Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE

Accident vasculaire crbral :

mthodes de rducation
de la fonction motrice
chez ladulte
Mthode Recommandations pour la pratique clinique

RECOMMANDATIONS
Juin 2012

Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont dfinies dans le champ de la sant
comme des propositions dveloppes mthodiquement pour aider le praticien et le
patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques
donnes.
Les RBP sont des synthses rigoureuses de ltat de lart et des donnes de la science
un temps donn, dcrites dans largumentaire scientifique. Elles ne sauraient dispenser
le professionnel de sant de faire preuve de discernement dans sa prise en charge du
patient qui doit tre celle quil estime la plus approprie, en fonction de ses propres
constatations.
Cette recommandation de bonne pratique a t labore selon la mthode rsume dans
largumentaire scientifique et dcrite dans le guide mthodologique de la HAS disponible
sur son site :
laboration de recommandations de bonne pratique Mthode Recommandations pour la
pratique clinique

Les objectifs de cette recommandation, la population et les professionnels concerns par

sa mise en uvre sont rsums en dernire page (fiche descriptive) et dcrits dans
largumentaire scientifique. Ce dernier ainsi que la synthse de la recommandation sont
tlchargeables sur www.has-sante.fr.

Grade des recommandations

AE

Preuve scientifique tablie

Fonde sur des tudes de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais
comparatifs randomiss de forte puissance et sans biais majeur ou mta-analyse
dessais comparatifs randomiss, analyse de dcision base sur des tudes bien
mene.
Prsomption scientifique
Fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau
intermdiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs
randomiss de faible puissance, des tudes comparatives non randomises bien
menes, des tudes de cohort.
Faible niveau de preuve
Fonde sur des tudes de moindre niveau de preuve, comme des tudes castmoins (niveau de preuve 3), des tudes rtrospectives, des sries de cas, des
tudes comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).
Accord dexperts
En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord entre
experts du groupe de travail, aprs consultation du groupe de lecture. Labsence de
gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles.
Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires.

Haute Autorit de Sant

Service documentation information des publics
2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tl. : +33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+ 33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juin 2012.

Haute Autorit de Sant 2012

Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Sommaire
Messages cls ........................................................................................................................4
Abrviations ...........................................................................................................................5
Prambule...............................................................................................................................6
Contexte dlaboration................................................................................................................................6
Objectifs de la recommandation .................................................................................................................6
Limites du travail.........................................................................................................................................6
Patients concerns .....................................................................................................................................7
Professionnels concerns ..........................................................................................................................7
Dfinitions ...................................................................................................................................................7

Recommandations .................................................................................................................9
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9

1.10
1.11
1.12
1.13

1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19

Mthodes de rducation de la fonction motrice........................................................9

Rducation de la sensibilit ...........................................................................................................9
Rducation manuelle individuelle (physiotherapy approach) ........................................................9
Activit physique et programme dexercices gymniques (exercise therapy) ...................................9
Renforcement musculaire (muscle strengthening) ..........................................................................10
Rducation intensive ......................................................................................................................10
Approches neurophysiologiques ......................................................................................................10
Apprentissage moteur (motor learning)............................................................................................11
Biofeedback (BFB) (biofeedback) ....................................................................................................11
lectrothrapie .................................................................................................................................11
lectrostimulation ..........................................................................................................................11
Stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) ....................................................................................12
Rptition de tches (repetitive task training) ou tches orientes .................................................12
Approches thrapeutiques combines (mixed approaches)............................................................12
Rducation de la posture et de lquilibre ......................................................................................13
Marche .............................................................................................................................................13
Rducation de la marche ............................................................................................................13
Marche sur tapis roulant ................................................................................................................13
Orthses ........................................................................................................................................13
Aides techniques de marche .........................................................................................................14
Contrainte induite du membre suprieur (constraint-induced movement therapy: CIMT) ...............14
Rducation assiste par robotique.................................................................................................14
Rducation des membres suprieurs par mouvements bilatraux simultans .............................15
Imagerie mentale motrice (mental practice with motor imagery) .....................................................15
Ralit virtuelle.................................................................................................................................15
Gnralits .......................................................................................................................................16

Rducation de la fonction motrice.............................................................................16

Participants.............................................................................................................................18
Organismes professionnels et associations de patients et dusagers .......................................................18
Groupe de travail ........................................................................................................................................18
Groupe de lecture.......................................................................................................................................18
Autres personnes consultes dans le cadre de ce projet ..........................................................................19
Remerciements ..........................................................................................................................................19

Fiche descriptive ....................................................................................................................20

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Juin 2012

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Messages cls
Les recommandations suivantes ont t considres comme tant celles mettre en uvre
prioritairement pour amliorer la qualit des soins dlivrs aux patients au moment de la publication
de la recommandation de bonne pratique.
Le grade reflte le niveau de preuve des tudes cliniques sur lesquelles les recommandations sont
fondes. Il ne reflte pas limportance clinique des recommandations.

