute a t conduite conjointement par le Fonds CMU et le Cetaf. Nous remercions le personnel des 20 Centres dexamens de sant qui ont permis la ralisation de ce travail, les tudiants de la 48e promotion de lEN3S et leur encadrante Karen Gryson, (responsable de projets lEN3S) pour la ralisation des tests de passation et leur participation llaboration du questionnaire et enn, Chrystelle Marchand pour le suivi de lenqute. Cette enqute a t ralise laide du soutien du Fonds CMU et de lAssurance Maladie.
Rapport denqute
Renoncements aux soins des bnficiaires de la CMU-C :

Enqute dans les CES de lAssurance maladie
Mars 2011
Ralisation Catherine Sass (Cetaf)
Catherine.sass@cetaf.cnamts.fr - 04 77 81 63 55
Groupe de travail Stphane Runfola (Fonds CMU) Catherine Sass (Cetaf)
Sommaire Rsum...........................................................................................................................................................5 Synthse .........................................................................................................................................................7 1. Objectifs et droul de lenqute ......................................................................................................9 2. Population enqute ...........................................................................................................................9 3. Qualit des donnes Donnes manquantes - Cohrences.......................................................11 4. Descriptif de la population dtude ge de 18 ans ou plus........................................................13 5. Renoncement pour raisons financires ..........................................................................................17 6. Les obstacles du renoncement pour raisons financires .............................................................26 7. Renoncement pour raisons autres que financires.......................................................................30 8. Synthse du renoncement pour raisons financires et autres raisons Obstacles en relation avec les professionnels de sant ...............................................................................................................33 9. Renoncement pour raisons financires pour enfant ....................................................................35 10. Schmas rcapitulatifs des principaux rsultats........................................................................37 11.1 Non recours pour raisons financires........................................................................................37 11.2 Non recours pour raisons financires selon acquisition de la CMUC ......................................38 11.3 Croisement entre non recours pour raisons financires et autres que financires..................39 11.4 Croisement entre non recours pour raisons financires et autres que financires selon acquisition CMUC......................................................................................................................................40 11. Conclusion .....................................................................................................................................41 12. Questionnaire ................................................................................................................................43
Rsum
Une population enqute reprsentative des bnficiaires de la CMU-C Le Fonds CMU a demand au CETAF (CEntre Technique d'Appui et de Formation qui coordonne le rseau des Centres d'Examens de Sant et agit pour le compte de l'Assurance Maladie) dapprofondir les raisons qui pouvaient amener des bnficiaires de la CMU-C renoncer des soins. Entre le 1er septembre et le 31 dcembre 2010, 4 589 questionnaires ont t renseigns par des bnficiaires majeurs de la CMU-C, consultant dans 20 centres dexamen de sant sollicits en concertation avec la CNAMTS. Des tests de passation avaient pralablement t mens par un groupe dtudiants de la 48me promotion de lEN3S. Il y eu peu de donnes manquantes et les personnes interroges nont pas rencontr de difficults pour rpondre aux questions. Lge moyen des personnes enqutes est de 38,7 ans. 52,5 % des personnes sont des femmes. 62,5 % des personnes sont bnficiaires de la CMU-C depuis plus dun an et 30,7% depuis moins dun an. Plus dun tiers des bnficiaires de la CMU-C a renonc des soins pour des raisons financires, mais le bnfice de la CMU-C fait objectivement reculer le renoncement aux soins Sur lensemble de la population, 36,6 % des personnes dclarent avoir renonc pour des raisons financires. Mais, dans le dtail, ceci concerne 32,1 % des bnficiaires de la CMU-C depuis plus dun an et 45,5 % des bnficiaires depuis moins dun an. Le non recours pour raisons financires se produit le plus souvent avant mme davoir consult. Un quart des bnficiaires de la CMU-C (25,7 %) a dclar avoir renonc pour des raisons financires, pour au moins un soin, avant davoir consult un professionnel de sant. Ces bnficiaires totalisent les deux tiers des renoncements pour raisons financires (66,2 %). Par ailleurs, la mconnaissance des droits ( ce que la CMU-C allait prendre en charge ) est un des obstacles exprims par prs de 20 % des bnficiaires de la CMU-C qui ont renonc pour des raisons financires. Les soins ou produits non rembourss et la demande dune participation financire constituent les principaux obstacles financiers Les obstacles financiers les plus frquemment cits sont : les soins, traitements, mdicaments envisags ne sont pas rembourss et le professionnel de sant a demand une participation financire en plus du montant pris en charge par la CMU-C , respectivement pour 47 % et 22 % des personnes qui ont dclar avoir renonc pour des raisons financires. Le renoncement porte essentiellement sur les mdicaments, le dentaire, et les consultations de spcialistes Les soins renoncs les plus frquemment cits pour les personnes bnficiant de la CMUC depuis plus dun an, sont par ordre dcroissant : les prothses dentaires, les mdicaments, les soins dentaires, les lunettes et les consultations des spcialistes. Loptique est frquemment cite, mais, dautres tudes en cours au Fonds CMU tendent prouver quil ne sagirait essentiellement que dun renoncement a priori. Les problmes voqus dans les commentaires libres concernant les problmes financiers sont, pour les personnes qui bnficient de la CMU-C depuis plus dun an, en relation avec le dentaire et loptique. Ce sont des problmes similaires qui sont voqus par les bnficiaires de la CMU-C depuis moins dun an.
Le renoncement aux soins peut avoir des raisons autres que financires Sur lensemble de la population, 23,8 % des personnes dclarent avoir renonc pour des raisons autres que financires (21,4 % des bnficiaires de la CMU-C depuis plus dun an contre 28 % des bnficiaires de la CMU-C depuis moins dun an). Les motifs les plus frquemment cits pour les personnes bnficiant de la CMU-C depuis au moins un an, sont, par ordre dcroissant : les dlais de rendez-vous trop importants, le manque de temps, les soins pas jugs utiles et le refus de la part du professionnel. Les problmes voqus dans les commentaires libres concernant les problmes administratifs sont, pour les personnes qui bnficient de la CMU-C depuis plus dun an, des problmes de rupture lors du renouvellement de la CMU-C.
Synthse
Contexte et objectifs
Les personnes admises la CMUC bnficient dune prise en charge intgrale de leurs soins (100% du tarif de responsabilit) et sont dispenses de lavance des frais. Il apparat cependant que, dans certains cas, des bnficiaires de la CMU-C renoncent des soins pour des raisons financires. Ainsi, le Fonds CMU et le Cetaf ont men une enqute commune pour mieux cerner cette question et analyser les raisons pour lesquelles des personnes bnficiant de la CMUC renoncent des soins. Cette action a t mene en relation avec la DSS, avec le soutien de la CNAMTS et la collaboration de lEN3S.
Mthodes
20 Centres dexamens de sant (CES) ont particip lenqute. Ils ont t slectionns en concertation avec la Cnamts, le Cetaf et le Fonds CMU, de manire couvrir un ensemble htrogne de rgions et galement selon le nombre de bnficiaires reus dans les CES sur la priode septembre-novembre 2008. Lenqute a t ralise par auto-questionnaire auprs des bnficiaires majeurs de la CMUC, reus dans les 20 CES entre le 1er septembre et le 31 dcembre 2010. Trs peu de refus ont t reports. Les personnes nont pas rencontr de difficults pour le remplissage du questionnaire (75,8% des personnes ont trouv le questionnaire facile) et la plupart des questions prsentent un taux de donnes manquantes infrieur 5%. Un total de 4510 bnficiaires de la CMUC gs de 18 ans ou plus ont particip lenqute. 62,5% des personnes sont bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an, 30,7% depuis moins dun an. Ces caractristiques, ainsi que la rpartition par ge et par sexe, sont proches de celles de la population cible. 52,5% des personnes enqutes sont des femmes. Lge moyen est de 38,7 ans.
Caractristiques de la population enqute
Renoncement aux soins des bnficiaires de la CMUC
45,6% des personnes enqutes ont dclar avoir renonc des soins au cours des 12 derniers mois : 13,6% ont dclar avoir renonc la fois pour raisons financires et pour dautres raisons que financires, 22,7% ont renonc uniquement pour des raisons financires et 9,3% nont pas recouru uniquement pour des raisons autres que financires. Au total, le non recours pour raisons financires concerne 36,6% des personnes enqutes. Par ailleurs, ce non recours se produit le plus souvent avant mme davoir consult : 25,7% des bnficiaires ont dclar avoir renonc pour des raisons financires, pour au moins un soin, avant mme de consulter et 66,2% des renoncements ont t faits avant davoir consult. La mconnaissance des droits ( ce que la CMUC allait prendre en charge ) est un des obstacles exprims : prs de 20% des bnficiaires de la CMUC qui ont renonc pour des raisons financires ont dclar comme obstacle la mconnaissance de la prise en charge par la CMUC. Les obstacles financiers les plus frquemment cits sont galement : les soins, traitements, mdicaments envisags ne sont pas rembourss et le professionnel de sant a demand une participation financire en plus du montant pris en charge par la CMUC , respectivement par 47% et 22% des personnes qui ont dclar avoir renonc pour des raisons financires. Le renoncement pour raisons financires concerne le plus souvent : les prothses dentaires, les mdicaments non rembourss, les soins dentaires, les lunettes et les consultations des spcialistes.
23,8% des personnes dclarent avoir renonc pour des raisons autres que financires. Les motifs les plus frquemment cits sont les dlais de RDV trop importants (8% des bnficiaires) et le manque de temps (7,9% des bnficiaires). 3,5% des bnficiaires ont dclar avoir renonc cause dun refus de la part du professionnel de sant. Par ailleurs, les obstacles en relation avec le professionnel de sant : refus de la part du professionnel de sant , refus de lapplication du tiers payant et participation financire demand en plus du montant pris en charge par le professionnel de sant ont t noncs par 28,1% des bnficiaires ayant dclar avoir renonc. Lensemble des rsultats montrent un renoncement moins important pour les bnficiaires de plus de 1 an comparativement aux bnficiaires de moins un an : 32,1% dclarent avoir renonc pour des raisons financires, ils sont 45,5% le dclarer sils bnficient de la CMUC depuis moins de 1 an. Ils sont galement moins nombreux dclarer avoir renonc avant davoir consult (20,9% contre 34,9%). La mconnaissance de la prise en charge CMUC est moins frquemment cite comme obstacle (16,5% contre 24,7%). On peut galement noter que les bnficiaires depuis plus dun an ont moins souvent dclar : Ne pas oser demander tarif CMUC (9,8% contre 13,4%). Ces rsultats illustrent dune part le bnfice de la CMUC en termes daccs aux soins et dautre part lappropriation progressive au cours du temps des droits CMUC par les bnficiaires. Les rsultats montrent que plus la personne considre que son tat de sant est mauvais, plus le renoncement aux soins pour raisons financires est important. Compte tenu que lautoapprciation de la sant ou sant perue est considre comme un indicateur valide et synthtique de ltat de sant gnral, ces rsultats suggrent que le renoncement mesur correspond bien, au moins en partie, un besoin de soins. Il existe trs peu de donnes chiffres sur le renoncement aux soins pour raisons financires des bnficiaires de la CMUC pour comparer les rsultats de cette enqute. Dans lEnqute Sant et Protection Sociale de lIRDES, mene tous les 2 ans auprs de mnages reprsentatifs des mnages vivant en France mtropolitaine, 21% des bnficiaires de la CMUC gs de 18 64 ans dclaraient avoir renonc des soins pour raisons financires en 2008 (donnes recueillies auprs de 356 bnficiaires). En conclusion, le renoncement pour raisons financires concerne plus dun tiers des bnficiaires de la CMUC qui ont particip lenqute. Les rsultats de lenqute sur les raisons pour lesquelles les personnes renoncent des soins permettent denvisager des pistes dactions pour rduire ce renoncement : actions vers les bnficiaires de la CMUC (informations sur les droits et prise en charge) et actions vers les professionnels de sant (respects des droits CMUC).
1. Objectifs et droul de lenqute
Lenqute tait destine analyser les raisons pour lesquelles des personnes bnficiant de la CMUC renoncent des soins. 20 CES ont particip lenqute. Ils ont t slectionns en concertation avec la Cnamts, le Cetaf et le Fonds CMU, de manire couvrir un ensemble htrogne de rgions et galement selon le nombre de bnficiaires reus dans les CES sur la priode septembre-novembre 2008. Le recueil de donnes a t ralis par auto-questionnaire anonyme (questionnaire en 12). Les questionnaires ont t proposs aux bnficiaires majeurs de la CMUC pendant 4 mois, entre le 1er septembre et le 31 dcembre 2010.
2. Population enqute
6675 questionnaires taient attendus sur la base du nombre de bnficiaires reus dans les 20 CES sur la priode septembre novembre 2008. Un total de 4589 questionnaires ont t renseigns et saisis, soit un taux de ralisation de prs de 70%. Le taux de ralisation est trs variable selon les CES, de 21,5 plus de 100%. Cette variabilit inter - CES est due des spcificits et contraintes locales de politique de recrutements fin 2010, le nombre de bnficiaires reus pendant la priode denqute a t moins important que prvu. Les refus de la part des personnes sollicites ont t trs peu frquents. Le tableau 1 recense par CES, le nombre de questionnaires raliser, refuss, renseigns ainsi que la rpartition par CES de la population enqute. Le protocole prvoyait que le questionnaire ne soit propos quaux bnficiaires de la CMUC ges de 18 ans ou plus. Parmi les 4589 questionnaires renseigns, 42 sujets nont pas indiqu leur ge soit 0,9% des questionnaires et 37 sujets ont moins de 18 ans dont 23 sont gs de 17 ans. Au total, 4510 sujets sont gs de 18 ans ou plus, soit 98,3 % de lchantillon. La distribution par ge est illustre dans la figure 1. Lensemble des rsultats suivants a t calcul pour la population ge de 18 ans ou plus, soit 4510 bnficiaires de la CMUC.
Tableau 1. Effectifs par CES

Questionnaires Questionnaires envoys raliser 240 220 460 500 290 200 180 170 370 550 550 250 315 352 1080 230 435 310 310 370 400 7362 415 455 260 180 165 155 335 500 500 225 285 320 800 210 395 280 280 335 360 6 675 166 19 47 5 10 11 31 30 Refus Questionnaires renseigns 116 13 247 161 113 145 109 139 363 336 241 250 255 299 662 230 189 284 176 72 202 4589 Taux de ralisation, % 52,7 59,5 35,4 43,5 80,6 66,1 89,7 108,4 67,2 48,2 111,1 89,5 93,4 82,8 109,5 47,8 101,4 62,9 21,5 56,1 68,7 Rpartition par CES, % 2,5 5,4 3,5 2,5 3,2 2,4 3,0 7,9 7,3 5,3 5,4 5,6 6,5 14,4 5,0 4,1 6,2 3,8 1,6 4,4 100,0
Alenon Avignon Bobigny Bordeaux Cambrai Charleville Grenoble Lille Lyon Marseille Nice Niort Orlans Paris Pau Reims Rennes Saint Etienne Toulouse Nancy Total
Figure 1. Distribution par ge de la population enqute
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3. Qualit des donnes Donnes manquantes - Cohrences
Lanalyse des donnes manquantes montre peu de donnes manquantes (tableau 2). La question sur la situation professionnelle est la moins bien renseigne, ce qui est souvent observ dans les enqutes de ce type, les personnes ont souvent du mal se positionner. Il nest pas possible dapprcier le taux de donnes manquantes concernant la question sur le renoncement pour raisons financires pour enfants. Le questionnaire, tel quil a t construit ne permet pas de connatre combien de personnes taient concernes par cette question. 52,3% des bnficiaires nont pas rpondu la question. Tableau 2. Donnes manquantes par questions Variables Evaluation du questionnaire Depuis combien de temps avez-vous la CMUC ? Sexe Situation professionnelle Note de sant Consultation mdecin Consultation dentiste Suivi gyncologique Renoncement pour raisons financires Renoncement pour raisons autres que financires Effectif 221 234 5 270 80 45 33 29 54 195 % de donnes manquantes 4,9 5,2 0,1 6,0 1,8 1,0 0,7 1,2 1,2 4,3
La question sur lapprciation du questionnaire indique que, majoritairement, les bnficiaires nont pas rencontr de difficults pour le remplissage du questionnaire (tableau 3). 75,8% des personnes ont trouv le questionnaire facile, 5,7% lont trouv difficile trs difficile. Tableau 3. Distribution des rponses la question Comment avez-vous trouv le questionnaire ? Effectifs % % Facile 3419 75,8 79,7 Un peu difficile 613 13,6 14,3 Difficile 136 3,0 3,2 Trs difficile 121 2,7 2,8 Total 4289 95,1 100,0 Manquant 221 4,9 Total 4510 100,0
Un contrle de cohrence entre questions a t fait pour les questions conditionnes entre elles, savoir par exemple pour les questions du bloc Q7, une personne qui a indiqu avoir renonc pour raisons financires a-t-elle mentionn pour quels soins et vice versa ? - 231 personnes, soit 5,1 % de lchantillon, ont rpondu Non la question sur le non recours aux soins pour raisons financires et ont par ailleurs renseign un ou plusieurs soins auxquels elles avaient renonc. Pour la suite des analyses, ces personnes ont t considres comme ayant rpondu Oui la question sur le non recours pour raisons financires (Q7). 11
- 73 personnes, soit 1,6 % de lchantillon, ont rpondu Non la question sur le non recours aux soins pour raisons autres que financires et ont par ailleurs renseign un ou plusieurs soins auxquels elles avaient renonc. Pour la suite des analyses, ces personnes ont t considres comme ayant rpondu Oui la question sur le non recours pour raisons autres que financires (Q9). - 22 personnes, soit 0,5 % de lchantillon, ont rpondu Non la question sur le non recours aux soins pour raisons financires pour enfants et ont par ailleurs renseign un ou plusieurs soins auxquels elles avaient renonc. Pour la suite des analyses, ces personnes ont t considres comme ayant rpondu Oui la question sur le non recours pour raisons financires pour enfants (Q10). Concernant les rponses au bloc de questions Q7 et Q8 sur le non recours pour raisons financires : - Parmi les 1629 bnficiaires ayant rpondu avoir renonc, 78 nont pas renseign de soins (Q1 Q12 ou texte libre), soit 4,8% ; et parmi ces 78 personnes, 40 nont pas renseign dobstacles en Q8. - Parmi les 1551 bnficiaires qui ont rpondu avoir renonc pour des raisons financires et ont indiqu au moins un soin auquel avoir renonc, 327 nont pas coch dobstacles en Q8, soit 21,1%. - Parmi les 2827 bnficiaires ayant indiqu navoir pas renonc pour raisons financires, 116 ont indiqu au moins un obstacle en Q8, soit 4,1%. - Parmi les 54 sujets qui nont pas rpondu aux questions Q7, 5 ont indiqu au moins un obstacle en Q8. Concernant les rponses au bloc de questions Q9 sur le non recours pour raisons autres que financires : - Parmi les 1025 personnes qui ont dclar avoir renonc pour autres raisons que financires, 49 personnes nont pas indiqu de motif, soit 4,4%. Concernant les rponses au bloc de questions Q10 sur le non recours pour raisons financires pour enfants: - Parmi les 212 bnficiaires ayant indiqu un renoncement pour leurs enfants, 12 nont pas indiqu de motif, soit 5,7%. Au final, on peut considrer que la qualit des donnes est bonne et que les donnes prsentent une bonne cohrence.
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4. Descriptif de la population dtude ge de 18 ans ou plus
La population ge de 18 ans ou plus ayant renseign le questionnaire comporte 4510 bnficiaires, dont la rpartition par CES est indique dans le tableau 4 et la figure 2. 52,5% des personnes enqutes sont des femmes. Lge moyen est de 38,7 ans et varie de 18 92 ans. La rpartition par classe dge de 10 ans est donne dans le tableau 5. 62,5% des personnes sont bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an, 30,7% depuis moins dun an (tableau 5). Les caractristiques dmographiques de la population enqute sont trs proches de celles de la population cible en termes de rpartition par ge (figure 3), par sexe (51,9% de femmes contre 57,1% chez les 20 ans ou plus) et de dure dacquisition de la CMUC (30,7% ont dclar avoir la CMUC depuis moins dun an contre 39,6% de nouveaux bnficiaires en 2010). Les caractristiques de sant perue, de non recours au mdecin et au dentiste au cours des 2 dernires annes (tableau 5) sont trs similaires celles observes dans la population des bnficiaires de la CMUC reue en 2009 dans lensemble des CES (cf. rapport 2009- Indicateur de satisfaction sanitaire des bnficiaires de la CMUC). Tableau 4. Rpartition par CES de la population ge de 18 ans ou plus
Effectifs Alenon Avignon Bobigny Bordeaux Cambrai Charleville Grenoble Lille Lyon Marseille Nice Niort Orlans Paris Pau Reims Rennes Saint Etienne Toulouse Nancy Total 114 242 155 113 141 108 139 360 332 236 246 247 295 653 230 186 281 171 71 190 4510 % 2,5 5,4 3,4 2,5 3,1 2,4 3,1 8,0 7,4 5,2 5,5 5,5 6,5 14,5 5,1 4,1 6,2 3,8 1,6 4,2 100,0
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Figure 2. Rpartition par CES de la population ge de 18 ans ou plus

20 18 16 14 12 % 10 8 6 4 2
Cambrai
0
Bordeaux Alenon Avignon Bobigny
Grenoble
Reims
Nice
Pau
Saint Etienne
Charleville
Toulouse
Marseille
Niort
Orlans
Paris
Figure 3. Population des 20 ans ou plus : rpartition par classes dge et comparaison avec la population des bnficiaires de la CMUC (donnes 2010)
35 Enqute Population CMUC 2010 25
30
20 % 15
10
0 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans 80 ans ou plus
35 Enqute 30 25 20 % 15 10 5 0 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 80 ans ans ou plus 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans Hommes 60-69 ans 70-79 80 ans ans ou plus Population CMUC 2010
Femmes
Rennes
Nancy
Lyon
Lille
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Tableau 5. Caractristiques socio-conomiques de la population ge de 18 ans ou plus (n=4510)

Effectifs % Age 18-19 ans 206 4,6 20-29 ans 1220 27,1 30-39 ans 1011 22,4 40-49 ans 967 21,4 50-59 ans 813 18,0 60-69 ans 265 5,9 70-79 ans 25 0,6 80 ans ou plus 3 0,1 Sexe Hommes 2140 47,5 Femmes 2365 52,5 manquant 5 / Situation professionnelle Salari 648 15,3 Etudiant 225 5,3 En formation 418 9,9 Retrait 172 4,1 Demandeur d'emploi 2060 48,6 Autres 717 16,9 manquant 270 / Sant perue Perception ngative de la sant (note<7) 1908 43,1 2522 56,9 Perception bonne moyenne (note 7) manquant 80 / Consultation chez le mdecin au cours des 2 dernires annes Absence 358 8,0 Au moins une 4107 92,0 manquant 45 / Consultation chez le dentiste au cours des 2 dernires annes Absence 1272 28,4 Au moins une 3205 71,6 manquant 33 / Suivi gyncologique Pas de suivi rgulier 1152 49,3 Suivi rgulier 1184 50,7 manquant 29 / Bnficiaire de la CMUC Moins d'un an 1312 30,7 Un an ou plus 2674 62,5 Ne sait pas 290 6,8 manquant 234 / Pour comparaison avec les donnes 2009-Indicateur de satisfaction sanitaire : Perception ngative de la sant, 46,3%. Non recours mdecin, 9,1%. Non recours dentiste 29,3.
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Les bnficiaires de la CMUC depuis un an ou plus sont en moyenne plus gs que les bnficiaires de moins de un an (40,3 ans 13,1 contre 36,4 ans 12,1, p<0,001). Ce sont plus souvent des femmes, correspondant plus souvent la catgorie Autres sans activit professionnelle . Ils sont plus nombreux se considrer en mauvaise sant. Le non recours au mdecin et au dentiste est moins frquent chez les bnficiaires dun an ou plus, en revanche on nobserve pas de diffrence significative de suivi gyncologique (tableau 5bis). Tableau 5bis. Caractristiques socio-conomiques de la population ge de 18 ans ou plus selon acquisition CMUC
Moins dun an n=1312 Effectifs Age 18-25 ans 26-35 ans 36-45 ans 46-55 ans 56-65 ans 66 ans ou plus Sexe Hommes Femmes manquant 267 452 254 230 97 12 659 652 1 % 20,4 34,5 19,4 17,5 7,4 ,9 50,3 49,7 / Un an ou plus n=2674 Effectifs 393 701 588 580 366 46 1202 1470 2 381 115 244 123 1260 483 68 1192 1447 35 171 2477 26 658 1997 19 674 774 22 % <0,001 14,7 26,2 22,0 21,7 13,7 1,7 0,002 45,0 55,0 / <0,001 14,6 4,4 9,4 4,7 48,3 18,5 / 0,004 45,2 54,8 / <0,001 6,5 93,5 / <0,001 24,8 75,2 / 0,111 46,5 53,5 / p
Situation professionnelle Salari 224 17,5 Etudiant 78 6,1 En formation 117 9,2 Retrait 35 2,7 Demandeur d'emploi 638 50,0 Autres 185 14,5 manquant 35 / Sant perue Perception ngative de la sant (note<7) 519 40,3 770 59,7 Perception bonne moyenne (note 7) manquant 23 / Consultation chez le mdecin au cours des 2 dernires annes Absence 130 10,0 Au moins une 1172 90,0 manquant 10 / Consultation chez le dentiste au cours des 2 dernires annes Absence 458 35,0 Au moins une 849 65,0 manquant 5 / Suivi gyncologique Pas de suivi rgulier 326 50,3 Suivi rgulier 322 49,7 manquant 4 / Pas de diffrence significative concernant lvaluation du questionnaire.
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5. Renoncement pour raisons financires
Sur lensemble de la population, 36,6% des personnes dclarent avoir renonc pour des raisons financires (tableau 6). Parmi les bnficiaires qui ont la CMUC depuis plus dun an, 32,1% dclarent avoir renonc pour des raisons financires, ils sont 45,5% le dclarer sils bnficient de la CMUC depuis moins de 1 an. Tableau 6. Non recours pour raisons financires selon acquisition de la CMUC Non recours pour raisons financires Acquisition CMUC Oui Non Non renseign % non recours Tous 1629 2827 54 36,6 Moins d'un an 591 708 13 45,5 Un an ou plus 851 1797 26 32,1 Ne sait pas 89 197 4 31,1 Donne non renseigne 98 125 11 43,9 p<0,001, diffrence de non recours selon acquisition de la CMUC La figure 4 illustre que le renoncement aux soins pour raisons financires augmente avec lge. Pour les bnficiaires de la CMUC, il augmente jusqu 50-59 ans puis diminue. Par ailleurs plus ltat de sant gnral (note de sant perue) est considr comme mauvais, plus le renoncement aux soins est important (p<0,001). Parmi les bnficiaires de plus dun an, les femmes ont tendance renoncer un peu plus souvent pour raisons financires que les hommes (33,7% contre 30,3%, p=0,061). Ainsi, les bnficiaires de la CMUC qui dclarent avoir renonc pour des raisons financires, sont en moyenne plus gs (39,8 12,6 contre 38,6 13,1 p=0,004), ce sont moins souvent des jeunes de 18-25 ans. Ce sont plus souvent des demandeurs demploi et moins souvent des personnes en formation. Ils se considrent en moins bonne sant que ceux qui ont dclar ne pas avoir renonc (tableau 6bis). Il ny a pas de diffrence concernant labsence de consultation chez le mdecin, le dentiste au cours des 2 dernires annes, ni concernant le suivi gyncologique rgulier (tableau 6bis). Les soins les plus frquemment cits pour les personnes bnficiant de la CMUC depuis plus dun an, sont par ordre dcroissant (tableaux 7.1 et 7.2): les prothses dentaires, les mdicaments non rembourss, les soins dentaires, les lunettes et les consultations des spcialistes. Ce sont les mmes soins qui sont le plus souvent cits par les personnes qui bnficient de la CMUC depuis moins dun an. Pour exemple, parmi les bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an et qui ont dclar avoir renonc pour des raisons financires, 32,4% ont renonc des consultations ou des soins de spcialistes. Parmi lensemble de la population, 16,2% ont dclar avoir renonc au moins 3 soins parmi les 11 types de soins proposs dans le questionnaire. Ils sont 12,9% parmi ceux qui bnficient de la CMUC depuis plus dun an et 23,2% parmi les bnficiaires de moins de un an (tableau 8.1).
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Figure 4. Part du renoncement aux soins pour raisons financires selon le sexe, lge et tat de sant dclar
Part du renoncement aux soins pour raisons financires
CMUC >=1 an
Femmes CMUC <1 an Hommes
Tous
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Part du renoncement aux soins pour raisons financires

70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 18-19 ans 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60 ans ou plus
Tous CMUC <1 an CMUC >=1 an
Part de renoncement aux soins pour raisons financires

