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Article

Elisabeth Bouvet
M/S : mdecine sciences, vol. 22, n 6-7, 2006, p. 601-606.



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La lgionellose
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La lgionellose
Elisabeth Bouvet
La lgionellose a t dcrite pour la premire fois en
1976 Philadelphie, aux tats-Unis, loccasion dune
pidmie de pneumopathies graves survenant chez
danciens lgionnaires amricains runis en congrs. La
bactrie responsable de la maladie, dcouverte cette
occasion et baptise Legionella, tait dorigine hydrique,
comme la dmontr lenqute ralise dans lhtel o se
droulait le congrs ; le rservoir en tait le systme de
climatisation humide. Les malades possdaient pour la
plupart des facteurs favorisants, en loccurrence un ge
suprieur 50 ans et une maladie bronchopulmonaire
chronique lie un tabagisme ancien [1].
Ces dernires annes, plusieurs pidmies occasionnant
des dizaines de cas ont t dcrites en Amrique du
Nord et en Europe, notamment en France. Les sources
dinfection identifies sont aujourdhui toujours les
mmes : systmes de climatisation humide, tours aro-
rfrigrantes, systmes
deau chaude sanitaire
et douches des hpi-
taux, des htels et des
campings, bains remous, fontaines.
De nombreuses tudes ont t ralises pour identifier les
facteurs de risque de contamination des installations
risque, et des actions de prvention systmatique visant
ces installations sont maintenant organises avec une
certaine efficacit. Le risque nosocomial a t le premier
vis ; des mesures prventives fondes sur la surveillance
des rseaux de distribution deau chaude dans les hpitaux
ont t engages depuis les annes 80 avec une efficacit
certaine, puisque le nombre de cas en milieu hospitalier a
significativement diminu en France [2, 3].
Caractristiques de Legionella pneumophila
Legionella pneumophila est un bacille intracellulaire
Gram ngatif, cultivable sur milieu spcifique BCYEa
(buffered charcoal yeast extract). Le genre comprend
49 espces et plus de 64 srogroupes. Legionella pneu-
mophila srogroupe 1 (LP1) est lorganisme le plus
frquemment retrouv en pathologie humaine (environ
90 % des cas), suivi par le srogroupe 6. ce jour, outre
Legionella pneumophila, 19 espces ont t retrouves
pathognes pour lhomme.
Il sagit dune bactrie dorigine hydrotellurique, qui
colonise de faon ubiquitaire les eaux douces naturelle
(lacs, rivires) et les sols humides, ainsi que de nombreux
milieux artificiels tels que les eaux chaudes sanitaires et
leau des tours arorfrigrantes.
> Bien quon ne retrouve pas lorigine de la con-
tamination dans la moiti des cas de lgionel-
lose humaine, on sait que cette maladie est la
consquence de la contamination presque obli-
gatoire des rseaux dinstallations deau chaude
par Legionella pneumophila, et linhalation par
lhomme de gouttelettes infectes. La patholo-
gie consiste le plus souvent en une pneumopa-
thie relativement grave. La matrise du niveau
de contamination des diffrentes installations
hydriques productrices darosols est imprative
pour viter les consquences sanitaires graves,
qui ne peuvent tre prvenues par une action
sur la cible humaine. La plupart des rservoirs
actuellement identifis sont les tours aror-
frigrantes et les rseaux de distribution deau
chaude. La prise en compte de ce risque dans les
tablissements hospitaliers ou thermaux a con-
duit la mise en uvre de nombreuses mesures
de dsinfection et de contrle, qui commencent
montrer une certaine efficacit sur la surve-
nue de nouveaux cas dans ces tablissements,
aujourdhui en nette diminution. <
Service
des maladies infectieuses
et tropicales,
Hpital Bichat,
46, rue Henri-Huchard,
75018 Paris, France.
elisabeth.bouvet@
bch.ap-hop-paris.fr
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Article reu le 15 mars 2006, accept le 5 mai 2006.