Il est recommand de dbuter la rducation motrice ds que possible.

la phase aigu de lAVC, chez le patient ne prsentant pas dactivit motrice, il est
recommand de stimuler la fonction sensitive.
Il est recommand de combiner les mthodes de rducation motrice sans se limiter une
approche exclusive.
La rducation manuelle individuelle est recommande tous les stades de la prise en charge
(grade C).
Le renforcement musculaire est recommand pour amliorer la force musculaire la phase
chronique de lAVC (grade C), mais pas la fonction. Le renforcement musculaire aprs AVC ne
renforce pas la spasticit (grade B).
A la phase chronique, le temps dexercices a un impact favorable sur les performances de la
marche (grade B). Il est recommand dinclure leffet temps comme une composante
importante de la rcupration motrice.
La rducation fonctionnelle de la marche est recommande ds que possible, et doit tre
poursuivie tout au long de lvolution de lAVC pour amliorer lindpendance dans les
dplacements (grade B).
Lducation thrapeutique du patient et de son entourage est privilgier ds le dbut de la
rducation afin den optimiser et den prenniser les rsultats.
chaque transfert, changement dunit de prise en charge du patient, ou lors du retour
domicile, les objectifs poursuivis, les rsultats des diverses valuations et actions ralises,
les ventuels problmes rencontrs sont transmis aux professionnels qui poursuivront la
rducation.

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Abrviations
En vue de faciliter la lecture du texte, les abrviations utilises sont explicites ci-dessous.

Tableau 1. Abrviations les plus courantes

Abrviation

Libell

ASPP

Avec support partiel de poids

AVC

Accident vasculaire crbral

AVJ

Activits de la vie journalire

BFB

Biofeedback

CIMT

Constraint-induced movement therapy

DGOS

Direction gnrale de loffre de soins

DGS

Direction gnrale de la sant

DHOS

Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins

EMG

lectromyographie

ESF

lectrostimulation fonctionnelle

ESMS

tablissement ou service social ou mdico-social

HAS

Haute Autorit de Sant

MI

Membre infrieur

MK

Masseur-kinsithrapeute

MPR

Mdecine physique et de radaptation

MS

Membre suprieur

RPC

Recommandations pour la pratique clinique

SEF

Stimulation lectrique fonctionnelle

SPP

Support partiel de poids

SSPP

Sans support partiel de poids

SSR

Soins de suite ou de radaptation

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Prambule
Contexte dlaboration
Cette tude rpond la sous-action n 12.2 du plan national Accidents vasculaires crbraux 20102014 labor par le ministre de la Sant et des Sports et la Direction gnrale de loffre de soins
(DGOS), en collaboration avec la Direction gnrale de la sant (DGS), les institutions et lensemble
des acteurs, dj membres du comit de pilotage AVC.
La sous-action 12.2 est intitule laborer des recommandations de bonne pratique sur la prise en
charge en rducation, dabord au cours des 6 premiers mois post-AVC puis au-del .
La prise en charge post-AVC a bnfici, ces dernires annes, de nombreuses volutions
ncessitant llaboration de recommandations de bonne pratique afin de favoriser une prise en charge
adapte de lensemble des patients.
Toutes les composantes de la rducation radaptation rinsertion doivent tre prises en compte,
de la prparation du retour domicile larticulation entre domaines sanitaire et mdico-social pour
des patients ncessitant des soins au long cours, notamment en rducation (ergothrapie,
kinsithrapie, neuropsychologie, orthophonie, etc.).
Cette recommandation articule avec le programme pilote de la HAS Ensemble, amliorons la prise
en charge des AVC permettra de formaliser des protocoles pluridisciplinaires, dalimenter le dossier
AVC et dlaborer des indicateurs de pratique clinique.


Pilote : HAS et Anesm.


Partenaires : Socits savantes (groupe de travail reprsentant les professionnels impliqus
dans cette prise en charge en lien avec lensemble du groupe de coopration Ensemble,
amliorons la prise en charge des AVC ).


Calendrier : 2011-2012.


Financement : HAS et Anesm.


Indicateurs : production des recommandations dans le respect du calendrier.

Objectifs de la recommandation
Les objectifs de ces recommandations pour la pratique clinique sont les suivants.

Identifier les mthodes et les modalits de rducation de la fonction motrice susceptibles

dtre ralises chez ladulte aprs lAVC :


dfinition ;


prsupposs physiopathologiques et/ou fonctionnels ;


historique (origine dune mthode, inventeur, etc.) ;


objectifs, indications et critres dvaluation ;


facteurs limitants ;


description technique et variantes ;


validit scientifique.

laborer des recommandations relatives lindication et lapplication de ces mthodes

lors des phases aigu, subaigu et chronique aprs lAVC.

