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antibiothrapie curative

2014

protocoles & fiches techniques (version 8)

commission des anti-infectieux


centre hospitalier de tourcoing-155, rue du prsident coty-b.p. 619-59208 tourcoing cedex
www.ch-tourcoing.fr

antibiothrapie curative

rdaction
dr serge alfandari, infectiologue
vrification par la commission des anti-infectieux
m. nicolas blondiaux, microbiologiste
dr agns meybeck, infectiologue-ranimateur
dr sophie nguyen, infectiologue
mme adeline danielou, pharmacien
dr Thibaut dEscrivan, anesthsiste-ranimateur dr david oliv, anesthsiste-ranimateur
dr hugues georges, ranimateur
pr ric Senneville, infectiologue
m. pierre patoz, microbiologiste
dr aurlie grailles, pdiatre
dr frdric langeron, urgentiste
dr laurence thirard, pneumologue
dr Olivier Leroy, ranimateur
Ce livret est une aide la prescription des anti-infectieux.
Les protocoles couvrent environ 80% des situations et sont bass sur le PILLY, les consensus, les recommandations des socits savantes et des agences de ltat.
Les comorbidits, antcdents, effets secondaires ou contre indications peuvent amener le prescripteur
utiliser dautres choix.
La colonne examens est une liste indicative, ni obligatoire ni exhaustive, des examens raliser pour
ces infections.
Ces protocoles tiennent compte de lcologie bactrienne 2013 au Centre Hospitalier de Tourcoing. Leur
utilisation sur un autre site ncessite la vrification de leur adquation lcologie locale.
Il faut:
traiter rapidement les sepsis svres et chocs septiques,
savoir ne pas mettre dantibiotiques en labsence dinfection bactrienne,
dsescalader pour adapter aux rsultats bactriologiques,
limiter les dures de traitement.
Toute prescription doit tre argumente dans le dossier mdical linitiation, lors de la revaluation 48-72h et lorsque sa dure dpasse 7 jours.
des conseils diagnostiques et thrapeutiques sont disponibles sur appel:
du dr alfandari au 6050,
des mdecins du service de maladies infectieuses,
de linfectiologue dastreinte en nuit, week-end et jours fris.

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

antibiothrapie curative

1re partie: protocoles selon le site infect


Pneumonies aigus communautaires.......................................................................................... Page 6
Pneumonies aigus nosocomiales chez le patient non intub..................................................... Page 8
Bronchites................................................................................................................................. Page 10
Infections ORL........................................................................................................................... Page 10
Infections urinaires.................................................................................................................... Page 12
Infections de la peau et des tissus mous.................................................................................... Page 14
Pathologie iatrogne................................................................................................................. Page 16
Sepsis sans porte dentre.......................................................................................................... Page 16
Infections osto-articulaires...................................................................................................... Page 18
Infections neuro-mninges..................................................................................................... Page 20
Infections gnitales................................................................................................................... Page 22
Infections de lappareil digestif.................................................................................................. Page 24
Antibiothrapie curative en chirurgie digestive......................................................................... Page 26
Endocardites.............................................................................................................................. Page 28
Prophylaxie de lendocardite...................................................................................................... Page 29
Fivre chez le neutropnique..................................................................................................... Page 30
Infections fongiques.................................................................................................................. Page 32
Antibiothrapie de lenfant........................................................................................................ Page 34

2 partie: FICHES TECHNIQUES


Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin)......................................................................... Page 44
Cfotaxime/ceftriaxone (Claforan/Rocphine)........................................................................ Page 45
Ticarcilline/acide clavulanique (Claventin).............................................................................. Page 46
Pipracilline/tazobactam (Tazocilline)..................................................................................... Page 47
Cfpime (Axepim).................................................................................................................. Page 48
Aztronam (Azactam).............................................................................................................. Page 48
Ceftazidime (Fortum)............................................................................................................... Page 49
cfoxitine (mefoxin)...................................................................................................................page 50
Ertapnem (Invanz)................................................................................................................. Page 51