70,0% 60,0% Tous 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 0-5 6-7 Sant perue (de la plus mauvaise la meilleure) 8-10 CMUC <1 an CMUC >=1 an
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Tableau 6bis. Caractristiques socio-conomiques selon non recours pour raisons financires et acquisition CMUC
Tous Absence de non recours 2827 20,4 27,9 20,2 18,5 11,4 1,6 48,2 51,8 15,5 5,4 11,2 4,3 45,6 18,0 38,4 7,7 27,8 49,9 Non recours 1629 <0,001 15,0 27,6 21,0 23,4 11,5 1,4 46,4 53,6 14,9 5,2 7,4 3,6 53,8 15,1 51,2 8,3 29,2 48,3 0,260 <0,001* 18,4 6,6 10,7 2,5 47,0 14,9 32,6 10,3 33,8 50,6 16,4 5,2 7,3 3,1 53,8 14,1 49,5 9,9 36,1 49,3 0,099 14,7 4,5 10,3 5,1 45,6 19,7 41,9 6,3 25,5 48,0 14,3 4,3 7,3 4,0 54,0 16,0 51,9 6,8 23,0 44,2 0,002* 23,2 34,5 18,8 16,5 6,5 0,6 49,9 50,1 16,9 34,5 19,8 18,8 8,6 1,4 50,9 49,1 0,719 p Absence de non recours 708 Moins dun an Non Recours 591 0,044 16,4 26,6 21,6 19,8 13,7 1,9 46,2 53,8 11,5 25,0 22,7 26,0 13,4 1,4 42,3 57,7 0,061 p Absence de non recours 1797 Un an ou plus Non recours 851 0,001 p
Effectif Age, % 18-25 ans 26-35 ans 36-45 ans 46-55 ans 56-65 ans 66 ans ou plus Sexe, % Hommes Femmes Situation professionnelle, % Salari Etudiant En formation Retrait Demandeur d'emploi Autres Perception ngative de la sant (note<7), % Absence de consultation chez le mdecin au cours des 2 dernires annes, % Absence de consultation chez le dentiste au cours des 2 dernires annes, % Absence de suivi gyncologique rgulier, %
<0,001* 0,509 0,296 0,446
<0,001* 0,823 0,385 0,751
<0,001* 0,632 0,164 0,174
* diffrence reste significative aprs prise en compte de lge et du sexe. 19
Tableau 7.1. Soins pour lesquels les bnficiaires ont renonc pour raisons financires selon acquisition CMUC. (Pourcentages calculs parmi les personnes ayant dclar avoir renonc pour raisons financires) Acquisition CMUC Tous Moins dun an Un an ou plus Ne sait pas n=1629 n=591 n=851 n=89 Effectif Pourcent Effectif Pourcent Effectif Pourcent Effectif Pourcent 422 25,9 179 30,3 177 20,8 35 39,3 604 37,1 251 42,5 276 32,4 40 44,9 733 45,0 322 54,5 331 38,9 40 44,9 699 42,9 255 43,1 381 44,8 27 30,3 644 39,5 261 44,2 309 36,3 38 42,7 174 10,7 67 11,3 87 10,2 11 12,4 306 18,8 122 20,6 135 15,9 26 29,2 300 18,4 122 20,6 132 15,5 22 24,7 290 17,8 88 14,9 154 18,1 26 29,2 624 38,3 219 37,1 335 39,4 37 41,6 Non renseign n=98 Effectif Pourcent 31 31,6 37 37,8 58 59,2 36 36,7 36 36,7 9 9,2 75 76,5 24 24,5 22 22,4 33 33,7
Gnralistes Spcialistes Soins dentaires*** Prothses dentaires*** Lunettes* Prothse auditive Laboratoire*** Radios** Chirurgie Mdicaments non remboursables* 298 18,3 94 15,9 160 18,8 22 24,7 22 22,4 Mdicaments remboursables 97 6,0 35 5,9 46 5,4 8 9,0 8 8,2 Autres soins Diffrence de frquence des diffrentes modalits selon dure CMUC : * p<10%, **p<0,01, ***p<0,001 Aide la lecture : parmi les bnficiaires de la CMUC depuis au moins un an et qui ont dclar avoir renonc pour des raisons financires, 32,4% ont renonc des consultations ou des soins de spcialistes pour raisons financires.
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Tableau 7.2. Soins pour lesquels les bnficiaires ont renonc pour raisons financires selon acquisition CMUC. (Pourcentages calculs parmi la population ayant ou non renonc) Acquisition CMUC Tous Moins dun an Un an ou plus Ne sait pas n=4456 n=1299 n=2648 n=286 Effectif Pourcent Effectif Pourcent Effectif Pourcent Effectif Pourcent 422 9,5 179 13,8 177 6,7 35 12,2 604 13,6 251 19,3 276 10,4 40 14,0 733 16,4 322 24,8 331 12,5 40 14,0 699 15,7 255 19,6 381 14,4 27 9,4 644 14,5 261 20,1 309 11,7 38 13,3 174 3,9 67 5,2 87 3,3 11 3,8 306 6,9 122 9,4 135 5,1 26 9,1 300 6,7 122 9,4 132 5,0 22 7,7 290 6,5 88 6,8 154 5,8 26 9,1 624 14,0 219 16,9 335 12,7 37 12,9 298 97 6,7 2,2 94 35 7,2 2,7 160 46 6,0 1,7 22 8 7,7 2,8 Non renseign n=223 Effectif Pourcent 31 13,9 37 16,6 58 26,0 36 16,1 36 16,1 9 4,0 75 33,6 24 10,8 22 9,9 33 14,8 22 8 9,9 3,6
Gnralistes Spcialistes Soins dentaires Prothses dentaires Lunettes Prothse auditive Laboratoire Radios Chirurgie Mdicaments non remboursables Mdicaments remboursables Autres soins
Aide la lecture : parmi les bnficiaires de la CMUC depuis au moins un an, 10,3% ont renonc des consultations ou des soins de spcialistes pour raisons financires.
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Tableau 8.1. Distribution du nombre de soins auxquels les personnes ont renonc pour raisons financires selon acquisition CMUC, %
Acquisition CMUC Tous n=4510 65,8 10,7 7,1 5,7 3,5 1,8 1,1 0,8 0,4 0,7 0,6 1,9 16,5 Moins d'un an n=1312 57,4 11,9 7,4 7,8 4,8 3,1 2,0 1,0 0,8 0,6 0,5 2,6 23,2 Un an ou plus n=2674 69,6 10,5 7,1 4,9 2,9 1,1 0,6 0,6 0,1 0,6 0,5 1,4 12,9 Ne sait pas n=290 73,1 6,1 5,8 3,2 2,3 1,6 1,9 1,9 1,3 0,6 0,6 1,3 14,9
Aucun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Au moins 3 soins
Tableau 8.2. Parmi les personnes ayant dclar avoir renonc pour raisons financires, distribution du nombre de soins auxquels les personnes ont renonc pour raisons financires selon acquisition CMUC, %
Acquisition CMUC Tous n=1629 5,2 29,6 19,6 15,9 9,6 5,0 3,1 2,2 1,2 1,9 1,5 5,2 45,6 Moins d'un an n=591 4,9 26,6 16,4 17,6 10,7 6,9 4,6 2,2 1,7 1,4 1,2 5,9 52,1 Un an ou plus n=851 4,0 32,9 22,4 15,5 9,2 3,5 2,0 1,9 0,5 2,0 1,6 4,5 40,7 Ne sait pas n=89 7,9 21,3 20,2 11,2 7,9 5,6 5,6 6,7 4,5 2,2 2,2 4,5 50,6
Aucun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Au moins 3 soins
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Les personnes taient questionnes de manire savoir si elles avaient renonc pour des raisons financires priori, c'est--dire avant mme davoir consult. Comme dtaill dans les tableaux 9.1 9.3, 66,2% des renoncements ont t faits avant davoir consult, 60,3% pour les bnficiaires de la CMUC depuis plus de 1 an et 74,2% pour les bnficiaires de moins de un an. Par exemple : Parmi les bnficiaires de la CMUC depuis 1 an ou plus, 69,9% des personnes qui ont cit avoir renonc des consultations ou soins de spcialistes ont dclar avoir renonc avant davoir consult. Tableau 9.1. Non recours avant ou aprs consultation Population totale
Rpartition parmi ceux qui ont rpondu avoir renonc au soin considr, % Avant davoir consult Gnralistes Spcialistes Soins dentaires Prothses dentaires Lunettes Prothse auditive 74,9 72,8 70,3 56,4 70,5 67,8 Aprs avoir consult 24,2 23,8 28,4 41,5 28,6 32,2 Les deux ,9 1,0 1,4 2,0 ,8 0 Lun ou lautre 0 2,3 0 ,1 ,2 0 Rpartition dans lensemble de lchantillon, % n=4456 Avant Aprs Les Lun ou davoir avoir deux lautre consult consult 7,0 2,3 ,1 0 9,8 3,2 ,1 ,3 11,4 4,6 ,2 0 8,7 6,4 ,3 0 10,1 4,1 ,1 0 2,6 1,2 0 0 0 0 0 0 0 /
69,0 30,7 ,3 0 4,7 2,1 0 Laboratoire 69,7 29,7 ,7 0 4,6 2,0 0 Radios 64,5 33,4 1,4 ,7 4,1 2,2 ,1 Chirurgie 56,4 41,7 1,9 0 7,8 5,8 ,3 Mdicaments non remboursables 58,7 40,6 ,7 0 3,9 2,7 0 Mdicaments remboursables / / / Tous soins 66,2 32,3 1,2 0,4 Aide la lecture : 74,9% des personnes qui ont cits avoir renonc des consultations ou soins de gnralistes, ont dclar avoir renonc avant davoir consult. 7% des bnficiaires de la CMU ont dclar avoir renonc des consultations ou soins de gnralistes avant davoir consult.
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Tableau 9.2. Non recours avant ou aprs consultation Population des bnficiaires de la CMUC depuis un an ou plus
Rpartition parmi ceux qui ont rpondu avoir renonc au soin considr, % Avant Aprs Les Lun davoir avoir deux ou consult consult lautre 0 68,4 29,9 1,7 69,9 25,7 1,4 2,9 60,1 38,4 1,5 0 48,8 49,1 1,8 ,3 68,6 30,4 ,6 ,3 62,1 37,9 0 61,5 38,5 0 0 65,9 34,1 0 0 62,3 34,4 1,9 1,3 50,7 47,2 2,1 0 Rpartition dans lensemble de lchantillon, % n=2648 Avant davoir Aprs Les Lun consult avoir deux ou consult lautre 4,5 2,0 ,1 0 7,2 2,7 ,1 ,3 7,4 4,7 ,2 0 7,0 7,0 ,3 0 7,9 3,5 ,1 0 2,0 1,2 0 0 3,1 1,9 0 0 3,3 1,7 0 0 3,6 2,0 ,1 ,1 6,4 5,9 ,3 0
Gnralistes Spcialistes Soins dentaires Prothses dentaires Lunettes Prothse auditive Laboratoire Radios Chirurgie Mdicaments non remboursables 57,5 41,3 1,3 0 3,4 2,5 ,1 0 Mdicaments remboursables / / / / Tous soins 60,3 37,9 1,3 0,5 Aide la lecture : Parmi les bnficiaires de CMUC depuis 1 an ou plus, 68,4% des personnes qui ont cit avoir renonc des consultations ou soins de gnralistes, ont dclar avoir renonc avant davoir consult. 4,5% des bnficiaires de la CMU ont dclar avoir renonc des consultations ou soins de gnralistes avant davoir consult.
Tableau 9.3. Non recours avant ou aprs consultation Population des bnficiaires de la CMUC depuis moins dun an
Rpartition parmi ceux qui ont rpondu avoir renonc au soin considr, % Avant Aprs Les Lun davoir avoir deux ou consult consult lautre 0 79,9 19,6 ,6 75,7 21,5 ,4 2,4 80,1 18,3 1,6 0 68,6 29,8 1,6 0 75,9 23,4 ,8 0 74,6 25,4 0 0 78,7 21,3 0 0 77,0 23,0 0 0 71,6 28,4 0 0 65,3 33,8 ,9 0 63,8 74,2 36,2 24,7 0 0,8 0 0,3 Rpartition dans lensemble de lchantillon, % n=1299 Avant davoir Aprs Les Lun consult avoir deux ou consult lautre 10,9 2,7 ,1 0 14,5 4,1 ,1 ,5 19,7 4,5 ,4 0 13,3 5,8 ,3 0 15,1 4,6 ,2 0 3,8 1,3 0 0 7,3 2,0 0 0 7,2 2,1 0 0 4,8 1,9 0 0 10,9 5,6 ,2 0 4,6 / 2,6 / 0 / 0 /
Gnralistes Spcialistes Soins dentaires Prothses dentaires Lunettes Prothse auditive Laboratoire Radios Chirurgie Mdicaments non remboursables Mdicaments remboursables Tous soins
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Au total, 25,7% des bnficiaires de la CMUC ont dclar avoir renonc avant de consulter pour au moins un soin (tableau 10.1). 17,7 % ont renonc uniquement avant de consulter, 8% ont renonc avant et aprs consultation et 8,8% ont renonc uniquement aprs consultation (tableau 10.2 et schma 11.1). Parmi les bnficiaires depuis un an ou plus, ils sont 20,9% avoir dclar avoir renonc avant de consulter pour au moins un soin, 34,9% pour les bnficiaires de moins de un an (tableau 10.1). 14,3% des bnficiaires de plus de un an et 24,3% des bnficiaires de moins de un an ont renonc uniquement avant de consulter (tableau 10.2 et schma 11.2). Tableau 10.1. Part des bnficiaires ayant renonc avant de consulter pour raisons financires pour au moins un soin et selon acquisition CMUC Non recours pour raisons financires avant Acquisition CMUC de consulter pour au moins un soin Effectif % Tous (n=4456) 1145 25,7 Moins d'un an (n=1299) 454 34,9 Un an ou plus (n=2648) 554 20,9 Tableau 10.2. Distribution des bnficiaires selon le renoncement pour raisons financires avant ou aprs avoir consult et selon acquisition CMUC Acquisition CMUC Renoncement pour raisons Tous Moins dun an Un an ou plus financires n=4456 n=1299 n=2648 Effectifs % Effectifs % Effectifs % Uniquement avant de consulter 787 17,7 316 24,3 380 14,3 Avant et aprs avoir consult 358 8,0 138 10,6 174 6,6 Uniquement aprs avoir consult 390 8,8 107 8,2 255 9,6 Non renseign 94 2,1 30 2,3 42 1,6
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6. Les obstacles du renoncement pour raisons financires
Les obstacles financiers (tableaux 11.1 et 11.2) les plus frquemment cits sont : - les soins, traitements, mdicaments envisags ne sont pas rembourss : 16,9% des bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an, ce qui correspond prs de 50% des personnes qui ont dclar avoir renonc. - le professionnel de sant a demand une participation financire en plus du montant pris en charge par la CMUC : 8,8% des bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an, ce qui reprsente prs de 25% des personnes qui ont dclar avoir renonc. - ne savais pas ce que la CMUC prenait en charge : 5,9% des bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an, ce qui reprsente 16,5% de ceux qui ont dclar avoir renonc. - refus de lapplication du tiers payant : 4,7% des bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an, ce qui reprsente prs de 13,5% de ceux qui ont dclar avoir renonc. On peut noter que les bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an ont moins souvent dclar comme obstacles : Ne pas oser demander le tarif CMUC et Ne savait pas la prise en charge CMUC (tableaux 11.1 et 11.2). Les problmes voqus dans les commentaires libres concernant les problmes administratifs sont, pour les personnes qui bnficient de la CMUC depuis plus dun an, des problmes de rupture lors du renouvellement de la CMUC (tableau 12.1). Les problmes voqus dans les commentaires libres concernant les problmes financiers sont, pour les personnes qui bnficient de la CMUC depuis plus dun an, en relation avec le dentaire et loptique (tableau 13.1). Ce sont des problmes similaires qui sont voqus par les bnficiaires de la CMUC depuis moins de 1 an. Tableau 11.1. Obstacles financiers pour accder aux soins selon acquisition CMUC
Tous n=4510 Effectif Soins, traitements.. non rembourss Refus tiers payant Participation financire demande Ne pas oser demander tarif CMUC Ne savait pas la prise en charge CMUC Frais de transport Frais de garde Pb administratifs1 Pb finances1 Autres
1
Moins dun an n=1312 % Effectif 286 64 119 80 149 35 28 9 30 12 % 21,8 4,9 9,1 6,1 11,4 2,7 2,1 ,7 2,3 ,9
Un an et plus n=2674 Effectif 452 127 235 95 157 57 42 10 34 12 % 16,9 4,7 8,8 3,6 5,9 2,1 1,6 ,4 1,3 ,4
821 213 394 199 347 109 84 21 68 25
18,2 4,7 8,7 4,4 7,7 2,4 1,9 0,5 1,5 0,6
0,001 0,457 0,405 0,001 0,001 0,172 0,127 0,137 0,022 /
Recodage des commentaires libres Aide la lecture : 16,9% des bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an ont cit comme obstacle les soins, traitements, mdicaments envisags ne sont pas rembourss .
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Tableau 11.2. Obstacles financiers pour accder aux soins selon acquisition CMUC parmi les bnficiaires ayant dclar avoir renonc pour des raisons financires
Tous n=1629 Effectif Soins, traitements.. non rembourss Refus tiers payant Participation financire demande Ne pas oser demander tarif CMUC Ne savait pas la prise en charge CMUC Frais de transport Frais de garde Pb administratifs1 Pb finances1 Autres
1
Moins dun an n=591 % 47,0 12,2 22,3 11,2 19,8 6,3 4,7 1,0 4,1 1,4 Effectif 273 63 114 79 146 34 28 5 29 10 % 46,2 10,7 19,3 13,4 24,7 5,8 4,7 ,8 4,9 1,7
Un an et plus n=851 Effectif 421 115 211 83 140 51 37 9 33 12 % 49,5 13,5 24,8 9,8 16,5 6,0 4,3 1,1 3,9 1,4
765 198 363 183 323 102 77 16 66 23
Recodage des commentaires libres Aide la lecture : Parmi les bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an qui ont dclar avoir renonc pour des raisons financires, 49,5% ont cit comme obstacle les soins, traitements, mdicaments envisags ne sont pas rembourss .
Tableau 12.1. Obstacles administratifs voqus par les bnficiaires de la CMUC depuis un an ou plus (texte libre) Attente de prise en charge cmu Attente de renouvellement de dossier cmu Cmu trop longue a se renouveler du coup trou de 4 mois D octobre dcembre, j ai passe 3 mois sans couverture cmu suite a une erreur de la cpam dans le renouvellement de mon dossier - il n y a pas eu de rtroactivite - j ai eu 2 abcs dentaires et 2 couronnes a Pas de cmu durant une priode Problmes administratifs Problmes administratifs lors du renouvellement Renouvellement cmu en attente Problme avec la scurit sociale Lors des ruptures de cmu renoncement tous soins Problmes administratifs
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Tableau 12.2. Obstacles administratifs voqus par les bnficiaires de la CMUC depuis moins dun an (texte libre) Je n'tais pas inscrit une mutuelle: transition cmu-c/cmu/cmu-c, j'avais une ald pour mes soins au quotidien Problmes administratifs Administratifs concernant le droit cmu Cmuc pas a jour En attente de ma carte sesame vitale qui est dmande en plus de l attestation cmu et la scurit sociale ne l adresse pas Recouvrement long des droits de sante suite a un dpart professionnel a l'tranger d'un an Retard et dysfonctionnement par la scurit sociale pour le droit
Tableau 13.1. Obstacles financiers voqus par les bnficiaires de la CMUC depuis un an ou plus (texte libre) Faible ressource financire Financement refuse par la scurit sociale Frais monture (car les miens avait 4 ans) et les verres (car forte correction) dur de payer car pas beaucoup remboursement Frais s'levant plus de 2000 euros Incapacit de me payer des lunettes, suis astigmate et faut les changer assez rgulirement Je devais encore changer mes lunettes car la correction n'tait pas bonne et la mutuelle m'a dit que ca sera mes frais Juste quand mes fins de mois sont vraiment difficiles Le dentiste n'a pas fait la dmarche pour une demande d'aide ponctuelle Le manque de moyen financier, les moyens de paiements personnalises et individuels Le peu de prise en charge pour l'optique mme avec cmu Les bagues dentaires sont trop leves financirement! dommage! Les consultations sont chres Les soins dentaires sont excessifs et mal rembourses Les soins psychiatre pour consulter ce n'est pas rembourser Les spcialistes n'acceptent pas la CMU Il me manque les moyens financiers Montant de lopration trop leve
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Parce que je ne touche que des allocations spcifiques et aprs mon loyer, lectricit, gaz, je n ai plus rien Pas beaucoup de ressources avec mes 2 enfants Pas d'argent pour payer Pb finance (chmage) Pour les implants dentaires cout trop lev Problme avec les ambulances qui n'ont pas pris en charge la cmu et qui rclame aprs Problme d'argent Prothse dentaire tait au-dessus de mes moyens et non rembourse Qu'il faut payer le dentiste pour rparer les dents Raisons financires Soins dentaires = bridge a refaire - aprs dductions des prises en charges, il me reste + 800 e (parties mtalliques + cramique) Financires Je n'ai pas les moyens Ne peux pas payer Pb financier (pas de remboursement) Problme financier Raisons financires Trop cher
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7. Renoncement pour raisons autres que financires.
Sur lensemble de la population, 23,8% des personnes dclarent avoir renonc pour des raisons autres que financires (tableau 14). Parmi les bnficiaires qui ont la CMUC depuis plus dun an, 21,4% dclarent avoir renonc pour des raisons financires, ils sont 28% le dclarer sils bnficient de la CMUC depuis moins de 1 an. Les motifs les plus frquemment cits (tableau 15.1) pour les personnes bnficiant de la CMUC depuis au moins un an sont : les dlais de RDV trop importants et le manque de temps. Les dlais de RDV ont t cits par 7% des bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an. Ce motif est donc cit par prs dun tiers des bnficiaires de plus de 1 an qui ont dclarent avoir renonc pour des raisons autres que financires (tableau 15.2). Ce sont les mmes motifs qui sont le plus souvent cits par les personnes qui bnficient de la CMUC depuis moins dun an. Le refus de la part du professionnel a t cit par 3,7% des bnficiaires de plus dun an et par 3,4% des bnficiaires de moins dun an. Tableau 14. Renoncement pour raisons autres que financires selon acquisition CMUC Non recours pour raisons autres que financires Acquisition CMUC Oui Non Non renseign % non recours Tous 1025 3290 195 23,8 Moins d'un an 356 915 41 28,0 Un an ou plus 555 2038 81 21,4 Ne sait pas 73 205 12 26,3 Donne non renseigne 41 132 61 23,7 p<0,001, diffrence de non recours selon acquisition de la CMUC Tableau 15.1. Motifs pour lesquels les bnficiaires ont renonc pour raisons autres que financires selon acquisition CMUC. (Pourcentages calculs parmi les personnes ayant ou non renonc)
Acquisition CMUC Tous n=4313 Manque de temps Refus de la part du professionnel Problme dloignement Dlais de RDV trop importants Soins pas jugs utiles Peur du rsultat Autres Effectif 342 150 133 343 175 180 48 % 7,9 3,5 3,1 8,0 4,1 4,2 1,1 Moins dun an n=1271 Effectif 128 43 45 125 59 62 26 % 10,1 3,4 3,5 9,8 4,6 4,9 2,0 Un an ou plus n=2595 Effectif 165 96 77 182 98 96 19 % 6,4 3,7 3,0 7,0 3,8 3,7 0,7
Aide la lecture : parmi les bnficiaires de la CMUC depuis au moins un an, 6,2% ont renonc par manque de temps.
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Tableau 15.2. Motifs pour lesquels les bnficiaires ont renonc pour raisons autres que financires selon acquisition CMUC. (Pourcentages calculs pour les personnes ayant renonc pour raisons autres que financires)
Acquisition CMUC Tous n=1025 Manque de temps Refus de la part du professionnel Problme dloignement Dlais de RDV trop importants Soins pas jugs utiles Peur du rsultat Autres Effectif 342 150 133 343 175 180 48 % 33,4 14,6 13,0 33,5 17,1 17,6 4,7 Moins dun an n=356 Effectif 128 43 45 125 59 62 26 % 36,0 12,1 12,6 35,1 16,6 17,4 7,3 Un an ou plus n=555 Effectif 165 96 77 182 98 96 19 % 29,7 17,3 13,9 32,8 17,7 17,3 3,4
Aide la lecture : parmi les bnficiaires de la CMUC depuis au moins un an, 29,7% des personnes qui ont dclar avoir renonc pour des raisons autres que financires, ont dclar avoir renonc par manque de temps. Tableau 16.1. Distribution du nombre de motifs pour lesquels les personnes ont renonc pour raisons autres que financires selon acquisition CMUC, %
Acquisition CMUC Tous n=4510 78,4 14,5 5,7 1,2 0,2 0 Moins dun an n=1312 73,9 17,1 6,9 1,9 0,2 0 Un an ou plus n=2674 80,3 13,4 5,2 0,9 0,1 0,1
Aucun 1 2 3 4 5
Tableau 16.2. Parmi les personnes ayant dclar avoir renonc pour raisons autres que financires, distribution du nombre de motifs pour lesquels les personnes ont renonc pour raisons autres que financires selon acquisition CMUC, %
Acquisition CMUC Tous n=1025 4,8 64,0 25,0 5,4 0,7 0,2 Moins dun an n=356 3,9 63,2 25,3 7,0 0,6 0 Un an ou plus n=555 4,9 64,7 25,2 4,3 0,5 0,4
Aucun 1 2 3 4 5
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Tableau 17. Autres motifs voqus par les bnficiaires de la CMUC depuis un an ou plus pour non recours pour raisons autres que financires (texte libre)
Le mpris dans certains milieux qui a la limite se demande ce que vous tes venus faire chez eux La cmu de paris non accepte dans autres dpartements (92) par mdecins et pharmacie On nest pas reu pareil quand on est la cmu Pas de mdecin traitant Le professionnel n'a pas refuse mais l'a fait a contre cur Changement de mdecin traitant Depuis que je suis a la cum, je ne sais pas ou chercher l'info concernant les frais occasionnes par de nouveaux verres de correction Garde mon enfant Gene par rapport au cout pour les autres Grande fatigue gnralise Le fait de toujours remettre a demain Manque de ressort tat dpressif Ncessit de trouver de nouveaux mdecins Ngligence et apprhension Oubli du rd Pas envie car trop de risque Pas envie d'y aller Pas envie du dsagrable Problme de mal tre Question du renouvellement du dossier (3 semaines sans cmu) Questionnement sur la prise en charge Refus de la part des parents Trop grande fatigue
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8. Synthse du renoncement pour raisons financires et autres raisons Obstacles en relation avec les professionnels de sant
Les tableaux 18.1 et 18.2 et les figures du 11 rsument le renoncement aux soins des bnficiaires de la CMUC selon le type de renoncement et lacquisition de la CMUC. 45,6% des personnes enqutes ont dclar avoir renonc des soins au cours des 12 derniers mois : 13,6% ont dclar avoir renonc la fois pour raisons financires et pour dautres raisons que financires, 22,7% ont renonc uniquement pour des raisons financires et 9,3% nont pas recouru uniquement pour des raisons autres que financires. 54,4% ont dclar navoir pas renonc. Tableau 18.1 Croisement entre non recours pour raisons financires et pour raisons autres que financires
Acquisition CMUC Tous n=4510 Effectifs Raisons financires et autres Raisons uniquement financires Raisons autres que financires Absence de non recours Donnes manquantes 609 1020 416 2439 26 % 13,6 22,7 9,3 54,4 / Moins dun an n=1312 Effectifs 245 346 111 604 6 % 18,7 26,5 8,5 46,3 / Un an ou plus n=2674 Effectifs 293 558 262 1551 10 % 11,0 20,9 9,8 58,2 /
p<0,001, diffrence selon acquisition de la CMUC Tableau 18.2 Croisement entre non recours pour raisons financires et pour raisons autres que financires parmi ceux qui ont renonc
Acquisition CMUC Tous n=2045 Effectifs Raisons financires et autres Raisons uniquement financires Raisons autres que financires 609 1020 416 % 29,8 49,9 20,3 Moins dun an n=702 Effectifs 245 346 111 % 34,9 49,3 15,8 Un an ou plus n=1113 Effectifs 293 558 262 % 26,3 50,1 23,6
p<0,001, diffrence selon acquisition de la CMUC Les obstacles, refus de la part du professionnel, refus de lapplication du tiers payant et participation financire en plus du montant pris en charge par la CMUC ont t regroups sous lappellation Obstacles lis la responsabilit du professionnel de sant . 12,8% des bnficiaires ont cit au moins un obstacle en relation avec le professionnel de sant (tableau 19.1). Ainsi, parmi les bnficiaires ayant dclar avoir renonc (pour raisons financires ou autres raisons), 28,1% ont cit un obstacle en relation avec le professionnel de sant (tableau 19.2).
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Tableau 19.1. Obstacles lis la responsabilit du professionnel de sant (PS) selon acquisition CMUC Obstacles lis la responsabilit du PS Acquisition CMUC Oui Non % Tous 574 3910 12,8 Moins d'un an 174 1132 13,3 Un an ou plus 347 2317 13,0 Tableau 19.2. Obstacles lis la responsabilit du professionnel de sant (PS) selon acquisition CMUC parmi ceux ayant dclar avoir renonc Obstacles lis la responsabilit du PS Acquisition CMUC Oui Non % Tous 574 1471 28,1 Moins d'un an 174 528 24,8 Un an ou plus 347 766 31,2 p=0,003 selon acquisition de la CMUC
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9. Renoncement pour raisons financires pour enfant Le questionnaire, tel quil a t construit ne permet pas de connatre combien de personnes avaient des enfants et donc combien taient concernes par la question sur le renoncement pour raisons financires pour enfant. 52,3% des bnficiaires nont pas rpondu la question. Les statistiques suivantes ont t produites sur la population qui a rpondu la question. 9,8% des personnes dclarent avoir renonc pour des raisons financires pour enfants (tableau 20). Parmi les bnficiaires qui ont la CMUC depuis au moins un an, 8,1%% dclarent avoir renonc pour des raisons financires pour enfants, ils sont 13,4% le dclarer sils bnficient de la CMUC depuis moins de 1 an. Parmi les bnficiaires de la CMUC depuis un an ou plus qui ont dclar avoir renonc pour lun de leurs enfants pour raisons financires, 50% ont dclar avoir renonc des mdicaments, 27,3% ont renonc de lorthodontie (tableau 21.2). Parmi les autres soins cits frquemment, on retrouve, le dentaire, loptique et lorthopdie (tableau 22). Tableau 20. Renoncement pour raisons financires pour leurs enfants selon acquisition CMUC Renoncement pour raisons financires pour enfant Acquisition CMUC Oui Non Non renseign % non recours Tous 212 1941 2353 9,8 Moins d'un an 83 535 694 13,4 Un an ou plus 110 1255 1309 8,1 Ne sait pas 14 101 175 12,2 Donne non renseigne 5 50 179 9,1 Tableau 21.1. Soins pour lesquels les bnficiaires ont renonc pour raisons financires pour leurs enfants selon acquisition CMUC. (Pourcentage par rapport la population ayant ou non renonc) Acquisition CMUC Tous Moins dun an Un an ou plus n=2153 n=618 n=1365 N Pourcent N Pourcent N Pourcent 94 4,4 30 4,9 55 4,0 Mdicaments 70 3,3 35 5,7 30 2,2 Orthodontie 65 3,1 24 3,9 38 2,7 Autres Tableau 21.2. Parmi les personnes qui ont dclar avoir renonc pour leurs enfants, soins pour lesquels les bnficiaires ont renonc selon acquisition CMUC. (Pourcentage par rapport la population ayant renonc) Acquisition CMUC Tous Moins dun an Un an ou plus n=212 n=83 n=110 N Pourcent N Pourcent N Pourcent 94 44,3 30 36,1 55 50,0 Mdicaments 70 33,0 35 42,2 30 27,3 Orthodontie 65 33,1 24 28,9 38 33,6 Autres
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Tableau 22. Autres soins cits par les bnficiaires de la CMUC depuis un an ou plus pour raisons financires pour enfants
Consultation Dentiste Dermatologue Ergothrapeute Hormonales, asthme Kin Les consultations chez les spcialistes Lunettes, Ophtalmo, Ophtalmologie (suivi strabisme) Ma fille a un acouphne - spcialiste hors cmu Mdecin Semelle orthopdique, podologue, Orthopdie Vaccins
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10. Schmas rcapitulatifs des principaux rsultats 11.1 Non recours pour raisons financires
6 675 Questionnaires attendus Questionnaires non distribus n=1920 4 589 Questionnaires renseigns Taux de ralisation de 68,7% ge non renseign n=42 ge<18 ans n=37 4 510 Sujets gs de 18 ans ou plus 98,3% de l'chantillon absence de rponse la question sur renoncement pour raisons financires n=54 refus de remplissage n=166
4 456 Sujets ayant rpondu au renoncement pour raisons financires 98,8% des 18 ans ou plus
1 629 Non recours pour raisons financires 36,6%
787 Uniquement avant d'avoir consult 17,7%
358 Avant et aprs avoir consult 8%
390 Uniquement aprs avoir consult 8,8%
94 Non renseign 2,1%
1 145 Avant d'avoir consult 25,7%
748 Aprs avoir consult 16,8%
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11.2 Non recours pour raisons financires selon acquisition de la CMUC