Limites du travail
Il sagit dtablir un tat des lieux des mthodes ralisables et didentifier leurs objectifs, leurs
indications, leur efficacit potentielle et les critres dvaluation correspondants.
Inclusions
Sont incluses dans cette tude les complications immdiates et tardives de la fonction motrice
conscutives un AVC (hmiplgie hmisphrique), quels que soient lorigine (ischmique ou
hmorragique), le territoire vasculaire concern, la gravit de latteinte, la topographie et lexpression
des troubles moteurs et le stade dvolution.
Sont notamment inclus dans la prsente tude :


les motricits rflexe, automatique, volontaire ;

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

la personne adulte et de grand ge ;

toutes les tapes dvolution de lAVC ;
toutes les situations (urgence, court sjour, SSR, ESMS, domicile, etc.) ;
limpact des troubles neuropsychologiques sur la fonction motrice ;
les mthodes dvaluation de la fonction motrice ;
les mthodes de traitement de la rducation motrice :


posologie (dure, intensit, frquence),


modalits (continue, groupe, etc.),


critres darrt, indicateurs.

Exclusions
Cette tude exclut les traitements mdicamenteux, les injections (toxine botulinique comprise), les
traitements chirurgicaux, les agents physiques de pratique exclusivement mdicale (stimulations
transmagntiques corticales simples [TMS] ou rptitives [rTMS] comprises).
Sont notamment exclus de la prsente tude :


langage ;


dglutition ;


fonctions vsico-sphinctriennes et gnito-sexuelles ;


vision.
Ce travail nexplore ni le domaine des comptences professionnelles, ni les aspects mdicoconomiques et de remboursement des actes professionnels.
De mme, la ncessit de coordination des prises en charge des professionnels de sant ou mdicosociaux nest pas traite.

Patients concerns
Patients adultes victimes dun AVC quels quen soient le stade et la situation.

Professionnels concerns
Ces recommandations sont principalement destines aux professionnels concerns par la rducation
motrice aprs AVC ; il sagit en particulier des :


ergothrapeutes ;


griatres ;


infirmiers ;


masseurs-kinsithrapeutes ;


mdecins de mdecine physique et de radaptation ;


mdecins gnralistes ;


neurologues, neurochirurgiens ;


professeurs dactivits physiques adaptes ;


psychomotriciens.

Dfinitions
La rducation motrice de lAVC est dfinie comme lapplication de mthodes thrapeutiques
pratiques manuellement ou laide dinstruments dont lobjet est la prvention secondaire, la
conservation, le rtablissement, loptimisation ou la supplance des troubles de la fonction motrice
conscutifs un accident vasculaire crbral avr.
Il existe diffrentes mthodes de rducation aprs AVC.
La plupart des mthodes de rducation sappuient sur des concepts neurodveloppementaux, de
neurofacilitation proprioceptive, dintgration sensitive, dapprentissage et rapprentissage moteur, de
la dimension cognitive du mouvement ou de la contrainte induite, etc.
Dautres mthodes utilisent des technologies spcifiques, informatiques ou lectromcaniques, telles
par exemple la ralit virtuelle, la marche sur tapis roulant avec ou sans suspension partielle du poids
du corps, etc.
Selon leur exprience et les moyens disponibles, les rducateurs composent les programmes en
mixant diffrentes approches thrapeutiques.

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Outre les mthodes employes, leur posologie dapplication nest pas clairement dfinie. Il est admis
que la prcocit de la rducation de lhmiplgie vasculaire est un facteur defficacit.
On distingue habituellement trois phases dvolution post-AVC :
e


la phase aigu : avant le 14 jour ;
e


la phase subaigu : entre le 14 jour et 6 mois ;


la phase chronique : aprs 6 mois.

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Recommandations
1

Mthodes de rducation de la fonction motrice

1.1 Rducation de la sensibilit

Lintgrit de la sensibilit (en particulier proprioceptive) est ncessaire pour assurer un bon contrle
de lactivit motrice.
La rducation de la sensibilit aprs AVC vise rduire ou compenser les troubles sensitifs
superficiels et profonds, et leur perception.

Rducation de la sensibilit
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure que la rducation de la sensibilit influe
sur la rcupration et la qualit de la fonction motrice des AVC.
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure que la rcupration fonctionnelle dpend
de la rcupration de la sensibilit.
AE

la phase aigu de lAVC, chez le patient ne prsentant pas dactivit motrice, il est
recommand de stimuler la fonction sensitive.