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Certaines conditions favorisent sa multiplication et sa survie : une temp-
rature de leau situe entre 25 C et 42 C, sa stagnation, la prsence de
biofilm et de dpts de tartre ou de corrosion [4]. Ainsi, de nombreuses
tudes montrent que les biofilms prsents dans les installations repr-
sentent un rservoir important de lgionelles, qui peuvent ensuite tre
dtaches et entranes avec le flux. De plus, cette prsence de biofilm,
en protgeant les lgionelles de laction des traitements biocides, pour-
rait expliquer lchec des procdures de dsinfection engages [4]. Les
lgionelles peuvent, par ailleurs, coloniser dautres micro-organismes,
notamment les amibes ou dautres protozoaires cilis, dans lesquels elles
peuvent survivre et rsister aux procds de dsinfection, voire se dve-
lopper et contaminer le milieu extrieur aprs lyse de leur hte [5, 6] ;
cette interaction avec les amibes pourrait augmenter leur pathognicit.
La concentration en Legionella pneumophila au niveau du rservoir est
certainement un lment important dans lintensit du risque dinfection.
Cependant, la dose infectante pour lhomme nest pas clairement dfinie
[7]. Le risque semble plus important au-dessus du seuil de 1 000 UFC/l
(unit formant colonie/litre), mais ce niveau doit tre modul en fonction
du terrain de lhte. Des tudes ont montr quau sein dun mme point
dmission deau, la concentration de lgionelles peut tre trs fluctuante.
Des lgionelles sont frquemment isoles dans leau chaude domestique,
avec un niveau moyen de contamination dans les prlvements positifs
dpassant lgrement 1 000 UFC/l. Cest ainsi quune tude italienne
rcente retrouve une contamination de leau chaude domestique par des
lgionelles dans 22,6 % des prlvements [8], tandis que des tudes ant-
rieures finlandaises et allemandes retrouvaient un taux de positivit de
30 % et 26 %, respectivement. Toutes ces tudes confirment que Legionella
pneumophila est de loin lespce bactrienne la plus abondante dans leau
potable ou environnementale.
La contamination des points deau peut intervenir toute lanne. La con-
centration en certains sels minraux tels que le cuivre ou le zinc pourrait
jouer un rle dans leur dveloppement [8, 9]. Legionella pneumophila
est sensible la chaleur : au-del de 60 C, les lgionelles sont tues.
Dautres procds physiques et chimiques tels que la chloration peuvent
tre utiliss pour rduire la contamination des rseaux, mme si Legio-
nella pneumophila y est relativement tolrante. Si la chloration continue
permet de rduire le degr de contamination de leau de distribution,
son utilisation est toutefois discute, car elle pose dautres problmes,
notamment ceux dune corrosion des canalisations et de la production
de produits de dgradation potentiellement cancrignes [10].
Sources potentielles de contamination
partir du milieu naturel, la bactrie colonise des sites hydriques artifi-
ciels lorsque les conditions de son dveloppement sont runies. Sa proli-
fration est ainsi favorise par les conditions prsentes dans diffrentes
installations risque telles que les rseaux deau chaude, les circuits
des tours arorfrigrantes, les bains bulle et les humidificateurs.
Circuits de distribution deau chaude sanitaire
Il sagit des circuits alimentant les douches ou les autres points dar-
rive deau. Diffrents facteurs sont associs au risque de dvelop-
pement des lgionelles : une distance entre le point de
chauffage et le point dusage suprieure 10 mtres,
lexistence dun chauffage central et une anciennet
du systme de plus de 10 ans sont associes un risque
plus lev de contamination, tandis que des concen-
trations de cuivre > 50 mg/l et de zinc < 100 mg/l sont
prdictives dabsence de colonisation du systme.
Systmes de refroidissement
et tours arorfrigrantes humides
Les circuits chauds industriels ou les groupes frigori-
fiques utiliss en climatisation, en froid industriel ou
commercial, sont des milieux favorables au dvelop-
pement des lgionelles, en raison de la temprature
de leau et du contact air/eau dans ces installations.