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Imipnme (Tinam)............................................................................................................... Page 52


colistine (colimycine)............................................................................................................... page 53
Aminosides................................................................................................................................Page 54
Vancomycine............................................................................................................................. Page 55
Ticoplanine (Targocid)............................................................................................................ Page 56
Linzolide (Zyvoxid)................................................................................................................. Page 56
Fosfomycine (Fosfocine)........................................................................................................... Page 57
Daptomycine (Cubicin)............................................................................................................. Page 58
Tigcycline (Tygacil)................................................................................................................. Page 59
fluoroquinolones...................................................................................................................... Page 60
Macrolides................................................................................................................................. Page 62
Antibiothrapie des staphylocoques.......................................................................................... Page 64
Antibiothrapie des pylonphrites aigus................................................................................ Page 65
Isolement dun Pseudomonas aeruginosa: quand traiter?......................................................... Page 66
Antibiothrapie des infections Pseudomonas aeruginosa........................................................ Page 67
Prise en charge des infections Clostridium difficile................................................................... Page 68
Antibiothrapie des patients allergiques aux lactamines........................................................ Page 70
Prise en charge des entrocoques rsistant aux glycopeptides.................................................. Page 71
Prise en charge des BGN multi-R, dont avec carbapnmases................................................... Page 71
prvention de linfection chez le splnectomis........................................................................ page 72
tuberculose............................................................................................................................... page 73
paludisme de ladulte p. falciparum........................................................................................ Page 74
critres de gravit du paludisme .............................................................................................. Page 75
situation o une antibiothrapie nest pas recommande......................................................... Page 76
Adaptation posologique et insuffisance rnale.......................................................................... Page 78

antibiothrapie curative

1re partie

protocoles
selon le site infect

3 partie: annexes
Annexe 1: rfrences................................................................................................................ Page 82
Annexe 2: Modle dordonnance antibiotique........................................................................... Page 83

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PNEUMONIES AIGUS communautaires


situation initiale

germes

PNEUMONIES AIGUS communautaires


examens

Sujet ambulatoire / hospitalis pour raison sociale

antibiothrapie/traitement

dure

Sujet ambulatoire / hospitalis pour raison sociale

Adulte sain

Pneumocoque

RP

amoxicilline 50mg/kg/j en 3 prises

7 jours. chec/allergie: pristina 3g

Sujet g ou comorbidits

Pneumocoque

RP

amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j

Allergie: lvoflo. chec: hospitalisation

Pneumonie non grave hospitalise (urgences ou mdecine). il ne faut pas prescrire de ceftriaxone ou de
cefotaxime en 1re intention. Pas dassociation systmatique. Si association initiale, il faut arrter une molcule au plus
vite selon documentation et ne garder que la bta-lactamine.

Pneumonie non grave hospitalise (urgences ou mdecine). il ne faut pas prescrire de ceftriaxone ou de
cefotaxime en 1re intention. Pas dassociation systmatique. Si association initiale, il faut arrter une molcule au plus
vite selon documentation et ne garder que la bta-lactamine.

Sujet jeune

Pneumocoque

RP

amoxicilline 50mg/kg/j en 3 prises

7 jours. allergie: pristina 3g. chec:+ roxithro.

Sujet g ou comorbidits

Pneumocoque

RP

amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j

7 jours. allergie: pristina 3g. chec:+ roxithro.


ou switch lvofloxacine

Pneumonie grave hospitalise en mdecine (besoins O2 > 4l, ou sepsis svre)


Pneumocoque
Legionelle

Pneumonie grave hospitalise en mdecine (besoins O2 > 4l, ou sepsis svre)


RP - HC - GDS
Ag pneumo/legio

Pneumonie grave hospitalise en ranimation


Sujet jeune, g ou
avec comorbidits

Pneumocoque
Legionelle

FdR Pseudomonas (ATCD


portage, muco, bronchectasies)

amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j
et roxithromycine 150mg x 2

7 jours. arrt roxithromycine J2 si AgU lgionelle ngatif


Relais: selon bactrio.

Pneumonie grave hospitalise en ranimation


RP - HC - GDS
Ag pneumo/legio

cfotaxime 100mg/kg/j iv et spriramycine 3mu/h iv ou


lvoflo. 500mg/12h j1, puis 24h iv

7 jours. arrt spira./lvoflo. si AgU lgionelle ngative.