1.2 Rducation manuelle individuelle (physiotherapy approach)

La rducation manuelle individuelle fait rfrence lapplication des techniques classiques de
mobilisations passives et actives ralises par un rducateur en tte tte avec le patient.

Rducation manuelle individuelle

Ltat actuel des connaissances ne permet pas de privilgier une technique manuelle individuelle
davantage quune autre.
C

La rducation manuelle individuelle est recommande tous les stades de la prise en

charge.

1.3 Activit physique et programme dexercices gymniques (exercise

therapy)
Lactivit physique et les programmes dexercices gymniques consistent en un entranement organis
pour amliorer la condition physique, en particulier pour corriger ou prvenir le dconditionnement
cardio-respiratoire et amliorer la force et lendurance musculaires.

Activit physique et programme dexercices gymniques

Ltat actuel des connaissances ne permet pas de recommander un type particulier dactivit ou une
dure prcise dentranement.
B

Lactivit physique aprs AVC est recommande pour amliorer ladaptation leffort, ltat
physique et lindpendance fonctionnelle, mais pas pour amliorer la force musculaire.

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

1.4 Renforcement musculaire (muscle strengthening)

Le renforcement musculaire intgre lensemble des techniques mises en uvre pour augmenter la
force musculaire. Lobjectif vis est lamlioration de la trophicit et de la performance musculaires, et
non de la commande neuromotrice.

Renforcement musculaire
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt du renforcement musculaire
la phase subaigu de lAVC.
C

Le renforcement musculaire est recommand pour amliorer la force musculaire la phase

chronique de lAVC, mais il ne permet pas damliorer la vitesse et le primtre de marche.

Le renforcement musculaire aprs AVC ne renforce pas la spasticit.

AE

Des tudes complmentaires doivent tre ralises pour prciser limpact fonctionnel du
renforcement musculaire aux phases aigu et chronique.

1.5 Rducation intensive

La rducation intensive consiste raliser une activit cible de rducation avec un nombre lev
de rptitions, ou dans des conditions qui en augmentent la charge en comparaison avec lintensit
habituellement propose.

Rducation intensive
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de quantifier le temps supplmentaire ncessaire
pour obtenir une augmentation des performances de dambulation.
B

la phase chronique, le temps dexercices a un impact favorable sur les performances de la

marche.

AE

Il est recommand dinclure leffet temps comme une composante importante de la

rcupration motrice.

1.6 Approches neurophysiologiques

Diffrents programmes de rducation neurodveloppementale, de neurofacilitation proprioceptive et
dintgration sensorimotrices ont pour objectif de restaurer la fonction motrice, notamment :


concept Bobath ;


mthode Brunnstrm ;


mthode Kabat (proprioceptive neuromuscular facilitation) ;


mthode de Rood.

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Approches neurophysiologiques
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur la supriorit dune mthode neurophysiologique (Bobath, Brunnstrm, Kabat, Rood) par rapport aux autres, et donc de recommander
une mthode neurophysiologique plutt quune autre.
AE

Ces mthodes neurophysiologiques sont nanmoins plus efficaces que labsence de

rducation.

AE

Il est recommand dappliquer le concept Bobath dans sa variante actuelle plutt que dans
sa forme initiale.

1.7 Apprentissage moteur (motor learning)

Cette approche rducative consiste utiliser les mmes voies dapprentissage que celles utilises
habituellement pour des personnes saines. Le rducateur analyse pour chaque tche value les
difficults dexcution et entrane le sujet la tche de manire spcifique.

Apprentissage moteur
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt des techniques
dapprentissage moteur.

1.8 Biofeedback (BFB) (biofeedback)

Le biofeedback ou rtroaction biologique utilise des appareils de contrle qui dtectent et
matrialisent un processus physiologique dans le but de rendre immdiatement disponible, pour
lindividu, une information sur son fonctionnement. Le sujet peut ainsi agir en consquence
directement sur lobjet de la mesure.

Biofeedback
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de recommander le myofeedback pour amliorer la
posture et lquilibre, ni la fonction du membre suprieur.
C

Le goniofeedback du genou est recommand pour amliorer la marche.

Le myofeedback appliqu au membre infrieur est recommand pour amliorer le potentiel

de marche.

La stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) couple au myofeedback est recommande en

association avec la rducation conventionnelle pour amliorer la fonction du membre
suprieur, lors des phases subaigu et chronique de lAVC.

1.9 lectrothrapie
lectrostimulation
Il sagit de stimulations lectriques appliques des fins thrapeutiques sur les muscles (points
moteurs, corps charnus ou tronc nerveux) au moyen dlectrodes, suivant une frquence, une forme
et dure dimpulsion et une intensit dtermines.

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

lectrostimulation
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de llectrostimulation
musculaire lors des phases sub-aigu et chronique de lAVC.
AE

Des tudes doivent tre ralises pour confirmer lamlioration fonctionnelle apporte par
llectromyostimulation.