6 675 Questionnaires attendus
Questionnaires non distribus n=1920
refus de remplissage n=166 4 589 Questionnaires renseigns Taux de ralisation de 68,7% ge non renseign n=42 ge<18 ans n=37 4 510 Sujets gs de 18 ans ou plus 98,3% de l'chantillon CMUC non renseign n=234
1312 CMUC de moins de 1 an 30,7% des 18 ans ou plus
2674 CMUC de 1 an ou plus 62,5% des 18 ans ou plus
290 Ne sait pas 6,8% des 18 ans ou plus
1 299 Sujets ayant rpondu au renoncement pour raisons financires 99% des CMUC<1 an
2 648 Sujets ayant rpondu au renoncement pour raisons financires 99% des CMUC>=1 an
286 Sujets ayant rpondu au renoncement pour raisons financires 98,6% des Ne sait pas
591 Non recours pour raisons financires 45,4% des CMUC<1 an
851 Non recours pour raisons financires 32,1% des CMUC>=1 an
89 Non recours pour raisons financires 31,1% des Ne sait pas
316 Uniquement avant consult. 24,3%
138 Avant et aprs consult. 10,6%
107 Uniquement aprs consult. 8,2%
380 Uniquement avant consult. 14,3%
174 Avant et aprs consult. 6,6%
43 Uniquement avant consult. 15%
20 Avant et aprs consult. 7%
454 Avant d'avoir consult 34,9%
554 Avant d'avoir consult 20,9%
63 Avant d'avoir consult 22%
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11.3 Croisement entre non recours pour raisons financires et autres que financires
4 510 Sujets gs de 18 ans ou plus
donnes non renseignes sur les renoncements n=26
4 484 Personnes ayant rpondu au questionnement sur les renoncements 99,4% des 18 ans ou plus
574 personnes Obstacles en rapport avec la responsabilit du professionnel de sant 12,8% 2439 personnes sans renoncement 54,4% 2045 personnes avec renoncements 45,6% 1471 personnes Pas d'obstacles en rapport avec la responsabilit du professionnel de sant 32,8%
416 personnes Raisons autres que financires uniquement 9,3%
609 personnes Raisons financires et autres que financires 13,6%
1020 personnes Raisons financires uniquement 22,7%
1025 personnes Raisons autres que financires 22,9%
1 629 personnes Non recours pour raisons financires 36,3%
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11.4
Croisement entre non recours pour raisons financires et autres que financires selon acquisition CMUC
4 510 Sujets gs de 18 ans ou plus
donnes non renseignes sur les renoncements n=26
4 484 Personnes ayant rpondu au questionnement sur les renoncements 99,4% des 18 ans ou plus
1306 personnes CMUC de moins de 1 an
2664 personnes CMUC de 1 an ou plus
174 personnes Obstacles en rapport avec la responsabilit du professionnel de sant 13,3% 702 personnes avec renoncements 53,7% 528 personnes Pas d'obstacles en rapport avec la responsabilit du professionnel de sant 40,4% 604 personnes sans renoncement 46,3% 1551 personnes sans renoncement 58,2% 1113 personnes avec renoncements 41,8%
347 personnes Obstacles en rapport avec la responsabilit du professionnel de sant 13%
766 personnes Pas d'obstacles en rapport avec la responsabilit du professionnel de sant 28,8%
245 personnes Raisons financires et autres que financires 18,7%
293 personnes Raisons financires et autres que financires 11%
591 personnes Non recours pour raisons financires 45,2%
851 personnes Non recours pour raisons financires 31,9%
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11. Conclusion
Un total de 4510 bnficiaires de la CMUC gs de 18 ans ou plus ont particip lenqute. 62,5% des personnes sont bnficiaires de la CMUC depuis plus dun an, 30,7% depuis moins dun an. Ces caractristiques ainsi que la rpartition par ge et par sexe sont proches de celles de la population cible. 45,6% des personnes enqutes ont dclar avoir renonc des soins au cours des 12 derniers mois. Le non recours pour raisons financires concerne 36,6% des personnes enqutes. Par ailleurs, ce non recours se produit le plus souvent avant mme davoir consult : 25,7% des bnficiaires ont dclar avoir renonc pour des raisons financires, pour au moins un soin, avant mme de consulter et 66,2% des renoncements ont t faits avant davoir consult. La mconnaissance des droits ( ce que la CMUC allait prendre en charge ) est un des obstacles exprims : prs de 20% des bnficiaires de la CMUC qui ont renonc pour des raisons financires ont dclar comme obstacle la mconnaissance de la prise en charge par la CMUC. Les obstacles financiers les plus frquemment cits sont galement : les soins, traitements, mdicaments envisags ne sont pas rembourss et le professionnel de sant a demand une participation financire en plus du montant pris en charge par la CMUC , respectivement par 47% et 22% des personnes qui ont dclar avoir renonc pour des raisons financires. Le renoncement pour raisons financires concerne le plus souvent : les prothses dentaires, les mdicaments non rembourss, les soins dentaires, les lunettes et les consultations des spcialistes. 23,8% des personnes dclarent avoir renonc pour des raisons autres que financires. Les motifs les plus frquemment cits sont les dlais de RDV trop importants (8% des bnficiaires) et le manque de temps (7,9% des bnficiaires). 3,5% des bnficiaires ont dclar avoir renonc cause dun refus de la part du professionnel de sant. Par ailleurs, les obstacles en relation avec le professionnel de sant : refus de la part du professionnel de sant , refus de lapplication du tiers payant et participation financire demande en plus du montant pris en charge par le professionnel de sant ont t noncs par 28,1% des bnficiaires ayant dclar avoir renonc. Lensemble des rsultats montre un renoncement moins important pour les bnficiaires de plus de 1 an comparativement aux bnficiaires de moins un an : 32,1% dclarent avoir renonc pour des raisons financires, ils sont 45,5% le dclarer sils bnficient de la CMUC depuis moins de 1 an. Ils sont galement moins nombreux dclarer avoir renonc avant davoir consult (20,9% contre 34,9%). La mconnaissance de la prise en charge est moins frquemment cite comme obstacle (16,5% contre 24,7%). On peut galement noter que les bnficiaires depuis plus dun an ont moins souvent dclar : Ne pas oser demander tarif CMUC (9,8% contre 13,4%). Ces rsultats illustrent dune part le bnfice de la CMUC en termes daccs aux soins et dautre part lappropriation progressive au cours du temps des droits CMUC par les bnficiaires. Les rsultats montrent que plus la personne considre que son tat de sant est mauvais, plus le renoncement aux soins pour raisons financires est important. Compte tenu que lautoapprciation de la sant ou sant perue est considre comme un indicateur valide et synthtique de ltat de sant gnral, ces rsultats suggrent que le renoncement mesur correspond bien, au moins en partie, un besoin de soins.
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Il existe trs peu de donnes chiffres sur le renoncement aux soins pour raisons financires des bnficiaires de la CMUC pour comparer les rsultats de cette enqute. Dans lEnqute Sant et Protection Sociale de lIRDES, mene tous les 2 ans auprs de mnages reprsentatifs des mnages vivant en France mtropolitaine, 21% des bnficiaires de la CMUC gs de 18 64 ans dclaraient avoir renonc des soins pour raisons financires en 2008 (donnes recueillies auprs de 356 bnficiaires). En conclusion, le renoncement pour raisons financires concerne plus dun tiers des bnficiaires de la CMUC qui ont particip lenqute. Les rsultats de lenqute sur les raisons pour lesquelles les personnes renoncent des soins permettent denvisager des pistes dactions pour rduire ce renoncement : actions vers les bnficiaires de la CMUC (informations sur les droits et prise en charge) et actions vers les professionnels de sant (respects des droits CMUC).
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12. Questionnaire
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Congrs AFS 2011 RT6 : Protection sociale, politiques sociales et solidarits. Innovation et exprimentation : acteurs, territoires et dispositifs . Session a : Sant, !andicap, "ouveau mana#ement pu$lic. Innovation et non%recours & la complmentaire sant : entre mesure de l'effectivit et #estion du risque maladie . (uteur : )lna Revil, doctorante en Science politique % la$oratoire P(*T+, (T+R % I+P ,reno$le, -em$re de l'.$servatoire des non%recours aux droits et services /.denore 0 +quipe de rec!erc!e du -+SR1 0 !elena.revil2iep%#reno$le.fr
3a question du non%recours4 a t int#re dans la *onvention d'o$5ectifs et de #estion /*.,1 si#ne entre la *aisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salaris /*"(-TS1 et l'+tat pour la priode 67478 6749. +lle est pose pour les dispositifs de la complmentaire #ratuite ou aide que sont la *ouverture maladie universelle complmentaire /*-: *1 et l'(ide complmentaire sant /(*S1. *es dispositifs, crs respectivement en 4;;; et 677 , ont vocation & amliorer l'acc<s aux soins des populations dmunies en leur permettant de $nficier d'une protection complmentaire sant. +n mati<re de *-: * et d'(*S, la prise en compte du non%recours et sa pro$lmatisation ont eu lieu pro#ressivement : d'une situation o= les acteurs de l'(ssurance maladie ne percevaient pas ce p!nom<ne, nous a$outissons & la situation actuelle o= le non%recours constitue une proccupation prioritaire , pour reprendre les mots du >irecteur de la scurit sociale lors du colloque or#anis & l'occasion des dix ans de la *-:. (u sein de cette communication, nous nous intressons & une innovation cre initialement pour apporter de la connaissance sur le non%recours & la *-: * et & l'(*S. Il s'a#it d'un outil de quantification et de repra#e de ces p!nom<nes. Si nous utilisons le terme d'innovation, c'est $ien parce que cet outil rel<ve de la nouveaut au sein de la $ranc!e maladie de la Scurit sociale. *ette innovation a, selon nous, particip & placer le non% recours au c?ur des proccupations de l'(ssurance maladie en rendant ce p!nom<ne visi$le. Parall<lement, elle a entra@n des transformations dans la #estion des droits en mati<re de complmentaire sant mais aussi dans le suivi de leur effectivit. (u%del&, nous verrons que ce tApe d'innovations participe & renforcer la lo#ique des droits%crances tout en introduisant le principe d'quit & c!aque tape de la mise en ?uvre de la *-: 6 par les or#anismes de la $ranc!e. BBBB
3e non%recours renvoie & toute personne qui 0 en tout tat de cause 0 ne $nficie pas d'une offre pu$lique & laquelle elle pourrait prtendre, http://odenore.msh-alpes.fr/documents/odenorewp1.pdf 6 Par commodit de lan#a#e et d'criture, il nous arrivera de re#rouper les dispositifs *-: * et (*S sous le terme *-:.
NECESSITE ET INCERTITUDE : LE PROCESSUS LOCAL DE LINNOVATION Produire de la ressource cognitive, une ncessit :ne des difficults rcurrentes concernant le non%recours est celle du manque de connaissances sur le p!nom<ne : invisi$ilit partielle ou totale des personnes qui se trouvent dans ces situations, manque d'outils et de mt!odes pour produire de l'information, autant de points soulevs par les travaux portant sur le non%recours. *!erc!eurs, acteurs institutionnels ou associatifs reconnaissent que l'invisi$ilit du p!nom<ne est un o$stacle important & sa prise en compte9. Il s'a#it en effet de mesurer ce que lon ne connat pas, [d]valuer ces populations et en tout premier lieu leur importance numrique- et [de]reprer ces bnficiaires potentiels qui restent lcart /(fsa, 4;;61. *omment alors produire de la connaissance sur le non%recours C *ette question dcoulant de la premi<re est complexe D l'acc<s aux droits en#endre l'introduction de nouvelles mt!odes et le recours & de nouveaux instruments de connaissance du milieu /Eor#etto, 677 1. +n 6779, c'est ce constat d'un manque d'informations sur le non%recours et la volont de construire des outils d'o$servation qui ont amen P. Farin et *. *!auveaud & crer l'.$servatoire des non%recours aux droits et services /.>+".R+1. Travailler ce p!nom<ne, quelque soit l'o$5ectif, demande un investissement mt!odolo#ique important : dans la ma5orit des cas, les acteurs ne disposent pas de donnes immdiates ni de sAst<mes d'informations conGus pour quantifier ou dtecter le non%recours. 3e coHt de production des informations, la complexit tec!nique des mt!odes par requItes sur les sAst<mes de donnes administratives, l'extrIme sensi$ilit relative & l'institution d'enquItes de populations fondes sur le maniement d'informations personnelles /Farin, 67761 sont autant d'lments qui freinent la production de mt!odes ad- oc /Revil, 677J1. (u del& du constat d'un manque vident de connaissances sur le non%recours, les acteurs $utent donc sur la complexit mt!odolo#ique pour en produire. 3a ressource cognitive, constitue par l'ensem$le des connaissances relatives aux donnes du pro$l<me & rsoudre /Knoepfel, Larone, 3arrue, 67741 est a$sente. *oncernant le non%recours & la *ouverture maladie universelle, le constat est identique. 3es acteurs qui ont voulu se saisir de cette question se sont tous confronts au dfaut de connaissances. -decins du monde, en premier lieu, a tent d'estimer ce p!nom<ne. 3e Monds *-:, or#anisme d'+tat assurant le financement et le suivi du dispositif, a donn des ordres de #randeur en s'appuAant sur les estimations des populations li#i$les produites par les services statistiques des -inist<res. Nuelques acteurs des >irections dl#ue & la qualit et & la prcarit de la *"(-TS ont sou!ait prendre en compte les situations de non%recours & la *-: * au sein du plan de prvention et de traitement de la prcarit de l'institution. Inscrit par principe dans le document, cet o$5ectif n'a cependant pas trouv de concrtisation. Nuelques acteurs ont ainsi eu la volont de rendre visi$le le non%recours & la protection complmentaire et d'en donner une estimation. 3es c!iffres sont cependant rests peu nom$reux : ceux qui ont t construits se rfraient & des populations particuli<res ou taient calculs & partir de mesures & la louc!e des populations li#i$les. (ucune des initiatives n'a d$ouc! sur une mesure r#uli<re du non%recours ou sur la cration d'un outil permettant d'identifier les non%recourants. *omme nous l'explique l'ancienne responsa$le de la direction qualit de la *"(-TS, la construction d'une mt!odolo#ie pour identifier le
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"ous pensons aux travaux de la *"(M, de O3. .utin, d'(. -at!, de >. Eou#et, d'(. Reinstadler, de P. Farin, de -... Simon.
non%recours a t 5u#e trop complexe. :n ancien directeur de *aisse primaire nous a confirm que faire de la lutte contre le non recours est une activit complique et fortement consommatrice en temps. >ans ce cadre, il est difficile d'ima#iner le nom$re de personnes concernes et, par la mIme, les en5eux relatifs & l'introduction du non%recours dans les proccupations des acteurs de la protection sociale en Mrance. Maute de donnes c!iffres, le non%recours reste d'ailleurs perGu comme mar#inal par la plupart des acteurs de la Scurit sociale et de l'(ssurance maladie. Si quelques acteurs sont convaincus du fait que des personnes ne $nficient pas de leurs droits, la ma5orit est plus du$itative. *'est notamment le cas au sein de la *"(-TS o= les diffrentes directions ne sont pas d'accord sur la ncessit de se proccuper du non%recours en mati<re de complmentaire sant. 3e manque de connaissances a cette consquence d'entretenir un doute sur la ralit du p!nom<ne et $ien entendu sur son ampleur D lorsque nous avons commenc & travailler sur cette question au sein de l'(ssurance maladie, plusieurs directeurs nous ont affirm que ces situations taient peu frquentes. Sils reconn issen! le"is!ence #e #i$$ic%l!&s # ns l ccs ' cer! ines (res! !ions) ils son! sce(!i*%es *% n! % $ i! *%e #es (ersonnes ne se + ni$es!en! ( s (o%r #e+ n#er le%rs #roi!s, >ans son rapport de 677P, l'Inspection #nrale des affaires sociales /I,(S1 voquait ce doute concernant l'existence autre que t!orique de ces %s gers -ir!%els) silencie%") si elle ne se manifeste pas en creux lorsqu'un dispositif se constitue pour les dtecter +n mati<re de *-:, plusieurs lments sem$lent en tout cas indiquer que ces situations ne sont pas aussi mar#inales que certains ont tendance & le penser. 3es diver#ences de cour$es statistiques entre prvisions et ralit de la monte en c!ar#e, les difficults rencontres au #uic!et des *aisses primaires, les constats de terrain faits par ->- montrent que, mIme si ces dispositifs ont nettement amlior la couverture des populations prcaires, des situations de non%recours demeurent. 3es quelques acteurs 0nationaux et locaux, institutionnels, associatifs et scientifiques% qui se proccupent de cette question se rencontrent dans des #roupes de travail nationaux sur l'acc<s aux droits et envisa#ent d'innover pour donner voir le non%recours. *'est le cas de l'.denore et de certaines directions de la *"(-TS qui participent au #roupe national de la >irection #nrale de l'action sociale />,(S1 sur l'acc<s aux droits. 3'un des o$5ectifs consiste & construire des indicateurs pour mesurer l'impact des prestations ci$les 0notamment la *-: *% sur les populations en situation de prcarit /)amel, 67761. Si ce #roupe de travail ne va pas au $out de cette dmarc!e, il permet aux diffrents acteurs de prendre conscience de leur difficult commune %comment produire de la connaissance sur le non%recours C% et de la ncessit d'Itre innovant en la mati<re. !a mise en place dun pro"et multi niveau# et impliquant des acteurs de diffrentes natures *'est le point de dpart du processus d'innovation qui a$outira, de lon#s mois plus tard, & $reveter un outil de connaissance du non%recours & la *-:. LoAant que les perspectives d'innovation au sein de la *aisse nationale sont limites par une a$sence de consensus sur l'existence du non%recours, la responsa$le de la >irection qualit de la *"(-TS met en relation le responsa$le de l'.denore et le directeur ad5oint du Monds *-: afin qu'ils lancent con5ointement et au local une tude sur le non%recours. +lle sollicite parall<lement la principale *aisse primaire de l'Is<re , dpartement au sein duquel est implant l'.$servatoire. 3'ide est de tester la possi$ilit de produire de la connaissance 0quantitative et qualitative% sur le non%recours & partir des fic!iers de #estion des or#anismes locaux de Scurit sociale. 3a *aisse primaire de ,reno$le n'a 5amais men de travaux sur le su5et et la >irection
+n 6776, il A avait encore deux *P(- en Is<re. +lles ont au5ourd'!ui t mutualises.
#nrale n'est pas particuli<rement proccupe par le non%recours. ( titre individuel et temporaireP, l'en#a#ement du sous%directeur est par contre acquis D militant dans une association visant & amliorer l'acc<s & leurs droits des populations vulnra$les, il est convaincu de l'existence du non%recours. (u moment du dmarra#e effectif du travail, le dossier est cependant repris par le nouveau sous%directeur qui n'a pas particip & l'la$oration du pro5et et n'est par ailleurs pas convaincu de la ncessit d'un tel travail ni de la ralit du non%recours. 3e rQle de la *aisse primaire dans le pro5et volue donc : elle se positionne en tant que fournisseur de ressources informationnelles mais s'implique peu dans l'tude. Tr<s vite, le travail ralis par l'.denore sur les sAst<mes d'informations dmontre que les fic!iers de la *P(- sont insuffisants dans la mesure o= ils ne permettent pas d'informer la forme de non%recours qui intresse les acteurs : le non-recours primaire6. :ne des conditions pour produire cette connaissance est de parta#er l'information avec les or#anismes suscepti$les de conna@tre les $nficiaires potentiels de la *-: * et de l'(*S. *'est ainsi que la *aisse d'allocations familiales /*(M1 de l'Is<re et la *aisse r#ionale d'assurance maladie /*R(-1 R!Qne%(lpes sont impliqus dans le pro5et en tant que relais informationnels$ 3e partenariat se renforce pro#ressivement. Il est form d'acteurs de diffrentes natures : acteurs administratifs et scientifiques qui se retrouvent sur la ncessit de produire de la connaissance sur le non%recours. Ils sont dpendants les uns des autres pour mener & $ien l'innovation D certains dtiennent les ressources informationnelles, d'autres les comptences en mati<re de non%recours. *oncernant les acteurs administratifs, le partenariat est multi% niveaux et inter%$ranc!e : national et local, $ranc!es maladie, famille et vieillesse de la Scurit sociale. Ici aussi les positions sont diffrentes D la *"(-TS qui a lanc l'ide du pro5et devient o$servatrice lointaine tandis que les or#anismes locaux prennent la main sur le processus tec!nique. !es incertitudes quant au# en"eu# du non-recours (u dmarra#e du travail, les positions des diffrents acteurs sont incertaines quant aux en5eux relatifs & la prise en compte du non%recours. *eux%ci n'arrivent pas & s'accorder sur les raisons et les en5eux de produire de la connaissance : le pro5et a%t%il une vise uniquement scientifique C La%t%il servir & mettre en place une action pour intervenir aupr<s des potentiels non%recourants C ( mesurer l'effectivit des dispositifs C S'a#it%il de dpasser dfinitivement les cloisonnements informatiques entre les $ranc!es pour faire de l'acc<s aux droits C 3es acteurs sont pris dans un cercle vicieux : en effet comment clarifier cela tant que le non% recours n'est pas rendu visi$le C 3a perspective de mettre & 5our le non%recours est par exemple difficile & entendre pour la *P(- qui A voit une potentielle critique de son travail. >ans un contexte de cration locale du service centralis c!ar# de #rer la *-:, cela n'est pas forcment $ienvenu. 3a *aisse s'investit davanta#e & partir du moment o= la *"(-TS reprcise qu'il ne s'a#it pas de contrQler son action mais $ien de tester les possi$ilits d'innover en mati<re de production de connaissances sur le non%recours. >ans ce contexte, les raisons qui poussent les uns et les autres & s'investir sont multiples. :n o$5ectif est finalement acquis : il est ncessaire d'informer le p!nom<ne avant d'envisa#er
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Il doit partir & la retraite quelques mois apr<s. ( ce stade, nous ne parlons pas des tApes de non%recours construits pas .denore. "ous utilisons ici le nonrecours primaire tel que dcrit par la *"(M dans le numro de Rec!erc!es et Prvisions de 4;;6. Il s'a#it de personnes li#i$les & une prestation mais qui ne la perGoivent pas pour ne pas l'avoir demande.
les suites D la perspective d'innover sur les outils laisse d'ailleurs ouvert le c!amp des possi$les. Individuellement et institutionnellement, les acteurs tentent de ma@triser ce c!amp des possi$les afin qu'il leur soit $nfique et qu'il permette de rpondre & leurs intrIts prioritaires. *onquIte d'autonomie et de reconnaissance au sein de l'institution, cration d'un partenariat interinstitutionnel dura$le, opportunit de disposer d'acc<s aux ressources informationnelles, le moment de l'innovation locale est l'occasion de 5eux d'acteurs /Mried$er#, 4;;91 voluant au fil de la fa$rication de l'outil, en fonction des contraintes tec!niques et 5uridiques et des comptences & mo$iliser pour les dpasser. 3a mo$ilit des contraintes de l'innovation remet d'ailleurs en permanence en cause les directions prises et am<nent les acteurs & se repositionner au sein du pro5et et & ima#iner de nouveaux en5eux. 3'outil va cristalliser et rassem$ler les demandes multiples, c!acun s'investit dans le processus d'innovation sans ncessairement percevoir sa finalit. +n ce sens, le processus a tir parti de l'incertitude. 3es acteurs ont outill la question du non%recours & la *-: * et & l'(*S avant de conna@tre son contenu et de lui donner un sens. (pr<s plusieurs mois de travail, l'innovation touc!e & son $ut : elle permet d'estimer des taux de non%recours & la *-: * 0entre 4P et 67 R% et & l'(*S 0entre JP et ;P R% /Revil, 67471 des allocataires de plusieurs minima sociaux de la *(M et de la *R(-. Parall<lement, elle permet d'identifier les personnes se trouvant dans ces situations et d'envisa#er une p!ase de travail compr!ensive. -ais la mise en exer#ue de c!iffres 0et leur rapide diffusion% fait considra$lement voluer les positions de certains acteurs quant aux usa#es & faire de l'outil. 3es en5eux sous%5acents se rv<lent : pour l'(*S les taux de non%recours sont tr<s levs ce qui implique pour les acteurs administratifs d'envisa#er d'a#ir rapidement. Pour la *-: *, certaines associations oeuvrant aupr<s des personnes prcaires interpellent la *aisse primaire sur sa #estion des dossiers. 3es donnes c!iffres sont immdiatement dotes d'importance et transforment le cours de l'action /.#ien, 67471. Si l'innovation visait au dpart & mettre en vidence le non%recours sous ses diffrentes dimensions 0quantitatives et qualitatives%, au vu des premiers rsultats, la *aisse primaire sou!aitent sans attendre intervenir aupr<s des personnes dtectes. 3a sous direction rdi#e un avenant au *ontrat pluriannuel de #estion de l'or#anisme au sein duquel il est not que les taux de non%recours doivent diminuer de 47 R dans l'anne. 3es temporalits diver#ent alors. 3'acteur%rec!erc!e veut aller au $out du protocole d'enquIte inscrit dans la convention d'tude D il prvoit, qu'une fois dtects les non%recourants, des enquItes par questionnaires sont lances pour comprendre les causes et les effets du non%recours. 3es autres acteurs sou!aitent #alement mener le travail de connaissance & son terme pour penser des actions & partir des c!iffres mais aussi des lments de compr!ension apportes par les personnes. TRANSFERT ET APPROPRIATION DE LINNOVATION PAR LES ACTEURS NATIONAU. DE LASSURANCE /ALADIE ( la mIme priode, les *aisses nationales 0*"(-TS et *"(M% s'intressent de pr<s & l'innovation produite. >es en5eux nationaux concernant le dispositif de l'(*S 0conserver ou non la prestation qui ne monte pas en c!ar#e% mettent le non%recours au c?ur des d$ats. *omme cela a t montr en Is<re, le dispositif ne trouve pas son pu$lic et la >irection de la scurit sociale />SS1 c!erc!e des solutions pour amliorer le recours. 3'outil fra@c!ement cr au local tom$e & point nomm : il permet d'identifier prcisment les $nficiaires potentiels de l'aide et offre ainsi une possi$ilit de les contacter. Si localement l'incertitude quand aux raisons et aux en5eux de l'innovation a permis aux acteurs locaux d'avancer dans le
processus tec!nique, ce flou persistant tout comme les prmisses d'un profond dsaccord sur l'usa#e de l'innovation ne leur permet pas de porter con5ointement leur outil vers les acteurs nationaux. 3'acteur%scientifique est rapidement cart mais dpose un $revet pour prot#er son travail. *ela n'aura que peu d'incidence. *P(- et *(M se dsunissent, n#ocient c!acune de leur cQt le transfert de l'outil et veulent tirer & elles le $nfice et les retom$es de cette innovation. (u niveau national non plus, $ranc!e maladie et $ranc!e famille ne parviennent pas & s'accorder sur l'usa#e & faire de l'outil D les difficults du travail entre $ranc!es sur#issent, le parta#e de l'information et le dcloisonnement des fic!iers de #estion ne vont pas de soi pour les *aisses nationales. *'est finalement la *"(-TS qui rdi#e une circulaire officialisant le transfert de l'innovation et sa #nralisation & l'ensem$le du rseau des *aisses primaires. *ette #nralisation opportune et impose a contri$u & mettre en exer#ue le manque de portage commun localement% mais aussi et surtout le dfaut d'une ide prcise et parta#e & la $ase du pro5et, ide que les acteurs auraient pu dfendre collectivement au niveau national. (u lieu de renforcer les liens entre acteurs locaux autour de ce pro5et pro$ant, le processus de #nralisation dsta$ilise le #roupe localement constitu et modifie les r<#les du 5eu. 3a >SS et la *"(-TS profitent de ce contexte local sous pression pour s'approprier l'innovation selon s propres lo#iques et pour des usa#es particuliers. 3'appropriation de l'innovation par les acteurs nationaux se fait suivant deux lo#iques : d'une part, il s'a#it de s'en servir pour identifier les $nficiaires potentiels de l'(*S et les informer de leurs droits et d'autre part, pour placer le non%recours dans les proccupations de la Eranc!e en dmontrant sa ralit. &dentifier et informer les bnficiaires potentiels de l'() 3e transfert a donc lieu dans un contexte de forte interro#ation sur l'(ide complmentaire sant. *ette aide cre en 677 ne monte pas en c!ar#e et quelques voix s'l<vent pour interro#er la >irection de la scurit sociale sur le fait de conserver ou non cette prestation. ( l'!eure o= les c!oix faits en mati<re de protection complmentaire /Lolovitc! 67441 sont cruciaux, la >SS demande & la *"(-TS de #nraliser l'innovation locale : ce qui l'intresse n'est pas tant le repra#e du non%recours mais la possi$ilit qu'offre l'outil d'identifier les $nficiaires potentiels de l'(*S et de pouvoir les contacter. Revenons rapidement sur quelques lments de dtection du non%recours /-at!, Lan .orsc!ott, 4;;61. +lle suppose de dterminer la population li#i$le & un droit afin d'identifier en son sein les individus qui ne le perGoivent pas. 3'li#i$ilit & des prestations sociales est le crit<re & partir duquel la notion de non%recours a t construite D des r<#les de droit dcident de qui est li#i$le et de qui ne l'est pas /Farin, 67471. 3'innovation a int#r ces lments et constitue donc un moAen pour identifier la population li#i$le & l'(ide complmentaire sant. Pour la >irection de la scurit sociale et la *"(-TS, cette identification doit servir de $ase au dploiement de campa#nes massives d'information par courriers des $nficiaires potentiels. *es acteurs partent du postulat qu'une fois informes de leurs droits les personnes les demanderont ncessairement. 3a lo#ique de dpart visant & mettre en exer#ue les non% recourants est dforme D le ci$la#e effectu est moins prcis et l'utilisation de l'outil n'a plus la mIme finalit. *ar, selon cette lo#ique, on utilise l'innovation a minima, D il ne s'a#it pas de produire de la connaissance sur le non%recours mais de prospecter l'li#i$ilit et d'informer les populations par courriers de leur droit potentiel. *e premier usa#e se fait rapidement D apr<s quelques a5ustements tec!niques qui modifient certains aspects de l'outil, des milliers de
S
+xtrait d'un entretien men avec le diri#eant de l'un des or#anismes impliqus dans l'exprimentation.
courriers sont envoAs par l'(ssurance maladie. 3a *"(-TS donne #alement des instructions aux *aisses primaires par l'intermdiaire d'une lettre%rseau : elles sont incites & utiliser r#uli<rement l'outil afin d'identifier les nouveaux $nficiaires potentiels et & c!erc!er l'optimisation de la dtection de lTli#i$ilit aux dispositifs de protection des pu$lics en situation de prcarit. *onner une visibilit au non-recours pour le mettre sur lagenda administratif ( cQt de cela, le transfert de l'outil poursuit une seconde lo#ique : il s'a#it de donner une ima#e quantifie du non%recours & la *-: * pour amener un premier niveau de reconnaissance du p!nom<ne et le placer parmi les proccupations des acteurs nationaux. *ar si la fai$le monte en c!ar#e de l'(*S a induit une forme de proccupation pour le non% recours & cette prestation, ce n'est pas le cas pour la *-: *. Il s'a#it d'utiliser les c!iffres en tant qu'outil de preuve /.#ien, 67471. *omme le souli#ne Rap!aUlle Lerniolle, directrice ad5ointe du Monds *-:, + on a mis longtemps admettre le#istence du non-recours, les outils notre disposition ne permettant pas de lobserver $ "ous l'avons d'ailleurs a$ord dans la premi<re partie de ce texte : la plupart des acteurs de l'(ssurance maladie doute de l'existence de non%recourants. Il faut rappeler qu'au moment de la mise en application et de la monte en c!ar#e de la *-: *, le dispositif a permis & de nom$reuses personnes auparavant sans complmentaire de $nficier d'une protection. >ans ce cadre, poser la question du non%recours appara@t comme un non sens. *'est aussi ce que dit clairement le >irecteur de la scurit sociale: + la (,- ( est une avance et apporte une protection des personnes dmunies auparavant non couvertes$ &l est possible que certaines personnes nen bnficient pas mais tant que "e ne dispose pas de donnes quantifies sur le p nom.ne, comment en tenir compte / (ertains lments sont disponibles mais ce sont des informations partielles sur lesquelles il est compliqu dasseoir une action $ 3'innovation locale donne donc des estimations du non%recours. *elles%ci sont relaAes par les rapports d'valuation de la loi *-: et reprises par la >irection dl#ue & la #estion et & l'or#anisation des soins. >'un p!nom<ne & o$server et & conna@tre, le c!iffra#e du non% recours participe & en faire, tou5ours selon Rap!aUlle Lerniolle, un probl.me contre lequel il faut lutter $Parall<lement, l& o= les acteurs nationaux se !eurtaient & la difficult de construire une mt!odolo#ie, l'exprience locale a ouvert des directions de travail concr<tes et donn un caract<re opratoire & cette question complexe du fait de son invisi$ilit. Il devient envisa#ea$le d'en faire une cat#orie d'action administrative. Pour travailler ces pistes, la *"(-TS en#a#e une rflexion au sein de l'institution dans le cadre d'un #roupe de travail intitul + acc.s au# soins et au# droits des publics prcaires $ *e #roupe a une antriorit D il a t cr suite & la forte mdiatisation du rapport de O. M. *!adelat 0 directeur du Monds *-: 0 sur les refus de soins envers les patients $nficiant de la *-: * /*!adelat, 67761. Participent & ce #roupe de travail, des mem$res des missions conciliation et r#lementation de la *"(-TS, de la >irection #nrale des oprations mais aussi les diri#eants de trois *P(- dont la sous%direction de ,reno$le. Ousqu'en 677J, les investi#ations du #roupe ont port uniquement sur les refus de soins. -ais l'estimation de taux de non%recours & la *-: * am<ne & tendre les investi#ations & l'acc<s aux droits en mati<re de protection complmentaire pour les plus dmunis.
3a production de taux de non%recours arrivent par ailleurs au moment o= certaines pro$lmatiques qui sem$laient avoir recul avec la cration de la *-: reviennent sur le devant de la sc<ne et se 5uxtaposent & celle du non%recours & la complmentaire #ratuite ou aide : c'est notamment le cas des renoncements aux soins pour raisons financi<res. (lors que dans les premi<res annes de mise en ?uvre de la *-:, les taux ont $aiss, & partir de 677J ils repartent & la !ausse. 3es enquItes menes montrent que ces renoncements sont ma5oritairement expliqus par des raisons financi<res /Irdes, 67441. 3'innovation locale a cr ce que nous appelons un effet cliquet D aAant la possi$ilit de quantifier et d'identifier des populations en non recours, il est difficile pour l'institution de revenir en arri<re et de ne pas s'appuAer sur la mt!ode mise au point localement pour penser une sAstmatisation de ce tApe de processus. 3e travail effectu localement dtermine une direction & suivre en mati<re d'acc<s aux droits & savoir celle du dveloppement de partenariats inter$ranc!es et du dcloisonnement des sAst<mes d'informations. 3a production de connaissances statistiques 5oue quant & elle un rQle dans la mise en forme du pro$l<me. +n effet, si seul ce qui est compt compte />esrosi<res, 4;;91, le fait de ne pas avoir une ima#e quantifie du non%recours tait un o$stacle & sa prise en compte et & sa pro$lmatisation. *'tait particuli<rement le cas pour la *-: *. UNE INNOVATION TRAVAILLEE ET DEPASSEE PAR SES USA0ES 3es instructions donnes par la *"(-TS concernant l'usa#e de l'innovation vont Itre mises en ?uvre diffremment en fonction des *aisses. .n peut d'ailleurs penser que le succ<s d'une innovation suppose quTun #rand nom$re dTacteurs parvienne & faire sien le pro5et initialement dvelopp /+d#erton, 4;;J1. *'est en tout cas ce qui s'est pass en ce qui concerne l'innovation qui nous intresse D les acteurs se la sont appropris en la remodelant. >u fait qu'elle n'ait pas t value avant d'Itre #nralise, elle prsentait des points tec!niques ina$outis. 3es *aisses primaires ont notamment modifi les requItes informatiques ou c!oisi d'autres voies pour procder aux c!an#es d'informations dmatrialises. ( cQt de cela, les usa#es qui ont t faits de l'innovation ont dpass de loin ceux pour lesquels elle avait t initialement ima#ine. Par ailleurs, l'innovation a eu un effet $oule de nei#e D l'outil a entra@n d'autres innovations en mati<re de non%recours et d'acc<s aux droits. *e processus dTappropriation a repos sur une dformation du pro5et initial, dformation qui a permis son adaptation aux contraintes concr<tes du travail, localement dfinies. )uivre leffectivit des dispositifs *ertaines caisses se saisissent de l'outil pour estimer des taux de non%recours et suivre l'effectivit des dispositifs *-: * et (*S dans leur circonscription. *'est notamment ce qu'a fait la *aisse de ,reno$le entre 677S et 677; D le sAst<me mis au point a permis de suivre l'volution des taux de non%recours pour diffrentes populations et de vrifier l'atteinte des o$5ectifs que s'taient fixs la *P(- dans son *ontrat pluriannuel de #estion /*P,1. +lle devait faire diminuer les taux de non%recours pour c!aque prestation de 47 R sur une anne. 3'innovation a t utilise en ce sens par d'autres *aisse primaires. *et usa#e a eu pour consquence de multiplier les estimations c!iffres du non%recours et d'amener une forme de comparaison entre or#anismes locaux. *ertains se sont d'ailleurs vus attri$uer des enveloppes supplmentaires pour rtri$uer et continuer leurs efforts en mati<re d'acc<s aux droits. *ette forme de comparaison est cependant complexe et approximative dans la mesure o= l'innovation a t dans la plupart des cas retravaille par les acteurs locaux. Il est donc
possi$le que la faGon de mesurer el non%recours ne soit pas en tous points identique et que les estimations qui en dcoulent soient par consquent difficilement compara$les. >ans la perspective de la sociolo#ie de la quantification, on admet que les c!oix tec!niques faits au moment du processus de mesure sont dterminants et qu'ils induisent des mani<res diffrentes de c!iffrer le non%recours. *ela n'est pas sans effet sur la description que l'on en fait et sur les c!oix faits par les acteurs administratifs quant & l'action & mettre en ?uvre. 3es c!iffres nationaux sur le non%recours restent rares. *eux produits & partir de l'outil sont relatifs & des territoires particuliers et correspondent & des populations spcifiques. *ertaines caisses ont c!oisi de quantifier le non%recours des allocataires adultes !andicaps, d'autres des $nficiaires du minimum vieillesse ou de telle ou telle prestation. 3a connaissance quantifie du p!nom<ne qui se construit pro#ressivement est ainsi territorialise et cat#orielle. Par ailleurs, certaines de ces mesures commencent & Itre croises avec diffrentes varia$les, notamment la composition familiale et les revenus /(ndr%PoAaud, *!auveaud, Revil, Farin, 67441. Si les taux de non%recours permettent aux caisses de suivre l'volution de l'effectivit de la *-: * et de l'(*S, ils permettent #alement au Monds *-: de proposer des mesures c!iffres du p!nom<ne au sein de sa lettre d'information Rfrences *-: . 3e Monds voque #alement l'apport de ces c!iffres & la dmarc!e valuative qui est la sienne. >ans ses 9<me et <me rapports d'valuation de la loi *-:, un point est fait sur les volutions des c!iffres du non%recours disponi$les. 3e P<me opus de l'valuation, prvue pour la fin d'anne 6744, se centre en #rande partie sur cette pro$lmatique. 3es taux de non%recours sont donc dsormais inclus de mani<re r#uli<re et constitue une forme d'valuation permettant de porter le re#ard sur l'atteinte des populations par les dispositifs. *es diffrentes formes de mesures am<nent & affiner les informations disponi$les sur le non% recours & la complmentaire pour des territoires et des populations donnes. +n ce sens, cela participe d'un mouvement de connaissance ncessaire et utile & la politique de #estion du risque maladie. 3a >irection de la rec!erc!e, des tudes, de l'valuation et des statistiques />R++S1 lors d'une runion sur le non%recours et les renoncements aux soins confirmait la ncessit de dploAer une connaissance territorialise de ce tApe de p!nom<nes et d'enric!ir de cette mani<re l'information et les indicateurs disponi$les sur l'accessi$ilit des droits et des soins. 'ffiner la connaissance des populations vulnrables au non-recours (u del& des informations c!iffres et statistiques, la connaissance des personnes se trouvant en situation de non%recours et des causes qui m<nent & ces situations peuvent participer & l'amlioration de la politique de #estion du risque de la $ranc!e maladie. >ans le contrat pluriannuel de #estion du risque si#n entre l'+tat et l':nion nationale des caisses d'assurance maladie pour 67478 6749, il est not qu'une attention particuli<re doit Itre porte & la connaissance des o$stacles financiers & l'acc<s aux soins, tout particuli<rement des restes & c!ar#e supports par les mna#es en fonction de leur niveau de vie et de leurs restes & vivre. Plus #nralement, il est voqu la ncessit de conna@tre et d'analAser les interactions au niveau individuel entre les caractristiques socio%conomiques, l'tat de sant et l'tendue de la couverture maladie o$li#atoire et complmentaire. *ela commence & Itre fait par des or#anismes de rec!erc!e notamment par l'Irdes. *ertaines *P(-, accompa#nes par des acteurs scientifiques, se sont d5& #alement en#a#es sur cette
voie. +n mo$ilisant une forme retravaille de l'innovation, la *aisse primaire des (lpes des )autes Provence a identifi les $nficiaires potentiels de la *-: * et de l'(*S puis envoA des courriers de sensi$ilisation sur les droits. ( la suite de cette action, elle a sollicit l'.denore pour analAser les effets de cette action. Plus #lo$alement, elle a sou!ait examiner et tester les possi$ilits de rduire, & l'c!elle du dpartement, les p!nom<nes de non%recours & une complmentaire sant #ratuite en amliorant la connaissance des populations qui ne recourent pas & leurs droits. >es enquItes par questionnaires ont donc t menes aupr<s des populations potentiellement li#i$les D elles ont mis en lumi<re le fait que certaines populations taient particuli<rement vulnra$les au non%recours et qu'un noAau dur d'assurs sans complmentaire existent. Par rapport aux autres rpondants & l'enquIte, ils sont plus V#s, moins diplQms, vivent davanta#e seuls, sans enfan & c!ar#e et !ors travail /c!Qmeurs ou retraits1. 3'application du score +PI*+SJ indique #alement que les sans complmentaire sont prcaires ou tr<s prcaires . 3e responsa$le du service prcarit de la *aisse de >i#ne souli#ne que + lenqu0te a permis daffiner la connaissance des populations vulnrables sur le territoire et de mieu# comprendre leurs caractristiques $ +n mati<re de Scurit sociale, les pro#rammes de #estion du risque sont construits sur des ci$les particuli<res, 5ustifies par la rec!erc!e d'efficacit des actions /+mile, 67441$ >ans ce cadre, la connaissance des populations est indispensa$le afin de dlimiter des cat#ories de pu$lics vers lesquels ci$ler les actions. 3e non%recours participe du ci$la#e des populations vulnra$les et plus #lo$alement compl<te les informations disponi$les sur les populations prcaires. 1enforcer la logique des droits-crances tout en dplo2ant le principe dquit >epuis 677J, comme nous l'avons souli#n dans la seconde partie de ce texte, l'identification et l'information des $nficiaires potentiels ont t mises en ?uvre pour diffrents minima sociaux : le Revenu minimum d'insertion /R-I1, l'(llocation adulte !andicap /(()1, l'(llocation parents isols /(PI1, les allocations lo#ement et le minimum vieillesse. >epuis 677;, ces oprations sont ralises pour le RS( socle : c!aque trimestre des c!an#es dmatrialiss existent entre *(M et *P(-. Ils sont destins & reprer les $nficiaires n'aAant pas la *-: * et & leur envoAer automatiquement un courrier d'information sur leurs droits /(n#<le, *!adelat, Lerniolle, 67441. -Ime si les procdures se sont affines, des entretiens au sein des *aisses primaires montrent que ces oprations rencontrent tou5ours des difficults tec!niques et ncessitent que les acteurs soient prIts & travailler de mani<re interinstitutionnelle. ( partir de l'innovation, la $ranc!e maladie a centr sa strat#ie d'intervention sur un tApe de non%recours, la non-connaissance. 3es pro$l<mes lis & l'information sont en effet l'une des causes du non%recours & la *-: * et & l'(*S /Revil, 677; D 67471. 3'(ssurance maladie a la responsa$ilit d'a#ir sur ce point conformment notamment & l'article 4 er de la loi relative & la lutte contre les exclusions de 4;;J qui affirme lTo$li#ation dTinformation des assurs par les or#anismes de scurit sociale. 3'article 3. 466%4%44 du code de la scurit sociale stipule parall<element que + les organismes gestionnaires des rgimes obligatoires de base de l3assurance maladie assurent, par tous mo2ens adapts, une mission gnrale d3information des assurs sociau#, en vue notamment de faciliter l3acc.s au# soins et la protection sociale 456 $ *ependant, comme nous l'avons aussi expliqu plus !aut, la strat#ie mise en ?uvre
J
Mra#ilit sociale mesure & l'aide du score +PI*+S : indicateur de prcarit des *entres d'examens de sant de l'(ssurance maladie.
!ttp:88WWW.cetaf.asso.fr8protocoles8precarite8protocolesXepices.!tm !ttp:88WWW.invs.sante.fr8$e!8677684 8$e!X4 X6776.pdf
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consiste principalement & informer par courriers l'ensem$le de la population potentiellement li#i$le par courriers. Si cette dmarc!e a permis d'ouvrir des droits & une partie des personnes qui n'en avaient auparavant pas, les effets de ces campa#nes demeurent limits. *omme si#nal dans le rapport d'valuation de la loi *-: de 6747, les taux de retour ont atteint 46 & 6P R;. (ctuellement, comme le si#nale P!ilippe Farin dans son texte pour ce mIme colloque, l'usa#e de l'innovation par l'(ssurance maladie vise principalement un renforcement de la lo#ique des droits%crances D il s'a#it de travailler sur les modalits d'acc<s aux prestations et principalement sur l'information 0mais #alement l'accueil% des $nficiaires potentiels de la complmentaire sant #ratuite ou aide. Selon cette lo#ique, la collectivit et les pouvoirs pu$lics doivent #arantir l'#al acc<s de tous aux droits sociaux et lever les o$stacles rencontrs par les usa#ers dans le c!emin qui m<ne effectivement aux droits. 3'o$5ectif de l'(ssurance maladie est $ien in fine de doter les personnes d'une complmentaire sant #ratuite ou aide et de faire en sorte que les droits soient effectifs. Si la finalit est $ien l'#al acc<s de tous, cela passe cependant par l'introduction du principe d'quit au moment de la mise en oeuvre des droits par les institutions locales /)assenteufel, 677J D Eor#etto, 67471. 3& o= les *aisses nationales a#issent par de vastes actions d'information, les or#anismes locaux diffrencient de plus en plus leurs actions en fonction des tApes de pu$lics et en essaAant de tenir compte des $esoins diffrents. (u del& du ci$la#e de l'information sur des $nficiaires potentiels, des caisses se sont interro#es sur les effets rels de ces campa#nes 0coHteuses% pour les or#anismes : cela a contri$u & montrer que certaines populations rpondent davanta#e & ce tApe de sollicitations crites tandis que d'autres rencontrent d'importantes difficults de compr!ension des courriers /*!auveaud, Revil, Farin, 67471. :ne enquIte mene par l'.denore et la *P(- des (lpes de )aute%Provence %appuAe sur l'usa#e d'une forme particuli<re de l'innovation% a souli#n que la question de l'information est plus complexe qu'il n'A para@t. 3es personnes ne sont pas totalement informes ou non informes mais se trouvent confrontes & des difficults d'information concernant des points prcis de dispositifs de plus en plus complexes dans leurs modalits d'attri$ution />u$ois, 67471. *onna@tre la *-:%* ou l'(*S ne suffit pas pour A recourir : les personnes potentiellement li#i$les ont $esoin d'explication sur des lments particuliers qui leur permettent d'en#a#er et de poursuivre leurs dmarc!es D c'est ainsi le cas lorsque les personnes doivent faire des c!oix afin d'accder dfinitivement & leurs droits : c!oisir un or#anisme #estionnaire de la *-:%*, c!oisir aupr<s de quel or#anisme complmentaire utiliser l'attestation (*S, c!oisir un contrat complmentaire parmi d'autres, etc... 3a *aisse des (lpes de )aute Provence a compris que si l'information par courriers permet de conna@tre l'existence des dispositifs et les #randes li#nes de l'acc<s, une information s'intressant & des points spcifiques de la *-:%* et de l'(*S est une condition pour limiter les a$andons et renforcer l'utilisation des attestations aupr<s des or#anismes complmentaires. +lle rflc!it donc & construire des partenariats avec les travailleurs sociaux du dpartement qui peuvent Itre des vecteurs d'explications aupr<s de populations plus en difficults. Parall<lement, quelques services sociaux de *aisses d'assurance retraite et de la sant au travail47 ont mis en vidence le rQle de l'explication des dispositifs complexes & certaines populations plus en difficult que d'autres pour comprendre l'acc<s aux droits *-: * ou
;
Monds de financement de la *ouverture -aladie :niverselle, Rapport d'valuation de la loi *-: nY IL, 5uillet 677;, p. 464. !ttp:88WWW.cmu.fr8userdocs8R(PP.RTR67+L(3:(TI."R67 .pdf 47 3a rforme )SPT a transform les *R(- en *(RS(T.
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(*S. +n R!Qne%(lpes, l'identification des $nficiaires potentiels a donn une possi$ilit aux travailleurs sociaux de la *(RS(T d'entrer en contact avec certains d'entre eux et de discuter des difficults rencontres. >ans la poursuite du pro5et qui a men & innover sur les outils, une autre exprimentation /*!auveaud, Farin, 677;1 a t lance par l'.denore et le service social de la *(RS(T R!Qne%(lpes. >es rendeZ%vous approfondis ont t proposs aux personnes rencontrant des difficults d'acc<s et des actions d'explications des dispositifs ont t en#a#es aupr<s des personnes si#nales en non%recours. *es rapides exemples montrent que les or#anismes locaux tentent de tenir compte des capacits diffrentes de compr!ension, des $esoins supplmentaires d'explication concernant les modalits d'attri$ution des droits. Ils diffrencient leurs actions, la se#mentent de plus en plus en tentant de ci$ler au sein des populations vulnra$les au non%recours, celles qui sont encore plus vulnrables. 3'usa#e de l'innovation a ainsi amen certaines caisses & rin5ecter en permanence le principe d'quit au moment de la mise en ?uvre de la *-: * et de l'(*S, par exemple en informant plus prcisment certaines sous%populations, en proposant un accueil sur rendeZ%vous & des personnes repres en non%recours depuis lon#temps pour leur expliquer la mani<re d'accder aux prestations ou en mettant en place un accompa#nement individualis vers les droits. 3es or#anismes sociaux spcialisent pro#ressivement la fonction de l'accueil p!Asique sur les cat#ories les moins dotes financi<rement />u$ois, 67471 et dualisent de mani<re accrue leur action. *omme nous l'ont expliqu plusieurs a#ents d'accueil, les *aisses primaires automatisent au maximum la #estion des droits pour la ma5orit des assurs notamment en utilisant l'informatique et l'administration lectronique. +lles dveloppent & cQt de cela des services par tApe de pu$lics , voire des services individualiss pour #rer les cas complexes et rpondre aux demandes qui ne rentrent pas dans les cases de l'automatisation. .n assiste $ien & une redfinition des services pu$lics entre des services #rs suivant des normes d'efficacit #estionnaire, voire de renta$ilit, & destination de l'ensem$le de la population et des services spcifiques visant & assurer des fonctions sociales /Si$lot, 677P111. BBBB 3'innovation voque dans ce texte trace ainsi son c!emin. +lle participe de l'!istoire du non% recours & la complmentaire sant qui s'crit depuis plusieurs annes d5&. *ette !istoire continue d'ailleurs de s'crire : le non%recours a rcemment pris une place dans la nouvelle *onvention d'o$5ectifs et de #estion de l'(ssurance maladie. Partant du constat d'un manque de connaissances et de la ncessit d'en construire, des acteurs ont c!oisi l'innovation sur les outils co#nitifs pour avancer. Ils ont dcouvert pro#ressivement le p!nom<ne de non%recours, ses en5eux locaux et nationaux. 3'innovation leur a c!app, elle a t institutionnalise pour rpondre & des lo#iques qui n'taient pas ncessairement les leurs. Nuoiqu'il en soit, l'o$5ectif de donner voir le non%recours a t atteint. 3a #nralisation rapide de l'innovation par les instances administratives nationales a cependant eu plusieurs effets quant & la connaissance produite : elle a contri$u & mettre en lumi<re certains aspects du non%recours 0les taux et les donnes c!iffres% et & en laisser d'autres de cQt. 3e travail compr!ensif, prvu initialement dans le processus d'innovation, a t ralis dans une version minimale et tr<s peu appropri par les acteurs administratifs
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(dapter les services pu$lics aux !a$itants des quartiers difficiles . >ia#nostics misra$ilistes et rformes li$rales , 'ctes de la rec erc e en sciences-sociales, 4P;, 677P, p. S7%JS.
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nationaux. +n ce sens, les lments qui en ont dcoul ont pu Itre lar#ement invisi$iliss /Revil, Rode, 67471. 3'innovation et ses usa#es ont ainsi mis en visi$ilit certaines dimensions du non%recours et contri$u & en masquer d'autres. !a non-demande78 de *-:, forme de non%recours /Farin, 67471 n'est notamment pas prise en compte. Pourtant, le travail compr!ensif men par ailleurs par l'.denore montre que si le non%recours & la *-: * ou & l'(*S peut Itre subi, il peut #alement Itre c oisi. *omme l'explique P!ilippe Farin dans son texte, les destinataires de l'offre peuvent ne pas avoir envie de se saisir de ce qui leur est propos. 3a mani<re dont l'innovation a t #nralise et utilise a pu contri$uer & invisi$iliser ce tApe d'explications. -ais c'est, selon nous, aussi et davanta#e le si#ne d'une institution 0ici l'(ssurance maladie% qui ne peut, pour l'instant, se dfaire d'un mode de dfinition par le aut de la demande sociale. Tenir compte de l'ensem$le des situations de non%recours, notamment de la non demande, am<nerait & s'interro#er sur la pertinence de l'offre au vu des $esoins rels des destinataires. 3'(ssurance maladie ne conGoit pas, & la diffrence d'autres acteurs 49, que la prise en compte du non%recours peut Itre un lment utile pour travailler l'offre et faire voluer les points l#islatifs de $loca#e D cela en tenant compte des critiques apportes par ceux qui se trouvent dans des situations de non-demande.
1i2liogr (3ie : (fsa *., 4;;6, Introduction , in 1ec erc es et prvisions, nY 9. (ndr%PoAaud I D , *!auveaud *., Revil ). et P. Farin, 6744, :ne action d'information pour accder & la *-: * et & l'(*S, *ocument de travail 9denore, nYJ /( para@tre1. (n#<le -., *!adelat OM. +t R. Lerniolle, 6744, 3a pr%instruction des demandes de *-: * par les *(M dans le cadre de la mise en place du RS( , in 1egards, !a gestion du risque, nY 9;, 5anvier 6744, p. 6;%SP. Eor#etto -. 677 , Identification, pro$l<mes et en5eux du ci$la#e. :n tat des lieux de la question , In &nformations sociales, nY 47J, p. % 4S Eor#etto -., 6747, Sur quels principes $Vtir une politique sociale C Petit inventaire des c!oix possi$les , in &nformations sociales, (omment fabriquer un politique sociale /, nY4PS, Oanvier%Mvrier 6747, pp. 47%4S. *!adelat O.M. 6776, !es refus de soins au# bnficiaires de la (,--($ 1apport pour ,onsieur le ministre de la sant et des solidarits$ Paris, 3a >ocumentation franGaise
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Trois tApes de non%recours peuvent Itre distin#us : % 3a non connaissance, lorsque l'offre n'est pas connue. % 3a non demande, quand elle est connue mais pas demande. % 3a non rception, lorsqu'elle est connue, demande mais pas o$tenue. !ttp:88odenore.ms!%alpes.fr8documents8odenoreWp4.pdf 49 "ous renvoAons & la communication de P!ilippe Farin dans ce colloque, session $.
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*!auveaud *. et P. Farin, 677;, Mavoriser l'acc<s aux soins des $nficiaires de minima sociaux. +xpliquer la *-:%* et l'(*S aux populations potentiellement li#i$les . .>+".R+ : +tudes et rec!erc!es, nY96. *"(-TS, 677 , Plan pour une politique de lutte contre les e#clusions$ *"(-TS8 +tat, (ontrat dob"ectifs et de gestion, 67478 6749, !ttp:88WWW.securite% sociale.fr8c!iffres8co#8cnamts8co#Xcnamts6747%49.pdf >esrosi<res (. 4;;9, !a politique des grands nombres$ :istoire de la raison statistique, Paris, 3a >couverte. >u$ois L., 6747, Politiques au #uic!et, politique du #uic!et , &n ;orra< 9$ et =iraudon >$ Politiques publiques$ ( anger la socit, Paris, 3es Presses de Science Po, p. 66P%6J4. +mile P., 6744, Nuelle approc!e de #estion du risque en inter$ranc!e & la Scurit sociale C , &n 1egards, !a gestion du risque, nY 9;, 5anvier 6744, p. 6;%SP. Monds *-:, 677;, ?valuation de la loi (,-. Rapport d'valuation IL. Mried$er#, +., 4;;9, !e pouvoir et la r.gle. *2namiques de laction organise, Paris, 3e Seuil. )amel -.P., 6776, !e non-recours au# prestations sociales c e< les populations vivant en situation de prcarit et de#clusion. *+LIP.M, Rapport de rec!erc!e pour la >irection #nrale de l'action sociale. )autc!amp -., "aves P., Tricart >., 677P, Nuelle intervention sociale pour ceux qui ne demandent rien C , Rapport de l'Inspection ,nrale des (ffaires Sociales. )assenteufel P., 677J, R#ulation tatique de l'(ssurance maladie et affirmation d'une lite pro#rammatique , &n ;orgetto ,$ et ( auvi.re ,$ 4dirs$6, @ui gouverne le social /, Paris, >alloZ Irdes, 6744, 3a complmentaire sant en Mrance en 677J : une lar#e diffusion mais des in#alits d'acc<s , in @uestions dconomie de la sant, nY464, Oanvier 6744. Knoepfel P., 3arrue *., Larone M. 6774, 'nal2se et pilotage des politiques publiques, )el$in# et 3ic!ten!a!n, vol. 6. -at! (, Lan .orsc!ot F., 4;;6. 3a question du non%recours aux prestations sociales , 1ec erc es et prvisions, nY 9. .#ien (., 6747, 3a valeur sociale du c!iffre. 3a quantification de l'action pu$lique entre performance et dmocratie , in 1evue franAaise de socio-conomie !es politiques de quantification, 3a >couverte, 4er semestre 6747. Revil )., 677J, Identifier des populations en non recours aux dispositifs de l'(ssurance maladie : proposition de mt!ode , In 1ec erc es et Prvisions, nY ;9, pp 47%4S.
Revil ), 6747, 3e non%recours & la protection complmentaire #ratuite ou aide. *ocument de travail 9*?B91?, nY P. Revil ). et (. Rode, 6747, +ntre mise en visi$ilit et invisi$ilit : le cas de la sant , communication pour les "ournes scientifiques de l9denore , !ttp:88!als!s.arc!ives% ouvertes.fr8docs8778 ;8968P98P>M8)RX(RXinterventionXsessionX4.pdf Lolovitc! P., 6744, :ne couverture sant & deux vitesses , in !ettre de l9bservatoire des ingalits, mai 6744, !ttp:88WWW.ine#alites.fr8spip.p!pCarticle4 P7 Farin P., 677S, Pas de politique d'acc<s aux droits sans information sur les pu$lics vulnra$les , 1ec erc es et Prvisions, nY JS, p. S% 46. Farin P., 6747, 3e non % recours : dfinition et tApolo#ies, *ocument de travail 9*?B91?, nY 4.
4P
Le non recours lAide Complmentaire Sant : Les enseignements dune enqute auprs dune population ligible de la CPAM de Lille
Rapport pour le Fonds CMU
Novembre 2013 Sophie Guthmuller, Florence Jusot, Thomas Renaud et Jrme Wittwer
Universit Paris-Dauphine Place du Marchal de Lattre de Tassigny 75775 Paris Cedex 16 www.dauphine.fr
REMERCIEMENTS
La ralisation de ce rapport doit beaucoup la participation active de plusieurs organismes et de leurs personnels. Nous adressons nos profonds remerciements la Caisse primaire dassurance maladie de Lille-Douai, son directeur Antoine Chataigner, et spcialement Aurlie Le Sueur, Batrice Durak, Jean-Didier Lemaire, Christiane Corbeil, Anne Toulemonde, Jacky Everaere, Michel Hullaert et Claude Delezenne, ainsi qu la Caisse dallocations familiales de Lille, son directeur Daniel Forafo, Christiane Bouchart et Fabien Wintrebert, et enfin au dpartement du service social de la Caisse dassurance retraite et de la sant au travail de Nord-Picardie, son responsable Anne Pette ainsi que lassistante sociale Sarah Leveugle, davoir accept de prendre part ce projet et pour le travail considrable que cela a impliqu. Nous remercions lInstitut de recherche et de documentation en conomie de la sant, ses directeurs successifs Chantal Cass et Yann Bourgueil, ainsi que, Caroline Desprs et Thierry Rochereau pour leur aide et leurs conseils clairs dans llaboration du questionnaire et dans le suivi de lenqute. Nos remerciements vont enfin lInstitut national dtudes dmographiques, sa directrice Chantal Cass, Stphane Legleye et Bernard De Cldat pour lappariement des diffrentes sources de donnes. Ce rapport a t financ par le Fonds CMU. Nous remercions ce titre son directeur Jean-Franois Chadelat et sa directrice adjointe Raphalle Verniolle. La ralisation de lenqute a bnfici dun financement du Haut commissariat aux Solidarits actives contre la pauvret dans le cadre de lappel projets dexprimentations sociales 2008. Merci en particulier son directeur Martin Hirsch et son directeur adjoint tienne Grass.
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Le non recours lAide Complmentaire Sant : Les enseignements dune enqute auprs dune population ligible de la CPAM de Lille. Guthmuller S, Jusot F, Renaud T, Wittwer J. Rapport pour le Fonds CMU. Nov. 2013
RSUM Ce rapport analyse les causes qui peuvent expliquer le faible recours lAide complmentaire sant (ACS), un dispositif introduit en France en 2005 afin dinciter les mnages ayant un revenu juste au-dessus du plafond dligibilit de la Couverture maladie universelle complmentaire (CMU-C), acqurir une complmentaire sant. partir dune enqute ralise auprs dune population potentiellement ligible lACS de la mtropole lilloise, nous dcrivons les spcificits socio-conomiques, ltat de sant, et le recours aux soins et la complmentaire sant de cette population. Nous explorons ensuite les facteurs favorisant ou entravant le recours lACS. Une attention particulire est porte la perception des aides et prestations sociales, et aux rapports quentretient cette population avec ladministration en gnral. Les rsultats montrent que cette population est confronte des difficults sociales et se caractrise par des besoins de soins importants et partiellement non couverts. Les principales causes du non recours lACS sont le manque d'information, l'incertitude sur son ligibilit et la complexit des dmarches entreprendre pour en bnficier. En revanche, la crainte de stigmatisation et l'absence d'intrt pour le dispositif sont des raisons relativement moins souvent voques. Le dispositif de lACS semble ainsi, dans sa forme actuelle, insuffisant pour garantir laccs la complmentaire sant des mnages ayant un revenu juste au-dessus du plafond dligibilit la CMU-C.
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TABLE DES MATIRES 1re partie Motivation et design de ltude .................................................................................... 5 1.1 Motivation ................................................................................................................................ 5 1.2 Design de ltude ..................................................................................................................... 8 1.2.1 Lenqute......................................................................................................................... 9 1.2.2 Appariement avec les donnes de la CAF et de la CPAM ................................... 13 2me partie Echantillonnage de la population ............................................................................ 14 2.1 La population enqute ........................................................................................................ 14 2.1.1 Echantillonnage ........................................................................................................... 14 2.1.2 Le profil des personnes enqutes ........................................................................... 17 2.2 Appariement avec les donnes de ressources de la CAF ............................................... 18 2.2.1 Echantillonnage ........................................................................................................... 18 2.2.2 Description de la population ..................................................................................... 20 3eme partie Le non recours lACS ............................................................................................. 29 3.1 Motivations et blocages au recours lACS ..................................................................... 29 3.1.1 Connaissance et recours au dispositif ACS ............................................................. 29 3.1.2 Les motifs de non recours lACS ........................................................................... 30 3.2 Les caractristiques des non recourants ............................................................................ 36 3.2.1 Les facteurs du non recours ...................................................................................... 37 3.2.2 Les facteurs du non recours par motifs de non dmarche................................... 44 3.3 Conclusion ............................................................................................................................. 51 Rfrences bibliographiques............................................................................................................. 53 Annexes ............................................................................................................................................... 56 Annexe A volution du dispositif de lAide complmentaire sant................................... 57 Annexe B : Statistiques descriptives par motifs de non recours ......................................... 60 Annexe C Documents annexes de lenqute ......................................................................... 64
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1ERE PARTIE MOTIVATION ET DESIGN DE LETUDE
Cette premire section introductive vise prsenter les motivations qui sous-tendent la ralisation de ce rapport et dtailler le design de ltude.
1.1 MOTIVATION
Le dispositif de lAide Complmentaire Sant (ACS) a t mis en place au 1er janvier 2005 (loi du 13 aot 2004) afin daider les mnages modestes non couverts par la Couverture Maladie Universelle Complmentaire (CMU-C) accder une couverture complmentaire sant. Il s'agit d'une aide financire pour rduire le montant de la prime annuelle d'un contrat d'assurance complmentaire sant. Cette aide s'applique uniquement aux contrats individuels et dits responsables 1. Elle s'adresse aux mnages ayant des ressources jusqu' 35 % suprieures au plafond de l'octroi de la CMU-C en 2013 (entre 716 et 967 par mois pour une personne seule) et son montant varie en fonction de l'ge des personnes couvertes par le contrat2. Un an aprs la mise en place du dispositif (en 2006), on comptait environ 200 000 bnficiaires de l'ACS, alors que le nombre de bnficiaires potentiels estim par le gouvernement lors de son introduction tait denviron 2 millions de personnes (Franc et Perronnin 2007). Le nombre de bnficiaires a augment depuis et se chiffre au dbut de notre tude, en dcembre 2008, un peu moins de 600 000 (Graphique 1). Ainsi, malgr sa monte en charge, le non recours lACS reste trs lev. Il atteint plus de 80 % fin 2008 selon les estimations du Fonds CMU (Fonds CMU 2009) et plus de 90 % en 2007 et 2008 daprs les estimations faites au sein des allocataires CAF identifis comme potentiellement ligible lACS en Isre par lObservatoire des non recours aux droits et services (Odenore, Revil 2010). Selon les dernires estimations du modle de micro-simulation Ines (INSEE-
Les organismes dassurance complmentaire sant doivent respecter certaines obligations et interdictions de prise en charge des prestations afin de bnficier dexonrations fiscales ou sociales sur leurs contrats. Voir Garnero et Rattier 2009 pour une dfinition des contrats responsables. Depuis son introduction en 2005, le champ des personnes ligibles ainsi que le montant de laide ont t revus plusieurs reprises. Voir lannexe A pour une prsentation de lvolution des conditions dattribution du dispositif de lAide complmentaire sant.
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tudes sociales) ce taux est valu 78 % pour lACS en 2011 (Fonds CMU 2012). Cette ralit est dautant plus surprenante quune partie importante des ligibles sont couverts par une complmentaire sant (CS) souscrite titre individuel3 et qu ce titre ils pourraient bnficier de droit dune rduction du prix du contrat.
Figure 1 Nombre de bnficiaires ayant utilis leur attestation