Les tours arorfrigrantes situes lextrieur des
btiments sont des systmes de refroidissement de ces
circuits chauds : elles vacuent la chaleur vers lext-
rieur en pulvrisant leau en fines gouttelettes dans un
flux dair circulant contre courant, grce un venti-
lateur. Cette circulation force de lair provoque len-
tranement dun arosol de gouttelettes prsent dans le
panache. En rgion parisienne, entre 1995 et 1999, une
tude effectue par le laboratoire dhygine de la ville
de Paris a mis en vidence que 75 % des quipements
contrls prsentaient des concentrations gales ou
suprieures 100 UFC/l, et 55 % des concentrations
suprieures 1 000 UFC/l.
Une pidmie de lgionellose humaine de grande impor-
tance, survenue dans le Pas-de-Calais en 2003-2004
(86 cas entre le 5 novembre 2003 et le 22 janvier 2004),
a t associe la diffusion des bactries sur des dis-
tances suprieures 10 km, ce qui a t vrifi par des
simulations de dispersion des gouttelettes mises par
la tour arorfrigrante. Des sources puissantes telles
que des tours arorfrigrantes industrielles peuvent
donc, dans des conditions mtorologiques particuli-
res, mettre des particules contamines une distance
trs grande, ce qui permet dexpliquer aussi bien les
pidmies que certains cas sporadiques [1, 11].
Bassins utiliss pour la dtente
Des installations de balnothrapie ou de thermalisme
dans lesquelles leau chaude est disperse par des sys-
tmes dinjection dair ou darosols ont t lorigine
de cas groups. Deux pidmies ont ainsi t occa-
sionnes en 1999, par lexposition leau dun bain
remous prsent lors de grandes expositions : lune aux
Pays-Bas, en mars 1999 (124 cas), lautre en Belgique,
en dcembre 1999 (93 cas) [12].
Dautres cas ont t associs des fontaines dcorati-
ves, des quipements de thrapie respiratoire par arosol
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ou des machines glace [1]. En revanche, les systmes de traitement
dair de type batterie froide sont, par leur conception, peu susceptibles
dtre coloniss par des lgionelles et de contaminer la population.
Parmi toutes les sources de contamination, les circuits deau chaude et
les tours arorfrigrantes sont les plus frquemment impliques dans la
survenue de cas humains. Nanmoins, plus de la moiti des cas survient
sans facteur dexposition identifiable, soulevant la question dune pos-
sible contamination des rseaux deau chaude domestique ou de sources
environnementales intermittentes non repres [13, 14].
Modes de transmission
La lgionellose est transmise par inhalation de micro-gouttelettes
deau, de diamtre infrieur 5 microns. La possibilit de contami-
nation par micro-aspiration est discute ; elle pourrait intervenir par
fausse route avec leau de boisson (personnes ges), ou chez des
sujets porteurs d une sonde sogastrique, souffrant de troubles de la
dglutition [15] ou oprs de la sphre ORL. Le risque de contamina-
tion par lingestion deau contamine est elle aussi discute : aucun
argument formel ne confirme cette hypothse. Enfin, il nexiste pas de
transmission de personne personne.
pidmiologie
Systmes de surveillance
La lgionellose est surveille en France par deux systmes [2, 3] : la
dclaration obligatoire (Do) des cas par les cliniciens ou les laboratoires
qui font le diagnostic, et le centre national de rfrence (CNR) qui reoit
les souches provenant des laboratoires de microbiologie (Figure 1).
La dclaration obligatoire seffectue en deux temps : ds que le dia-
gnostic est pos, le signalement systmatique du cas par les cliniciens
ou les biologistes la DDASS permet dintervenir, dans des dlais
rduits, sur la source prsume. Dans un second temps, la notification
est ralise par le clinicien grce len-
voi dune fiche anonymise la DDASS.
Le CNR ralise des diagnostics de pre-
mire intention et reoit des prlve-
ments pour confirmation. Il notifie systmatiquement
tous ces cas lInstitut de veille sanitaire (InVS),
permettant ainsi de signaler ceux qui nauraient pas t
dclars. Toutes les souches isoles par les laboratoires
doivent tre envoyes au CNR afin que soit tudi leur
profil gnomique. Les souches provenant des patients
et celles de la (ou des) source(s) potentielle(s) peuvent
donc tre compares, ce qui aide dterminer lorigine
de la contamination. La banque de donnes informa-
tise rassemblant tous les profils de macrorestriction,
qui existe depuis 1998, contient actuellement plus de
4 000 souches, dont 1 000 sont cliniques [16-18].