Stimulation lectrique fonctionnelle (SEF)

La stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) est lapplication continue dun courant lectrique sur la
peau, au niveau dun point prcis en regard dun nerf ou dun muscle, pour obtenir une contraction

Stimulation lectrique fonctionnelle

Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de la stimulation lectrique
fonctionnelle (SEF) pour la rcupration du membre suprieur.
C

La stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) est recommande pour amliorer les

paramtres de marche.

musculaire utile au mouvement.

1.10 Rptition de tches (repetitive task training) ou tches orientes

Il sagit de la rptition, souvent associe la rducation par tche oriente, dune mme squence
de mouvements dans le but den amliorer lexcution.

Rptition de tches
la phase aigu de lAVC, ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt
fonctionnel de la rptition de tches.
B

la phase subaigu de lAVC, la rducation par tche oriente de la marche est

recommande.

AE

la phase subaigu de lAVC, ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure
sur lintrt de la rptition de tches pour le membre suprieur ni pour le transfert assisdebout.

la phase chronique de lAVC, la rducation par tche oriente de la marche est

recommande.

la phase chronique de lAVC, ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur
lintrt de la rptition de tches pour le membre suprieur.

1.11 Approches thrapeutiques combines (mixed approaches)

Les approches combines associent deux mthodes ou plus dans le programme de rducation
motrice.

Approches thrapeutiques combines

AE

Il est recommand de combiner les mthodes de rducation motrice sans se limiter une
approche exclusive.

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

1.12 Rducation de la posture et de lquilibre

Il sagit dentretenir et/ou damliorer le fonctionnement des diffrents systmes sensitivosensoriels et
effecteurs permettant le maintien dune position et lquilibre statique et/ou dynamique.

Rducation de la posture et de lquilibre

Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de lutilisation des platesformes vibrantes dans le cadre de lAVC.
C

Les exercices dquilibre et les techniques visant amliorer la distribution du poids du corps
vers le ct atteint sont recommands, avec ou sans matriel dquilibration.

1.13 Marche
Rducation de la marche
Il sagit de lensemble des processus de restauration des diffrents paramtres de la locomotion
bipdique dune personne, dans le but de lui permettre de restaurer un maximum dindpendance et
de se dplacer dune manire la plus sre et conomique possible.

Rducation de la marche
B

La rducation fonctionnelle de la marche est recommande ds que possible, et doit tre

poursuivie tout au long de lvolution de lAVC pour amliorer lindpendance dans les
dplacements.

AE

Les stimulations rythmiques par informations visuelles et/ou sonores contribuent amliorer
la marche.

Marche sur tapis roulant

Il sagit dune marche simule par le droulement mcanis dun tapis sous les pieds, le sujet
reposant totalement sur les membres infrieurs sans aide externe (sans support partiel de poids
[SSPP)) ou partiellement lorsquun harnais supporte une partie de la charge (SPP).

Marche sur tapis-roulant

Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de lentranement la marche
sur tapis roulant avec support partiel de poids lors des phases subaigu et chronique de lAVC.
la phase subaigu de lAVC, ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt
de lentranement la marche sur tapis roulant sans support partiel du poids.
B

la phase chronique de lAVC, lentranement la marche sur tapis roulant sans support
partiel de poids est recommand avec un objectif damlioration court terme.

Orthses
Les orthses sont des pices rigides ou articules, ajustes la morphologie du patient, permettant
de maintenir les segments de membre ou le tronc dans une position thrapeutique ou de faciliter un
geste fonctionnel.

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Orthses de marche
AE

Le port dorthses (releveur, orthse suro-pdieuse) est recommand pour amliorer la

stabilit de la marche et lindpendance dans les dplacements, en cas dinsuffisance de la
commande motrice.

Aides techniques de marche

Les aides techniques de marche incluent tout dispositif extrinsque et non orthtique pouvant se

Aides techniques de marche

C

Lutilisation dune aide technique de marche est recommande ds la rcupration de la

marche et lors du retour au domicile pour favoriser et scuriser la marche.

AE

Il est recommand que lutilisation de laide technique de marche fasse lobjet dun
apprentissage personnalis avec un professionnel de la rducation.

substituer ou complter une aide humaine la marche.

1.14 Contrainte induite du membre suprieur (constraint-induced

movement therapy: CIMT)
Cette technique consiste limiter ou empcher lactivit du membre suprieur sain afin de susciter
lactivit du membre atteint par la rptition intensive de tches spcifiques et/ou fonctionnelles.