800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0
fvr.-05 oct.-05 juin-06 fvr.-07 oct.-07 juin-08 fvr.-09 oct.-09 juin-10 fvr.-11 oct.-11 juin-12 fvr.-13
Source : Graphique des auteurs partir des statistiques du Fonds CMU sur le nombre de bnficiaires lACS (Fonds CMU 2013a et Fonds CMU 2013b)
Plusieurs raisons ont t avances pour expliquer cet tat de fait. Le dfaut dinformation sur le dispositif, tant sur son existence mme que sur son principe et les dmarches entreprendre pour en bnficier, est la premire dentre elle. Une autre hypothse principale, de nature plus directement conomique, serait que le montant de laide est insuffisant. Directement adapte aux ligibles non couverts par une CS, elle sous-entend que lachat dune CS laisse, une fois dduit le montant du chque sant, un reste payer trop
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En approximant la population ligible lACS par la population appartenant au premier dcile de niveau de vie, il vient que 33 % des ligibles sont couverts par une complmentaire sant titre individuel, lestimation passant 50 % si lon approxime la population ligible lACS aux personnes appartenant au deuxime dcile de niveau de vie (Arnould et Vidal 2008).
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important pour de nombreux mnages (Franc et Perronnin 2007; Revil 2010; Guthmuller et al 2012). En conomie, le non recours une aide peut tre modlis par une dcision de maximisation de lutilit. Dans le cadre de la thorie du choix rationnel, un individu va choisir de recourir une prestation sociale, si lutilit quil en retire dpasse ses cots. Le non recours survient alors lorsque les cots sont plus importants que les bnfices attendus de la prestation. La littrature distingue trois principaux types de cots. Les cots dinformations sont les premiers dentre-deux. Ils sont lis aux cots de collecte de linformation sur les prestations et augmentent notamment avec la difficult daccs linformation (Currie 2006). Les cots relatifs la stigmatisation peuvent galement tre importants dans la dcision de recourir ou non une prestation sociale, en particulier lorsque la prestation est sous condition de ressources (Moffitt 1983, Van Oorschot 1991 ; Remler et al 2001 ; Currie 2006). Le troisime type de cots est celui li la complexit de la procdure de demande. Ces cots augmentent lorsque les critres dligibilit sont complexes conduisant une incertitude sur son ligibilit au dispositif. La dure dligibilit au dispositif influe aussi sur ces cots et ainsi sur la dcision de recourir (Currie 2006). Comprendre les raisons du non recours lACS constitue alors un lment essentiel pour amliorer l'efficacit de ce dispositif. Pour tudier le non recours lACS, il convient ainsi de sinterroger sur la nature de ce non recours. Plusieurs raisons peuvent en effet expliquer la non-perception dune aide. Philippe Warin en 2010 distingue trois types de facteurs explicatifs et propose une typologie du non recours en fonction de ces facteurs explicatifs; (1) la non-connaissance ; lindividu ne recourt pas une aide parce quil manque dinformation. (2) la non-demande ; lindividu connait la prestation mais ne recourt pas par choix (laide nest pas assez avantageuse) ou par contraintes (dcouragement devant la complexit des dmarches ou crainte de stigmatisation). (3) la non-perception ; lindividu fait la demande mais ne peroit pas laide. Ces facteurs dpendent galement de l'environnement culturel et social qui peut affecter ou limiter la capacit de l'individu recueillir des informations et demander une prestation. (Warin 2010 ; Hamel et Warin 2011). La dcision de recourir lACS ou plus gnralement une prestation sociale varie ainsi en fonction des caractristiques individuelles (Remler et al. 2001). Wim van Oorschot a soulign l'existence 7
de facteurs dclencheurs qui peuvent conduire l'individu se dcider entamer des dmarches. Une baisse soudaine du revenu ou une dgradation de ltat de sant, sont des exemples de facteurs dclencheurs qui peuvent influer sur le recours (van Oorschot 1991 et 1998). Ces dclencheurs peuvent tre particulirement pertinents pour expliquer le non recours un programme dassurance sant comme lACS, car les cots lis la demande de lACS (sinformer sur le dispositif et sur les conditions dligibilit, complter et retourner le formulaire de demande, rassembler les justificatifs ncessaires ) sont immdiats, alors que le bnfice de la prise en charge des soins par la couverture complmentaire peut se prsenter seulement dans le futur, c'est--dire quand un choc de sant survient et que des soins sont ncessaires (Remler et al 2001; . Currie 2006). Lobjectif de ce travail est ainsi d'tudier les dterminants qui conditionnent le recours ou le non recours lACS et, dune manire gnrale, le recours ou le non recours la complmentaire sant des mnages modestes. Lobjectif est alors danalyser les motivations de la demande dACS et linverse, les blocages persistants pouvant expliquer le faible recours cette aide financire. Il sagit de dresser le profil des non recourants et didentifier leurs caractristiques selon la nature du non recours. Une attention particulire est porte la perception des aides et prestations sociales, et aux rapports quentretient cette population avec ladministration en gnral.
1.2 DESIGN DE LETUDE
Cette tude repose sur lchantillon dassurs sociaux de la CPAM de Lille-Douai identifis comme potentiellement ligibles lACS dans le cadre de la campagne nationale dinformation sur le dispositif ACS lance en 2008. Les assurs ont t identifis sur la base de la dclaration des ressources donnant droit aux prestations dlivres par la CAF de Lille. Ce rapprochement entre les fichiers de la CAF et de la CPAM et lenvoi dinformation aux assurs sociaux qui a suivi, nous a alors offert lopportunit de mener plusieurs analyses. Lune dentre elles visait notamment mesurer les effets sur le recours lACS dune majoration du
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chque sant et de linvitation une runion dinformation dans un cadre exprimental (Guthmuller et al. 2012). Lanalyse que nous prsentons dans ce rapport se base principalement sur les rponses des assurs une enqute ralise en septembre 2009 afin de recueillir des informations sur ltat de sant, le recours aux soins, et la couverture complmentaire, mais aussi des informations subjectives sur les raisons du non recours. Les rponses des assurs recueillies au cours de lenqute ont t apparies leurs informations de ressources enregistres par la CAF et leur consommation de soins pris en charge par la CPAM. La suite de cette section prsente plus avant les donnes et dfinit les variables employes dans notre tude.
1.2.1 Lenqute
Lenqute a t ralise par interview tlphonique (dune dure moyenne de 23 minutes) sur la priode du 9 septembre au 7 dcembre 2009 par la socit GfK-ISL, soit entre 7 et 9 mois aprs lenvoi du courrier de sensibilisation par la CPAM de Lille-Douai. En dehors de questions4 portant directement sur le dispositif mis en place (connaissance de lACS, mode dinformation utilis pour connatre lACS .), plusieurs dimensions a priori pertinentes pour expliquer le recours lACS ont t abordes dans cette enqute, tel que : le profil socio-conomique et le niveau de prcarit des enquts ; leur tat de sant et leurs attitudes vis--vis des soins ; leur profil dassur social (exonration du ticket modrateur dans le cadre dune affection de longue dure (ALD), souscription une complmentaire sant) ;
Lannexe C prsente le questionnaire de lenqute ainsi que le courrier qui a t envoy aux assurs pour annoncer lenqute.
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la manire dont ils apprhendent leur futur, y compris les difficults conomiques auxquelles ils sattendent ; lhistorique des enquts en matire daides et prestations sociales reues et leur rapport aux administrations en gnral.
Trois types dinformations recueillies doivent tre dtaills. Les indicateurs de sant Les indicateurs de sant dclare peuvent tre classs en trois catgories (Blaxter, 1985; Sermet et Cambois, 2002). Selon le modle subjectif, l'tat de sant est mesur par la perception qu'ont les individus de leur sant. Selon le modle mdical ou biologique, il peut tre valu par les maladies, un mauvais tat de sant correspondant alors la non-conformit une norme physiologique. Enfin, selon le modle fonctionnel et social, ltat de sant est valu par des indicateurs de limitations fonctionnelles ou de restrictions dactivit. Un mauvais tat de sant est alors dfini comme linaptitude assurer un rle social et raliser des tches normales. Afin de couvrir ces diffrentes dimensions, nous avons utilis les trois questions du mini-module propos par Eurostat afin de dfinir trois indicateurs dichotomiques de faon usuelle : dclarer avoir un tat de sant gnral moyen, mauvais ou trs mauvais versus un tat de sant bon ou trs bon ; dclarer avoir une ou plusieurs maladies chroniques ; dclarer tre limit dans ses activits depuis au moins 6 mois en raison dun problme de sant . Deux autres questions ont t ajoutes dans le but de mieux cerner les personnes souffrant de maladies chroniques, tant donn la sous-dclaration importante des maladies chroniques dans les groupes sociaux plus dfavoriss laide de la question du mini-module europen (Devaux et al. 2008). La premire porte sur le suivi dun traitement rgulier afin de cerner les personnes souffrant de maladies chroniques mais sans exclure les personnes en bonne sant au moment de lenqute mais risques de problmes ultrieurs ou en situation de rmission. La seconde visait identifier les personnes prises en charge 100 % par la scurit sociale, en particulier dans le cadre de lune des 32 affections de longue dure (ALD). 10
La couverture complmentaire Plusieurs questions relatives la couverture complmentaires et loccupation des enquts ont t poses et permettent notamment de distinguer entre les contrats souscrits titre individuel et les contrats collectifs. Cette distinction est importante dans l'analyse des dterminants du non recours lACS, car seuls les contrats souscrits titre individuel sont ligibles au dispositif. La distinction entre contrat individuel et contrat collectif a t faite partir de la dclaration par les enquts du mode dobtention de leur couverture complmentaire (par une dmarche volontaire, par leur employeur, par leur prcdent employeur, par lemployeur dun membre de leur famille), de leur occupation (en emploi, chmeurs, retraits, inactifs) et de leur statut dans lemploi (salaris du priv, salaris des collectivits territoriales, indpendants et fonctionnaires) selon une procdure utilise par la DREES (Arnould et Vidal, 2008). Ainsi, seuls sont considrs comme assurs dans le cadre dun contrat collectif, les salaris du priv en activit dclarant avoir obtenu leur contrat par leur employeur ainsi que les personnes dclarant avoir obtenu leur contrat par lemployeur dun membre de leur famille. Dans tous les autre cas, les personnes sont considres comme assures dans le cadre dun contrat individuel, mme si elles dclarent avoir obtenu leur contrat par leur employeur ou leur ancien employeur puisque juridiquement, elles ne peuvent tre couvertes que par un contrat individuel. Cest galement le cas des contrats de complmentaire sant des fonctionnaires qui juridiquement sapparentent des contrats individuels. Lanalyse des causes du non recours na de signification que pour les personnes qui taient rellement susceptibles de bnficier de lACS, cest--dire qui ntaient pas titulaires dune complmentaire sant collective lorsque la campagne dinformation a t lance (quelles soient ou non couvertes par une complmentaire sant au moment de lenqute). Nous avons donc utilis la fois la distinction entre complmentaires souscrites titre individuel et collectif et la date de souscription du contrat. Nous avons ainsi considr que les personnes dclarant au moment de lenqute tre couvertes dans le cadre dun contrat collectif souscrit avant le 1er fvrier 2009 bnficiaient dune complmentaire sant collective au moment du lancement de la campagne dinformation. Par contre, nous avons considr 11
que les personnes dclarant au moment de lenqute tre couvertes dans le cadre dun contrat collectif qui a t souscrit aprs le 1er fvrier 2009 ne disposaient daucune complmentaire sant au moment du dbut de lenvoi du courrier de sensibilisation (12 observations, Tableau 2.5). Par ailleurs, afin de prendre en compte lexistence dune complmentaire sant au dbut de la campagne dinformation comme dimension explicative du recours lACS, nous avons considr que les personnes dclarant dans lenqute que leur contrat de complmentaire sant tait en cours dacquisition ainsi que les personnes dclarant tre couvertes dans le cadre dun contrat individuel souscrit partir du 1er fvrier 2009 ne disposaient daucune complmentaire sant avant le lancement de la campagne. Les modules de questions relatives au recours aux soins, la sant, la couverture complmentaire sant, loccupation et aux caractristiques sociodmographiques sont similaires aux questions poses dans lenqute sur la sant, les soins et la protection sociale (ESPS : Enqute sur la sant et la protection sociale), coordonne par l'Institut de recherche et d'information en conomie de la sant, IRDES). Accs aux aides et relations avec les organismes sociaux En plus des questions sur la connaissance du dispositif ACS, les difficults rencontres dans la dmarche, lutilisation du chque, et les motifs de non recours, nous avons pos des questions sur le rapport des assurs avec les aides et les prestations sociales en gnral. Ces questions abordent plusieurs dimensions ; le renoncement aux prestations sociales, laccs linformation sur les aides et les prestations, les difficults rencontres et le besoin daccompagnement dans les dmarches . Ces questions ont t formules sur la base notamment de la formulation des questions dune enqute ralise par le Ministre franais des Affaires sociales et de la Sant en 2006 auprs des bnficiaires de minima sociaux (DREES, enqute 2006 auprs des allocataires de minima sociaux).
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1.2.2 Appariement avec les donnes de la CAF et de la CPAM
Ces donnes denqute ont t apparies aux donnes administratives de la CPAM. Les informations contenues dans les fichiers de lassurance maladie nous permettent de calculer pour chaque assur, le reste charge sur lensemble des soins ambulatoires pris en charge par lassurance maladie pour lanne 2008 (Le reste charge est gal au cot du soin moins la part prise en charge par lassurance maladie). Les fichiers de la CPAM nous renseignent galement de manire exhaustive sur la prise en charge 100 % dans le cadre dune ALD, sur le nombre de visites de mdecins gnralistes, de consultations de mdecins spcialistes et si le soin fait lobjet dun dpassement du tarif conventionnel en 2008. En outre, nous avons pu disposer pour chaque assur, des donnes de ressources dclares la CAF ainsi que les prestations dont ils bnficiaient en 2008. A partir de ces informations plus prcises, nous avons rvalu lligibilit lACS en 2009. Rappelons que l'chantillon dassurs avait initialement t identifi comme potentiellement ligible lACS partir de la dclaration de revenus de 2007 donnant droit aux prestations de la CAF en 2008. Ainsi, en plus de la variable de ressources 2008 utilise pour valuer lligibilit lACS5, nous savons par exemple si lassur bnficie dune allocation logement, dune allocation adulte handicap ou de prestations daccueil des jeunes enfants en 2008.
La construction de la variable de ressource utilise pour valuer lligibilit de chaque assur partir des donnes de ressources de la CAF est dtaille dans Guthmuller et Wittwer 2012.
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2EME PARTIE ECHANTILLONNAGE DE LA POPULATION
Cette partie prsente ladministration de lenqute, lchantillonnage et la dfinition de la population aprs lappariement des trois sources de donnes (Rponses lenqute + fichier CPAM + fichier CAF). Nous dcrivons ensuite les spcificits socioconomiques, ltat de sant, et le recours aux soins et la complmentaire sant de cette population. 2.1 LA POPULATION ENQUETEE
2.1.1 Echantillonnage
7 436 assurs de la CPAM de Lille avaient t identifis comme potentiellement ligibles lACS partir des fichiers de ressources de la CAF la fin de lanne 2008 dans le cadre du rapprochement des fichiers CAF et CPAM pour la campagne nationale dinformation sur lACS. Un peu plus de 5000 individus ont alors t slectionns de manire alatoire afin de participer lexprimentation sociale mise en place par lUniversit Paris-Dauphine en 2009 (Guthmuller et al. 2012). Par ailleurs, certains mnages (les couples biactifs en particulier) sont composs de plusieurs assurs sociaux identifis par la CAF comme potentiellement ligibles. Au sein des 5 047 assurs slectionns pour lexprimentation, nous avons alors repr et exclus 838 assurs sociaux comme doublons appartenant au mme foyer afin de suivre quune personne par mnage. Parmi les 4 209 personnes restantes, des critres dexclusion ont t appliqus pour dfinir, au sein de la population incluse dans lexprimentation, la population enquter. Ces critres ont t dfinis afin dobtenir une population de rfrence de lenqute compose de mnages ordinaires, ligibles lACS, joignables et pour qui le recours ou le non recours lACS est un choix librement dcid. Ainsi, ont t exclues de la population retenue dans lexprimentation, les personnes : vivant en institution collective (maison de retraite, prison, etc.) (N = 64) ; 14
sous tutelle ou curatelle (N = 340) ; non joignables par tlphone (fixe ou portable), et qui peuvent tre galement sans domicile fixe (N = 389).
Sans considrer les cas de doublons au sein dun mme foyer, 19 % de la population ligible lACS se trouve donc dans une situation de forte prcarit mdicosociale ou vit en institution collective. Ils ne sont pas susceptibles dtre enquts ni, vraisemblablement, dtre sensibiliss aux aides auxquelles ils ont droit par des mthodes conventionnelles comme le courrier dinformation sur lACS. Enfin, 167 personnes ont t slectionnes pour raliser un pilote du 1er au 3 septembre 2009 afin de valider le questionnaire et le mode dadministration de lenqute6. Lexclusion des personnes considres comme hors champ ainsi que les personnes slectionnes pour le pilote rduit la population de rfrence 3 249 personnes (77 %). Figure 2 Slection de la population enqute
Population slectionne N=5047
Doublons foyer exclus N=838
Population exprimente N= 4209 Exclus a priori 23%

Pilote 4%
Vivant en institution 2% Sous tutelle ou curatelle 8% Sans tlphone fixe 9% Injoignables (absence, dmnagment, dcs, ...) 31%
Problme de langue 2%
Exploits 77%
Refus de participer 5%
Ok pour participer 39%