Au niveau europen, la France participe au rseau EWGLI
(European working group on Legionella infections). Ce
rseau, auquel participent 36 pays, signale aux auto-
rits sanitaires du pays concern tout cas survenu chez
une personne ayant voyag dans les 10 jours prcdant
le dbut de la maladie. Les cas dclarer comme cas
confirms sont les pneumopathies associes un cri-
tre biologique dinfection : isolement de Legionella
dans un prlvement clinique, ascension du titre des
anticorps (avec un titre suprieur ou gal 1/128),
prsence dantigne soluble dans les urines ou immu-
nofluorescence directe positive dans les scrtions
respiratoires. Les cas probables sont dfinis par un titre
unique danticorps suprieur ou gal 256 (1/256).
Donnes
Le nombre des cas dclars en France (Figure 2) tait de
1 044 en 2003 et de 1 202 en 2004, soit une incidence de 2
cas pour 100 000 habitants (1/100 000 en Europe en 2003).
La mortalit tait de 14 % en 2003 comme en 2004 (138
dcs pour 1 013 cas avec volution connue) [2, 3]. La
lgionellose est responsable de 0,5 % 5 % des pneumopa-
thies communautaires ncessitant une hospitalisation. Les
lgionelloses dorigine nosocomiale reprsentaient quant
elles 9 % des cas dclars en 2003, et 6 % en 2004 [19]. En
2003, les patients constituant les cas dclars avaient un
ge mdian de 62 ans ; le sex ratio tait de 2,6. Lincidence
la plus leve tait retrouve chez les hommes gs de
plus de 80 ans. Un ou plusieurs facteurs favorisants ont
t retrouvs dans 69 % des cas en 2003 : cancer ou hmo-
pathie (10 %), corticothrapie prolonge ou rcente et
forte dose ou immunosuppression (9 %), diabte (11 %) et
tabagisme (42 %) (Tableau I).
Depuis 2000, en France, une exposition risque dans
les 10 jours prcdant le dbut des symptmes est
rapporte pour la moiti des cas. Les situations Figure 1. Circuits de dclaration des lgionelloses (Institut de Veille Sanitaire, InVS).
Mdecins
Laboratoires
EOH
CLIN
confirmation
de diagnostic
et
souches DDASS
EWGLINET
InVS
CNR
Cas confirms
cas trangers
ou franais lis
aux voyages
signalement
notification (fiche)
C.CLIN
noir : circuit de la DO
vert : circuit CNR
rouge : signalement spcifique aux IN
soutien linvestigation des cas groups
CIRE
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ayant constitu un risque possible dexposition sont
un sjour dans un hpital ou une clinique dans 10 %
des cas, un sjour dans un camping ou un htel dans
prs de 15 % des cas et la notion de voyage dans 17 % des cas. Les
cas groups pidmiques impliquant plus de 10 cas reprsentaient
121 cas en 2003, et 53 en 2002.
Sur le plan de la distribution temporelle, on retrouve habituellement
une nette augmentation des cas pendant la priode estivale [19].
Clinique
Diagnostic
Les lgionelloses se manifestent sous deux formes cliniques dis-
tinctes. La fivre de Pontiac, caractrise par un syndrome pseu-
dogrippal bnin sans pneumonie, nest pas soumise la dclaration
obligatoire ; sa dure dincubation varie de 5 heures 4 jours, et sa
gurison est spontane en 2 5 jours. La pneumopathie lgionelle,
ou maladie des lgionnaires, est quant elle surveille par la dcla-
ration obligatoire ; elle se manifeste essentiellement par une symp-
tomatologie respiratoire (toux sche, dyspne, douleur thoracique,
fivre leve) dvolution habituellement progressive et svre et,
souvent, par des signes extrarespiratoires devant attirer lattention
(diarrhe, myalgies, cphales intenses, confusion,
dissociation du pouls et de la temprature). Plusieurs
lments biologiques vocateurs sont souvent retrou-
vs, tels quune hyponatrmie, une cytolyse hpatique
ou une absence dhyperleucocytose polynuclaires.