Contrainte induite du membre suprieur

Ltat actuel des connaissances ne permet pas conclure sur lintrt de la contrainte induite du
membre suprieur la phase subaigu dun AVC. Elle pourrait avoir un effet dltre la phase
aigu.
B

La mthode de contrainte induite du membre suprieur, tant dans sa forme classique que
dans sa forme modifie, est recommande la phase chronique dun AVC, condition dune
rcupration motrice des muscles de la loge postrieure de lavant-bras.

1.15 Rducation assiste par robotique

La rducation assiste par robotique consiste raliser des mouvements contraints par un systme
lectromcanique, coupl ou non un environnement virtuel. En fonction de la sophistication du
robot, le mouvement peut tre libre, totalement guid ou juste assist.

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Rducation assiste par robotique

Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de lentranement lectromcanique de la marche quand dautres techniques dentranement la marche sont possibles, lors
des phases subaigu et chronique.
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de lentranement lectromcanique de la marche la phase chronique.
B

Dans le cas o les conditions motrices du patient ne permettraient pas de le faire marcher
avec laide dun thrapeute, lentranement lectromcanique de la marche est recommand.

Lentranement lectromcanique de la marche associ la kinsithrapie est recommand

la phase subaigu.

Lentranement du membre suprieur par robot associ un traitement conventionnel est

recommand aux phases subaigu et chronique, afin damliorer la motricit mais pas la
fonction.

1.16 Rducation des membres suprieurs par mouvements bilatraux

simultans
Cette technique a pour but de solliciter la motricit du membre hmiplgique avec le membre
controlatral sain par le biais de mouvements, symtriques ou non, raliss bilatralement.

Rducation des membres suprieurs par mouvements bilatraux

Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de la rducation des
membres suprieurs par mouvements bilatraux lors des phases subaigu et chronique post-AVC.

1.17 Imagerie mentale motrice (mental practice with motor imagery)

Cette mthode consiste soit voquer et rpter mentalement une exprience motrice dj vcue
dans le pass, soit voquer limage anticipatrice dune action nouvelle, dans le but dobtenir la
ralisation ou la mmorisation dun mouvement donn.

Imagerie mentale motrice

Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de limagerie mentale de
tches motrices la phase subaigu de lAVC.
B

Limagerie mentale motrice est recommande la phase chronique dun AVC comme
thrapie si elle est associe dautres traitements de rducation motrice.

1.18 Ralit virtuelle

La ralit virtuelle est la cration informatique dun environnement simul avec lequel le sujet peut
interagir par diffrents moyens : toucher, vision, mouvements. Applique au domaine de la
rducation, linterface de communication sollicite diverses actions motrices cibles selon des
objectifs personnaliss. Les informations sensorielles et les interactions motrices peuvent tre
modifies volont pour crer ce que lon appelle la ralit augmente .

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Ralit virtuelle
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de la rducation par ralit
virtuelle.
AE

Des tudes doivent tre ralises pour tablir et standardiser lutilisation des dispositifs de
ralit virtuelle et les critres dvaluation.

1.19 Gnralits
La plupart des tudes identifies explorent insuffisamment tous les aspects relatifs aux mthodes de
rducation, et ngligent le plus souvent les indications optimales, la description des mthodes ellesmmes, la posologie optimale, les effets attendus, les facteurs limitants et effets indsirables.

Gnralits
AE

Il est recommand dhomogniser les terminologies et protocoles des mthodes de

rducation de la fonction motrice aprs AVC.

AE

Il est recommand de raliser des tudes afin de dterminer lindication, la posologie et la

dure optimales dapplication pour chacune des mthodes de rducation de la fonction
motrice aprs AVC.

Rducation de la fonction motrice

La personne victime dAVC prsente un contexte pathologique complexe qui influe sur la progression
de la rducation et que la rducation ne peut ngliger. Cest donc dans un cadre spcifique
chaque patient, objectiv par des critres multifactoriels, que le rducateur doit sadapter.
Ds le dbut de lhospitalisation post-AVC, il est ncessaire de dbuter le plus rapidement possible
les soins associant kinsithrapie, ergothrapie, orthophonie et selon les besoins psychologie.
Lobjectif est dentreprendre la rducation ds les premiers jours qui suivent lAVC, le plus souvent
dans les 24 premires heures, et ce malgr dventuels troubles de la vigilance.
Les gains napparaissent quaprs des temps de rducation suffisamment longs.
La rducation motrice doit sinscrire dans une continuit de soins. La continuit de soins est
favorise par les informations dlivres par les professionnels de sant pendant ou lissue de
chaque tape du parcours du patient.
Lensemble des intervenants sassure de la bonne observance des traitements et entretient la
motivation du patient et de son entourage.
Associer les aidants naturels semble un moyen intressant daccompagner le patient pour le stimuler
et vrifier la bonne application de lautoprise en charge. Lducation thrapeutique du patient et de
son entourage sadapte au projet du patient afin de lui permettre dacqurir des comptences de
prvention et de rducation motrice (automobilisation, pratique de la marche, etc.).