Arrt en cours d'entretien 1%
Exclus a posteriori: CMU-C 4%
Enqutes ralises 34%
Initialement, 240 personnes avaient t slectionnes pour raliser le pilote parmi les 5 047 assurs slectionns pour lexprimentation. 73 assurs ont ensuite t identifis comme doublons vivant sous le mme toit et exclus par la socit denqute afin de ninterroger quune personne par foyer.
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Au final, seules 1 449 interviews ont pu tre menes bien, ce qui reprsente une dperdition assez importante (voir figure 2). Parmi les 3 249 personnes de la population de rfrence, seules 45 % ont donc pu tre enqutes effectivement. Cette dperdition est imputable : aux personnes injoignables (absentes, ayant dmnag, dcdes) et aux numros de tlphone errons (N = 1 295) ; aux refus de participer lenqute (N = 222) et aux abandons en cours dinterview (N= 49) ; aux difficults de maitrise et de comprhension du franais de certains enquts (N = 78). A ces cueils classiques des enqutes, il faut ajouter un dernier motif dexclusion a posteriori : le fait de bnficier de la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC). En effet, les bnficiaires de la CMU-C ne sont pas ligibles lACS puisquils reoivent gratuitement une complmentaire sant en raison de ressources infrieures au seuil donnant droit lACS. Cependant, en dpit des critres de slection initiaux qui interdisaient thoriquement ce cas de figure, mais sur la base des ressources de lanne 2007, 156 personnes tires au sort et contactes se sont avres en fait tre bnficiaires de la CMU-C au moment de lenqute. Elles ont donc naturellement t exclues de lchantillon enqut. Si la dperdition globale entre lchantillonnage ralis et le nombre de personnes enqutes est importante, elle est essentiellement due lexclusion des personnes hors champ car injoignables ou bnficiaires de la CMU-C (34 % de lchantillonnage initial). En revanche, ladhsion lenqute a t trs bonne puisque seules 14 % des personnes jointes ont refus de participer ou ont abandonn le questionnaire en cours. Ce taux de refus se monte 18 % si lon comptabilise galement les refus lis une comprhension insuffisante du franais. Le taux important de dperdition li aux numros de tlphone errons et aux personnes injoignables tait attendu au regard de la prcarit de la population enqute. Il souligne toutefois les difficults contacter cette population et suggre par l-mme que les 16
coordonnes utilises pour envoyer les courriers dinformation sur lACS dans le cadre de la campagne nationale dinformation sur lACS ont pu galement tre errones dans un grand nombre de cas. On peut ainsi souponner quune partie importante du non recours persistant lACS est imputable aux difficults atteindre la population cible de lACS.
2.1.2 Le profil des personnes enqutes
Les personnes enqutes ont un profil diffrent de lensemble des personnes slectionnes pour lexprimentation. Le tableau 2.1 reporte les estimations dun modle probit de la probabilit de rpondre lenqute au sein de la population exprimente. Les facteurs explicatifs principaux de la probabilit de participer sont ceux qui rvlent la capacit, la disponibilit ou la volont de rpondre lenqute. Les personnes sans activit en raison d'un handicap sont moins susceptibles de participer et les femmes ont une probabilit plus importante de rpondre lenqute. La participation au sondage varie avec l'ge ; elle augmente pour les plus jeunes (moins de 45 ans) et diminue pour les plus gs. Les rpondants sont plus familiers avec le systme de sant en raison dune utilisation ou dun besoin de soins plus important. La participation augmente avec les dpenses de soins ambulatoires et les personnes qui avaient une couverture complmentaire en 2008 ont plus souvent rpondu. Les bnficiaires de la CMU-C en 2007 ont une probabilit moins leve de rpondre lenqute car les personnes ayant dclar bnficier de la complmentaire sant gratuite ont t exclus de l'enqute. Les assurs qui ne sont plus allocataires de la CAF en 2008 (ou n'ayant pas dclar leurs revenus) ont galement une probabilit moins leve d'y participer. Enfin, tre ligible lACS (ligibilit rvalue avec les ressources de lanne 2008) n'a pas d'influence significative sur la probabilit de rpondre.
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Tableau 2.1 Probabilit de rpondre lenqute Variable Age Age Femme Rgime de lassur Actif Invalide Retrait Bnficiaire de la CMU-C en 2007 Couvert par une CS en 2008 En ALD en 2008 Dpenses de soins ambulatoires en 2008 < 200 200 - 699 700 - 1,999 >= 2,000 Eligibilit lACS (rvalue partir des revenus 2008) Ineligible Eligible Valeurs manquantes Pseudo R N Effets marginaux 0,013*** (0,0028) - 0,0002*** (0,00003) - 0,050*** (0,0146) Ref - 0,214*** 0,014 - 0,077*** 0,053*** - 0,032 Ref 0,032 0,022 0,081*** Ref - 0,027 - 0,068*** 0,0497 4209 (0,0221) (0,0357) (0,0294) (0,0154) (0,0228) (0,0199) (0,0214) (0,0261)
(0,0176) (0,0188)
Notes: Effets marginaux estims partir dun modle Probit. Les cart-types sont entre parenthses. Niveaux de significativit statistique * <=10%; **<=5%; ***<=1%. Les variables explicatives sont issues des informations de la CPAM sur les assurs expriments (Guthmuller et al. 2012). La variable dligibilit a t construite partir des informations sur les ressources dclars la CAF (cf. section 2.2).
2.2 APPARIEMENT AVEC LES DONNEES DE RESSOURCES DE LA CAF
2.2.1 Echantillonnage
Nous avons recueilli en 2011 auprs de la CAF, les ressources 2008 de la population slectionne pour lexprimentation. Notre chantillon se compose ainsi des mnages enquts apparis aux donnes de la CAF. Parmi les 1 449 mnages interviews, 26 % (301 18
mnages) ne sont plus allocataires de la CAF en 2011. Ils sont plus jeunes (37 ans en moyenne contre 45 ans pour les enquts allocataires en 2011), ont plus souvent un emploi et sont 42 % avoir un diplme universitaire (contre 10 % pour les enquts allocataires). Ils sont enfin plus nombreux dclarer un trs bon ou un bon tat de sant (cf. tableau 2.2). Nous avons exclu de lanalyse les mnages (110 mnages) qui avaient un revenu par unit de consommation (UC) suprieur au deuxime dcile de niveau de vie en 2008 (Il tait gal 13 330 euros en 2008, INSEE 2010) afin de concentrer notre analyse sur les individus pauvres potentiellement ligibles lACS. Notre chantillon final se compose ainsi de 1 038 individus (figure 3) Figure 3 : Echantillon appari
Population exprimente N= 4209 Population enqute N= 1449 Ressources CAF N= 1148 Revenus < 13 330 euros par UC N= 1038
Tableau 2.2: Caractristiques des allocataires sortants Age % de femmes % en emploi % diplme universitaire Trs bon ou bon tat de sant auto-dclar N Allocataires sortants 37 56% 67% 42% 73% 301 19
Allocataires 45 55% 55% 10% 59% 1148
2.2.2 Description de la population
Dans cette section, nous dcrivons le profil des personnes composant notre chantillon appari et le comparons notamment aux caractristiques de l'ensemble de la population franaise7. Les chiffres cits dans le texte sont prsents dans les tableaux 2.3, 2.4 et 2.5. Caractristiques sociodmographiques de la population Lge moyen de lchantillon enqut est de 45,5 ans. La population enqute est trs lgrement plus jeune que la population ge de 18 ans et plus interroge dans le cadre de lenqute Sant Protection Sociale 2008 de lIrdes (ESPS 2008) qui a un ge moyen de 46,8 ans. Lchantillonnage dans le fichier de la CAF semble ainsi avoir permis de cibler non seulement la population des jeunes ligibles 17,1 % des mnages peroivent une prestation daccueil des jeunes enfants mais aussi la population dligibles plus gs, grce la dclaration des ressources donnant droit lallocation adulte handicap (14,9 %), et surtout aux allocations logement (86,7 %). Par ailleurs, lchantillon est compos de 44,9 % dhommes. Cette lgre surreprsentation des femmes est assez classique dans les enqutes par tlphone, celles-ci tant en gnral plus souvent joignables et acceptant plus souvent de participer. On note galement des spcificits de la population enqute en termes de configuration familiale. En effet, dans notre chantillon, les personnes seules sont largement surreprsentes par rapport la population gnrale (25,8 % contre 19,0 % dans ESPS 2008), notamment les femmes seules (18,2 % contre 11,1 % dans ESPS 2008). Les couples avec enfants sont galement surreprsents (54,4 % contre 40,7 % dans ESPS 2008) alors quon note une sous-reprsentation des couples sans enfant, qui sont le plus souvent des couples
La comparaison est principalement effectue partir des statistiques descriptives des rpondants gs de 18 ans et plus de l'Enqute Sant et Protection Sociale de 2008 (ESPS 2008). Consultation du dictionnaire des variables de lenqute ESPS 2008 le 24 mai 2010 (http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/Enquetes/ESPS/Dictionnaire2008/index.htm) et calcul des auteurs sur la base de la population ge de 18 ans et plus.
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de seniors (10,1 % contre 29,1 % dans ESPS 2008). Les familles monoparentales sont trs lgrement surreprsentes (9,7 % contre 8,2 % dans ESPS 2008). Enfin, le type dinformation recueillie dans lenqute na pas permis de reprer au sein des couples avec ou sans enfants, les mnages complexes, incluant outre la gnration pivot et ses enfants des ascendants, dautres membres de la famille ou des cohabitants, mais qui ne reprsente que 3 % des mnages en population gnrale. Une population confronte des difficults sociales La majorit des personnes interroges dans lenqute sont actives occupes et ce dans une proportion comparable celle observe pour loccupation des chefs de mnage de la population gnrale (53,8 % contre 59,6 % dans lESPS 2008). Cependant, cette population se rvle plus souvent en situation de prcarit que la population gnrale. Ainsi, parmi les personnes salaries, 33,4 % sont temps partiel (contre 16,9 % de la population en emploi selon lenqute emploi de lINSEE en 2008), 26,0 % ont un contrat prcaire (CDD, intrim, saisonnier, contrat aid) alors que cela ne concerne que 11,7 % de la population salarie en 2008 (enqute emploi) et 26,0 % craignent de perdre leur emploi (contre 8 % des salaris selon lenqute ESPS 2008). Par ailleurs, les chmeurs reprsentent 11,7 % de notre chantillon contre seulement 5,7 % des chefs de mnage de lESPS 2008. On compte galement beaucoup plus dinactifs dans lenqute quen population gnrale (19,9 % contre 4,5 % dans lESPS 2008), en raison dune proportion importante de personnes en invalidit (12,5 %). A linverse, la population retraite est trs largement sous reprsente (14,6 % contre 30,1 % dans lESPS 2008). Cette sous-reprsentation des retraits peut la fois sexpliquer par le niveau de vie assez lev de la population retraite en France mais aussi par la procdure de ciblage de notre population ligible. En effet, les personnes tant repres par les ressources dclares auprs de la CAF pour ouvrir droit prestations, les personnes ne percevant aucune aide dlivre par la CAF sont par dfinition exclues. Or, cela peut tre le cas des personnes retraites, le plus souvent sans enfants charge et propritaires de leur logement8.
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De plus, les bnficiaires du minimum vieillesse ont des ressources suprieures au plafond dligibilit lACS en 2009. Le plafond du minimum vieillesse tait gal 633,13 euros en 2009 (DREES 2012).
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La prcarit de cette population apparait galement au travers des anticipations des personnes enqutes sur lvolution de leurs ressources et de leurs dpenses dans lanne venir. En effet, plus de la moiti de lchantillon pense que ses ressources vont connatre des hauts et des bas (31,2 %) ou diminuer (17,0 %). De plus, une trs large majorit des personnes interroges pensent qu'elles auront (certainement ou peut-tre) des difficults faire face dans l'anne qui vient certaines dpenses. Ainsi, 77,3 % personnes de lchantillon anticipent des difficults probables faire face des dpenses de la vie courante, 66,8 % des dpenses de sant et 51,3 % dautres dpenses plus exceptionnelles. Un peu plus dun quart de la population enqute dclare enfin rencontrer des difficults de lecture ou dcriture. Les raisons voques spontanment par les enquts sont de nature diffrente et non exclusives. 15,8 % de notre chantillon dclare avoir des problmes de lecture ou dcriture en raison de problme de sant (troubles de la vue, handicap, troubles cognitifs, problme de sant mentale), 12,2 % dclarent tre (partiellement ou totalement) illettr et 3,0 % avoir des difficults lies une moindre connaissance de la langue franaise. Enfin, 4,5 % de notre chantillon dclare avoir des difficults spcifiques pour comprendre les termes techniques et le jargon administratif. Une population avec un tat de sant dgrad mais en contact avec le systme de soins Les rsultats rvlent alors que la population enqute dligibles lACS prsente un plus mauvais tat de sant que la population gnrale. 41,6 % des individus de l'chantillon dclarent ne pas avoir un bon tat de sant peru, alors que cest le cas de 27,5 % dans la population ge de 18 ans et plus interroge dans lESPS 2008, 35,6 % dclarent avoir une maladie chronique (contre 27,1 % dans lESPS 2008), 32,9 % tre fonctionnellement limits (contre 19,7 % dans lESPS 2008), 47,7 % dclarent suivre un traitement rgulier et 27,7 % bnficient dune prise en charge 100 % par la scurit sociale en raison dun problme de sant (contre 16,4 % dans lESPS 2008).
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Tableau 2.3 Caractristiques sociodmographiques des enquts Total (N=1038) Sexe Femme Homme
Age Moyenne Mdiane Classes d'ge 21-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 ans 61-70 ans 71-91 ans Composition du foyer Personne seule Famille monoparentale Couples avec enfants Couples sans enfants Occupation Actif occup Chmeur En invalidit Retrait Autre inactif Revenus par UC en 2008 (Euros) Moyenne Mdiane Prestations de la CAF Allocation de logement Prestations daccueil des jeunes enfants Allocation adulte handicap
572 466 45,5 43,0 147 292 268 172 90 69 268 100 565 105 558 122 130 151 77 8824 8,649 900 181 155
55,1% 44,9%
14,2% 28,1% 25,8% 16,6% 8,7% 6,6% 25,8% 9,7% 54,4% 10,1% 53,8% 11,7% 12,5% 14,6% 7,4%
86,7% 17,4% 14,9%
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Tableau 2.3 Caractristiques sociodmographiques des enquts (suite)

Alphabtisation Difficult lire ou crire Difficult lire ou crire (non exclusif) : pour des raisons de sant (y compris problmes de vue) mauvaise connaissance du franais illettrisme (total ou partiel) difficults comprendre le jargon administratif Pensent que dans l'anne qui vient leurs ressources vont : Augmenter ou rester les mmes Diminuer Connatre des hauts et des bas NSP Pensent qu'ils auront (certainement ou peut-tre) des difficults faire face dans l'anne qui vient des dpenses : de la vie courante de sant autres
300 164 31 127 47 501 177 324 36
28,9% 15,8% 3,0% 12,2% 4,5% 48,3% 17,0% 31,2% 3,5%
802 693 532 180 140 140
77,3% 66,8% 51,3% 33,4% 26,0% 26,0%
Parmi les occups salaris N = 539 Salaris temps partiel Salaris en contrat "prcaire" (CDD, intrim, saisonnier, contrat aid) Craignent de perdre leur emploi d'ici 1 an
En dpit de ses difficults sociales, cette population entretient des contacts rguliers avec le systme de soins. Par exemple, 96,2 % de notre chantillon a dclar un mdecin traitant la scurit sociale, ce qui est trs comparable au chiffre de 94,4 % mesur dans la population adulte de lenqute ESPS 2008. Au cours des douze derniers mois, 88,5 % ont vu au moins une fois un gnraliste (contre 84% dans la population ge de 18 ans et plus selon lESPS 2008) et 51,2 % au moins une fois un spcialiste (contre 50,7% des 18 ans et plus dans lESPS 2008). Compte tenu de ltat de sant plus dgrad de cette population, ces contacts rguliers avec le systme de soins taient attendus. Nanmoins, on peut relever que les comportements proactifs envers le systme de soins sont galement frquents dans cette population. Ainsi, 36,9 % de notre chantillon a dj ralis un bilan de sant l'Institut
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Pasteur de Lille et 52,5 % ont vu au moins une fois un dentiste au cours des douze derniers mois. Ces contacts rguliers avec le systme de soins ne doivent cependant pas occulter les difficults daccs aux soins de cette population. 12,7 % des personnes interroges dclarent avoir renonc voir un mdecin ou des soins mdicaux dont elles avaient besoin au cours des douze derniers mois. On peut remarquer que cette proportion est infrieure celle mesure dans la population adulte de lenqute ESPS 2008 (16,6 %). Nanmoins, il faut garder en mmoire que la notion de renoncement est complexe et reflte un cart entre les attentes envers le systme de soins et les soins effectivement reus. Cette diffrence peut donc indiquer des attentes infrieures de la part de la population enqute ici. Ainsi, les renoncements aux soins pour raisons financires sont lgrement plus frquents que dans la population gnrale : ils concernent 10,3 % de notre chantillon contre 9,8 % de la population ge de 18 ans et plus de lenqute ESPS 2008. Les renoncements lis aux dlais dattente sont galement plus frquents quen population gnrale (4,1 % contre 2,8 % dans la population adulte de lESPS 2008). Par contre, les personnes enqutes dclarent avoir renonc des soins parce quelles attendaient que les choses sarrangent delles-mmes aussi frquemment quen population gnrale (2,8 % contre 2,5 % de la population adulte de lESPS 2008). Les renoncements lis la complexit de la dmarche sont galement dclars avec une frquence comparable celle constate en population gnrale (1,2% de lchantillon contre 1% des adultes de lESPS 2008). Conformment aux rsultats connus en population gnrale, ces renoncements aux soins concernent en premier lieu les soins dentaires (ils sont dclars par 7,3 % de lchantillon) et les lunettes et les lentilles (4,4 %), mais aussi pour une part importante les soins de spcialistes (8,4 %) et les mdicaments (3,3 %), ce qui rvle de relles difficults daccs aux soins notamment pour raisons financires.
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Tableau 2.4 Etat de sant et attitudes face aux soins des enquts Total (N=1038)
Sant Sant perue Trs bon Bon Moyen Mauvais Trs mauvais NSP Limitations d'activit Fortement limit(e) Limit(e) Pas limit(e) NSP Maladie chronique (dclare) Suivi mdical pour un traitement rgulier Exonr 100 % pour une ALD (fichier CPAM) Attitudes face aux soins Consultations ambulatoire lors de la dernire anne Mdecin Gnraliste Dentiste Spcialiste Mdecin traitant dclar Ralisation d'un bilan de sant l'Institut Pasteur de Lille Renoncement aux soins Oui, au moins une fois au cours de l'anne coule pour des raisons financires parce que c'tait "trop compliqu" en raison du dlai d'attente en attendant que les choses s'arrangent d'elles-mmes Renoncement quel type de soins : des soins dentaires des lunettes/lentilles une consultation chez un spcialiste des mdicaments
264 336 318 79 35 6 122 220 690 6 369 495 287
25,4% 32,4% 30,6% 7,6% 3,4% 0,6% 11,7% 21,2% 66,5% 0,6% 35,6% 47,7% 27,7%
919 545 532 999 283 132 107 12 43 29 76 46 87 34 26
88,5% 52,5% 51.2% 96,2% 36,9% 12,7% 10,3% 1,2% 4,1% 2,8% 7,3% 4,4% 8,4% 3,3%
Une population moins couverte par une complmentaire sant Lanalyse de la couverture complmentaire de la population enqute au moment de lenqute montre que cette population est moins frquemment couverte que la population gnrale et lorsquelle est couverte, lest le plus souvent dans le cadre dun contrat individuel que dans le cadre dun contrat collectif, fourni par leur employeur ou par celui dun membre de leur famille. Alors que 7 % de la population franaise nest couverte par aucune complmentaire sant (Arnould et Vidal, 2008, selon les donnes retraites de lenqute ESPS 2006), labsence de couverture complmentaire concerne 12,2 % de notre chantillon. Par ailleurs, 63,9 % des personnes de notre chantillon sont couvertes dans le cadre dun contrat individuel (contre 52 % de la population franaise en incluant les bnficiaires de lACS ; Arnould et Vidal, 2008) et 23,1 % sont couvertes dans le cadre dun contrat collectif (34 % en population gnrale ; Arnould et Vidal, 2008). La comparaison de la structure de la couverture complmentaire de notre chantillon celle des personnes appartenant au deuxime dcile de niveau de vie lexclusion des bnficiaires de la CMU-C (calcul des auteurs daprs Arnould et Vidal, 2008) montre que le taux de couverture est en revanche plus important dans notre chantillon quau niveau national en raison dune frquence plus importante des contrats individuels. En effet, au sein de la population du second dcile hors bnficiaires de la CMU-C, 17% ne disposent daucune complmentaire (contre 12,2 % dans notre chantillon), 23 % sont couvertes dans le cadre dun contrat collectif (contre 23,1 % dans notre chantillon) et 60 % sont couvertes dans le cadre dun contrat individuel (contre 63,9 % dans notre chantillon). Cette distinction entre contrat collectif et individuel est importante puisque le fait de bnficier dun contrat collectif fait partie des critres dinligibilit lACS. Cela suggre donc quau sein de la population juge ligible au regard des critres pris en compte dans la requte nationale et ayant particip notre enqute, un quart savre en fait non ligible lACS. 27
Les motifs de non couverture par une complmentaire sont trs comparables ceux identifis par ailleurs dans les tudes prcdentes (Arnould et Vidal, 2008 ; Kambia-Chopin et al. 2008) et rvlent limportance des difficults financires. 65,4 % des personnes non couvertes de notre chantillon dclarent ne pas en avoir les moyens (contre 53 % des personnes non couvertes selon ESPS 2006). 14,2 % dclarent ne pas tre couvertes car cela nest pas rentable, en cohrence avec les 17 % des personnes non couvertes motivant leur choix par leur bon tat de sant en population gnrale. Au contraire, 15,7 % de notre chantillon dclare ne pas tre couvert en raison dune prise en charge 100 % dans le cadre dune ALD (14 % selon Kambia-Chopin et al. 2008). Enfin, 12,6 % de notre chantillon dclare ne pas tre couvert par ngligence et 22,0 % voquent dautre raisons, comme la difficult choisir une complmentaire sant qui leur convient. Tableau 2.5 Couverture complmentaire sant de la population Total N = 1038
Complmentaire sant (dclare) Pas de complmentaire sant En cours d'acquisition Complmentaire individuelle (avec reclassement) Complmentaire collective
127 8 663 240
12,2% 0,8% 63,9% 23,1%
N = 903
Anciennet de la complmentaire sant Complmentaire individuelle souscrite avant fvrier 2009 souscrite depuis fvrier 2009 Complmentaire collective souscrite avant fvrier 2009 souscrite depuis fvrier 2009
600 63 228 12
66,4% 7,1% 25,2% 1,3%
N = 127
Motifs de non recours une complmentaire N'adhrent pas une complmentaire sant : parce qu'ils n'ont pas les moyens parce que ce n'est pas rentable parce qu'ils sont dj pris en charge 100% par ngligence
83 18 20 16
65,4% 14,2% 15,7% 12,6%
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3EME PARTIE LE NON RECOURS A LACS
Dans cette partie, nous tudions la connaissance et le recours au dispositif des enquts aprs la campagne nationale dinformation lance au dbut de lanne 2009 Lille. Les raisons voques du non recours lACS sont prsentes avant den identifier les principaux facteurs et de dresser les caractristiques des non recourants.
3.1 MOTIVATIONS ET BLOCAGES AU RECOURS A LACS
3.1.1 Connaissance et recours au dispositif ACS
Plusieurs questions abordes par lenqute permettent dvaluer, auprs de la population enqute, le dispositif mis en place en termes de connaissance des aides offertes et de recours lACS. Le premier enseignement tirer est que suite la campagne dinformation nationale, moins dun tiers de lchantillon enqut (33,2 %) se souvient avoir reu un courrier dinformation sur lACS9 (Tableau 3.1). La faiblesse de ce taux peut en partie tre explique par un biais de mmoire induit par le dlai important entre lenvoi des courriers et ladministration de lenqute. Nanmoins, seules 34,3 % dclarent avoir dj entendu parler de l'ACS ou chque sant , indpendamment du courrier reu. La majorit dentre-elles (65,7 %) dclarant avoir entendu parler de lACS par la CPAM ou la CAF. Ces pourcentages apparaissent en outre particulirement faibles sachant quils portent sur une population joignable, ayant un domicile fixe et ayant accept de participer lenqute, donc a priori davantage concerne par sa sant et laccs aux soins.
Nanmoins, on ne sait pas avec certitude si tous les assurs lont reu, sans pouvoir donner un chiffre exact de courriers retourns pour adresse inexacte.
29
Au sein des personnes se souvenant avoir reu le courrier, la moiti a entrepris les dmarches pour obtenir lACS (soit 18,1 % de lchantillon enqut). Parmi celles-ci, seules 63,9 % avaient reu ou taient en attente de lattestation au moment de lenqute, lACS ayant t refuse dans les autres cas. Parmi les personnes ayant reu lattestation, 96,5 % lont utilise ou allaient lutiliser auprs dun organisme de complmentaire sant. Ces rsultats rvlent donc lexistence de rsistances et/ou de blocages importants aux divers niveaux des dmarches ncessaires pour lobtention de lACS. Son utilisation semble en revanche quasi-systmatique une fois lattestation obtenue. Au total, cest donc moins de 12 % de lchantillon enqut qui avait ou allait recevoir une attestation ACS et seul 8,1 % qui avait utilis cette attestation auprs dun organisme de complmentaire sant (en incluant les dmarches en cours).
3.1.2 Les motifs de non recours lACS
Incertitude sur son ligibilit au dispositif Comme mentionn plus haut, la proportion de personnes qui ont dclar avoir entam des dmarches pour obtenir lACS est de 18,1 % (tableau 3.1). Cette proportion est significativement plus faible parmi les individus couverts par un contrat de complmentaire sant collectif (7,9 %), ce qui suggre que certains des individus identifis comme potentiellement ligibles l'ACS dans les fichiers CAF, savaient qu'ils ntaient pas ligibles. En effet, la proportion de personnes dclarant penser ne pas avoir droit lACS comme raison mentionne pour ne pas avoir entam de dmarche pour obtenir l'ACS est plus grande chez les personnes couvertes par un contrat de groupe (47,1 % comparativement 38,4 % chez les autres personnes, tableau 3.2). C'est aussi le motif de non recours le plus souvent cit parmi les personnes nayant pas entam de dmarche (40,1 %) et dmontre que les enquts nont pas bien intgr les critres dligibilit lACS, en particulier parce quils connaissent mal les modalits de leur contrat de complmentaire sant. En effet, les fonctionnaires ainsi que les retraits et les chmeurs qui continuent dtre couverts par la mutuelle de leur 30
ancienne entreprise pensent, en grande majorit mais tort, quils sont couverts par un contrat collectif et donc ce titre quils nont pas droit lACS. De manire plus marginale, cet cart peut aussi illustrer un certain dcouragement de la part de quelques enquts qui se rvle dans leur perception fataliste des prestations sociales auxquelles ils pensent ne jamais avoir droit (tableau 3.4) Tableau 3.1 Connaissance de lACS et recours au dispositif Connaissance sur lACS Ont dj entendu parler de lACS ou chque sant Parmi les personnes qui ont entendu parler de lACS Ont entendu parler de lACS par : CPAM, CAF (courrier, guichets) Mdias Famille, entourage Mutuelle Travailleur social, mdecin Autre / courrier indtermin Se souviennent avoir reu un courrier dinformation de la CPAM au dbut de lanne (hors courrier enqute) ? Ont entam les dmarches pour obtenir lACS ? Parmi les personnes ayant entam des dmarches : Attestation ACS ou 'chque sant' reu ? Oui Non, dmarches en cours Non, dossier refus Parmi les personnes ayant reu lattestation Ont utilis l'attestation ACS auprs d'une complmentaire Oui Non, mais bientt Non Total 356 N = 356 234 41 45 6 19 11 345 188 87 33 61 81 3 3 65,7% 11,5% 12,6% 1,7% 5,3% 3,1% 33,2% 18,1% 46,3% 17,6% 32,5% 93,1% 3,4% 3,5% N=1038 34,3%
31
Tableau 3.2 Le recours et les motifs de non dmarche