Les images radiologiques pulmonaires sont variables,
avec souvent une atteinte bilatrale, non systma-
tise, caractrise par une atteinte interstitielle ou
alvolo-interstitielle.
Le diagnostic, qui doit tre voqu devant toute pneu-
mopathie, peut tre effectu par plusieurs techniques
[20]. La culture des prlvements respiratoires reste la
mthode de rfrence. Elle peut tre ralise partir
des expectorations ou de tout autre prlvement bron-
chopulmonaire (aspiration trachale, lavage broncho-
alvolaire, brosse). La culture, lente, seffectue sur
un milieu spcifique tel que le BCYE ; elle seule permet
de caractriser la souche.
La recherche dantignes solubles dans les urines est
la meilleure technique pour obtenir un diagnostic
rapide (en 15 minutes par immunochromatographie
sur membrane, en 4 heures par Elisa). Elle devient
positive prcocement, dans les 2 3 jours aprs
lapparition des symptmes, et reste positive malgr
un traitement antibiotique adapt pendant plusieurs
semaines. Cependant, les tests utiliss actuellement
ne dtectent que Legionella pneumophila de sro-
groupe 1 (qui est tout de mme responsable de prs de
90 % des cas en France). Sa valeur prdictive positive
est de lordre de 86 %, et sa valeur prdictive ngative
de 95 %.
Limmunofluorescence directe des prlvements pulmo-
naires permet un diagnostic rapide, mais suppose des
manuvres invasives et reste peu sensible et peu sp-
cifique. Quant la srologie, elle permet un diagnostic
tardif, voire rtrospectif, et son rsultat a rarement
un impact sur le traitement dans la mesure o elle ne
devient positive que tardivement (entre 10 jours et 4
semaines). Seule la mise en vidence dune augmen-
tation par 4 du titre des anticorps par immunofluores-
cence indirecte ou Elisa est significative. Elle permet
souvent le diagnostic rtrospectif des lgionelloses
dues aux srogroupes non-1. Elle possde surtout une
valeur pidmiologique.
La ralisation dune PCR sur prlvement respiratoire,
srum ou urine permet un diagnostic rapide. La sensi-
bilit de cette mthode de diagnostic serait comprise
entre 80 % et 100 % pour les prlvements respiratoires,
et sa spcificit suprieure 90 % pour tous les types
de prlvements. Elle nest encore ni normalise, ni
incluse dans les critres diagnostiques de lgionellose
dans lUnion europenne.
Figure 2. volution du nombre de cas de lgionellose dclars en France (1988-
2003) (Donnes de dclaration obligatoire, Institut de Veille Sanitaire).
Anne
Nombre de cas
0
200
400
600
800
1000
1200
1
9
8
8
1
9
8
9
1
9
9
0
1
9
9
1
1
9
9
2
1
9
9
3
1
9
9
4
1
9
9
5
1
9
9
6
1
9
9
7
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
Renforcement de la surveillance
Nouveau test antigne urinaire
Facteurs prdisposants N %
Cancer/hmopathie 101 10
Corticothrapie/immunosuppression 96 9
Diabte 117 11
Tabagisme 439 42
Autres 225 22
> 1 facteur 723 71
Tableau I. Facteurs de prdisposition la lgionellose (non mutuellement exclusif)
(donnes de dclaration obligatoire, Institut de Veille Sanitaire, France, 2003).
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Traitement
Le traitement de la lgionellose [21] repose sur lantibiothrapie, qui doit
tre administre rapidement : le dlai de mise en route dune antibioth-
rapie adapte est en effet un facteur important de la gurison.
Les antibiotiques actifs sur les lgionelles sont les macrolides, qui consti-
tuent toujours le traitement de rfrence, les fluoroquinolones et la
rifampicine, qui doit toujours tre utilise en association. Les -lacta-
mines ne doivent pas tre utilises, car elles sont constamment inactives.