Relais: selon bactriologie

RP - HC - GDS
Ag pneumo/legio

(cfpime 60mg/kg/j ou pipra./tazo. 200mg/kg/j) et


amikacine 20mg/kg et [spiramycine 3mu/8h IV ou
lvoflo. 500mg/12h j1, puis 24h] iv

10 14 j si pseudomonas confirm. 7 j et
dsescalade rapide. sinon monothrapie j3.

Autres situations

Autres situations

Lgionellose confirme

Ag lgionelle/ ECBC/
Srologie

azithromycine : 500mg j1, puis 250mg/j


si ranimation ou immunodprim
lvoflo. 500mg/24 h Iv (/12h J1) et spiramycine
3mu/8h IV)

Immunocomptent: 5 j.
ra/Idprim: 21 j.
(10 j si azithro.)
Relais PO: lvoflo. ou azithro.: monothrapie aprs 5 j.

Inhalation

Streptocoque
anarobies

RP HC

amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j Iv

7 jours. Si chec: rediscuter le diagnostic

Pleursie
abcs pulmonaire

Streptocoque, anarobies, BGN

RP - HC
ponction pleurale

amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j IV
gentamicine 5mg/kg/j

Radio pulmonaire J3.


Si extension: prlvement bronchique

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PNEUMONIES AIGUS NOSOCOMIALES chez le patient non intub


situation initiale

germes

Pneumonie prcoce (<5 j) ou


patient venant dun ehpad ou dun
service faible prvalence de bmr
Traitement probabiliste

Communautaires

antibiothrapie/traitement

dure
7 j. arrt spira./lvoflo. J2 si AgU lgionelle ngatif

cfpime (60mg/kg/j) ou pipra/tazo (200mg/kg/j).


si sepsis svre: +amikacine (20mg/kg) ou cipro.
(400mg/8h)

7 j: bta-lactamine
3 j: amikacine/cipro.

Staphylocoque Mti-S

cloxacilline (100mg/kg/j)

7 j (3j genta)

Staphylocoque Mti-R

Vancomycine (40mg/kg/j) ou linzolide (600mg/12h)


si sepsis svre: + gentamicine (7mg/kg/j)

Entrobactries simples type e. coli

amox, amox/clav ou cefotaxime selon s


si sepsis svre: + gentamicine (7mg/kg/j) ou cipro.
(400mg/12h)

7 j: bta-lactamine
3 j: gentamicine/cipro maximum

Entrobactries risque de case


(Klebsielles, Enterobacter, Serratia)

cfpime (60 mg/kg/j). si sepsis svre: amikacine


(20mg/kg/j) oucipro (400mg/8h)

7 j: bta-lactamine
3 j: amk/cipro maximum

Entrobactries avec BLSE

tazo-s: pip/tazo 4g/8h


tazo-r et c3g-s: c3g selon cmi
tazo-r et ertapnme s: ertapnme 1g/j
tazo-r et ertapnme r: imipnme 50mg/kg/j en 4 prises
pour tous: + aminoside (amk ou genta selon sensibilit)

7 j: bta-lactamine
3 j: aminoside maximum

Pseudomonas aeruginosa

ticar-s: Ticar 250mg/kg/j + amikacine 20mg/kg/j


ticar-r & ceftazidime-s: ceftazidime 100mg/kg/j et
(amikacine 20mg/kg/j ou cipro. 400mg/8h)
ticar-r & ceftazidime-r: avis spcialis

10 14 jours
5 j: amikacine/cipro maximum

Pneumonie tardive et patient venant Variables


dun service forte prvalence
de bmr
Traitement probabiliste
Traitement des pneumonies
documentes

PNEUMONIES AIGUS NOSOCOMIALES chez le patient non intub


cfotaxime (100mg/kg/j)
si sepsis svre: +spiramycine 3mu/8h ou lvofloxacine
500mg/24h Iv (/12h J1)]

examens

Rechercher systmatiquement lantignurie lgionelle.


Rvaluation 48-72h.
Rduire le spectre de la lactamine si possible au vu de lantibiogramme.