Non couvert N = 210 Contrat individuel N = 600 Contrat collectif N = 228 Total N = 1038
Taux de recours Dclarent avoir entam des dmarches pour obtenir lACS: Oui 38 18,1% 132 22,0% 18 7,9% 188 18,1% Non 170 81,0% 463 77,2% 210 92.1% 843 81,2% Ne sait pas 2 0,9% 5 0,8% 0 0.0% 7 0,7% Motifs de non dmarche Parmi les personnes ayant dclar ne pas avoir entam des dmarches pour obtenir lACS (Ne sait pas inclus) Nont pas entam de dmarche parce que: (non exclusif) Ils pensent ne pas y avoir droit 54 31,4% 192 41,0% 99 47,1% 345 40,6% Ne connaissent pas l'ACS / manque d'information 70 40,7% 195 41,7% 74 35,2% 339 39,9% C'tait trop compliqu / incomprhension du dispositif / 29 16,9% 87 18,6% 38 18,1% 154 18,1% difficults Par ngligence 9 5,2% 26 5,5% 11 5,2% 46 5,4% La complmentaire sant reste trop chre 28 16,3% 12 2,6% 8 3,8% 48 5,6% Pas besoin / pas intress 7 4,1% 8 1,7% 7 3,3% 22 2,6% Pas envie de bnficier une fois de plus d'une aide 8 4,6% 18 3,8% 11 5,2% 37 4,3%
Le manque dinformation Le faible recours au dispositif de lACS semble ensuite expliqu par un manque dinformation. En effet les deux tiers de lchantillon dclarent manquer dinformation sur le dispositif10 (tableau 3.2). Parmi les personnes se considrant insuffisamment informes, 92,6 % auraient souhait tre informes par leur caisse dassurance maladie. Ce rsultat montre la pertinence du courrier envoy par la CPAM, mme si seul un tiers de lchantillon se souvient lavoir reu.
10
En dpit du courrier envoy par la CPAM dans le cadre de la campagne dinformation nationale sur le dispositif (Guthmuller et al 2012).
32
Les autres vecteurs dinformations les plus frquemment cits sont les mdias (63,0 %) et les mdecins et services de sant (50,6 %), loin devant les services sociaux (31,9 %), la mutuelle (3,1 %) ou les institutions et administrations diverses (2,0 %). De manire cohrente, le manque dinformation est cit comme motif de non recours par 39,9% des personnes nayant pas entam les dmarches pour obtenir lACS. Tableau 3.3 Information sur lACS Personnes estimant n'avoir pas reu assez d'informations 678 65,3% sur l'ACS Parmi les personnes qui se sentent insuffisamment informes (Ne sait pas inclus) : N = 678 + 27 Auraient souhait tre informes sur l'ACS par : (non exclusif) L'assurance maladie 653 92,6% Les mdias 444 63,0% Un mdecin ou un service de sant 357 50,6% Les services sociaux (assistance sociale) 225 31,9% Leur entourage Leur mutuelle Des institutions et administrations diverses 31 22 14 4,4% 3,1% 2,0%
La complexit de la dmarche La complexit de la dmarche est galement lun des freins luvre : 14,8 % de lchantillon dclare ne pas avoir entrepris les dmarches car cela tait trop compliqu (tableau 3.2). Ce non recours lACS sinscrit dans le cadre plus gnral de difficults dans les dmarches administratives pouvant aboutir un renoncement gnral aux aides et prestations d la complexit des dmarches et des dossiers constituer. Ainsi dans notre chantillon, 75,6 % des personnes dclarent rencontrer des difficults dans leurs dmarches pour obtenir des aides (tableau 3.4). Ces difficults semblent tout dabord induites par un manque dinformation : 42,1 % de lchantillon dclare ne pas trouver 33
facilement linformation ncessaire sur les aides et prestations sociales. Les enquts semblent galement avoir des difficults trouver le bon interlocuteur pour les aider mener bien les dmarches. Ainsi, linformation semble plus souvent trouve auprs des mdias (59,1 % de lchantillon), des brochures des administrations (54,2 %) et de lentourage (51,3 %) quauprs des agents d'accueil des organismes versant les aides (38,2 %) ou des travailleurs sociaux et assistantes sociales (24,4 %). Outre le manque dinformation, cest la lourdeur administrative qui pose le plus de problmes : 67,9 % des enquts dclarent rencontrer des difficults logistiques et administratives dans leurs dmarches. En particulier, 34,4 % de lchantillon trouve que les documents disponibles et les formulaires remplir sont trop compliqus et 28,3 % des personnes interroges se plaignent quon les renvoie sans cesse dun organisme ou dun guichet lautre. Par ailleurs, 17,7 % trouvent les horaires des administrations trop contraignants, ce qui les empchent de prendre rendez-vous ou daller demander des informations complmentaires, et 12,3 % trouvent les administrations trop loignes ou difficiles daccs. 10,1 % de lchantillon dclare ne pas tre aid dans ses dmarches parce qu'il ne sait pas qui demander/s'adresser dans son entourage, signal dun certain isolement social . Enfin, dans 2,6 % des cas ce sont des difficults de comprhension et de maitrise du franais ou des problmes de sant et cognitifs qui leur posent problme pour demander des prestations sociales. Ce manque dinformation et ces difficults dans les dmarches se traduisent frquemment par un renoncement aux aides et prestations sociales. Ainsi, 36,9 % des personnes dclarent avoir dj renonc des aides. Ces renoncements sont le plus souvent justifis par la complexit des dmarches (20,2 % de lchantillon), mais ils sont galement dus un manque d'envie, de la ngligence ou un oubli (6,6 % de lchantillon), voire du fatalisme et du dcouragement (5,3 % de lchantillon). Ce dcouragement se retrouve galement dans le discours des enquts au travers du sentiment de ne pas recevoir toutes les aides auxquelles ils ont droit (33,0 % de lchantillon), et ce car ils ont limpression de navoir jamais droit rien (11,4 % de lchantillon). Enfin, la gne et la honte ne constituent des motifs de renoncement aux aides que pour 1,0 % de lchantillon. 34
Tableau 3.4 Rapport aux prestations sociales et ladministration Total N = 1038 Difficults dans les dmarches pour obtenir des aides et prestations sociales Aucune difficult Rencontrent des difficults logistiques et administratives Rencontrent des difficults en raison de problmes de sant, cognitifs, de langue Ne sont pas aids dans leurs dmarches parce quils ne savent pas qui demander/sadresser Information sur les aides et prestations sociales Ne trouvent pas facilement dinformation Obtiennent de linformation par: Un agent daccueil de lorganisme qui verse les aides Une personne de votre entourage (famille, voisin, ) Une association Un travailleur social ou une assistante sociale Les medias (Internet, television ...) Les brochures des administrations (CAF ...) Personne (manqu dinformation, de soutien) Par soi-mme Renoncement aux aides et prestations sociales Ont dj renonc des aides/prestations sociales Motifs de renoncement une aide/prestation sociale : La dmarche tait trop complique (y compris problmes daccs, de sant, de comprhension, manque dinformation ) Par manque denvie, ngligence, oubli Par fatalisme, dcouragement Par gne, honte Pensent ne pas recevoir toutes les aides auxquelles ils ont droit ... parce quils pensent navoir jamais droit rien 253 705 27 105 437 396 532 115 253 613 563 15 9 383 210 69 55 13 343 118 24,4% 67,9% 2,6% 10,1% 42,1% 38,2% 51,3% 11,1% 24,4% 59,1% 54,2% 1,4% 0,9% 36,9% 20,2% 6,6% 5,3% 1,3% 33,0% 11,4%
Il est enfin intressant de noter que seuls 5,6 % des non recourants dclarent ne pas avoir entam de dmarche pour obtenir lACS car la complmentaire sant reste trop chre. Cette proportion est nanmoins significativement plus leve parmi les personnes sans couverture complmentaire (16,3%, tableau 3.2).
35
Ainsi, les principales causes du non recours lACS sont le manque d'information, l'incertitude sur son ligibilit et la complexit des dmarches entreprendre pour en bnficier. En revanche, la crainte de stigmatisation et l'absence d'intrt pour le dispositif sont des raisons relativement moins souvent cites. En effet, 4,3 % des personnes nayant pas entrepris de dmarche pour obtenir lACS dclarent ne pas avoir envie de bnficier une fois de plus dune aide , et 2,6 % des non recourants dclarent ne pas en avoir besoin ou ne pas tre intresss.
3.2 LES CARACTERISTIQUES DES NON RECOURANTS
La population des recourants et la population des non recourants sont compares partir de plusieurs caractristiques (tableau 3.5); des caractristiques dmographiques (ge, sexe, configuration familiale) ; des caractristiques socio-conomiques (occupation, difficult lire ou crire, anticipation de difficults financires venir en termes de ressources et de dpenses, les revenus en 2008); ltat de sant (sant perue, limitations dactivit, existence dune maladie chronique) et les attitudes face aux soins (renoncement aux soins pour raisons financires) le profil de lassur en termes dassurance maladie (couverture complmentaire, exonration pour ALD, couverture par la CMU-C lanne passe) ; lhistorique de lassur vis--vis des aides et prestations sociales et sa perception des administrations en gnral (renoncement aux prestations sociales, facults obtenir des informations sur les aides disponibles, isolement social dans les dmarches conduire). Afin didentifier les principaux dterminants du non recours au dispositif ACS, une modlisation conomtrique a t mobilise. La modlisation porte sur le fait de dclarer avoir entam ou non des dmarches pour obtenir lACS (0/1); cette variable binaire ncessite une modlisation logistique. 36
Dans notre dmarche danalyse, nous estimons quatre modles diffrents afin de tester la sensibilit de la spcification des modles. Les deux premiers comportent lensemble des assurs de lchantillon appari. Dans les deux derniers, nous avons retir les individus qui taient couverts par un contrat collectif au dbut de lanne 2009 car ils ne sont pas ligibles au dispositif (N=1038-228=810). Les modles (1) et (3) comportent lensemble des variables explicatives testes simultanment, alors que dans les modles (2) et (4) une slection des variables significatives et pertinentes a t effectue.
3.2.1 Les facteurs du non recours
Alors que lge moyen est moins lev et que les hommes sont lgrement plus nombreux au sein des non recourants (tableau 3.5), toutes choses gales par ailleurs, la probabilit de ne pas entamer une dmarche pour obtenir lACS nest pas significativement diffrente entre les hommes et les femmes (tableau 3.6). De mme, lge na pas dinfluence sur la probabilit de non recours. Limpact de la configuration familiale sur le non recours lACS est limit aux cas des familles avec enfants qui ont significativement plus de chances de ne pas entamer une dmarche que les personnes vivant seules (odds-ratio11 = 1,57 dans le modle (4)). Linfluence de loccupation principale est observe essentiellement travers des personnes en situation dinvalidit, qui se diffrencient de la catgorie de rfrence (les actifs occups) par un non recours moins frquent lACS (odds-ratio = 0,51). La probabilit de ne pas recourir varie avec le revenu. Les personnes identifies comme ligibles lACS partir de leur revenu en 2008 ont moins de chances de ne pas initier de dmarche pour obtenir l'ACS (odds-ratio = 0,49). Ce rsultat suggre que certains mnages savaient que leurs revenus ntaient pas dans la cible de lACS et n'ont par consquent pas entam de dmarche pour lobtenir. Les personnes qui pensent que leurs ressources resteront les mmes dans l'anne venir ont plus de chances dentamer des dmarches compares aux personnes qui pensent que leurs ressources augmenteront ou diminueront. Lanticipation
11
Les odds-ratios (en franais rapports de cotes ) mesurent laugmentation/diminution de la probabilit de la variable explique attribuable une variable explicative donne. Dans le cas prsent, les familles avec enfants ont environ 1,57 fois plus de chances de ne pas demander lACS que les personnes seules. Sauf mention contraire, les odds-ratios cits sont ceux du modle rduit (4).
37
dune volution des ressources semble ainsi tre un frein au recours lACS et peut s'expliquer notamment par la dure dligibilit au programme ACS ; En effet, de peur de ne plus avoir des ressources dans la cible, ces derniers initieront moins souvent de dmarche. Certains indicateurs de sant, de recours aux soins et de statut dassurance maladie conditionnent les comportements des assurs. Si la sant ressentie par les personnes na pas dimpact sur leur recours lACS, en revanche les limitations dactivit ressenties et lexistence dune maladie chronique influencent de manire oppose le non recours lACS. Toutes choses gales par ailleurs, les personnes qui se sentent limites dans leurs activits entreprennent moins frquemment la dmarche alors que les personnes dclarant par ailleurs souffrir dune maladie chronique ont, eux, plus de chances de recourir lACS. Ces rsultats antagonistes peuvent tre interprts comme des effets de capacit et de besoin . Pour les personnes limites dans leurs activits, faire une demande dACS et constituer le dossier peut savrer une dmarche trop lourde mettre en uvre, ce qui expliquerait leur moindre utilisation de lACS, tandis que les personnes souffrant dune maladie chronique ncessitant peut-tre des dpenses de sant importantes peroivent lutilit dtre bien couvert par une complmentaire sant et trouvent plus dintrt utiliser la dotation ACS. De la mme manire, les enquts qui craignent davoir faire face des dpenses de sant importantes dans lanne venir ont un besoin plus important dassurance sant, ce qui se traduit ici par un non recours moins frquent (odds-ratio = 0,61). Aussi, les personnes qui avaient faire face des restes charge (en 2008) ont moins de chances de ne pas entamer de dmarche pour obtenir lACS (odds-ratio = 0,44). Par contre, le fait davoir renonc des soins pour raisons financires lanne passe nest associ aucun accroissement du recours lACS, alors que lon aurait pu imaginer que cette variable tait un marqueur dun besoin non couvert de complmentaire sant. Les difficults anticipes faire face des dpenses de la vie courante semblent galement ne pas avoir eu dimpact sur le recours lACS. Deux effets antagonistes pourraient expliquer ce rsultat : les difficults anticipes peuvent la fois constituer un frein la souscription dun contrat de complmentaire sant (chez les personnes non couvertes) et en 38
mme temps constituer une incitation supplmentaire bnficier dune rduction du prix des primes de complmentaire sant (chez les personnes couvertes). Nanmoins, une analyse plus spcifique na mis en vidence aucun phnomne dinteraction entre le fait de bnficier dune complmentaire sant et le fait danticiper des difficults dans les dpenses de lanne venir. Nous ne sommes donc pas en mesure de confirmer cette hypothse. Tableau 3.5 Statistiques descriptives Ont entam des dmarches pour obtenir lACS N Ont entendu parler de lACS Variables sociodmographiques Femme Age Composition du mnage Personne seule Famille monoparentale Famille avec enfants Famille sans enfants Occupation Actif occup (y compris en arrt longue dure) Chmeur En invalidit Retrait Autre inactif Revenus par UC en 2008 Eligible la CMU-C Eligible lACS Revenus > plafond dligibilit lACS Pensent que dans l'anne qui vient leurs ressources vont rester les mmes Pensent qu'ils auront (certainement ou peut-tre) des difficults faire face dans l'anne qui vient des dpenses : de la vie courante de sant Oui 188 80,3% 60,6% 47 36,7% 11,7% 40,4% 11,2% 41,5% 13,3% 21,3% 15,4% 8,5% 10,1% 53,1% 36,7% 40,9% Non 850 24,1% 53,9% 45 23,4% 9,2% 57,5% 9,9% 56,5% 11,4% 10,6% 14,3% 7,2% 15,2% 41,7% 43,2% 33,8% Test de comparaison de moyenne (p-value) 1038 0,00 0,09 0,02 0,00 0,14 0,00 0,30 0,00 0,23 0,00 0,35 0,26 0,04 0,00 0,05 0,03
80,3% 75,5%
76,6% 64,8%
0,13 0,00
39
Tableau 3.5 Statistiques descriptives (suite) Ont entam des dmarches pour obtenir lACS N Etat de sant et recours aux soins Sant perue Trs bon Bon Moyen Mauvais Limit ou fortement limit dans les activits Maladie chronique (dclare) Exonr 100% pour une ALD (fichier CPAM) Renoncement aux soins pour raisons financires Restes charge en 2008 (a) <55 56 - 196 >196 Nombre de visites de gnraliste en 2008 Nombre de visites de spcialiste en 2008 Ont des soins avec dpassement en 2008 Couverture complmentaire Couverture complmentaire en 2008 (dclare), dont : Contrat collectif Contrat individuel Bnficiaires de la CMU-C en 2008 (dclar) Rapports aux aides et prestations sociales Difficults lire ou crire, dont : difficults avec le jargon administratif Ne trouvent pas facilement dinformation Isolement social (b) Rencontrent des difficults logistiques et administratives, dont : On vous renvoie d'un organisme l'autre Les horaires ne vous conviennent pas Rencontrent des difficults en raison de problmes de sant, cognitifs, de langue Ont dj renonc des aides/prestations sociales Vont rgulirement la CPAM Oui 188 17,0% 28,7% 39,4% 13,8% 39,9% 46,3% 30,8% 13,8% 17,0% 20,2% 62,8% 7,3 1,7 55,3% 79,8% 9,6% 70,2% 6,4% 31,9% 2,6% 41,5% 10,1% 66,5% 24,5% 11,7% 3,2% 35,7% 23,9% Non 850 27,3% 33,2% 28,7% 10,4% 31,4% 33,2% 22,2% 9,5% 22,9% 26,1% 50,9% 5,7 1,5 50,5% 79,7% 24,7% 55,0% 3,3% 28,2% 4,9% 42,2% 10,1% 68,2% 29,2% 19,1% 4,1% 42,0% 16,7% Test (p-value) 1038 0,00 0,12 0,00 0,08 0,01 0,00 0,00 0,04 0,03 0,04 0,00 0,00 0,16 0,10 0,50 0,00 0,00 0,02 0,16 0,08 0,43 0,49 0,32 0,09 0,00 0,28 0,05 0,00
Notes : (a) Les restes charge sont ceux aprs remboursement de lassurance maladie obligatoire (AMO). Il sagit des restes charge calculs sur lensemble des soins ambulatoires pris en charge par lAMO. (b) Une personne est identifie comme socialement isole, si elle a dclar ne pas savoir qui sadresser pour laider dans les dmarches auprs des administrations.
40
Il faut souligner que lACS na pas t plus souvent utilise par les enquts non couverts par une complmentaire sant (avant la campagne nationale dinformation) que par ceux qui sont couverts titre individuel. Daprs nos rsultats, la dotation ACS a donc t mobilise dans les mmes proportions par ceux qui souhaitaient rduire le montant de leurs cotisations de complmentaire et par les individus non couverts afin daccder la complmentaire sant. De mme, le fait dtre dj pris en charge 100 % par lassurance maladie et exonr de la plupart des frais de sant nest pas significativement associ la demande dACS. Ce rsultat peut l encore sexpliquer par deux effets antagonistes. Le fait dtre dj pris en charge 100 % par lassurance maladie peut diminuer la demande de complmentaire sant et donc le recours lACS. Par ailleurs, le fait dtre en ALD indique galement des besoins de soins importants laissant aux patients des restes charge souvent substantiels qui peuvent donc induire une demande de complmentaire sant plus importante. Par contre, la probabilit de ne pas demander lACS est infrieure chez les personnes qui bnficiaient de la CMU-C lanne prcdente mais ne sont plus ligibles (oddsratio=0,41). Cela suggre que ces personnes sont dj familiarises avec les demandes daides sociales et/ou disposent de plus dinformations, ce qui facilite leur recours. Les personnes couvertes par une complmentaire sant par le bais de leur employeur ont plus de chances de ne pas faire la demande (odds-ratio = 2,01). Ce rsultat indique que ces personnes sont probablement moins proccupes par le prix de leur contrat de complmentaire sant, une partie tant gnralement pris en charge par l'employeur. Certains d'entre eux sont aussi certainement mieux informs sur les critres dligibilit lACS et savent quils ne peuvent pas en bnficier. Les odds-ratio de la probabilit de non recours lACS, estims en excluant les personnes couvertes par un contrat de groupe en 2008 (modle (2)) sont par ailleurs trs similaires aux odds-ratio estims dans lchantillon complet. Certains des indicateurs de difficults dans la ralisation des dmarches ont un impact sur les comportements des individus. Les non-recourants sont relativement plus nombreux dclarer avoir des difficults lire le jargon administratif (4,9 % parmi les non recourants 41
contre 2,6 % parmi les recourants). Ils sont galement plus nombreux avoir des difficults avec les administrations ; 29,2 % trouvent quon les renvoie dun organisme lautre et les horaires ne conviennent pas 19,1 % dentre eux (tableau 3.5). Tableau 3.6 Probabilit de ne pas avoir entam de dmarche pour obtenir lACS
Echantillon sans contrat de groupe Modle total Modle rduit Modle total Modle rduit (1) (2) (3) (4) 1038 1038 810 810 Odds- Pr > Odds- Pr > Odds- Pr > Odds- Pr > ratio Chi2 ratio Chi2 ratio Chi2 ratio Chi2 0,90 0,57 0,88 0,51 0,91 0,64 0,90 0,62 1,00 0,60 1,00 0,60 1,01 0,38 1,01 0,36 Echantillon total Rf. 1,16 1,58 1,27 Rf. 0,74 0,52 1,13 0,71 Rf. 0,55 0,64 0,71 Rf. 0,99 0,65 1,08 Rf. 1,20 1,63 1,28 Rf. 0,73 0,53 1,12 0,74 Rf. 0,54 0,64 0,72 Rf. 0,63 Rf. 1,28 1,54 1,27 Rf. 0,79 0,52 0,99 0,70 Rf. 0,50 0,58 0,63 Rf. 0,95 0,63 0,97 Rf. 1,31 1,57 1,28 Rf. 0,79 0,51 0,99 0,71 Rf. 0,49 0,57 0,64 Rf. 0,61 -
N Variables Femme Age Composition familiale Personne seule Famille monoparentale Famille avec enfants Famille sans enfants Occupation Actif occup Chmeur En invalidit Retrait Autre inactif Revenus par UC en 2008 Eligible la CMU-C Eligible lACS Revenus > plafond dligibilit lACS Anticipation des ressources Vont rester les mmes Vont augmenter ou diminuer Difficults faire face dans l'anne qui vient des dpenses : de la vie courante de sant Difficults lire ou crire
0,63 0,06 0,45
0,56 0,05 0,42
0,45 0,09 0,46
0,41 0,07 0,43
0,27 0,04 0,74 0,31
0,25 0,04 0,74 0,38
0,43 0,05 0,98 0,33
0,42 0,04 0,97 0,35
0,04 0,13 0,07 0,96 0,03 0,68
0,03 0,12 0,07 0,02 -
0,03 0,09 0,02 0,84 0,04 0,87
0,02 0,08 0,02 0,02 -
42
Tableau 3.6 Probabilit de ne pas avoir entam de dmarche pour obtenir lACS (suite)
Echantillon total Modle total (1) 1038 Odds- Pr > ratio Chi2 Echantillon sans contrat de groupe Modle Modle total Modle rduit (2) (3) rduit (4) 1038 810 810 Odds- Pr > Odds- Pr > Odds- Pr > ratio Chi2 ratio Chi2 ratio Chi2
N Variables Etat de sant, recours aux soins et couverture complmentaire Etat de sant auto-dclar Trs bon Bon Moyen Mauvais ou trs mauvais Limitation(s) dans ses activits Dclaration dune maladie chronique Pris en charge 100% pour une ALD Renoncement des soins pour raisons financires Ont des restes charge en 2008 (b) Couverture complmentaire en 2008 Non couvert Contrat individuel Contrat de groupe Bnficiaires de la CMU-C lanne passe Rapports ladministration et aux aides Ne trouvent pas les informations facilement Isolement social Difficults administratives Difficults en raison de problmes de sant Ont renonc des aides ou prestations sociales
1,45 1,21 Rf. 1,24 1,33 0,77 1,08 0,81 0,41 Rf. 0,81 1,94 0,47
0,21 0,43 0,45 0,22 0,24 0,73 0,43 0,06
1,29 0,73 0,40 Rf. 0,84 2,01 0,45
0,26 0,14 0,05
1,17 1,05 Rf. 1,09 1,38 0,69 1,03 0,86 0,45 Rf. 0,82 0,42
0,64 0,86 0,77 0,19 0,11 0,90 0,60 0,10
1,35 0,67 0,44 Rf. 0,84 0,41
0,20 0,08 0,09
0,36 0,04 0,05
0,44 0,03 0,04
0,37 0,03
0,42 0,02
1,08 1,10 1,48 1,69 1,69
0,69 0,74 0,03 0,27 0,04
1,15 1,08 1,48 1,68
0,48 0,79 0,03 0,03
1,16 1,28 1,55 1,57 1,65
0,44 0,44 0,02 0,35 0,03
1,15 1,26 1,54 1,60 0,64
0,48 0,46 0,02 0,33 0,02
Pseudo R 0,0861 0,0832 0,0724 0,0715 Pourcentage de paires 82,1% 82,3% 79,6% 79,6% concordantes Notes : (a) Les restes charge sont ceux aprs remboursement de lassurance maladie obligatoire (AMO). Il sagit des restes charge calculs sur lensemble des soins ambulatoires pris en charge par lAMO. (b) Une personne est identifie comme socialement isole, si elle a dclar ne pas savoir qui sadresser pour laider dans les dmarches auprs des administrations. , Dans les modles (3) et (4) nous avons retir les individus qui taient couverts par un contrat collectif au dbut de lanne 2009 car ils ne sont pas ligibles au dispositif (N=1038-228=810).
43
Dans lanalyse toutes choses gales par ailleurs, avoir des difficults administratives dans les dmarches en gnral est un facteur significatif de non recours lACS (odds-ratio=1,54). De mme, les non-recourants ont plus de chances de dclarer avoir renonc des aides ou des prestations parce que la dmarche tait trop compliqu. En revanche, le fait dtre isol socialement (sans personne mobiliser pour se faire aider dans les dmarches) ou les difficults rencontres dans les dmarches en raison de problmes de sant ou de langue ne semblent pas tre des freins lutilisation de lACS. De mme, la propension au recours nest pas significativement diffrente chez les personnes qui avouent des difficults pour obtenir de linformation sur les prestations sociales (tableau 3.6).
3.2.2 Les facteurs du non recours par motifs de non dmarche
Les personnes qui nont pas entam de dmarche avaient le choix de citer plusieurs motifs pour expliquer leur non recours lACS. Parmi les 850 enquts nayant pas entam de dmarche pour obtenir lACS, 725 ont cit exclusivement une raison. Nous modlisons ainsi la probabilit de choisir cette raison par rapport aux autres laide dun modle logistique pour chacune des trois raisons principales ; penser ne pas tre ligible au dispositif , manquer dinformation sur le dispositif , les dmarches sont complexes et pour une autre raison (la complmentaire sant reste trop chre, na pas envie de bnficier une fois de plus dune aide, nest pas intress, nen a pas besoin ou par ngligence, cf. tableau 3.2) Les caractristiques des non recourants qui ne pensent pas tre ligibles lACS La probabilit de dclarer ne pas faire de dmarche pour avoir lACS parce quon pense ne pas tre ligible dpend de lge, les plus ges (plus de 60 ans) ayant moins de chances de penser ntre pas ligible au dispositif. Les non recourants qui pensent ne pas avoir droit lACS ne se distinguent pas des autres non recourants en termes de composition familiale, de sexe et doccupation (tableau 3.7). En revanche, les personnes dclarant ne pas avoir entam de dmarche pour obtenir lACS parce quelles pensaient ne pas y avoir droit se dclarent aussi significativement moins 44
souvent en mauvaise sant. Elles ont galement moins de chances de rencontrer des difficults dans les dmarches pour les aides et les prestations en raison dun problme de sant (odds-ratio=0,25). Ainsi, les assurs qui nont pas entam de dmarche parce quils pensaient ne pas tre ligible semblent rencontrer moins de difficults dans les dmarches en gnral que les autres. En effet, ils prouvent moins souvent des difficults lire ou crire certains documents. Ils dclarent aussi moins souvent avoir des difficults trouver des informations facilement sur les aides et les prestations. Ils ont enfin moins de chances davoir des difficults faire face des dpenses de la vie courante (odds-ratio=0,65). Il est important ici de noter que certains non recourants pensent raison quils ne sont pas ligibles lACS. En effet, la proportion de personnes identifies comme ligibles lACS partir des informations de ressources 2008 de la CAF est moins importante parmi les personnes qui nont pas entam de dmarche parce quelles pensent quelles nont pas droit lACS (34,6 % contre 41,7 % pour lensemble des non-recourants et 53,2 % parmi les recourants, tableau B dans lannexe B). Les personnes ligibles lACS ont galement moins de chances de ne pas faire de dmarche parce quelles pensent ne pas tre ligibles dans lanalyse toutes choses gales par ailleurs, mais lodds-ratio nest pas significativement diffrent de zro (odds-ratio=0,75). De mme, les enquts qui bnficient dune couverture complmentaire par leur employeur ont plus de chances (mais non significatives) de ne pas entamer de dmarche parce quils pensent ne pas avoir droit au dispositif. Ainsi, si certains non recourants ont raison de penser quils ne sont pas ligibles lACS, un nombre non ngligeable dentre eux pourrait en bnficier. Les caractristiques des non recourants qui manquent dinformations sur le dispositif Contrairement au non recours pour cause de non ligibilit perue qui est indpendant de lge, le non recours par manque dinformation est plus frquent chez les plus jeunes (21-30 ans) et les plus ges (60 ans et plus). Les retraits ont ainsi plus de chances de ne pas initier de dmarche pour obtenir lACS parce quils trouvent ne pas avoir assez dinformations sur le dispositif. De mme pour les personnes qui ne travaillent pas cause 45
dune invalidit. Ce type de non recourants ne se diffrencie pas selon la configuration familiale ni selon lligibilit au dispositif. Ces non recourants se dclarent plus souvent en mauvaise sant et ont un besoin de soins plus important. En effet, ils ont plus de chances de ne pas demander lACS parce quils estiment ne pas tre assez informs lorsquils font face des restes charges. En revanche, les personnes en contact rgulier avec le systme de soins, comme les assurs dclarant souffrir dune maladie chronique ont moins de chances de ne pas recourir par manque dinformation. Les femmes ont aussi moins de chances de ne pas faire de dmarche par manque dinformation. Le non recours par manque dinformation nest pas diffrent entre les personnes couvertes par une complmentaire sant ou non, et par un contrat collectif ou individuel. De mme pour les personnes prises en charges 100 % pour une ALD ou les personnes qui dclarent bnficier de la CMU-C lanne passe. Enfin, ces non recourants dclarent plus souvent avoir des difficults lire ou crire certains documents administratifs et ne pas trouver facilement les informations sur les aides et les prestations. Les caractristiques des non recourants qui trouvent la dmarche complexe Si les femmes ont moins de chances de ne pas recourir lACS parce quelles manquent dinformation, elles ont en revanche plus de chances de dclarer ne pas entamer de dmarche pour obtenir lACS parce quelles trouvent que les dmarches sont complexes. Lge, la composition familiale et lligibilit au dispositif ninfluencent pas de manire significative la probabilit de non recours pour cause de complexit des dmarches. Les chmeurs semblent au contraire avoir plus de chances de trouver la dmarche pour obtenir lACS complexe et de ne pas la demander (Odds-ratio significatif 13 %). 46
Les indicateurs de sant et de recours aux soins ainsi que le statut vis--vis de la couverture complmentaire ne sont pas non plus des dterminants significatifs. Par contre, les assurs qui bnficiaient de la CMU-C et qui nen bnficient plus au moment de lenqute ont plus de chances de ne pas recourir lACS parce quils trouvent les dmarches complexes. De la mme manire, les personnes exonres de ticket modrateur dans le cadre dune ALD ont significativement plus de chances de trouver les dmarches complexes. Les non recourants pour cause de complexit sont galement des personnes qui pensent que leurs ressources vont rester les mmes dans lanne venir. Au regard du profil qui se dgage de cette analyse, certaines des personnes nayant pas demand lACS semblent connaitre le dispositif et tre en contact avec les administrations qui allouent les aides. Elles semblent nanmoins avoir besoin daide et dtre accompagnes dans la dmarche. En effet, toutes choses gales par ailleurs, les enquts qui dclarent que personne ne les aide dans les dmarches parce quils ne savent pas qui sadresser pour obtenir de laide ont 2,29 fois plus de chances de ne pas demander lACS parce que cest trop compliqu. Les caractristiques des non recourants qui voquent une autre raison Les mnages avec des enfants ont relativement moins de chances de ne pas demander lACS pour une autre raison (tableau 3.7). Ce rsultat sexplique en partie par la proportion significativement moins importante de familles avec enfant parmi les non recourants qui trouvent que la complmentaire sant reste trop chre (4,9 % de familles avec enfant t 9,9 % pour lensemble des non recourants, tableau B dans lannexe B). Et dautre part par labsence de familles monoparentales parmi les non recourants qui dclarent ne pas tre intresss. Toutes choses gales par ailleurs, les personnes en invalidit ont aussi moins de chances de dclarer une autre raison de non recours. De mme, les personnes qui sont couvertes par un contrat individuel de complmentaire sant ont moins de chances de citer une autre raison et en particulier pour cause de complmentaire sant restant trop chre. En effet, la proportion de personnes qui dclarent tre couvertes par un contrat de complmentaire sant 47
parmi les non recourants qui trouvent que la complmentaire sant reste trop chre est largement moins importante (37,5 % contre 79,7 % du total des non recourants). Les personnes qui trouvent que la complmentaire reste trop chre se dclarent en moins bonne sant et ont un besoin de soins plus important. La proportion de personnes qui se dclarent en mauvaise ou trs mauvaise sant est la plus leve parmi les autres causes de non recours (54,1 % contre 39,1 % pour lensemble des non recourants). Elles sont galement les plus nombreuses dclarer tre limites dans les activits, souffrir dune maladie chronique et tre prises en charge 100 % pour une ALD. Enfin, en raison de leur tat de sant dgrad, ces non recourants sont aussi les plus nombreux dclarer avoir des difficults dans les dmarches pour les aides et les prestations en gnral cause dun problme de sant (20,8 % contre 4,1 % de lensemble des non recourants). Parmi les personnes qui dclarent ne pas avoir besoin ou ne pas tre intresses par lACS, seules 12,5 % dclarent avoir des difficults lire ou crire, alors que cette proportion est de 28,2 % parmi lensemble des non recourants. Les personnes qui ne savent pas qui sadresser pour obtenir de laide dans les dmarches pour les prestations ont moins de chances de dclarer une autre raison de non recours. Elles voquent notamment relativement moins souvent ne pas avoir recouru par ngligence ou parce quelles trouvent que la complmentaire reste trop chre. Enfin, les enquts qui citent une autre raison de non recours et en particulier ne pas avoir envie de bnficier une fois de plus dune aide, ont galement moins de chances davoir des difficults faire face des dpenses de sant importantes.
48
Tableau 3.7 Probabilit de non recours par motifs

Ont entam des dmarches pour obtenir lACS N Variables Femme Classe dge 21-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 ans 61-70 ans 71-91 ans Composition familiale Personne seule Famille monoparentale Famille avec enfants Famille sans enfants Occupation Actif occup Chmeur En invalidit Retrait Autre inactif Revenus par UC en 2008 Eligible la CMU-C Eligible lACS Revenus > plafond dligibilit lACS Anticipation des ressources Vont rester les mmes Vont augmenter ou diminuer Difficults faire face dans l'anne qui vient des dpenses : de la vie courante de sant Difficults lire ou crire Non, ne pensent pas y avoir droit 725 OddsPr > ratio Chi2 1,20 0,33 Rf. 1,73 1,22 2,43 0,88 0,47 Rf. 1,04 1,22 1,52 Rf. 0,87 0,44 1,55 1,00 Rf. 0,76 1,11 1,11 Rf. 0,65 1,11 0,65 Non, manque dinformation 725 OddsPr > ratio Chi2 0,70 0,04 Rf. 0,61 0,63 0,34 0,56 0,61 Rf. 1,58 1,46 1,02 Rf. 1,01 3,21 1,42 1,35 Rf. 0,91 0,99 0,73 Rf. 1,22 1,17 1,76 Non, ctait Non, autres trop compliqu raisons 725 725 OddsPr > OddsPr > ratio Chi2 ratio Chi2 1,88 0,02 0,88 0,61 Rf. 1,02 1,03 0,94 1,99 2,13 Rf. 0,86 1,02 1,00 Rf. 1,81 1,03 0,59 0,63 Rf. 1,73 0,81 1,86 Rf. 1,55 0,90 1,00 Rf. 0,99 1,79 1,95 1,95 3,62 Rf. 0,42 0,36 0,49 Rf. 0,72 0,32 0,40 0,89 Rf. 1,10 0,90 0,88 Rf. 1,13 0,64 0,59
0,05 0,49 0,01 0,82 0,26
0,05 0,08 0,00 0,26 0,39
0,96 0,94 0,90 0,35 0,35
0,99 0,15 0,16 0,37 0,10
0,92 0,46 0,22
0,17 0,14 0,95
0,75 0,96 0,99
0,07 0,00 0,17
0,65 0,04 0,39 0,99
0,97 0,00 0,45 0,37
0,13 0,96 0,43 0,37
0,44 0,04 0,18 0,80
0,29 0,67 0,59
0,71 0,97 0,08
0,16 0,60 0,02
0,81 0,78 0,63
0,04 0,58 0,05
0,34 0,39 0,00
0,18 0,70 0,99
0,69 0,09 0,09
49
Tableau 3.7 Probabilit de non recours par motifs (suite)

Non, ne pensent pas y avoir droit 725 Odds- Pr > C ratio hi2 Non, manque dinformation 725 OddsPr > ratio Chi2 Non, ctait trop compliqu 725 OddsPr > ratio Chi2 Non, autres raisons 725 OddsPr > ratio Chi2
N Variables Etat de sant, recours aux soins et couverture complmentaire Etat de sant auto-dclar Trs bon Bon Moyen Mauvais ou trs mauvais Limitation(s) dans ses activits Dclaration dune maladie chronique Pris en charge 100% pour une ALD Renoncement des soins pour raisons financires Ont des restes charge en 2008 (b) Couverture complmentaire en 2008 Non couvert Contrat individuel Contrat de groupe Bnficiaires de la CMU-C lanne passe Rapports ladministration et aux aides Ne trouvent pas les informations facilement Isolement social Difficults administratives Difficults en raison de problmes de sant Ont renonc des aides ou prestations sociales
0,77 0,73 Rf. 0,26 1,26 1,45 0,75 1,16 0,70 Rf. 1,30 1,19 0,46 0,66 0,73 0,96 0,25 0,87
0,37 0,21 0,00 0,36 0,13 0,31 0,65 0,32
0,78 0,85 Rf. 1,74 0,76 0,65 1,10 0,73 1,90 Rf. 1,21 0,90 1,05 1,32 1,27 0,96 1,04 0,88
0,37 0,50 0,08 0,27 0,07 0,70 0,30 0,08
1,54 1,49 Rf. 1,11 0,84 1,06 1,83 0,98 0,71 Rf. 1,23 1,28 3,87 0,97 2,29 1,15 1,14 1,16
0,31 0,28 0,82 0,63 0,86 0,10 0,96 0,50
1,83 1,80 Rf. 1,98 1,27 1,28 0,68 1,34 0,81 Rf. 0,35 0,77 0,65 1,25 0,33 1,03 3,09 1,51
0,16 0,12 0,13 0,50 0,48 0,31 0,48 0,65
0,28 0,53 0,15 0,03 0,32 0,82 0,07 0,45
0,38 0,70 0,92 0,11 0,37 0,82 0,93 0,47
0,53 0,55 0,01 0,90 0,02 0,58 0,83 0,58
0,00 0,46 0,59 0,39 0,03 0,91 0,03 0,12
Pseudo R 0,0905 0,0690 0,0772 0,1108 Pourcentage de paires concordantes 67,2% 64,1% 87,6% 87,3% Notes : (a) Les restes charge sont ceux aprs remboursement de lassurance maladie obligatoire (AMO). Il sagit des restes charge calculs sur lensemble des soins ambulatoires pris en charge par lAMO. (b) Une personne est identifie comme socialement isole, si elle a dclar ne pas savoir qui sadresser pour laider dans les dmarches auprs des administrations.
50
3.3 CONCLUSION
Ltude des caractristiques de la population identifie comme ligibles lACS Lille montre que cette population est confronte des difficults conomiques et sociales. Plus de 77 % des personnes enqutes pensent quelles auront des difficults faire face dans lanne qui vient des dpenses de la vie courante. Prs de 30 % de la population enqute dclare rencontrer des difficults pour lire et crire et une grande majorit des rpondants signale des difficults dans les dmarches administratives ncessaires lobtention des prestations sociales. Cest galement une population dont les besoins de soins sont importants. Prs de la moiti des rpondants lenqute ne se dclarent pas en bonne sant (sant trs mauvaise, mauvaise ou moyenne) et 36 % souffrent dune maladie chronique alors quun quart sont pris en charge 100 % en ALD. Ils sont 13 % dclarer avoir renonc des soins lors des douze derniers mois alors mme que plus de 85 % sont couverts par une complmentaire sant. Le taux de recours lACS de lchantillon est pourtant faible, 18 % des individus ont entrepris des dmarches pour obtenir lACS, ce taux slevant 25 % une fois que lon exclue les personnes couvertes par leur employeur et les personnes identifies comme non ligibles sur la base de leurs ressources en 2008. Les trois raisons les plus souvent slectionnes par les enquts pour expliquer leurs non recours au dispositif sont le fait de penser ne pas tre ligible, le manque dinformation et la complexit des dmarches. Les craintes de stigmatisation, le manque de besoin ou dintrt pour la prestation ne jouent quun rle mineur. Le dispositif de lACS semble ainsi, dans sa forme actuelle, insuffisant pour garantir laccs la complmentaire sant des mnages ayant un revenu juste au-dessus du plafond dligibilit la CMU-C. Lanalyse des dterminants du non recours rvle que les individus dont les besoins de soins sont importants les personnes souffrant dune maladie chronique ou anticipant des consommations de soins importantes ont une probabilit plus importante davoir entrepris 51
des dmarches pour obtenir lACS. Ce rsultat attnue dans une certaine mesure la porte ngative du faible recours lACS. Il laisse aussi penser quune sensibilisation lACS par les mdecins ou plus largement les acteurs de loffre de soins pourrait tre une mthode dinformation efficace. Les personnes ayant bnfici de la CMU-C lanne prcdant linterview ont plus de chances davoir fait des dmarches pour bnficier de lACS. A linverse les personnes dclarant avoir eu des difficults avec les procdures administratives ont une probabilit rduite davoir entrepris ces dmarches. Ce rsultat confirme que laccs linformation et la comprhension des dmarches sont des dterminants importants du recours lACS. Le motif de non recours li une perception errone de lligibilit est un motif souvent voqu par les enquts pour expliquer leur non recours lACS. De ce point de vue, la rvaluation sensible du plafond de la CMU-C depuis la date de lenqute (permettant dinclure les bnficiaires de lAllocation adulte handicap et du minimum vieillesse dans la cible) a t trs probablement un moyen efficace de rduire cette cause majeure du non recours. Il serait utile de vrifier aujourdhui si cela a bien t le cas. Il est enfin important de souligner que la grande majorit des personnes enqutes bnficient dune couverture complmentaire sant. Le relais des organismes de complmentaire sant pour promouvoir le dispositif de lACS serait certainement profitable.
52
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55
ANNEXES
56
ANNEXE A VOLUTION DU DISPOSITIF DE LAIDE COMPLEMENTAIRE SANTE
Lors de son instauration par la loi du 13 aot 2004, laide lacquisition dun contrat de couverture complmentaire concernait les mnages dont les revenus se situaient entre le plafond de la CMU-C et ce plafond major de 15 %. Selon le rapport du Haut conseil lavenir de lAssurance maladie (HCAAM 2005) 2 millions de personnes taient dans le champ des ressources ligibles en 2005. Le champ des personnes ligibles a t tendu en 2006 dans le cadre du projet de Loi de financement de la Scurit sociale de 2007 aux mnages dont les revenus se situaient entre le plafond major de la CMU-C et ce plafond major de 20 %. Lextension devait correspondre 650 000 personnes ligibles supplmentaires selon le rapport du HCAAM (HCAAM 2006), la Commission des comptes de la scurit sociale du 26 septembre 2006 prvoyant jusqu 2,9 millions de personnes ligibles au dispositif tendu. Cependant, le nombre dligibles initialement voqu tait largement surestim puisque seules sont concernes les personnes non couvertes dans le cadre dun contrat collectif par leur employeur ou celui dun membre de leur famille. Or, on peut estimer que 15 % des individus ligibles lACS sont couverts par un contrat collectif si lon approxime la population ligible lACS par la population non couverte par la CMU-C appartenant au premier dcile de niveau de vie, cette estimation passant 23 % si la population ligible est approxime par le deuxime dcile de niveau de vie (Arnould et Vidal 2008). Ainsi, le HCAAM rvisait en 2007 la cible potentielle 2,2 millions de personnes (HCAAM 2007). Enfin, selon le modle de micro-simulation INES (INSEE-tudes sociales), 1,7 millions de foyers et 3,4 millions de personnes seraient ligibles lACS en 2011, conduisant ainsi un taux de non recours de 78 % (Fonds CMU 2012). Le plafond dattribution de lACS est revu la hausse au 1er janvier 2011 plus de 26 % du plafond de la CMU-C et plus de 30 % au 1er janvier 2012 dans le Plan de financement de la Scurit sociale pour 2011 (PLFSS 2010) de manire intgrer dans le dispositif les bnficiaires de lAllocation de solidarit aux personnes ges (ASPA) et de bnficiaires de 57
lAllocation adulte handicape (AAH) (Fonds CMU 2010a). Au 1er janvier 2013, le plafond est rvalu plus 35 % au-dessus du plafond CMU-C, approchant ainsi le seuil de pauvret (60 % du revenu mdian) (Fragonard 2012). Les estimations de la population cible par le dispositif en fonction des plafonds dattribution sont rsumes dans le tableau A.1. Tableau A.1: volution de la population cible % audessus du plafond CMU-C +15% +20% +26% +30% Estimation de la population ligible 1,5 - 2 millions [a] 2,2- 2,9 millions [b] 2,6- 3,7 millions [c] 4 millions [d]
1er janvier 2005 1er janvier 2007 1er janvier 2011 1er janvier 2012
Notes : a. HCAAM, 2005. b. HCAAM, 2007, Commission des comptes de la Scurit sociale, 2006. c. HCAAM, 2008. Drees 2011. d. Drees 2011.
Tableau A.2 : volution du montant de lACS Montant initial (2005) 75 75 150 150 250 1re 2nde 3me rvision rvision rvision (2006) (2009) (2010) 100 100 100 100 100 200 200 200 200 200 350 350 400 500 500
<16 ans 16-24 ans 25-49 ans 50-59 ans >=60 ans
Le montant de laide est fix partir de lge de chaque membre du mnage bnficiaire. Les montants accords chaque tranche dge ont t progressivement rvalus et de nouvelles tranches cres depuis lintroduction du dispositif (tableau A.2). Le tableau A.3 rappelle la tranche de ressources (entre le plafond CMU-C et le plafond ACS) dans laquelle un mnage doit se situer pour bnficier de lACS en fonction de la rglementation en vigueur. Elle dpend de la composition du foyer. Le plafond de la CMU58
C est dfini par larticle L. 861-1 du code de la Scurit sociale et rvis par dcret chaque anne afin de tenir compte de lvolution des prix. Tableau A.3 : volution des plafonds de ressources Plafond CMU-C Plafond ACS Date dapplication 1er juillet 2004 1er juillet 2005 1er juillet 2006 1er juillet 2007 1er juillet 2008 1er juillet 2009 1er juillet 2010 1er juillet 2011 1er juillet 2012 1er juillet 2013 Montant annuel () 6 913,57 - 7 950,61 7 045,97 - 8 102,87 7 178,79 - 8 255,61 7 272,10 - 8 726,52 7 446,64 - 8 935,97 7 521,11 - 9 025,33 7 611,36 - 9 133,63 7 771,20 - 9 791,71 7 934,40 - 10 314,72 8 592,96 11 600,49 Montant mensuel () 576,13 - 662,55 587,16 - 675,24 598,23 - 687,97 606,01 - 727,21 620,55 - 744,66 626,76 - 752,11 634,28 - 761,14 647,60 - 815,98 661,20 - 859,56 716,08 966,71 Date du dcret [e] 21 septembre 2004 28 octobre 2005 13 juillet 2006 10 juillet 2007 27 juin 2008 16 octobre 2009 20 septembre 2010 26 aot 2011 25 septembre 2012 17 juin 2013
Note : [e] http://www.legifrance.gouv.fr/, dcret relatif la dtermination du plafond des ressources prises en compte pour l'attribution de la protection complmentaire en matire de sant.
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ANNEXE B : STATISTIQUES DESCRIPTIVES PAR MOTIFS DE NON RECOURS
Tableau B Statistiques descriptives par motifs de non dmarche