On traite habituellement les formes de gravit lgre modre par un
macrolide ou une fluroquinolone, en monothrapie, pendant une dure de
14 21 jours. Dans les formes graves, il est recommand dassocier deux
antibiotiques : fluoroquinolone + macrolides ou rifampicine ou macroli-
de + rifampicine pour une dure plus longue, jusqu 30 jours.
Il nexiste pas dargument scientifique pour recommander une prophylaxie
par antibiotique en situation de possible exposition, en particulier chez
des patients risque tels que des sujets immunodprims. Toutefois,
on peut proposer dutiliser un macrolide chez les sujets les plus risque
[22].
Prvention
La premire mesure prventive est dintervenir sur les sources potentiel-
les. Elle consiste limiter ou supprimer la contamination de leau par
les lgionelles des installations risque de transmission. Dans diffrents
cas, la suppression de certains types dinstallation particulirement
risque doit tre envisage. Par ailleurs, les patients ayant des facteurs
prdisposants linfection par les lgionelles doivent, quand cela est
possible, viter de frquenter les installations comportant un risque lev
de contamination.
Les premires mesures rglementaires prconises dans les annes 90
concernaient les tablissements de sant, et avaient pour objectif dagir
sur les systmes de distribution deau chaude trois niveaux : viter la
stagnation en assurant une bonne circulation de leau ; lutter contre len-
tartrage et la corrosion ; maintenir leau une temprature leve depuis
la production jusquau plus prs des points dusage [23]. Il est admis que
la mise en uvre de ces actions permet de limiter, voire de supprimer la
ncessit de raliser des interventions curatives ponctuelles sur le rseau,
tels que des chocs chlors ou thermiques [22].
Dautres textes et procdures ont t labors depuis pour limiter et grer
les risques lis aux autres types dinstallation : les tours arorfrigrantes
humides, notamment, sont vises par des dispositions rglementaires de
2004 [10], qui prvoient la mise en place dun plan de nettoyage et de
dsinfection, afin que la concentration en lgionelles dans leau du circuit
de refroidissement reste infrieure 1 000 UFC/l, et la mise en place dun
plan de surveillance, au minimum trimestriel, destin sassurer de leffi-
cacit du nettoyage et de la dsinfection.
Conclusions
La bactrie responsable de lgionellose, maintenant bien connue, consti-
tue un exemple dhte tout fait habituel de lenvironnement hydrique,
pouvant tre transmis lhomme par inhalation darosols contamins
partir du rservoir. Diffrents types dinstallations indus-
trielles ou balnaires favorisant la production darosols
peuvent tre lorigine de contaminations humaines par-
fois trs nombreuses, avec risque dpidmies dont il est
encore souvent difficile de retrouver la source.
Depuis les annes 90, de nombreux textes rglementai-
res ont t publis, destins imposer des mesures de
surveillance et de prvention de la contamination par
Legionella pneumophila dans plusieurs types dtablisse-
ments, notamment les rseaux deau chaude hospitaliers
et les tours arorfrigrantes. Des effets positifs notables
de ladoption de ces rglementations ont t enregistrs
notamment en milieu hospitalier, avec la nette rduction
des cas nosocomiaux observe depuis 3 ans en France.
SUMMARY
Legionellosis
Although one does not find the origin of the contamination
in the human half of the cases of legionellosis, one knows
that this disease is the consequence of the almost obliga-
tory contamination of the networks of installations of hot
water by Legionella pneumophila, and the inhalation by the
man of infected droplets. Pathology generally consists of a
relatively serious pneumopathy. The control of the level of
contamination of the various producing hydrous installa-
tions of aerosols is imperative to avoid the serious medical
consequences, which cannot be prevented by an action on
the human target. The majority of the currently identified
tanks are the air and cool towers and the distribution
networks of hot water. The taking into account of this risk in
the hospitals or thermal led to the implementation of many
measurements of disinfection and control, which start to
show a certain effectiveness on which has occurred of new
cases in these establishments, today in clear reduction.
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TIRS PART
E. Bouvet
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