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Odontologie [23-020-B-10]

Pathologie endodontique. Ensemble pulpo-dentinaire. Clinique dentina - La dentine dcouverte.


JC Hess : Professeur E Mdioni : Assist nt ! "en : An#ien ssist nt $% rte&ent d'odontologie #onser( tri#e de l

f #ult de #)irurgie dent ire de *i#e +r n#e

H ut de

#a dentine dcouve"te

Bien qu'intimement lie la pulpe dont elle est l'manation et le reflet la dentine peut prsenter un certain nom caractristiques qui font que sur le plan de la clinique et de la pratique endodontiques il e!iste des phnom"n #ustifient une tude particuli"re.

H ut de

D$inition

La clinique dentinaire relve de la mise nu de la dentine $ elle n'est pas as%mptomatique & le syndrome doulo dentinaire et la dentine ractionnelle en constituent les principau! caract"res.

H ut de

Etiolo%ie

La mise nu de la dentine a des origines tr"s varies $ il s'agit d'affections qui dtruisent l'mail et plus rarem cment puisque celui-ci demeure normalement hors du milieu e!trieur recouvert par la gencive.

La carie constitue le facteur tiologique le plus frquent. 'elon la maturit de la dentine et la nature du pro carieu! la dentine dcouverte prendra des allures diffrentes et la perte de substance voluera diffremm

rapidement ( ou ( lentement (. )ais dans tous les cas la destruction est progressive accompagne dcalcification. Parmi les traumatismes certains sont accidentels et asse* peu frquents + fractures, d'autres au con fonctionnels +usures, ou opratoires +prparations dentaires, sont tr"s frquents au m-me titre d'ailleurs q abrasions mcaniques +brossage intempestif,. Certaines hypoplasies ont aussi pour effet de laisser de la dentine non recouverte par l'mail.

H ut de

at&o%nie

Ces facteurs tiologiques ont des diffrences possibles d'intensit et de dure mais occasionnent toujours une p partielle ferme. .ans la rgion irrite certains entra/nent un arrt total de la dentinogense avec la destruction po des odontoblastes touchs $ d'autres engendrent une modification de la dentinogense en altrant sa product quantit et en qualit $ la dentine labore en raction contre l'agent agresseur est variable dans sa structure composition.

0insi des odontoblastes et leurs prolongements c%toplasmiques pourront -tre dtruits et laisser des ( tractus mo d'autres dgnreront plus ou moins compl"tement en laissant de la ( dentine ractionnelle ( de structures qualits aberrantes et varies dans l'aberration. Ceci aura pour effet d'entra/ner des modifications anatomiq ph%siologiques diverses qui se traduiront par des signes cliniques varis.

H ut de

Anatomie pat&olo%i'ue
1l % a plusieurs ventualits.

0 la suite de l'action du facteur tiologique l'odontoblaste et son prolongement dgn"rent et disparaissen canalicules de la *one touche se vident peu peu de l'air les remplit et il se forme des ( tractus morts ( cons de la dentine opaque. 2ne portion de la dentine est ncrose. 3amais les canalicules vides ne seront rhabit seront seulement oblitrs leur e!trmit pulpaire par opposition de dentine ractionnelle sur la paroi chambre pulpaire. 'pcialement dans la carie la destruction se fait par dcalcification ce qui entra/ne l'e!istence d'une d dcalcifie : infecte ramollie et dsorganise en surface ou seulement affecte et encore structure en profon 0utre ventualit la dentine ractionnelle & dgnrs ou non les odontoblastes par leur p4le e!crteu long de leur prolongement c%toplasmique intradentinaire laborent de la dentine le long de la paroi pulpair apposition avec une structure canaliculaire tr"s incertaine souvent en pelure d'oignon et l'intrieur des canal .ans la *one irrite cela a pour effet de rduire le volume de la cavit pulpaire +disparition d'une corne abaiss du plafond..., et d'oblitrer la dentine +sclrodentine, partiellement puis en totalit +voir ( .gnrescence calc E)C 56757 087 fig. 88 85 86,.