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

BRONCHITES

BRONCHITES

situation initiale

germes

examens

antibiothrapie/traitement

Sujet sain

Virus

Aucun

Aucune

bpco
pas de dyspne ou vems > 50%

dure

aucune

bpco
et dyspne deffort ou vems > 50%
et expectoration purulente verdtre

Virus-bactries communautaires
Pneumocoque
Haemophilus-BGN

Radio thorax
NFS
GDS

amoxicilline 1g/8h ou
roxithromycine 1cp/12h ou
pristinamycine 1g/12h

7 jours
7 jours
7 jours

bpco
dyspne au moindre effort ou
dyspne de repos ou vems < 30%

Streptocoque
Pneumocoque
Haemophilus

Radio Thorax
NFS
GDS

amoxicilline/clavulanate 1g/8h ou
cfotaxime 1g/8h
allergie: levofloxacine 500mg/j
et traitement insuffisance respiratoire et kinsithrapie

7 jours
5 jours
7 jours

INFECTIONS ORL

INFECTIONS ORL

situation initiale

germes

examens

antibiothrapie/traitement

dure

Angine rythmateuse ou
rythmato-pultace avec TDR
streptocoque A positif

Streptocoque A

Aucun

amoxicilline 1g/12h ou
clarithromycine 250mg/12h ou
azithromycine 500mg/24h

6 jours
5 jours
3 jours

angine rcidivante (>3/hiver)

flore mixte

aucun

amoxiciline/clavulanate 1g/8h po ou
cfuroxime 250mg/12h

10 jours

angine ulcro-ncrotique

fusobacterium sp.
borrelia vincentii

prlvement de gorge

pni g 3-5 mu/24h ou


mtronidazole 0,5g/8h

10 jours

aucun

amoxicilline 1g/8-12h
allergie: pristinamycine 1g/8-12h
amox/clavulanate ou levoflo si forme svre/chec

7 jours

amox/clavulanate 1g/8-12h

7 jours

sinusite maxillaire aigu

sinusite autre que maxillaire


sinusite chronique

varis

prlvement de sinus

selon antibiogramme, chirugie

mchage nez-oreilles

aucun

amoxicilline/clavulanate 1g/8h

5 jours

laryngectomie

aucun

amoxicilline/clavulanate 1g/8h

48 heures

Les patients ayant des facteurs de risque de RAA et un TDR ngatif devraient avoir un prlvement pour
culture de streptocoque A: antcdent personnel de RAA, ge entre 5 et 25ans et multiplication des pisodes
dangine streptocoque ou sjours en rgion dendmie (Afrique, Antilles).

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ventuellement, facteurs environnementaux (conditions socio-conomiques, promiscuit, collectivit ferme).

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antibiothrapie curative

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infections urinaires une rvision des recommandations franaises va paratre en 2014.


consultez infectio-lille.com pour rechercher dventuelles modifications.

infections urinaires une rvision des recommandations franaises va paratre en 2014.


consultez infectio-lille.com pour rechercher dventuelles modifications.

situation initiale

germes

examens

antibiothrapie/traitement

dure

cystite aigu simple


femme <65 ans non enceinte
femme >65 ans sans comorbidit

bacille gram ngatif

bu (ecbu seulement si
chec/rechute)

fosfomycine trometamol 1 sachet

1 seule prise!
2nd choix: nitrofurantone 2cp/8h, 5 jours
3 choix: oflo. 400mg, 1 seule prise

cystite complique de la femme


(cad avec facteur de risque de
complication)

bgn

ecbu
aprs bu dorientation

nitrofurantone 2cp/8h
2nd intention: cfixime 1 cp/12h, 5 jours
allergie: norflo. 400mg/12h, 5 jours

7 jours (pas de cures rptes)


dsescalade vers spectre plus troit:
amoxicilline, cotrimoxazole, amox./clav.