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Rducation de la fonction motrice

AE

Il est recommand de dbuter la rducation motrice ds que possible.

AE

chaque transfert, changement dunit de prise en charge du patient, ou lors du retour

domicile, les objectifs poursuivis, les rsultats des diverses valuations et actions ralises,
les ventuels problmes rencontrs sont transmis aux professionnels qui poursuivront la
rducation.

AE

Lducation thrapeutique du patient et de son entourage est privilgier ds le dbut de la

rducation afin den optimiser et den prenniser les rsultats. Sadaptant au projet du
patient, elle lui permet dacqurir des comptences de prvention et de rducation motrice.

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Participants
Les dclarations dintrts des experts ayant particip lune ou plusieurs runions de travail sont consultables sur le
site de la HAS (www.has-sante.fr).

Organismes professionnels et associations de patients et dusagers

Les organismes professionnels et associations de patients et dusagers suivants ont t sollicits pour llaboration
de cette recommandation de bonne pratique :
Association nationale franaise des
ergothrapeutes

Fdration nationale France AVC

Groupement des aphasiques picards

Association nationale des kinsithrapeutes salaris

Association AVC 2000

Socit franaise de physiothrapie

Socit franaise de mdecine physique et de
radaptation (MPR)
Socit franaise neuro-vasculaire

Association des infirmires et infirmiers en

rducation et radaptation (AIRR)
Association franaise pour la recherche et
lvaluation en kinsithrapie (Afrek)
Conseil national de lordre des masseurskinsithrapeutes (Cnomk)

Socit franaise de neurologie

Socit franaise de griatrie et grontologie

Groupe de travail
Dr Taurand Julien, mdecin MPR, Dole - prsident du groupe de travail
M. Bleton Jean-Pierre, masseur-kinsithrapeute, Paris - charg de projet
M. Rmy-Nris Olivier, mdecin MPR, Brest - charg de projet
M. Gedda Michel, Saint-Denis - chef de projet HAS
Mme Bousquet Christine, infirmire, Paris
Dr Bruandet Marie, neurologue, Pampelonne

Mme Munier Nelly, psychomotricienne, Bordeaux

Mme Poivet Valrie, infirmire, Bagnoles-de-lOrne

Mme Carli Sophie, ergothrapeute, Courbet

Dr Carret Philippe, mdecin gnraliste, Cahors

M. Postil Yves, masseur-kinsitihrapeute,

Chasseneuil-sur-Bonnieure
M. Swason Olivier, masseur-kinsithrapeute,
Cergy-Saint-Christophe
Dr Tasseel-Ponche, mdecin MPR, Amiens

Mme Cook Amandine, ergothrapeute, Bordeaux

Dr Davoine Patrice, mdecin MPR, chirolles
Mme Delacotte Pascale, ergothrapeute, Lay-SaintChristophe
Mme Guay Valrie, masseur- kinsithrapeute,
Asnires-sur-Seine
Dr Mimouni Karim Mohamed, griatre, Berck-surMer

M. Valeille Julien, infirmier, Limoges

Dr Wolff Valrie, neurologue, Strasbourg

Groupe de lecture
M. Agenais William, psychomotricien, cadre de
sant, Pontorson
Mme Baillet Axelle, ergothrapeute, Berck-sur-Mer
M. Baillet Bernard, masseur-kinsithrapeute,
Berck-sur-Mer
Mme Bizouart Franoise, masseur-kinsithrapeute,
Paris
Mlle Bogard Audrey, ergothrapeute formatrice,
Berck-sur-Mer

Mme Collignon Claire, masseur-kinsithrapeute,

Bagnoles-de-lOrne
Mme De Morand Anne, masseur-kinsithrapeute,
Nanterre
Pr Dehail Patrick, mdecin MPR, Bordeaux
M. Demets Julien, enseignant en activits
physiques adaptes, Lodve
Mme Depelchin Cassandre, masseurkinsithrapeute, Saint-Mand

Mme Chauvire Claudie, masseur-kinsithrapeute,

Lay-Saint-Christophe
M. Choplin Arnaud, masseur-kinsithrapeute, Nice

Dr Desbois Aurlie, griatre, chirolles

M. Desgranges Pierre, professeur dducation
physique et sportive, Salins-les-Bains

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Mme Desmarescaux Christine, psychomotricienne,

Loos
Dr Ferry Monique, griatre, Valence

M. Maynard Luc, masseur-kinsithrapeute,

Marseille
Mme Morelle Fanny, reprsentante associative,
Laigneville
Pr Neau Jean-Philippe, neurologue, Poitiers
M. Pallot Adrien, masseur-kinsithrapeute,
Chantilly
M. Perez Jean-Marie, reprsentant associatif,
Saleilles