H ut de

&(siopat&olo%ie

La dentine ractionnelle limite les relations entre la pulpe et l'e!trieur ainsi l'inflammation pulpaire tend dispa les changes mtaboliques sont moins frquents la sensibilit est rduite la voie canaliculaire de diffusion des di

substances to!iques provenant de la carie ou de matriau! de restauration se ferme progressivement.

C'est ce qui fait que la dentine ractionnelle est cliniquement recherche comme ( fond de cavit " naturel $ mais dentine ractionnelle traduit aussi un phnomne dgnratif prmatur et localis c'est--dire de snilit accompagne et traduit bien s9r une snilit pulpaire.

H ut de

S(mptomatolo%ie

La dentine nu est sensible & le froid la chaleur le contact les solutions sucres ou acides notamment provoque douleur. Cette sensibilit est d'une intensit variable en rapport avec l'intensit du facteur irritant avec la sub#ectiv patient mais aussi avec la structure de la dentine.

Les rponses douloureuses de la dentine constituent le ( syndrome douloureux dentinaire ( qui est caractri l'e!istence de la douleur seulement provoque durant l'action du stimulus agresseur avec cessation d"s que c dispara/t ce qui le diffrencie en particulier du s%ndrome douloureu! de la pulpite aigu:.

La prsence de dentine ractionnelle rduit beaucoup la sensibilit de la dentine. 2ne plaie dentinaire en v cicatrisation est encore sensible cicatrise elle ne l'est plus. Comme e!emples on peut prendre la carie volution plus ou moins sensible et la carie s"che totalement insensible.

'i la clinique est bien connue et codifie il e!iste encore des incertitudes sur l'e!plication de la sensibilit dentinaire 1l faut e!aminer ce probl"me pour lequel les opinions des auteurs divergent. Plusieurs thories e!istent.

Ph0siologie de la sensi ilit dentinaire

La prsence dans la dentine de fibres nerveuses de t%pe C provenant d'un m-me tronc que le ple!us de ;ash<o= montre par 0r=ill partir de 8>?@ $ elles pn"trent dans les canalicules accompagnant les prolonge odontoblastiques #usqu' un tiers de leur longueur apr"s avoir franchi la couche des odontoblastes et -tre passe la prdentine. 0 la m-me poque Aearnhead prouve la m-me pntration nerveuse dans la dentine.

Berosi montre aussi ce phnom"ne et dcrit les ple!us dans la prdentine. Langeland parle d'une inner e!tracanaliculaire. Aran< a insist sur la rpartition numrique & une fibre pour 577 canalicules et 677 pour 8 environ.

)ais ces chiffres mo%ens varient beaucoup d'un su#et l'autre d'une dent et d'une *one dentinaire l'autre & d'o variations de sensibilit possibles.

La microscopie a montr l'e!istence de fibres nerveuses dans la dentine gnralement dans la rgion parapulpaire couronne $ la dentine radiculaire ne semble pas innerve $ ses fibres semblent avoir des rapports troits av odontoblastes. .es techniques autoradiographiques +Bensadoun, ont conduit des conclusions similaires.

)ais la pntration limite des fibres dans la dentine ne permet pas d'e!pliquer la sensibilit bien connue de la situe sous l'mail. Enfin il semble pour beaucoup d'auteurs que la prsence des fibres nerveuses dans la dentine le rsultat de leur emprisonnement lors de la minralisation de la couronne car elles rgressent plus difficilement tissu papillaire et m-me les vaisseau! capillaires.

Dn a aussi pens que les odontoblastes qui trouvent leur origine dans un ectomsench%me form d'lments prov des cr-tes neurales du tri#umeau pourraient avoir un r4le sensitif & l'odontoblaste cellule sensorielle E

Les odontoblastes seraient capables de transmettre les stimuli $ 0ver% et ;app ont d'ailleurs mis en viden l'act%lcholinestrase au niveau des odontoblastes et de leurs prolongements de l on pourrait faire un rapproch avec les fibres nerveuses dans la transmission de la douleur. )ais on n'a #amais montr de relles s%napses odontoblastes et fibres nerveuses $ Fen Cate et 'helton ont ni ces faits en indiquant que le mcanisme transmission de la douleur n'a pas ncessairement besoin de cette en*%me.