cystite rcidivante
(au moins 4 pisodes en 12 mois)

bgn

ecbu
examen gyncologique

traitement de chaque pisode


(voir cystite simple)

prophylaxie prolonge discuter au cas par cas


(pas de nitrofurantone)

bactriurie asymptomatique

bgn

aucun

aucune

bactriurie asymptomatique
et grossesse

bgn

ecbu

spectre le plus troit. prfrer amoxicilline ou


nitrofurantone

5 jours
7 jours

cystite et grossesse

bgn

ecbu

cfixime 1cp/12h ou
nitrofurantone 2cp/8h (sauf 9 mois)

5 jours, dsescalade vers spectre plus troit


7 jours avec contrle chaque mois

pylonphrite aigu

bgn

ecbu
chographie dans les 24h
si complique: hmocultures
+ uro tdm

cfotaxime 1g/8h iv genta. si sepsis svre


(1 3 j)
si allergie vraie aux cphalo.: aztronam 1g/8h iv
2nd choix: oflo. 200mg/12h po ou iv

10 jours (7j si oflo.)


relais po aprs antibiogramme
dsescalade vers spectre le plus troit:
amoxicilline, cotrimoxazole, amox./clav., etc

prostatite aigu

bgn

ecbu
hmocultures
chographie sus-pubienne

idem

14 jours
relais po: cotrimoxazole si s. 2 choix: ofloxacine si s.
3 choix: autre molcule s selon antibiogramme

prostatite chronique

bgn

ecbu
chographie sus-pubienne

selon antibiogramme: si sensible cotrimoxazole fort


1cp/12h. 2nd choix: ofloxacine 200mg/12, sinon avis m. inf.

3 6 semaines

orchi-pididymite

bgn
ist: gonocoques, chlamydi

pas dist: idem prostatite aigu


ist: ceftriaxone 0,5g (dose unique) et
doxycycline 200mg/j

idem prostatite aigu


cyclines: 10 jours

infection urinaire sur sonde


prsence dun pathogne et
de signes cliniques

bgn
staphylocoque
entrocoque

selon antibiogramme

pas datteinte parenchymateuse: <7 jours


pylo/orchi-pididymite: 10 jours
prostatite: 14 jours

ecbu, chographie
hmocultures
ablation de la sonde

si infection urinaire haute blse sensible la cfoxitine, dsescalader vers cfoxitine: 2g/8h

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

infections de la peau & des tissus mous

infections de la peau & des tissus mous

situation initiale

germes

examens

antibiothrapie/traitement

furoncle simple

staphylococcus aureus

aucun

antiseptique

furoncle compliqu (anthrax,


furonculose diffuse)

staphylococcus aureus

prlvement de pus

cloxacilline 50mg/kg/j en 3 prises ou


pristina 50mg/kg/j en 3 prises

7 jours

imptigo

streptocoque pyogenes
staphylococcus aureus

si fivre: hmocultures

cloxacilline 50mg/kg/j en 3 prises ou


pristina 50mg/kg/j en 3 prises

7 jours

rysiple des membres

streptocoque pyogenes
staphylococcus aureus (25%)

nfs
hmocultures

amoxicilline iv/po 15-20mg/kg/8h ou


pristina 50mg/kg/j en 3 prises

10 jours. relais amox. po 15-20mg/kg/8h


48 heures dapyrexie

gangrne gazeuse

cg+
bgn
anarobies dont clostridium ssp

hmocultures
prlvement de pus ou de
tissus

(amoxicilline/clavulanate 60-100mg/kg/j) ou
(pipra/tazo 4g/8h si abdomino-prinale) ou
(cfotaxime 60-100mg/kg/j et
mtronidazole 0,5g/8h) gentamicine 7mg/kg/j

5 jours
dsescalade sur antibiogramme
arrt gentamicine 3 jours

fasciite ncrosante

streptococcus pyogenes
bgn anarobies

hmocultures
prlvement de pus ou de
tissus

(amoxicilline/clavulanate 60-100mg/kg/j ou
pipra/tazo 4g/8h si abdomino-prinale) et
clinda. 600mg/8h gentamicine 5mg/kg/j

15 jours
dsescalade sur antibiogramme
arrt gentamicine 3 jours

staphylococcie maligne de la face

staphylococcus aureus

hmocultures
prlvement de pus ou de
tissus

(cloxacillilne 100mg/kg/j gentamicine 7mg/kg/j)


ou (cfotaxime 100mg/kg/j iv et fosfomycine 4g/8h iv)