Ont entam des dmarches pour obtenir lACS N Ont entendu parler de lACS Variables sociodmographiques Femme Age Composition du mnage Personne seule Famille monoparentale Famille avec enfants Famille sans enfants Occupation Actif occup Chmeur En invalidit Retrait autre inactif 41,5% 13,3% 21,3% 15,4% 8,5% 56,5% 11,4% 10,6% 14,3% 7,2% 63,8% 10,3% 6,6% 12,3% 7,0% 53,2% 10,8% 14,1% 14,5% 7,4% 48,3% 14,6% 12,4% 18,0% 6,7% 58,3% 4,2% 12,5% 16,7% 8,3% 62,5% 6,3% 12,5% 12,5% 6,3% 52,4% 14,3% 4,8% 19,0% 9,5% 60,0% 14,3% 5,7% 11,4% 8,6% 54,4% 13,6% 10,4% 15,2% 6,4% 36,7% 11,7% 40,4% 11,2% 23,4% 9,2% 57,5% 9,9% 19,3% 9,1% 61,7% 9,9% 21,9% 9,4% 58,9% 9,8% 31,5% 10,1% 49,4% 9,0% 45,8% 8,3% 41,7% 4,2% 50,0% 0,0% 43,8% 6,3% 42,9% 4,8% 42,9% 9,5% 20,0% 17,1% 57,1% 5,7% 19,2% 8,0% 59,2% 13,6% 60,6% 47,4 53,9% 45,0 55,1% 43,8 48,8% 44,5 66,3% 47,6 54,2% 48,5 50,0% 48,7 71,4% 49,4 45,7% 43,1 54,4% 46,2 80,3% 24,1% 36,2% 4,7% 37,1% 54,2% 31,3% 33,3% 40,0% 24,8% Non, pensent ne pas y avoir droit Non, manque d'information Non, c'tait trop compliqu Non, la complmentaire reste trop chre Non, pas besoin, pas intress Non, pas envie de bnficier d'une aide Non par ngligence plus d'1 motif de non recours
Oui
Non
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Tableau B Statistiques descriptives par motifs de non dmarche (suite)

Ont entam des dmarches pour obtenir lACS Revenus par UC en 2008 Eligible la CMU-C Eligible lACS Revenus > plafond dligibilit lACS 10,1% 53,2% 36,7% 15,2% 41,7% 43,2% 16,0% 34,6% 49,4% 15,2% 41,1% 43,8% 12,4% 57,3% 30,3% 42,7% 4,2% 62,5% 33,3% 20,8% 18,8% 62,5% 18,8% 43,8% 4,8% 38,1% 57,1% 38,1% 22,9% 34,3% 42,9% 31,4% 16,8% 41,6% 41,6% 34,4% Oui Non Non, pensent ne pas y avoir droit Non, manque d'information Non, c'tait trop compliqu Non, la complmentaire reste trop chre Non, pas besoin, pas intress Non, pas envie de bnficier d'une aide Non, par ngligence Plus d'1 motif de non recours
Pensent que dans l'anne qui vient leurs ressources vont rester les 41,0% 33,8% 37,0% 28,6% mmes Pensent qu'ils auront (certainement ou peut-tre) des difficults faire face dans l'anne qui vient des dpenses : de la vie courante 80,3% 76,6% 70,0% 80,8% de sant 75,5% 64,8% 63,0% 68,4% Etat de sant et recours aux soins Sant perue Trs bon Bon Moyen Mauvais Limit ou fortement limit dans les activits Maladie chronique (dclare) Exonr 100 % pour une ALD (fichier CPAM) 17,0% 28,7% 39,4% 13,8% 39,9% 46,3% 30,9% 27,3% 33,2% 28,7% 10,4% 31,4% 33,2% 22,2% 31,7% 32,5% 31,3% 4,1% 27,6% 31,3% 16,0% 25,9% 31,0% 29,3% 13,5% 32,7% 31,3% 24,2%
80,9% 65,2%
83,3% 54,2%
75,0% 68,8%
66,7% 42,9%
74,3% 65,7%
77,6% 64,8%
27,0% 32,6% 27,0% 12,4% 32,6% 34,8% 29,2%
29,2% 16,7% 33,3% 20,8% 37,5% 37,5% 33,3%
31,3% 18,8% 31,3% 18,8% 37,5% 37,5% 25,0%
38,1% 42,9% 4,8% 14,3% 19,0% 28,6% 14,3%
22,9% 45,7% 20,0% 11,4% 34,3% 34,3% 14,3%
20,8% 40,0% 28,8% 9,6% 34,4% 39,2% 25,6%
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Non, pensent ne pas y avoir droit 7,8% 24,7% 27,6% 47,7% 4,9 1,4 49,4% Non, la complmentaire reste trop chre 16,7% 12,5% 25,0% 62,5% 6,8 0,4 50,0% Non, pas besoin, pas intress 12,5% 31,3% 18,8% 50,0% 4,9 0,6 50,0% Non, pas envie de bnficier d'une aide 19,0% 33,3% 19,0% 47,6% 5 1,1 42,9% plus d'1 motif de non recours 12,8% 31,2% 23,2% 45,6% 5,5 1,3 40,8%
Ont entam des dmarches pour obtenir lACS Renoncement aux soins pour raisons financires Restes charge en 2008 (a) <55 56 - 196 >196 Nombre de visites de gnraliste en 2008 Nombre de visites de spcialiste en 2008 Ont des soins avec dpassement en 2008 Couverture complmentaire Couverture complmentaire en 2008 (dclare), dont : Contrat collectif Contrat individuel Bnficiaires de la CMU-C en 2008 (dclar)
Oui
Non
Non, manque d'information 8,4% 18,9% 29,3% 51,9% 6,1 1,7 50,8%
Non, c'tait trop compliqu 10,1% 19,1% 18,0% 62,9% 6,9 1,7 62,9%
Non, par ngligence 5,7% 22,9% 28,6% 48,6% 5,5 2,1 57,1%
13,8% 17,0% 20,2% 62,8% 7,3 1,7 55,3%
9,5% 22,9% 26,1% 50,9% 5,7 1,5 50,5%
79,8% 9,6% 70,2% 6,4%
79,7% 24,7% 55,0% 3,3%
84,0% 26,7% 57,2% 2,1%
80,1% 21,2% 58,9% 3,7%
82,0% 21,3% 60,7% 6,7%
37,5% 16,7% 20,8% 0,0%
75,0% 37,5% 37,5% 6,3%
85,7% 42,9% 42,9% 0,0%
74,3% 22,9% 51,4% 2,9%
78,4% 28,8% 49,6% 3,2%
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Non, pensent ne pas y avoir droit
Ont entam des dmarches pour obtenir lACS Rapports aux aides et prestations sociales Difficults lire ou crire, dont : difficults avec le jargon administratif Ne trouvent pas facilement dinformation Isolement social (b) Rencontrent des difficults logistiques et administratives, dont : On vous renvoie d'un organisme l'autre Les horaires ne vous conviennent pas Rencontrent des difficults en raison de problmes de sant, cognitifs, de langue Ont dj renonc des aides/prestations sociales Vont rgulirement la CPAM
Oui
Non
Non, manque d'information
Non, c'tait trop compliqu
Non, la complmentaire reste trop chre
Non, pas besoin, pas intress
Non, pas envie de bnficier d'une aide
Non, par ngligence
plus d'1 motif de non recours
31,9% 2,7% 41,5% 10,1% 66,5% 24,5% 11,7% 3,2% 35,7% 23,9%
28,2% 4,9% 42,2% 10,1% 68,2% 29,2% 19,1% 4,1% 42,0% 16,7%
19,8% 2,5% 34,6% 7,4% 65,0% 28,0% 17,3% 0,8% 42,1% 14,0%
35,0% 5,4% 48,1% 12,1% 67,0% 28,3% 19,9% 4,0% 38,7% 19,9%
27,0% 7,9% 44,9% 18,0% 78,7% 27,0% 19,1% 4,5% 41,0% 11,2%
25,0% 0,0% 54,2% 0,0% 75,0% 29,2% 29,2% 20,8% 45,8% 20,8%
12,5% 6,3% 18,8% 12,5% 56,3% 31,3% 6,3% 0,0% 44,8% 25,0%
23,8% 9,5% 42,9% 9,5% 52,4% 14,3% 23,8% 4,8% 42,9% 4,8%
20,0% 2,9% 54,3% 2,9% 68,6% 25,7% 20,0% 5,7% 36,3% 22,9%
35,2% 7,2% 38,4% 8,8% 72,8% 38,4% 19,2% 7,2% 41,6% 16,8%
Notes : (a) Les restes charge sont ceux aprs remboursement de lassurance maladie obligatoire (AMO). Il sagit des restes charge calculs sur lensemble des soins ambulatoires pris en charge par lAMO. (b) Une personne est identifie comme socialement isole, si elle a dclar ne pas savoir qui sadresser pour laider dans les dmarches auprs des administrations.
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ANNEXE C DOCUMENTS ANNEXES DE LENQUETE
Cette annexe comprend : 1. Le courrier envoy aux assurs annonant lenqute. 2. Le questionnaire de lenqute sur le recours lACS
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COURRIER ANNONCE DE LENQUTE
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QUESTIONNAIRE : ENQUTE SUR LE RECOURS A LACS
Vous avez d recevoir un courrier de votre Caisse de Scurit sociale vous annonant une tude sur laccs aux soins. Je vous appelle pour vous poser quelques questions ce sujet. Voulez-vous bien rpondre ce questionnaire ? Vrifiez lidentit de la personne enqute. Note pour lenquteur : Si la personne le demande, le questionnaire dure une vingtaine de minutes. Le questionnaire doit tre pass la personne identifie comme assur principal dans la base de donnes. Cependant, en cas de problme linguistique, lassur pourra faire appel une autre personne de son entourage (et uniquement dans ce cas) pour rpondre aux questions. La CMU appele aussi CMU-C propose gratuitement une couverture en plus de la Scurit sociale pour les personnes dont les ressources sont faibles. Si vous avez la CMU, vous n'avancez pas d'argent quand vous allez chez le mdecin. Il est pay directement par l'Assurance maladie. Q1. Tout dabord, bnficiez-vous actuellement de la CMU (Couverture Maladie Universelle) ? (une seule rponse possible) 1. 2. 3. 4. Oui Non (Vous ne savez pas) (Vous ne connaissez pas la CMU)
Si Q1=Oui : lenqute sarrte. Expliquez lassur quil ne fait pas partie du champ de lenqute. Si Q1=2 (non) (Q1.2 et Q1.3) Q1.2 possible) 1. 2. 3. 4. 5. Pourquoi nen bnficiez-vous pas cette anne ? (citer - une seule rponse
Vous lavez demand, mais on vous la refus Vous ne lavez pas demand car vous pensez ne pas y avoir droit Vous ne lavez pas demand car vous ne saviez pas comment faire Vous ne lavez pas demand car vous ne la vouliez pas Autre : prcisez
Q1.3 Lanne dernire, la mme priode, avez-vous bnfici de la CMU ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas)
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Caractristiques sociodmographiques
A1 Coder le sexe de la personne interroge : 1. Homme 2. Femme A2 Quel ge avez-vous ? A3 Etes-vous 1. .Clibataire 2. Mari(e), pacs(e), concubin 3. Divorc(e) ou spar(e) A4 De combien de personnes se compose votre foyer y compris vous-mme ? Note pour lenquteur : personnes qui vivent habituellement dans le logement et qui sont l pour plus de 10 semaines partir du jour de lenqute. A5 Avez-vous des enfants ? 1. Oui 2. Non Si A5=oui (1) A5.1 Combien denfants avez-vous ? A5.2 Parmi les enfants que vous avez, combien habitent encore dans votre foyer ?
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Accs aux aides, relations avec les organismes sociaux, accompagnement
Q2. Pensez-vous percevoir toutes les aides et prestations auxquelles vous avez droit de la part des administrations ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Si Q2=Non Q2.1 Pour quelles raisons ne percevez-vous pas toutes les aides et prestations auxquelles vous pensez avoir droit ? (citer une seule rponse possible) 1. 2. 3. 4. Vous ne souhaitez pas percevoir certaines aides Vous navez pas toutes les informations Vous navez jamais droit rien Autre : prcisez
Si Q2.1= 1 (Q2.2) sinon passez Q3. Q.2.2 Quelles sont les aides que vous ne souhaitez pas percevoir ? (citer plusieurs rponses possibles) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Une aide pour la garde de vos enfants Une aide pour lducation de vos enfants Une aide pour trouver un logement Une aide pour laccs aux soins, pour les dpenses de sant Une aide pour trouver un travail Une aide pour payer le loyer, leau, llectricit, le gaz, le tlphone, la taxe dhabitation Une aide comme des tickets repas, des bons dachat pour lhabillement ou le mobilier, des bons de transports, une aide pour les frais de cantine des enfants, ou une autre aide pour des besoins essentiels. 8. Une aide contre le surendettement 9. Un autre type daide (prcisez) 10. Vous ne souhaitez percevoir aucune aide Q3. De faon gnrale, trouvez-vous facilement les informations dont vous avez besoin sur les prestations ou les aides sociales ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Q4. En gnral, comment obtenez-vous linformation sur les aides et prestations sociales ? (citer - plusieurs rponses possibles) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Par un agent daccueil de lorganisme qui verse les aides ? Par une personne de votre entourage (famille, voisin,...) ? Par une association ? Par un travailleur social ou une assistante sociale ? Dans les mdias (Internet, Tlvision,) ? Par les brochures des administrations (CAF,) ? Par quelquun dautre ou un autre moyen ? oui/non oui/non oui/non oui/non oui/non oui/non oui : prcisez/non
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Q5.
En gnral, qui vous aide dans les dmarches pour obtenir des aides ou des prestations ? (citer - plusieurs rponses possibles) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Un agent daccueil de lorganisme qui verse les aides ? Une personne de votre entourage (famille, voisin) ? Une association ? Un travailleur social ou une assistante sociale ? Quelquun dautre ? Personne ? oui/non oui/non oui/non oui/non oui: prcisez/non oui/non
Si Q5=Personne Q5.1 Si personne ne vous aide, est-ce plutt parce que : (citer une seule rponse possible) 1. 2. 3. 4. Q6. vous navez pas de problme en gnral pour effectuer ces dmarches vous ne savez pas qui vous adressez pour vous faire aider vous ne souhaitez pas tre aid pour effectuer ces dmarches pour une autre raison : prcisez
Quelles difficults rencontrez-vous gnralement dans ces dmarches ? (Citer plusieurs rponses possibles) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Les documents que lon vous donne sont compliqus On vous renvoie dun organisme lautre Les horaires ne vous conviennent pas Cest trop loin Autre : prcisez (Aucune difficult) (Vous ne faites pas de dmarche)
Q7.
Vous est-il dj arriv de renoncer demander une aide ou une prestation ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Si Q7=Oui Q7.1 Pour quelle raison y avez-vous renonc ? (citer une seule rponse possible): 1. 2. 3. 4. 5. Vous navez pas russi remplir le dossier La dmarche est trop complique Finalement, vous naviez plus envie Autre (prcisez) (Vous ne savez pas)
Q8.
Trouvez-vous normal de fournir des justificatifs pour obtenir le versement dune aide ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas)
Q9.
Savez-vous o se trouve votre Caisse de Scurit Sociale (CPAM) ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas)
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Si Q9=Oui (Q9.1 et Q9.2) Q9.1 Y allez-vous rgulirement ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Q9.2 Est- ce facile pour vous dy aller ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Nous allons maintenant parler de votre tat de sant et de votre exprience du systme de soins.
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Sant, handicap : tat de sant, consultations mdicales, renoncement aux soins Comment est votre tat de sant gnral ? (citer une seule rponse possible) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Trs bon Bon Moyen Mauvais Trs mauvais (Vous ne savez pas)
Q10.
Q11. Souffrez-vous dune maladie ou dun problme de sant chronique ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Note enquteur : Une maladie chronique est une maladie qui a dur ou peut durer pendant une priode de 6 mois au moins. Q12. Etes-vous limit(e) depuis au moins 6 mois, cause dun problme de sant, dans les activits que les gens font habituellement ? (citer une seule rponse possible) 1. 2. 3. 4. Oui, fortement limit(e) Oui, limit(e) Non, pas du tout limit(e) (Vous ne savez pas)
Q13. Etes-vous pris en charge 100 % par la Scurit Sociale, en raison dune invalidit, ou pour une maladie, aussi appele Affection Longue Dure (ALD)? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Note enquteur : - les cancers sont des ALD qui donnent droit une prise en charge 100 % - le diabte ou l'hypertension sont galement des ALD qui peuvent donner droit une prise en charge 100 % selon leur gravit. Il existe une trentaine d'ALD. En gnral, les personnes ayant une affection longue dure le savent, car elles ont des ordonnances bizones. Le 100 % porte uniquement sur les soins relatifs la maladie. Q14. Quelle est votre taille ? m cm (vous ne savez pas) Q15. Quel est votre poids ? kg (vous ne savez pas) code refus code refus
Note enquteur : Si femme enceinte, demander le poids avant la grossesse
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Q16. Fumez-vous de faon habituelle ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Si Q16=(2) et (3) Q16.1 Avez-vous dj fum ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Q17. Avez-vous aujourdhui un traitement rgulier ou un suivi rgulier pour raisons mdicales ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Q18. Portez-vous des lunettes ou des lentilles ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Q19a. Avez-vous des prothses dentaires comme couronne, bridge, implant, dentier, appareil dorthodontie, etc. ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas)
Si Q19a=oui Q19b Pensez-vous dans le futur, avoir besoin de nouvelles prothses dentaires comme couronne, bridge, implant, dentier, appareil dorthodontie, etc. ? 4. Oui 5. Non 6. (Vous ne savez pas) Si Q19a=non ou nsp Q19c Pensez-vous dans le futur, avoir besoin de prothses dentaires comme couronne, bridge, implant, dentier, appareil dorthodontie, etc.) ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Nous allons maintenant parler des rendez-vous mdicaux que vous avez eu pour vous mme.
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Q20. Au cours des deux dernires annes, avez-vous t hospitalis ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas)
Q21. Toujours pour vous-mme, au cours des 12 derniers mois, avez-vous vu au moins une fois un mdecin gnraliste ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Note pour lenquteur : Ne concerne pas : les mdecins gnralistes vus au cours dune hospitalisation ou dun passage aux urgences. Q22. Toujours pour vous-mme, au cours des 12 derniers mois, avez-vous vu au moins une fois un dentiste ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Note pour lenquteur : Ne concerne pas : les dentistes vus au cours dune hospitalisation ou dun passage aux urgences. Q23. Toujours pour vous-mme, au cours des 12 derniers mois, en dehors du dentiste, avez-vous vu au moins une fois un mdecin spcialiste ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Note pour lenquteur : Ne concerne pas : les mdecins spcialistes vus au cours dune hospitalisation ou dun passage aux urgences.
Depuis juillet 2005, lAssurance maladie encourage choisir un mdecin traitant. Le rle du mdecin traitant est de suivre et dorienter le patient dans le systme de soins et notamment vers les spcialistes. Q24. Avez-vous dsign un mdecin traitant la Scurit Sociale ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Q25. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous renonc voir un mdecin ou renonc des soins mdicaux dont vous aviez besoin pour vous-mme (soin dentaire, lunettes,) 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas)
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Si Q25=Oui (Q25.1 et Q25.2)
Q25.1 Pourquoi avez-vous renonc voir un mdecin ou des soins dont vous aviez besoin pour vous-mme ? (citer plusieurs rponses possibles) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pour des raisons financires Parce que ctait trop compliqu A cause du dlai dattente Parce que vous redoutiez daller voir un mdecin ou un dentiste Parce que vous prfriez attendre que les choses aillent mieux delles-mmes Pour une autre raison : prcisez
Q25.2 A quels soins avez-vous renonc ? 1. 2. 3. 4. 5. Q26. Soins dentaires ? Lunettes ? Consultations chez un spcialiste Mdicaments ? Autres ? oui/non oui/non oui/non oui/non oui: prcisez/non
Quand vous vous sentez malade, dans un premier temps, tes-vous plutt du genre : 1. attendre pour voir si le problme ne sarrange pas tout seul 2. essayer de vous soigner par vous-mme (par exemple par des tisanes, des mdicaments, etc.) 3. aller rapidement chez le mdecin 4. (Vous ne savez pas)
Q27.
Avez-vous dj fait un bilan de sant lInstitut Pasteur de Lille* pour vrifier si tout allait bien ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) *Note pour lenquteur : Ce bilan gratuit pour tous, permet dvaluer votre tat de sant et de bnficier de nombreux conseils pour garder une bonne sant.
Ltat de sant et laccs aux soins pouvant tre li aux conditions de travail, je vais maintenant vous posez quelques questions sur votre activit professionnelle.
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Occupation
Q29. Dans quelle situation vous vous trouvez actuellement ? 1. Vous travaillez Passez Q29.1 2. Vous tes en longue maladie, en cong de maternit, en cong parental ou en cong sabbatique Passez Q29.1 3. Vous tes chmeur mais vous avez dj travaill Passez Q29.1 4. Vous tes chmeur la recherche dun premier emploi Passez Q30 5. Vous tes apprenti Passez Q29.1 6. Vous tes retrait Passez Q29.1 7. Vous tes en invalidit Passez Q30 8. Vous tes tudiant ou lycen Passez Q30 9. Vous tes femme/homme au foyer ou sans profession Passez Q30 Les questions suivant sadressent aux personnes qui sont actives actuellement.
Si Q29=1, 2, 3, 5, 6 (Q29.1 Q29.3) Si plusieurs situations, prendre l'activit qui prend le plus de temps, et dfaut celle la plus rmunratrice. Q29.1 Quel est (tait) votre profession ? Question ouverte Q29.2 Dans quel secteur dactivit lexercez-vous (lexerciez-vous) ? Question ouverte Q29.3 Etes-vous (tiez-vous) 1. votre compte ? 2. salari ?
Si Q29.3=1 (Q29.3.1) Q29.3.1 Combien de salaris sont actuellement (taient) employs temps complet dans votre entreprise ? (sans compter le personnel domestique et les aides familiaux) ? Question ouverte Si Q29.3=2 (Q29.3.2 et Q29.3.3) Q29.3.2 Etes-vous (tiez-vous) salari 1. de LEtat ou dune collectivit locale ? 2. dune entreprise publique ? 3. dune entreprise prive ?
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Q29.3.3 Quelle est (tait) votre qualification, votre statut ? 1. Cadre 2. Contrematre, agent de matrise 3. Technicien 4. Employ, personnel de service 5. Ouvrier qualifi 6. Ouvrier non qualifi 7. Autre (prcisez 8. Aucune qualification Si Q29=1, 2 et 5 et Q29.3=2 (Q29.4) Q29.4 Travaillez-vous : 1. A temps plein ? 2. A temps partiel (y compris CES et contrat en alternance) ? 3. (Vous ne savez pas) Si Q29=1,2 et 5 et Q29.3=2 ou 3 Q29.5 De quel type est votre contrat ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. A dure indtermine (CDI) A dure dtermine (CDD) Intrim Travail saisonnier Contrat aid (type CES, CIE, CQ, emploi jeune) Autre : prcisez
Si Q29=1,2 et 5 et Q29.3=2 ou 3 (29.6) Q29.6 Craignez-vous de perdre votre emploi dici un an ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Les questions suivant sadressent aux personnes qui ne travaillent pas actuellement. Si Q29=3 ou 4 ou 7 ou 9 (Q30 et Q31) Q30 Si vous ne travaillez pas actuellement, est-ce pour raison de sant ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Q31 Avez-vous dj travaillez, mme sil y a longtemps ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas)
Si Q31=Oui reposer le bloc profession
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Q31bis Bnficiez-vous actuellement du Revenu de Solidarit Active aussi appel RSA?