.'autre part des substances algog"nes telles que l'histamine ou les <inines dposes sur de la dentine n'engendrent pas de douleur. Fous ces lments sont retenir mais ils ne permettent pas de tout e!pliquer. 1l fau autre chose.

BrannstrGm a propos une thorie hydrodynamique qui repose sur le dplacement rapide des fluides canaliculair rappeler que le rapport de la largeur d'un canalicule sur sa longueur est d'environ 8H87 777, ce qui e!citera terminaisons mcanorceptives de la pulpe.

0insi une pression e!erce par un solide n'est pas douloureuse mais celle produite par un liquide ou un ga* l'est liquide ou le ga* pn"tre dans les canalicules.

2ne pression ngative +#et d'air, est douloureuse $ il se produit une vaporation du contenu des canalicules e!po une attraction capillaire qui provoque une aspiration des odontoblastes dans les canalicules.

Fou#ours dans une *one de dentine dnude on obtient un rsultat identique si la pression est ralise l'intrieu pulpe +pulpite, +e!plication de l'h%persensibilit dentinaire I,.

'i l'on ass"che la surface de la dentine on supprime la douleur alors qu'elle persiste si elle demeure humid scheresse emp-che la transmission h%draulique du contact d'un instrument vers les ple!us priodontoblastiqu inversement.

Enfin des variations de temprature en plus ou moins de 6JK +par la chaleur ou le froid, entra/nent des dilatatio des rtractions du fluide canaliculaire donc des dplacements liquidiens ressentis au niveau du ple!us de ;as<o= fibres intradentinaires.

0nderson fait appel en outre au! diffrences de pressions osmotiques qu'engendreraient aussi les mouve liquidiens dans les canalicules. 0insi cet auteur peut-il e!pliquer la sensibilit de la dentine au! solutions sucr salive sucre et le liquide intracanaliculaire a%ant des pressions osmotiques diffrentes.

En conclusion il est bien possible notre avis que les ractions de la dentine au! divers stimuli rsultent combinaison de toutes les conceptions mises & nerveuses h%drod%namiques et osmotiques. Dn peut ainsi e!p que &

les variations de temprature procurent des variations de volume liquidien susceptibles d'engendrer une r douloureuse $ les sensibilits sous la carie pourraient -tre lies des phnom"nes internes de tensions capillaires dans la dus des variations de pression osmotique lies l'inflammation pulpaire $ la sensibilit au contact par un phnom"ne de pression de la pointe d'un instrument sur plusieurs centain canalicules avec dplacement liquidien irritant les fibres nerveuses et profondment avec ces fibres elles-m-m des substances h%groscopiques comme l'alcool ou l'eugnol engendrent une douleur par aspiration liquid Enfin l'oblitration partielle +par un vernis, ou totale +par de la dentine ractionnelle, supprime la sen dentinaire de m-me que l'ass"chement de sa surface +absence de transmission,.

H ut de

!o"mes clini'ues

H0peresthsie dentinaire

Cette forme e!acerbe du s%ndrome douloureu! dentinaire trouve son origine che* des individus qui ont une e!citab un seuil plus bas que la mo%enne des malades +pusillanimit an!it fatigue apr"s une #ourne de travail p prmenstruelle...,. Cela peut correspondre aussi une plus grande innervation de la dentine.

Peut--tre aussi s'agit-il d'une inflammation pulpaire chronique qui favorise une augmentation de la tension cap dans les canalicules d'oC la ncessit de dcongestionner la pulpe selon la technique de ;ost. )-me si h%persensibilit est violente il ne faut en aucun cas la confondre avec une pulpite aigu: & il n'% a que des do provoques qui ne durent pas apr"s l'action du stimulus.

Le traitement de l'h%peresthsie ne lui est pas particulier c'est celui de toute dentine dnude douloureuse plu infiltration priapicale sans vasoconstricteur +;ost,. 1l n'% a pas lieu de dpulper.