5 jours. dsescalade sur antibiogramme


arrt gentamicine 3 jours

morsure animale inflammatoire

anarobies, pyogenes

aucun initialement

amoxicilline/clavulanate 50-80mg/kg/j ou
pristinamycine 1g/8h

5 jours

escarre

variables

aucun

soins locaux uniquement

sepsis sur escarre


sans signe de svrit

cg+, bgn
anarobies

pipra/tazo 4g/8h ou (cfotaxime 60-100mg/kg/j et


mtronidazole 500mg/8h) gentamicine 7mg/kg/j

avec signe de svrit

idem + sarm*

hmocultures
prlvement de pus ou de
tissus

Contrler la protection antittanique.


*SARM: Staphylococcus aureus rsistant la mticilline (cloxacilline-rsistant sur lantibiogramme).
Suspicion si hospitalisation rcente, portage de SARM connu, pidmie communautaire en cours. ce jour
la frquence des staphylocoques dors communautaires rsistants la mticilline ne justifie pas lutilisation
systmatique dun antibiotique actif sur les SARM en probabiliste. Cette attitude doit tre rvalue
rgulirement.

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dure

10 15 jours

idem + vanco. ou tico. ou linzolide 600mg/12h ou


daptomycine 6mg/kg/j

Un prlvement local pour rechercher un staphylocoque dor rsistant la mticilline et/ou producteur de
la toxine de panton-valentine (PVL) est recommand en cas de lsion rcidivante, extensive, ncrotique ou
devant une atteinte familiale.
attention: cloxacilline po dose maximale utilisable de 4g/j. si besoin de posologie plus leve, remplacer
par la cfalexine (= ceporexine = keforal) mme dose.
Ne pas prescrire de fluoroquinolone en antibiothrapie en premire intention pour une infection cutane.

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

Pathologie iatrogne
situation initiale

Pathologie iatrogne
germes

veinite simple
veinite complique
lymphangite et/ou abcs

cocci gram +

examens

antibiothrapie/traitement

aucun

pansement alcoolis

aucun

cloxacilline 1g/8h
si allergie vraie: pristinamycine 1g/8h

sepsis sans porte dentre

dure
10 jours
relais po: cloxacilline

sepsis sans porte dentre

situation initiale

germes

examens

antibiothrapie/traitement

dure

sepsis svre communautaire


(domicile et ehpad)

cocci gram + dont pneumocoque


et sams
bgn

hmocultures,
nfs,
ecbu

cfotaxime 25mg/kg/6h iv et
gentamicine 7mg/kg/24h iv

maximum 7 jours si non document.


7 10 jours selon volution si document.
adapter lantibiogramme : dsescalade
arrt gentamicine aprs 3 jours

sepsis svre nosocomial


(hpital, ssr, sld)

bgn
staph mti-r

id

pipra/tazo 200mg/kg/j et amikacine 20mg/kg


(ciprofloxacine 400mg/8h si ir)
vancomycine 40mg/kg/j (avec dose de charge)

maximum 7 jours si non document.


7 10 jours selon volution si document.
adapter lantibiogramme : dsescalade
arrt amk/cipro j3. arrt vancomycine si pas de
sarm aux hmocultures

fivre aigu chez le splnectomis


ou le drpanocytaire

pneumomcoque
haemophilus
bgn

hmocultures,
nfs,
radio du thorax

cefotaxime 25mg/kg/6h iv et
(gentamicine 5mg/kg/j iv ou
lvofloxacine 500mg/12h j1 puis 500mg/j)

7 10 jours
adapter lantibiogramme : dsescalade
vaccinations pneumocoque, grippe, hmophilus

sepsis svre: sepsis + 1 ou plusieurs dysfonctions dorgane (except celle en lien avec linfection).
en pratique: hyperthermie et baisse de la pression artrielle systolique infrieure 90mmhg et/ou hyperlactatmie, oligurie, troubles de conscience (gcs < 14), civd.
une non rponse de la ta un remplissage vasculaire par 500cc passs en maximum 15mn, au maximum
rpt 3 fois, dfinit le choc septique.