1) Oui 2) Non 3) (Vous ne savez pas) Note enquteur: Le RSA est vers des personnes exerant ou non une activit et dont les revenus sont limits. Il est vers par les Caisses dallocations familiales ou les Caisses de mutualit sociale agricole. Il remplace le revenu minimum dinsertion (RMI), lallocation de parent isol (API) et certaines aides forfaitaires temporaires comme la prime de retour lemploi.
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Statut vis--vis de la couverture complmentaire Nous allons maintenant parler de votre statut vis--vis de la couverture complmentaire souvent appele mutuelle . Note pour lenquteur : Dans ce questionnaire, le terme mutuelle dsigne le contrat de complmentaire sant quel que soit l'organisme auprs duquel il a t souscrit : une mutuelle, une assurance prive ou une institution de prvoyance. Q32. Bnficiez-vous actuellement dune COUVERTURE COMPLEMENTAIRE, cest--dire dune mutuelle qui rembourse des soins en plus de la Scurit sociale*? (citer une seule rponse possible) 1. 2. 3. 4. Oui Les dmarches sont en cours Non (Vous ne savez pas)
*Explications pour lenqut : Si vous navez pas de mutuelle, cela signifie, par exemple, que lorsque vous consultez un mdecin gnraliste, pour une consultation de 22 , 7,60 ne vous sont pas rembourss. Les questions suivantes sadressent aux personnes qui sont couvertes par une mutuelle. Si Q32=Oui (Q32.1 32.6) Q32.1a Avez-vous un ou plusieurs contrats ? 1. 1 2. Plusieurs Si Q32.1a= plusieurs reprendre les questions Q32.1 Q32.1.2 incluse pour chaque couverture. Q32.1b Comment avez-vous obtenu cette mutuelle ? Sil est salari Q29=1,2, 5 et Q29.3=2 ou 3 1. Vous tes couvert par votre entreprise ou votre administration actuelle 2. Vous tes couvert par lentreprise ou ladministration dun membre de votre famille 3. Vous tes couvert par vos propres moyens, par une dmarche personnelle ou celle dun membre de votre famille 4. autre, prcisez Sil est indpendant Q29=1,2, 5 et Q29.3=1: 1. Vous tes couvert par vos propres moyens, par une dmarche personnelle ou celle dun membre de votre famille 2. Vous tes couvert par lentreprise ou ladministration dun membre de votre famille 3. autre, prcisez
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Sil est la retraite Q29=6 ou chmeur ayant dj travaill Q29=3 ou en invalid Q29=7 ou femme/ homme au foyer, sans profession Q29=9: 1. vous avez conserv celle de votre ancienne entreprise ou administration 2. Vous tes couvert par lentreprise ou ladministration dun membre de votre famille 3. Vous tes couvert par vos propres moyens, par une dmarche personnelle ou celle dun membre de votre famille 4. autre, prcisez Sil est tudiant Q29=8 ou sil est chmeur la recherche dun premier emploi Q29=4 : 1. Vous tes couvert par une mutuelle tudiante 2. Vous tes couvert par vos propres moyens, par une dmarche personnelle ou celle dun membre de votre famille 3. Vous tes couvert par lentreprise ou ladministration dun membre de votre famille 4. autre, prcisez Si la mutuelle a t obtenue par le biais dune entreprise ou dune administration Passez Q32.1.1 Sinon, Passez Q32.2 Si la mutuelle a t obtenue par le biais dune entreprise ou dune administration (Q32.1.1 et Q32.1.2) Q32.1.1 Est-ce que cest une mutuelle : 1. Obligatoire ? 2. Facultative ? 3. (Vous ne savez pas) Q32.1.2 Lemployeur ou le comit dentreprise paye t-il une partie de cette cotisation ou de cette prime ? 1. 2. 3. Passez Q32.2 Note pour lenquteur : partir de la Q32.2 et dans le cas dune double couverture : prendre les informations de la mutuelle que lenqut utilise le plus. Q32.2 Combien payez-vous pour votre mutuelle ? 1. par mois ou par an 2. Vous ne savez pas 3. Code refus Oui Non (Vous ne savez pas)
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Q32.3 quelle date avez-vous souscrit votre contrat actuel ? 1. Date exacte : ou mois:. 2. Vous ne savez pas (en non cit) Q32.4 Combien de personnes sont-elles couvertes par le contrat ? 1. personne(s) au total, dont personne(s) de moins de 25 ans personne(s) de 25 65 ans personne(s) de plus de 65 ans 2. (Vous ne savez pas) Q32.5 Globalement, vous trouvez que votre mutuelle, vous rembourse (citer- une seule rponse possible): 1. 2. 3. 4. 5. Q32.6 Trs bien Plutt bien Plutt mal Trs mal (Vous ne savez pas)
Pour chacun des soins suivant, pensez-vous que votre mutuelle vous rembourse plutt bien ou plutt mal ? Q32.6.1 pour les lunettes : 1. Plutt bien 2. Plutt mal 3. (Vous ne savez pas) Q32.6.2pour les prothses dentaires : 1. Plutt bien 2. Plutt mal 3. (Vous ne savez pas)
Q32.7 Cette mutuelle propose-t-elle le tiers payant dans certaines pharmacies, laboratoires danalyses, etc. (cest--dire que vous ne payez rien quand vous achetez des mdicaments prescrits par votre mdecin) ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas)
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Les questions suivantes sadressent aux personnes qui ne sont pas couvertes par une mutuelle. Si Q32=2 4 (Q32.8 Q32.9.1) Q32.8 Vous mavez dit que vous ntiez pas couvert par une mutuelle. Pourquoi ntes vous pas couvert par une mutuelle ? (Ne rien suggrer- plusieurs rponses possibles bien relancer) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 6. 9. Q32.9 Vous tes pris en charge 100 % par la Scurit sociale Ce nest pas rentable : pas de problme de sant et prfre payer en cas de besoin de soins Vous aimeriez tre couvert, mais vous nen avez pas les moyens Vous tes en cours dadhsion Vous envisager de vous renseigner Vous avez des difficults choisir Vous navez pas trouv de mutuelle qui vous convenait Par ngligence, par manque de temps Autre Prcisez : (Vous ne savez pas?)
En dehors de la CMU, avez-vous t couvert par une mutuelle auparavant ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Passez Q32.9.1 Passez Q33 Passez Q33
Si Q32.9=Oui Q32.9.1 Pourquoi vous ntes plus couvert(e) par cette mutuelle ? (ne rien suggrer) 1. tudiant changeant de statut 2. Cessation dactivit due au chmage 3. Cessation dactivit due la retraite 4. Changement demploi 5. Prise en charge 100 % 6. Changement de situation familiale (divorce, sparation, dcs.) 7. Problmes financiers 8. a ne valait pas le cot 9. Autre : prcisez Passez Q33
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ACS LAide Complmentaire Sant appele ACS, ou chque sant , permet dobtenir une aide financire pour lachat dune mutuelle. Cette aide est accorde aux individus dont les ressources dpassent de peu le plafond CMU. Q33. Avez-vous dj entendu parler de lACS ou chque sant ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Si Q33=Oui (Q33.1) Q33.1 Comment et par qui en avez-vous entendu parler de lACS ou chque sant ? (question ouverte, plusieurs rponses possibles) .. Note enquteur : si la personne interroge vous parle dun courrier, essayer dobtenir des prcisions : quand la-t-elle obtenu, ce courrier annonce-t-il une enqute ou non ? Q34. En dehors du courrier vous annonant ltude, la scurit sociale vous a envoy en dbut danne un courrier parlant du dispositif ACS ou chque sant . Lavez-vous reu ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Q35. Avez-vous fait les dmarches pour lobtenir ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Si Q35=Oui, lenqut a fait les dmarches pour lobtenir Q35.1 Avez-vous dj reu lattestation vous donnant droit lACS ? 1. 2. 3. 4. Oui Non, les dmarches sont en cours Non, votre dossier a t refus (Vous ne savez pas) Passez Q35.1 Passez Q35.2 Passez Q35.2 Passez Q33.1 Passez Q34 Passez Q34
Si Q35.1=Oui, lenqut a reu lattestation (Q35.1.1 Q35.1.3) Q35.1.1 Depuis combien de temps avez-vous reu lattestation ? . Par semaine (Vous ne savez pas) par mois
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Q35.1.2 Quel tait le montant du chque ? 1. 2. (Vous ne savez pas) Q35.1.3 Avez-vous dj utilis ce chque auprs dune mutuelle ? 1. 2. 3. 4. Si Q35.1.3=(1) (Q35.1.4) Q35.1.4 Diriez-vous que cette aide (Citer une seule rponse possible) 1. Vous a permis dacheter une mutuelle 2. Vous a permis de rduire le cot de la mutuelle que vous aviez dj 3. Vous a permis dtre mieux couvert (damliorer vos remboursements) 4. Autre : prcisez Si Q35.1.3=(2) ou Q35.1=(2) (Q35.1.5) Q35.1.5 Diriez-vous que, grce cette aide (Citer une seule rponse possible) 1. Vous allez pouvoir acheter une mutuelle 2. Vous allez rduire le cot de la mutuelle que vous aviez dj 3. Vous allez tre mieux couvert (amliorer vos remboursements) 4. Autre : prcisez Si Q35.1.3=Non (3) et (4) et Q32= oui (1) et (2) (Q35.1.6) Q35.1.6 Pourquoi ne lavez-vous pas utilis ? (citer plusieurs rponses possibles) 1. 2. 3. 4. 5. Le montant de laide nest pas suffisant Votre mutuelle naccepte pas le chque Vous navez pas envie de bnficier une fois de plus dune aide Vous ne comptez pas renouveler votre contrat Autre : Prcisez Oui, je lai renvoy Non, mais je vais le faire prochainement Non (Vous ne savez pas)
Si Q35.1.3=Non (3) et (4) et Q32= Non (3) et (4) (Q35.1.7) Q35.1.7 Pourquoi ne lavez-vous pas utilis ? (citer plusieurs rponses possibles) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vous narrivez pas choisir de mutuelle Le montant de laide nest pas suffisant Vous ne trouvez pas de mutuelle qui accepte le chque Vous navez pas envie de bnficier une fois de plus dune aide Vous prfrez finalement ne pas vous assurer Autre : Prcisez
Passez Q36
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Si Q35=2 et 3 , si lenqut na pas fait les dmarches pour lobtenir Q35.2 Pourquoi navez-vous pas fait les dmarches ? (citer plusieurs rponses possibles) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cest trop compliqu a ne vaut pas le coup, la mutuelle reste trop chre Vous navez pas envie de bnficier une fois de plus dune aide Vous prfrez finalement ne pas vous assurer Vous pensez ne pas y avoir droit Autre raison : prcisez
Q36 Avant mon appel, estimez-vous avoir reu suffisamment dinformations sur le dispositif de lACS ou chque sant ? 1. 2. 3. Oui Non (Vous ne savez pas)
Si Q36=2 et 3 Q36.1 Q36.1 Qui, selon vous, aurait d vous informer sur le dispositif ? (Citer plusieurs rponses possibles) 1. 2. 3. 4. 5. Lassurance maladie ? Une assistante sociale ? Un mdecin ? Les mdias ? Autre ? oui/non oui/non oui/non oui/non oui : prcisez/non
Q36.2 Souhaiteriez-vous ou auriez-vous souhait tre accompagn(e) dans vos dmarches dobtention de lACS ou chque sant ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Q37 Avez-vous entendu parler dune aide supplmentaire lACS offerte par la scurit sociale de Lille ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Passez Q37.1 Passez Q38 Passez Q38
Si Q37=Oui (Q37.1 Q37.3) Q37.1 Si oui, par qui ? (citer plusieurs rponses possibles): 1. 2. 3. 4. Une lettre dinformation de la CPAM Une assistante sociale Quelquun de votre entourage (famille, amis,) Autres : prcisez
Q37.2 Pensez-vous pouvoir en bnficier ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas)
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Si Q37.2=1 (Q37.3) Q37.3 Avez-vous obtenu cette aide supplmentaire ? 1. 2. 3. 4. Si Q37.3=Oui Q37.3.1 Quel est le montant de laide supplmentaire ? 1. 2. . (Vous ne savez pas) Oui Non, mais cest en cours Non (Vous ne savez pas) Passez Q37.3.1 Passez Q38 Passez Q38
Passez Q38 si lenqut fait partie du groupe 3, sinon passez Q39
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Evaluation de laccompagnement social (groupe trait 2) Dans le cadre de lACS, avez-vous reu une invitation une runion dinformation sur le dispositif daide ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Si Q38=Oui Q38.1 Etes-vous all cette runion ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Si Q38.1=Oui , si lenqut est all la runion (Q38.1.1 Q38.1.4) Q38.1.1 Pourquoi y tes-vous all ? (citer une ou plusieurs rponses possibles ?) 1. 2. 3. 4. Ctait obligatoire Vous tes venu pour vous informer Vous tes venu pour parler de vos difficults Autre ; prcisez
Q38.
Q38.1.2 Quattendiez-vous de cette runion ? (citer plusieurs rponses possibles) 1. 2. 3. 4. 5. Obtenir des informations sur le dispositif ACS Etre aid pour choisir une mutuelle Obtenir une aide pour complter votre dossier Vrifiez que vous pouviez bnficier du dispositif Autre : Prcisez
Q38.1.3 Cette runion vous-a-t-elle t utile ? 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas) Q38.1.4 Etes-vous : 1. 2. 3. 4. 5. Tout fait daccord Plutt daccord Plutt pas daccord Pas du tout daccord (Vous ne savez pas), avec les propositions suivantes ? a) b) c) d) La runion vous a fourni les informations dont vous aviez besoin Vous avez obtenu les rponses vos questions On sest occup de votre cas personnel La runion ne vous a servi rien
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Si Q38.1= 2 ou 3, si lenqut nest pas all la runion Q38.1.5 Pourquoi ny tes-vous pas all ? (citer plusieurs rponses possibles) 1. 2. 3. 4. 5. Vous ntiez pas disponible la date propose Vous ne pouviez pas vous dplacer Vous connaissez dj le dispositif Le dispositif ne vous intresse pas Autre : prcisez
Dpenses et revenus anticips
Introduction : Tout le monde peut, au cours de sa vie, tre confront des moments particulirement difficiles et on sait que ces vnements peuvent avoir des effets sur la sant. Nous allons vous poser des questions concernant ce type dvnements. Q39. 1. 2. 3. 4. 5. Q40. Pensez-vous que, dans lanne qui vient, les ressources de votre mnage vont : Augmenter Diminuer Rester les mmes Connatre des hauts et des bas (Vous ne savez pas)
Pour vous-mme ou pour votre mnage, pensez-vous que, dans lanne qui vient, vous aurez des difficults faire face aux dpenses de la vie courante (loyer, lectricit, alimentation, etc.) ? ENQ : lire les exemples entre parenthses 1. 2. 3. 4. Oui, certainement Oui, peut-tre Probablement non (Vous ne savez pas)
Q41.
Pour vous-mme ou pour votre mnage, pensez-vous que dans lanne qui vient, vous aurez des difficults faire face des dpenses de sant importantes ? 1. 2. 3. 4. Oui, certainement Oui, peut-tre Probablement non (Vous ne savez pas)
Q42.
Pour vous-mme ou pour votre mnage, pensez-vous, que dans lanne qui vient, vous aurez des difficults faire face dautres dpenses importantes (voiture, logement, mariage, etc.) ? ENQ : lire les exemples entre parenthses 1. 2. 3. 4. Oui, certainement Oui, peut-tre Probablement non (Vous ne savez pas)
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Prfrences temporelles et aversion au risque Certains sont particulirement proccups par leur avenir, dautres vivent davantage au jour le jour. Q43. Pensez-vous que cela vaut la peine de se priver de certains plaisirs de la vie comme bien manger, boire, fumer, mener une vie mouvemente, pour vivre plus longtemps ? 1. 2. 3. 4. Oui, tout fait Oui, plutt Non, pas vraiment Non, pas du tout
5. (Vous ne savez pas) Q44. Pensez-vous que vous vivrez : 1. Trs longtemps ? 2. Longtemps ? 3. Pas trs longtemps ? 4. (Vous ne savez pas) Certains sont particulirement prudents face une situation risque, dautres sont davantage prts tenter leur chance. Q45. Vous arrive-t-il de jouer des jeux de hasard comme le PMU, Loto, tickets gratter, machines sous, casino, ? 1. Oui, plusieurs fois par an 2. Oui, rarement 3. Non 4. (Vous ne savez pas) Q46. Quand vous sortez de chez vous et que la mto est incertaine, prenez-vous un parapluie ou un impermable ? (Citer une seule rponse possible) 1. Oui 2. Non 3. (Vous ne savez pas)
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Etudes, diplmes
Q47. Quel est le dernier diplme que vous avez-obtenu ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Non scolaris, jamais scolaris Primaire, certificat dtudes primaires (CEP) Collge, technique jusqu CAP ou BEP Lyce, Bac technique, Bac Etudes suprieures au Bac Autre : prcisez (Pas de diplme)
Q48a - Occupez-vous votre logement en tant que... ENQ : CITER - UNE SEULE REPONSE POSSIBLE 1. ...accdant la proprit 2. ...propritaire 3. ...locataire ou sous-locataire 4. ...log gratuitement 5. ...Autre (prcisez) Q48b - Vivez-vous dans ... 1. ...une ferme 2. ...une maison individuelle 3. ...un appartement dans un HLM, un ILN 4. ...un appartement dans un immeuble (autre quun HLM, ILN) 5. ...un foyer, en institution 6. ...autre (prcisez) Q49 Eprouvez-vous des difficults : (citer plusieurs rponses possibles) 1. Pour lire certains documents ? -> si oui, pourquoi ? : a. En raison de problmes visuels b. Pour dautres raisons : prcisez 2. Pour crire certains documents ? -> si oui, pourquoi ? : a. En raison de problmes de sant, b. Pour dautres raisons : prcisez 3. Calcul (pour effectuer une ou plusieurs des 4 oprations sans calculette) 4. Aucune difficult (en non cit) Le questionnaire est maintenant termin, je vous remercie de votre participation .
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LA CMU EN CHIFFRES:
FRQUENCE OC:
Les bnciaires de la CMU complmentaire > Lire la suite P2
Une volution du chiffre daffaires sant leve sur le 3e trimestre > Lire la suite P3
Rfrences
LA LETTRE DU FONDS DE FINANCEMENT DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
JANVIER 2013
ditorial
Le 11 dcembre dernier, le Premier Ministre JeanMarc Ayrault, intervenant en clture de la Confrence National de lutte contre la pauvret, a annonc que le plafond de ressources en de duquel un assur peut bncier de la CMU-C, serait relev de telle sorte que 500 000 personnes supplmentaires puissent en bncier. Le Fonds CMU qui a t fortement mobilis par cette Confrence Nationale, se flicite bien videmment de cette annonce. La CMU-C est en effet une complmentaire sant considre, juste titre, comme de trs bon niveau. Dans la lutte contre le renoncement aux soins, nous pouvons considrer quun pas important va tre franchi. Une autre consquence de cette annonce est que le plafond ACS, qui reste x 35% au-dessus du plafond CMU-C, va atteindre, 10 prs, le seuil de pauvret, tel quil est dni par lINSEE : 60% du revenu mdian. Le dtail exact de la mesure sera connu lissue du Comit interministriel du 22 janvier 2013, en particulier sa ou ses dates dentre en vigueur. Comme lont indiqu le Premier Ministre et la Ministre de la Sant, lanne 2013 sera aussi celle de la lutte contre le non recours aux droits. Il sagit dun sujet sur lequel le Fonds CMU sest depuis longtemps mobilis, il le restera encore, bien videmment en 2013. Le service statistique du Ministre de la Sant, la DREES, a procd une actualisation de la population cible. Il ressort de ce trs important travail statistique, sur une population qui se trouve dans une zone de revenus aussi dense que mal connue, que la population ligible lACS est revue sensiblement la baisse. Ds lors le taux de recours lACS est en ralit plus important. Bien sr il demeure anormalement lev, mais une hauteur moins grave que celle que lon pouvait craindre. Toujours sur le sujet de lACS, la LFSS pour 2012, avait prvu dans son article 55 de crer des contrats label. Le sujet na gure progress en 2012. Mais en novembre un groupe de quatre mutuelles, Harmonie, Apreva, Eovi, Adra, a lanc un produit spcique pour les bnciaires de lACS, manifestement labellisable, alliant qualit et cot modr. Le Fonds CMU tient saluer cette initiative. Il ne peut que souhaiter, qu dfaut de textes, ce projet connaisse un trs grand succs, au bnce des plus dfavoriss de nos concitoyens. Vous aurez sans doute remarqu que notre lettre Rfrences a relook sa prsentation. Aprs la refonte de notre site internet, pour laquelle nous avons reu un nombre impressionnant de flicitations, nous esprons que cette nouvelle forme de maquette aura lheur de vous plaire. Je terminerai cet ditorial en prsentant mes meilleurs vux pour lanne nouvelle, en particulier Grard Bapt, dput de la Haute Garonne, qui est le nouveau Prsident du Conseil de Surveillance du Fonds CMU. Jean-Franois CHADELAT Inspecteur Gnral des Affaires Sociales (H) Prsident dhonneur du Fonds CMU
n50
Le dveloppement de lACS
La hausse importante et continue des effectifs
Lvolution des effectifs de lACS en 2012 est impacte par le relvement sensible du plafond de laide de plafond CMU-C + 26% plafond CMU-C + 35% depuis le 1er janvier. Pour mmoire, ce plafond avait dj connu une volution importante en 2011 en passant de plafond CMU-C + 20% plafond CMU-C + 26%, ce qui avait conduit une volution des bnciaires de + 21,7%. A n octobre 2012, en glissement annuel, 962 606 personnes se sont vues dlivrer une attestation de droit lACS, correspondant une hausse de + 30,5% par rapport la mme priode sur 2011. La hausse stablit + 30,8% pour la CNAMTS, + 27,3% pour le RSI et de + 25,3% pour la CCMSA (chiffres jusqu septembre pour les 2 derniers rgimes). Les effectifs devraient franchir la barre symbolique du million de bnciaires avec les derniers chiffres de lanne 2012 qui seront connus dbut 2013. En parallle de la hausse sensible constate sur la dlivrance, une hausse est constate sur le nombre dutilisateurs dattestations ACS qui slve 738 580 n aot 2012 : + 7,9% par rapport n mai 2012 et + 23,9% par rapport n aot 2011. Au vu de ces chiffres, le taux dutilisation ressort + 82,5% n aot 2012, ce qui est remarquable pour un mcanisme fonctionnant sur la remise dun bon dachat. Un tableau rcapitulatif est prsent en page suivante.
La population cible et le taux de recours au dispositif
Les effectifs CMU-C/ACS ont fait lobjet dune nouvelle estimation laide du modle de microsimulation INES dvelopp conjointement par la DREES et lINSEE, en appliquant la lgislation relative la CMU-C et lACS un mnage reprsentatif de la population vivant en France dans un mnage ordinaire. Le nombre de personnes ligibles la CMU-C reste trs proche de la prcdente estimation : entre 4,3 et 5,1 millions de personnes. En revanche la population cible ACS (plafond CMU-C + 35%) est fortement revue la baisse, entre 2,6 et 3,7 millions de personnes. Cette rvision sexplique notamment par des amliorations mthodologiques apportes au programme de calcul de lligibilit la CMU-C et lACS (rintgration des allocataires du RSA socle la CMU-C et rednition du contour du foyer CMU-C) et par la refonte gnrale du modle INES en 2011. Dans le cadre du nouveau chiffrage, le taux de recours lACS est estim entre 33 et 47%, par rapport au nombre dattestations dlivres (en diminuant le nombre de personnes ligibles lACS de la proportion de bnciaires dun contrat collectif).
La mise en place dun label ACS

Larticle 55 de la LFSS pour 2012 a introduit un article L.863-7 selon lequel : Bncient du label intitul Label ACS les contrats dassurance complmentaire de sant offrant des prestations adaptes aux besoins spciques des personnes concernes. La cration dun label ACS vise aider les mnages modestes dans leur choix de contrat de complmentaire sant, en amliorant la qualit des contrats souscrits par les bnciaires de lACS. Il vise donc amliorer la lisibilit et la crdibilit du dispositif ACS pour permettre laugmentation du taux de recours et son corollaire, la diminution du renoncement aux soins. De nombreuses initiatives cales sur le mme principe dlaboration dun contrat de rfrence pour les bnciaires de lACS manent des OC eux-mmes : contrat Malakoff-Mdric, contrat ATD QuartMonde... Suite page 2.
Lquipe du Fonds CMU vous prsente ses meilleurs vux pour lanne 2013
www.cmu.fr
02
Rfrences
Suite de la page 1.
Plus rcemment, les quatre mutuelles, Adra Mutuelle, Mutuelle Aprva, Eovi Mutuelle et Harmonie, qui reprsentent 20% de part de march au sein des mutuelles, se sont regroupes et sengagent proposer une couverture complmentaire sant qui puisse rpondre aux besoins spciques de cette population en situation de prcarit, la fois en ce qui concerne les garanties et le prix du contrat. Ces initiatives montrent que la dmarche label, qui ne peut qualler dans le sens dun dveloppement de lACS, est une dmarche de plus en plus accepte par les OC eux-mmes. Dans ce contexte favorable, la relance de la dmarche label ACS doit dsormais constituer une priorit.
Nbre mensuel de bnfs

Janv 2012 Fv 2012 Mars 2012 Avril 2012 Mai 2012 Juin 2012 Juillet 2012 Aot 2012 Sept 2012 Oct 2012 89 064 86 337 88 156 74 254 79 800 89 864 76 987 77 386 77 398 91 596
vol en une anne (mois mois)

31,06% 31,48% 17,19% 25,83% 14,06% 42,93% 34,12% 33,54% 31,72% 48,00%
Nbre bnfs au cours des 12 derniers mois

789 567 810 237 823 167 838 409 848 245 875 238 894 823 914 261 932 900 962 606
Nbre d'utilisateurs Montant d'attesta- annuel tions dduc cette tion date
_ 636 572 _ _ 684 845 _ _ 738 580 _ _ _ 276 _ _ 275 _ _ 277 _ _
Les bnficiaires de lACS au 31 octobre 2012

Le tableau ci-contre prsente le nombre de bnciaires dattestations ACS au 31 octobre 2012 et le nombre dutilisateurs dattestations au 30 aot 2012.
Sources : Rgimes et organismes complmentaires
La CMU en chiffres
Les bnficiaires de la CMU complmentaire
Au 31 octobre 2012, on dnombre 4 502 572 bnciaires de la CMU-C, pour la France entire, tous rgimes confondus, soit une progression de + 2,4% par rapport au mois doctobre 2011.
Dpense individuelle moyenne des bnciaires de la CMU-C, pour la part complmentaire au rgime gnral
Au 31 octobre 2012, la dpense moyenne (en trsorerie) pour la part complmentaire du rgime gnral, en mtropole et Dom, est de 447,66 , soit une volution de + 1,2% en anne complte mobile. La dpense hospitalire progresse plus vite que la dpense de ville, avec + 5,7% dvolution pour la dpense totale et + 4,1% dvolution pour la dpense unitaire, mais avec un ralentissement de la hausse par rapport aux premiers mois de lanne 2012.
Les effectifs des bnciaires de la CMU-C au 31 octobre 2012 *

Rgime d'attribution
Rgime gnral Rgime social des indpendants Rgime agricole Autres rgimes et SLM Total Octobre 2012
Mtropole
3 537 995 254 550 94 766 55 372 3 942 683
DOM
527 095 11 948 11 106 9 740 559 889
Total
4 065 090 266 498 105 872 65 112 4 502 572
Dont OC
596 188 54 362 19 775 24 183 694 508
Les dpenses des 12 derniers mois en trsorerie au 31 octobre 2012 Mtropole et Dom
Lieu
Ville Hpital Total
Dpenses 12 derniers mois

1 125 757 954 429 325 768 1 555 083 722
Indices ACM*
+ 1,7% + 5,7% + 2,8%
Cot unitaire**
324,07 123,59 447,66
volution du cot unitaire

+ 0,2% + 4,1% + 1,2%
*Donnes provisoires./ Sources: tous rgimes.
Lvolution au rgime gnral accuse un contraste entre une augmentation de + 2,6% en mtropole et une rgression de 1,7% dans les Dom. Les effectifs du rgime des indpendants continuent daugmenter fortement (+ 13,2%), en lien avec lensemble du rgime. Les effectifs pour le rgime agricole continuent de baisser ( 4,4%), suivant l aussi la tendance du rgime. Les rgimes spciaux et les sections locales mutualistes enregistrent galement une baisse signicative ( 4,3%).
* ACM : anne complte mobile. ** Cot unitaire : rapport entre la dpense totale et leffectif moyen annuel des ressortissants de la CNAMTS et des SLM dont la CMUC est gre par le rgime obligatoire (3 474 000 bnciaires). Source : CNAMTS.
Les bnciaires de la CMU de base

Avec 2 196 128 bnciaires n octobre 2012, les effectifs de la CMU de base se sont stabiliss depuis octobre 2011 pour lensemble du territoire (+ 0,2%), mais avec une baisse de 1,4% en mtropole et une hausse de + 10,1 % dans les Dom. Ils ont rgress de 0,9% depuis la n 2011 pour lensemble du territoire, avec une baisse de 2,3% en mtropole.
volution des effectifs des bnciaires de la CMU-C du 31 octobre 2011 au 31 octobre 2012 *
Rgime d'attribution
Rgime gnral Rgime social des indpendants Rgime agricole Autres rgimes et SLM Total
Mtropole
+ 2,6% + 13,3% 4,1% 5,0% + 3,0%
DOM
1,7% +11,9% 6,7% 0,3% 1,6%
Total
+ 2,0% + 13,2% 4,4% 4,3% + 2,4%
Dont OC
+ 2,1% + 5,9% 3,7% 5,1% + 2,0%
Les effectifs des bnciaires de la CMU de base au 31 octobre 2012 *

Mtropole
Rgime gnral volution des effectifs du 31/10/2011 au 31/10/2012 volution des effectifs du 31/12/2011 au 31/12/2012
* Donnes provisoires Source : CNAMTS.
DOM
+ 10,1% +7,3%
Total
+ 0,2% 0,9%
1 842 527 1,4% 2,3%
353 601 2 196 128
*Donnes provisoires./ Sources: tous rgimes.
Rfrences
tudes et Rapports
03
Laccessibilit nancire la complmentaire sant en France

Une tude, prsente dans la revue Economie et statistique de lINSEE, dcrit, partir de lenqute Budget de famille 2006, laccs la complmentaire sant en fonction du niveau de revenus et analyse les barrires nancires pouvant limiter laccessibilit des mnages les plus modestes une complmentaire sant. Lenqute Budget de famille 2006 porte sur un chantillon reprsentatif de 10 236 mnages rsidant en France mtropolitaine, correspondant 25 360 individus gs de 18 ans et plus. Toutes les ressources sont comptabilises (imposables ou non, prestations sociales, ressources exceptionnelles), ainsi que lensemble des dpenses. Selon lenqute, 91,1% des mnages taient couverts par une complmentaire sant en France en 2006 ( titre onreux ou au titre de la CMU-C). 19% des mnages relevant du premier dcile de revenus ne sont pas couverts par une complmentaire sant contre 8 % des mnages les plus aiss.
Les mnages les plus modestes consacrent 8,5% de leur revenu disponible au paiement dune complmentaire sant individuelle, tandis que les plus aiss y consacrent 2,3%. Cette diffrence est galement visible sur les contrats collectifs, pour lesquels les plus modestes consacrent 10,7% de leur revenu disponible contre 3,5% pour les plus aiss. Le montant moyen des dpenses de complmentaire sant par personne couverte titre onreux slve 579 . Au total, la part des mnages pour lesquels il est possible de considrer que la complmentaire sant nest pas accessible nancirement, car elle les conduirait tomber en dessous du seuil de pauvret, est de 18,5% pour lensemble de la population et de 10,3% en prenant uniquement les mnages non ligibles la CMU-C. Economie et statistique - n 450 - Novembre 2012 INSEE
Frquence OC
Une volution du chiffre daffaires sant leve sur le 3 trimestre 2012
e
Sur le 3e trimestre 2012, lassiette taxe stablit 7 623 millions deuros, en hausse de + 5,5% (volution apprcie hors taxe et hors contribution) en rfrence au 3e trimestre 2011. Sur le 1er trimestre, la hausse a t de + 3,8% et de + 3,3% sur le 2e trimestre. Au global, sur les 9 premiers mois de 2012, on aboutit donc une hausse de + 4,2%. La hausse du chiffre daffaire sant stait tablie + 3,5% entre 2010 et 2011.
Assiette taxe CMU dclare par les OC sur les 9 premiers mois de 2012 :
T1
Mutuelles IP Assurances Total 4 723 733 1 390 111 3 149 184 9 263 028
Les chiffres montrent des volutions assez diffrencies selon la nature des organismes. Lvolution modre sur les mutuelles est conrme. Elle est constate sur la plupart des plus gros organismes. Elle devrait atteindre + 2% lissue de lanne. Certaines mutuelles ont appliqu le principe de dclarations tales sur 4 trimestres, permis par la circulaire du 8 avril 2011 (auparavant, elles dclaraient lessentiel de leur chiffre daffaires sur le 1er trimestre). Sagissant des socits dassurance o lvolution constate est la plus forte (+ 8%), 2 organismes impactent fortement lvolution. Ces deux organismes ont, pour des raisons techniques, effectu des dclarations relativement faibles en 2011. Au global, lvolution sur les socits dassurance et les IP ressort donc sensiblement plus forte que celle constate sur les mutuelles. Il convient cependant dattendre les chiffres du 4e trimestre pour en tirer des enseignements plus prcis.
T2
4 265 006 1 344 086 1 757 424 7 366 517
T3
4 325 368 1 403 554 1 893 993 7 622 915
Liste des organismes grant la CMU-C en 2013

La liste des organismes complmentaires habilits grer la CMU-C pour lanne 2013 est disponible sur le site www.cmu.fr et sera publie au Bulletin ofciel Sant - Protection sociale - Solidarit du 15 fvrier prochain. Pour lanne 2013, 406 organismes complmentaires sont volontaires pour grer la CMU-C, dont deux nouvellement inscrits. 30 organismes se sont retirs de la liste. Les mouvements sont principalement dus des oprations de fusion-absorption entre organismes. Donnes fournies sous rserve de la conrmation des oprations non encore effectives au jour de la publication de ce prsent numro.
T1 12 / T1 11
Mutuelles IP Assurances Total 0,48% 8,94% 8,49% 3,78%
T2 12 / T2 11
2,47% 1,81% 6,70% 3,33%
T3 / T3 11
2,89% 8,83% 9,36% 5,50%
9M12 / 9M 11
1,54% 6,48% 8,26% 4,18%
2011 / 2010
3,51% 4,05% 3,12% 3,49%
volutions hors taxe et contribution
Actualits
Confrence nationale de la lutte contre la pauvret et pour linclusion sociale
La Confrence sest droule les 10 et 11 dcembre derniers au Conseil conomique, social et environnemental. Dans le cadre des travaux prparatoires ces deux journes, sept groupes de travail ont t constitus et ont chacun rendu public un rapport sur les thmes de laccs aux droits et aux biens essentiels, la sant et laccs aux soins, le surendettement, lemploi, le logement Le groupe de travail Sant et accs aux soins a dvelopp plusieurs prconisations visant favoriser laccs aux soins des plus dmunis, notamment llvation progressive du plafond dattribution de la CMU-C, la revalorisation du panier de soins de la CMU-C en optique et en dentaire, la mise en place dune labellisation des contrats dassurance complmentaire permettant doffrir aux personnes bas revenus un contrat de bonne qualit et rpondant leurs besoins.
Suite page 4.
04
Rfrences
Suite de la page 4.
Le Premier ministre, Jean-Marc Ayrault, a cltur cette confrence en prsentant les grands axes du plan pluriannuel contre la pauvret qui sera adopt par le Comit interministriel de lutte contre lexclusion, le 22 janvier 2013. Parmi les mesures annonces : la revalorisation du plafond dattribution de la CMU-C de 7% qui permettra dintgrer 500 000
personnes supplmentaires dans ce dispositif et la revalorisation du RSA sur cinq ans. Par ailleurs, le gouvernement a galement annonc lextension des tarifs sociaux du gaz et de llectricit aux personnes ligibles lACS, soit plus de 800 000 personnes supplmentaires.
Textes la une
Loi de nancement de la scurit sociale pour 2013
La LFSS n 2102-1404 du 17 dcembre 2012, a t publie au Journal Ofciel du 18 dcembre. Deux articles, les articles 22 et 24, intressent directement le Fonds CMU. Larticle 22 modie les modalits de remboursement des dpenses de CMU-C engages par les organismes gestionnaires. Dsormais, le remboursement des sommes dues se fera hauteur des dpenses relles, dans la limite dun forfait annuel. Le montant de ce forfait et les modalits dapplication de ces dispositions seront xs par dcret. Par ailleurs, le texte prvoit un renforcement des prrogatives de contrle du Fonds CMU. Il avait dj comptence sur le contrle des effectifs et aura dsormais juridiquement comptence pour dnir les orientations en ce qui concerne le contrle du recouvrement de la taxe, en liaison avec la branche charge du recouvrement. Larticle 24 modie les recettes du Fonds qui sont dsormais constitues, en plus, du produit de la taxe de solidarit additionnelle due par les organismes complmentaires, dune fraction du produit du droit de consommation sur les tabacs de 3,15%. Sur le dtail de ces articles voir aussi Rfrences CMU n49
Avenant 8 la convention mdicale

Lavenant 8 la convention mdicale du 26 juillet 2011 a t approuv par arrt du 29 novembre 2012. Larticle 1er de cet avenant prvoit la garantie de laccs aux soins tarifs opposables pour les patients bnciaires dune attestation de droit lACS. De son ct, lassurance maladie sest engage mettre en uvre les moyens ncessaires pour favoriser laccs lACS aux personnes remplissant les critres dligibilit et apporter aux mdecins libraux linformation ncessaire sur leurs patients bnciant dune attestation de droit lACS.
Extension des tarifs sociaux de lnergie aux bnficiaires de lACS

Larrt du 21 dcembre 2012, publi au Journal ofciel le 26 dcembre 2012, xe le montant annuel des ressources du foyer ouvrant droit aux tarifs sociaux de lnergie au niveau du plafond dattribution de lAide pour une Complmentaire Sant.
Ils se sont runis

Conseil de surveillance
Le conseil de surveillance du Fonds CMU a tenu sa seconde runion de lanne le 20 dcembre dernier. Cette sance sest ouverte par linstallation de son nouveau prsident, Monsieur Grard Bapt, dput de Haute-Garonne et spcialiste des questions de sant (arrt du 25 octobre 2012, JO du 8 novembre 2012). Les discussions ont port notamment sur la prsentation des principales mesures de la loi de nancement de la Scurit Sociale pour 2013, les principaux rsultats du rapport sur la dpense de CMU-C par bnciaire en 2010 et 2011 et les premiers lments du quatrime rapport relatif la situation nancire des organismes complmentaires sant ralis par DREES (en cours de validation). Le Fonds a galement prsent un point de situation dtaill sur lACS (dernires donnes disponibles et tat davancement du projet de labellisation). Les membres du conseil sont ensuite revenus assez largement sur les deux journes de la Confrence nationale de lutte contre la pauvret et pour linclusion sociale et ont chang longuement sur la mesure de revalorisation du plafond de la CMU-C annonce par le premier ministre cette occasion. Les questions ont essentiellement port sur la date dapplication de la mesure, son nancement et leffet report sur lACS. Comme cela a dj t indiqu prcdemment, des prcisions seront apportes loccasion du Comit interministriel de lutte contre les exclusions qui doit se runir le 22 janvier 2013.
Du ct des associations
Observatoire de laccs aux soins, le rapport 2011 de la mission France de Mdecins du Monde
Lobservatoire de laccs aux soins a t cr en 2000 pour tmoigner des difcults daccs aux soins des personnes en situation de prcarit. Les patients interrogs sont ceux accueillis dans les CASO, centre daccueil de soins et dorientation. Laccueil en CASO donne lieu un bilan de la situation sociale des patients qui permet aux personnels de Mdecins du Monde de dterminer les droits la couverture maladie et de reprer les difcults rencontres dans laccs aux soins. Le rapport est disponible sur le site : www.medecinsdumonde.org et sur www.cmu.fr.
Nouvelle prsidence du CISS

Nous saluons la nomination de Claude Rambaud la prsidence du Collectif interassociatif sur la sant (CISS), qui succde ainsi Christian Saout depuis le 1er janvier 2013.
Pour plus dinformations : www.cmu.fr

Rfrences - Lettre dinformation dite par le fonds de nancement de la protection complmentaire de la couverture universelle du risque maladie Adresse : Fonds CMU - Tour ONYX - 10, rue Vandrezanne 75013 PARIS - Tlphone : 01.58.10.11.90 - Fax : 01.58.10.11.99 Courriel : accueil@fonds-cmu.gouv.fr Site : www.cmu.fr - Directeur de la publication : Raphalle Verniolle Ralisation et impression : Ateliers J. HIVER 156, rue Oberkampf 75011 PARIS - ISSN : 1623-4936 Dpt lgal : Janvier 2013
Travaux parlementaires > Rapports > Rapports d'information
La lutte contre la pauvret et l'exclusion : une responsabilit partager (rapport)

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2. Un tiers des bnficiaires potentiels n'a pas recours la couverture maladie universelle complmentaire
Mais alors que l'on s'interroge sur l'opportunit d'largir l'accs de la couverture complmentaire, on observe qu'une grande partie des bnficiaires potentiels n'a pas recours aux dispositifs d'aide existants. En effet, selon la direction de la scurit sociale, 6 millions de personnes seraient en droit de bnficier de la CMU-c et plus de 2 millions de l'aide l'acquisition d'une couverture complmentaire (ACS). Cela signifie que prs de 1,2 million de personnes n'auraient pas fait valoir leurs droits la CMU-c et que 1,7 million de personnes n'auraient pas sollicit l'ACS ou omis de prsenter leur attestation un organisme complmentaire pour obtenir le remboursement d'une partie de leur cotisation93(*). Ainsi, prs de 3 millions de personnes seraient prives d'un accs une couverture maladie complmentaire ou d'une aide pour la financer. Des tudes rcentes94(*) ont mis des hypothses permettant d'expliquer le non-recours la CMU-c et l'ACS par leurs potentiels bnficiaires : mconnaissance des droits en l'absence d'une information suffisamment accessible, comprhensible et personnalise, difficults ou dcouragement pour faire valoir ses droits du fait de la complexit des dmarches administratives, attitudes de repli ou craintes d'une stigmatisation. L'enqute de l'Institut rgional de travail social (IRTS), conduite dans 29 foyers et rsidences sociales d'Ile-deFrance hbergeant plus de 6 000 personnes confrontes une forte prcarit, a mis en vidence un taux de non-recours la CMU-c de 23,7 % et un non-recours quasi total l'ACS. Parmi les personnes ligibles ces dispositifs, l'Observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore) a pu mme observer que certains allocataires du RMI n'en bnficiaient pas alors que leur affiliation est de droit du fait de leur statut. Ils pensent en ralit tre automatiquement couverts sans avoir faire de dmarches particulires. Il est probable que cette situation se soit amliore grce la domiciliation et la mise en place du chquesant , plus lisible et accessible que l'ancien systme d'aide l'acquisition d'une couverture complmentaire.
3. Le refus de soins par les mdecins limite l'accs aux soins des personnes bnficiant de la couverture maladie universelle
Les personnes couvertes par la CMU, la CMU-c et l'AME se heurtent parfois des refus de soins de la part des mdecins ou des dentistes. Le rapport de l'ONPES dnonce la persistance de pratiques inacceptables dix ans aprs la mise en place de ces dispositifs dsormais bien connus des mdecins. Selon l'tude ralise en 2006 par le fonds CMU, le taux de refus atteindrait 41 % pour les spcialistes, 39 % pour les dentistes, 16 % pour les gnralistes du secteur 2 et seulement 1,6 % pour ceux du secteur 1. S'agissant des gnralistes, on observe que le nombre de refus a significativement diminu, du fait de l'obligation pour les patients de choisir un mdecin traitant. Paralllement, Mdecins du Monde a ralis une tude montrant galement que 37 % des mdecins refusent de soigner les bnficiaires de l'AME.
Ainsi, on l'aura compris, des difficults d'accs aux soins subsistent malgr l'amlioration substantielle qui rsulte de la mise en place d'une couverture maladie universelle. * 93 L'instauration du chque sant compter du 1 er janvier 2008, en supprimant cette dmarche, supprimera les cas de non-remboursement des cotisations ou de non-inscription un organisme complmentaire. * 94 Etude Legos , Le non-recours la CMU en population gnrale - septembre 2006 ; tude IRTS Ile-de-France, Le non-recours la CMU dans les foyers d'Ile-de-France - 2006 ; Etude Odenore, Le non-recours la CMU des bnficiaires du RMI -2006. Sommaire Page prcdente | Page suivante

Le Non Recours À La Sécurité Sociale

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Rapport denqute

Renoncements aux soins des bnficiaires de la CMU-C :

Renoncements aux soins des bnficiaires de la CMU-C :

Groupe de travail Stphane Runfola (Fonds CMU) Catherine Sass (Cetaf)

Caractristiques de la population enqute

Renoncement aux soins des bnficiaires de la CMUC

1. Objectifs et droul de lenqute

Tableau 1. Effectifs par CES

Figure 1. Distribution par ge de la population enqute

3. Qualit des donnes Donnes manquantes - Cohrences

4. Descriptif de la population dtude ge de 18 ans ou plus

Figure 2. Rpartition par CES de la population ge de 18 ans ou plus

Tableau 5. Caractristiques socio-conomiques de la population ge de 18 ans ou plus (n=4510)

5. Renoncement pour raisons financires

Femmes CMUC <1 an Hommes

Part du renoncement aux soins pour raisons financires

Tous CMUC <1 an CMUC >=1 an

Part de renoncement aux soins pour raisons financires

<0,001* 0,509 0,296 0,446

<0,001* 0,823 0,385 0,751

<0,001* 0,632 0,164 0,174

* diffrence reste significative aprs prise en compte de lge et du sexe. 19

Aucun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Au moins 3 soins

Aucun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Au moins 3 soins

6. Les obstacles du renoncement pour raisons financires

821 213 394 199 347 109 84 21 68 25

0,001 0,457 0,405 0,001 0,001 0,172 0,127 0,137 0,022 /

765 198 363 183 323 102 77 16 66 23

7. Renoncement pour raisons autres que financires.

1 629 Non recours pour raisons financires 36,6%

787 Uniquement avant d'avoir consult 17,7%

358 Avant et aprs avoir consult 8%

390 Uniquement aprs avoir consult 8,8%

94 Non renseign 2,1%

1 145 Avant d'avoir consult 25,7%

748 Aprs avoir consult 16,8%

11.2 Non recours pour raisons financires selon acquisition de la CMUC

1312 CMUC de moins de 1 an 30,7% des 18 ans ou plus

2674 CMUC de 1 an ou plus 62,5% des 18 ans ou plus

290 Ne sait pas 6,8% des 18 ans ou plus

591 Non recours pour raisons financires 45,4% des CMUC<1 an

851 Non recours pour raisons financires 32,1% des CMUC>=1 an

89 Non recours pour raisons financires 31,1% des Ne sait pas

316 Uniquement avant consult. 24,3%

138 Avant et aprs consult. 10,6%

107 Uniquement aprs consult. 8,2%

380 Uniquement avant consult. 14,3%

174 Avant et aprs consult. 6,6%

255 Uniquement aprs consult. 9,6%

43 Uniquement avant consult. 15%

20 Avant et aprs consult. 7%

19 Uniquement aprs consult. 6,6%

454 Avant d'avoir consult 34,9%

137 Aprs avoir consult 18,6%

554 Avant d'avoir consult 20,9%

297 Aprs avoir consult 16,2%

63 Avant d'avoir consult 22%

26 Aprs avoir consult 13,6%

416 personnes Raisons autres que financires uniquement 9,3%

609 personnes Raisons financires et autres que financires 13,6%

1020 personnes Raisons financires uniquement 22,7%

1025 personnes Raisons autres que financires 22,9%

1 629 personnes Non recours pour raisons financires 36,3%