H ut de

Dia%nostic

La dentine dcouverte est diagnostique par la constatation la sonde de sa dnudation avec les diff caractristiques possibles de sa surface +dure lisse rugueuse molle cf. t ,le u -.. Le contact de la sonde peu douloureu!. 'ur une dentine rugueuse la sonde engendre le ( cri dentinaire (.

Le s%ndrome douloureu! dentinaire quand il e!iste est dterminant. 1l signifie qu'il % a plaie vive de la dentine oblitration compl"te des canalicules par la dentine ractionnelle qu'il n'e!iste pas non plus de pulpite aigu: $ mais tou#ours se rappeler qu'il e!iste une pulpite partielle sous la plaie dentinaire .

1l est en gnral ais de dpartager le s%ndrome dentinaire des autres s%ndromes dentaires douloureu! /t ,le u -

1ensi ilit au collet


Lormalement la dentine n'a pas de contact avec l'e!trieur $ elle est recouverte sur la couronne par l'mail et cment sur la racine $ elle est insensible.

0u niveau du collet l'mail et le cment se re#oignent pour rev-tir la dentine mais l ce rev-tement n'es homog"ne et cel constitue un point faible /fig0 1..

Mabituellement cette #onction cmento-amlaire est parfaite parfois m-me plus que parfaite le cment reco l'mail. )ais il arrive aussi que la #onction ne se fasse pas laissant nu une petite portion de dentine.

Ce dfaut histogntique occasionne une pathologie cervicale douloureuse +s%ndrome dentinaire, lorsque l'attach de la gencive la dent au cours des annes passe progressivement de l'mail +couronne, au cment + dchausse,. Ceci est accentu par le brossage hori*ontal des dents.

H ut de

)"aitement
Protger nouveau la dentine dcouverte. ;etrouver une dentinogen"se normale apr"s le passage par une

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E+-CONS,#)E.CO+ est dcla" - la CN.#/ dcla"ation n0 1234526. En application de la loi n783-18 du 4 9anvie" 1583 "elative - l:in$o"mati'ue/ au* $ic&ie"s et au* li;e"ts/ vous dispose< des d"oits d:opposition =a"t.24 de la loi>/ d:acc?s =a"t.@A - @3 de la loi>/ et de "ecti$ication =a"t.@4 de la loi> des donnes vous conce"nant. Ainsi/ vous pouve< e*i%e" 'ue soient "ecti$ies/ compltes/ cla"i$ies/ mises - 9ou" ou e$$aces les in$o"mations vous conce"nant 'ui sont ine*actes/ incompl?tes/ 'uivo'ues/ p"imes ou dont la collecte ou l:utilisation ou la conse"vation est inte"dite. #es in$o"mations pe"sonnelles conce"nant les visiteu"s de not"e site/ ( comp"is leu" identit/ sont con$identielles. #e "esponsa;le du site s:en%a%e su" l:&onneu" - "especte" les conditions l%ales de con$identialit applica;les en !"ance et - ne pas divul%ue" ces in$o"mations - des tie"s.

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/a dentine dcou,erte &.inition Etiologie Pathognie Anatomie pathologique Ph0siopathologie 10mptomatologie Ph0siologie de la sensi ilit dentinaire 7ormes cliniques H0peresthsie dentinaire &iagnostic 1ensi ilit au collet *raitement Inde- i liographique 8 Clinique dentinaire ! la dentine dcou,erte

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Odontologie [23-020-B-10]

Pathologie endodontique. Ensemble pulpo-dentinaire. Clinique dentina

- La dentine dcouverte.
!i% 1 F

+ig 1 & .iffrents t%pes de #onction mail-cment. 0. Le cment et l'mail arrivent #uste au contact l'un de l'autre. B. . 8 - Le cment recouvre un peu l'mail. 5 - )-me chose fort grossissement. C. Le cment et l'mail ne se re#oignent pas. 8 - Le hiatus est court. 5 - 2ne grande tendue de dentine est dnude entre l'mail et le cment +cas favorable une sensibilit du collet,.

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