Dr Froger Jrme, mdecin MPR, Le Grau-du-Roi

M. Grasser Dominique, masseur-kinsithrapeute,
Besanon
Mme Hnot Franoise, ergothrapeute, Saint-Omeren-Chausse
Dr Ide Stphane, mdecin MPR, IllkirchGrafenstaden
Dr Kerbaol Patrick, mdecin MPR, Bagnoles-delOrne
Mme Lamy Catherine, masseur-kinsithrapeute,
Saint-Laurent-en-Royans
Mme Lemoteux Ccile, masseur-kinsithrapeute,
Dijon
Dr Lesage Franois, griatre, Montdidier

M. Regnaux Jean-Philippe, masseurkinsithrapeute, Ivry-sur-Seine

M. Roux Jacques, reprsentant associatif, Moissey
Dr Sefsouf Fatiha, griatre, Saint-Gobain
Mme Troubat Maryse, ergothrapeute, Saint-Rmyls-Chevreuse
Pr Zuber Mathieu, neurologue, Paris

Autres personnes consultes dans le cadre de ce projet

Mme Birbaum Simone, masseur-kinsithrapeute,
Paris
M. Durafourg Marin-Philippe, masseurkinsithrapeute, Boulogne

Mme Escarment Franoise, masseurkinsithrapeute, Bergerac

Pr Yelnik Alain, mdecin MPR, Paris

Remerciements
La HAS tient remercier lensemble des membres cits ci-dessus.

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Fiche descriptive
Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction
motrice chez ladulte

TITRE

Mthode de travail

Recommandations pour la pratique clinique (RPC)

Identifier les mthodes et les modalits de rducation de la fonction motrice
susceptibles dtre ralises chez ladulte aprs lAVC.


laborer des recommandations relatives lindication et lapplication de ces
mthodes lors des phases aigu, subaigu et chronique aprs lAVC.
Patients adultes victimes dun AVC quels quen soient le stade et la localisation.

Objectif(s)
Patients ou usagers
concerns

Ergothrapeutes


Griatres


Infirmiers


Masseurs-kinsithrapeutes


Mdecins de mdecine physique et de radaptation


Mdecins gnralistes


Neurologues, neurochirurgiens


Professeurs dactivits physiques adaptes


Psychomotriciens
Autosaisine HAS
Cette tude rpond la sous-action n 12.2 du plan national Accidents vasculaires
crbraux 2010-2014 labor par le ministre de la Sant et des Sports et la
Direction gnrale de loffre de soins (DGOS), en collaboration avec la Direction
gnrale de la sant (DGS), les institutions et lensemble des acteurs, dj membres
du comit de pilotage AVC.
Haute Autorit de Sant (HAS), service Bonnes pratiques professionnelles
Fonds publics
Coordination : M. Michel Gedda, chef de projet, service des bonnes pratiques
professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Michel Laurence)
Secrtariat : Mme Laetitia Cavalire
De janvier 2000 juillet 2011 (stratgie de recherche documentaire dcrite en
annexe 2 de largumentaire scientifique)
Ralise par Mme Emmanuelle Blondet, avec laide de Mme Sylvie Lascols (chef du
service documentation information des publics : Mme Frdrique Pags)
M. Jean-Pierre Bleton, masseur-kinsithrapeute, Paris
Pr Olivier Rmy-Nris, mdecin de mdecine physique et de radaptation, Brest
M. Michel Gedda, chef de projet, La Plaine Saint-Denis
Organismes professionnels et associations de patients et dusagers, groupe de travail
(prsident : Dr Julien Taurand, mdecin de mdecine physique et de radaptation,
Dole), groupe de lecture et autres personnes consultes : cf. liste des participants.
Les membres du groupe de travail ont communiqu leurs dclarations publiques
dintrts la HAS, consultables sur www.has-sante.fr. Elles ont t analyses selon
la grille danalyse du Guide des dclarations dintrts et de gestion des conflits
dintrts. Les intrts dclars par les membres du groupe de travail ont t
considrs comme tant compatibles avec leur participation ce travail.
Avis de la commission des recommandations de bonne pratique du 22 mai 2012
Validation par le Collge de la HAS en juin 2012
Lactualisation de la recommandation sera envisage en fonction des donnes
publies dans la littrature scientifique ou des modifications de pratique significatives
survenues depuis sa publication.
Argumentaire et synthse de la recommandation de bonne pratique, tlchargeables
sur www.has-sante.fr

Professionnels
concerns

Demandeur

Promoteur
Financement
Pilotage du projet
Recherche
documentaire
Auteurs
de largumentaire
Participants

Conflits dintrts

Validation
Actualisation
Autres formats

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