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antibiothrapie curative

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infections osto-articulaires

infections osto-articulaires

situation initiale

germes

examens

antibiothrapie/traitement

dure

arthrite aigu

staphylocoque
streptocoque

hmocultures

(cloxacilline 150mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv)


ou
(cfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv et
fosfomycine 4g/8h iv)
ponction-lavage drainage chirurgical
immobilisation

adapter lantibiogramme
variable selon tiologie, moyenne: 21 jours
monothrapie aprs 5 jours
relais po aprs 7 14 jours selon antibiogramme
ne pas utiliser la cloxacilline po (mauvaise absorption),
remplacer par cfalexine (= ceprorexine = keforal)
mme dose

ostite aigu

staphylocoque
streptocoque
bgn

hmocultures
prlvement chirurgical

(cloxacilline 150mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv)


ou
(cfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv et
fosfomycine 4g/8h iv)

adapter lantibiogramme
monothrapie aprs 5 jours
relais po aprs 1 2 sem. selon antibiogramme
6 semaines

spondylodiscite aigu

varis

hmocultures
ponction biopsie

(cloxacilline 150mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv)


ou
(cfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv et
fosfomycine 4g/8h iv)

adapter lantibiogramme
monothrapie aprs 5 jours
6 semaines

ostite chronique

varis

prlvement chirurgical

non urgente: attendre les rsultats


de lantibiogramme

adapter lantibiogramme
6 12 semaines

spondylodiscite chronique

brucella
bk
autres

hmocultures
ponction biopsie

non urgente: attendre les rsultats


de lantibiogramme

adapter lantibiogramme
6 semaines (12 mois pour bk)

ponction

Ces recommandations ne sappliquent quaux patients se prsentant avec un tableau clinique grave de sepsis
svre ou de choc septique.
Pour les patients stables, il ne faut dbuter le traitement antibiotique quprs ralisation, et rception de la
documentation bactriologique.
Un prlvement microbiologique pertinent est indispensable pour optimiser le traitement.

18

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

ce jour, la frquence des staphylocoques dors communautaires rsistants la mticilline ne justifie pas
lutilisation systmatique dun antibiotique actif sur les SARM en probabiliste. Cette attitude doit tre rvalue rgulirement.

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

19

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

infections neuro-mninges

infections neuro-mninges

situation initiale

germes

examens

antibiothrapie/traitement

purpura fulminans

mningocoque
pneumocoque (rare)

aprs atb!
hmocultures, pcr,
biopsie cutane,
pl (sauf civd), glycmie

injection immdiate en iv de cfotaxime 2g


ou ceftriaxone 2g
dfaut, amoxicilline 2g puis voir ci-dessous

mningite examen direct positif

pneumocoque

cocci gram +

cfotaxime 300mg/kg/j

10 jours

mningocoque

cocci gram -

cfotaxime 200mg/kg/j

7 jours

haemophilus, e. coli

bacille gram -

cfotaxime 200mg/kg/j

7 jours (haemophilus)-21 jours (e. coli)

listeria

bacille gram +

amoxicilline 200mg/kg/j iv et
gentamicine 5mg/kg/j

21 jours
3 jours pour la gentamicine

sans argument pour listriose

cfotaxime 300mg/kg/j

10 jours

avec argument(s) pour listriose

amoxicilline 200mg/kg/j iv et cfotaxime 300mg/kg/j et


gentamicine 5mg/kg/j

21 jours (amoxicilline)-10 jours (cfotaxime)


3 jours (gentamicine)

mningite examen direct ngatif

mningo-encphalite
mningite purulente nosocomiale

hsv

pcr hsv

aciclovir 10-15 mg/kg/8h

15 jours

bk (selon terrain et/ou origine)

trithrapie anti bk iv + ctcd

9 12 mois

bmr

demander lavis de linfectiologue


ou du ranimateur de garde

en fonction du germe isol

Mningite bactrienne et corticothrapie: dexamthasone IV 10mg, avant ou en mme temps que la


1re dose ATB puis 10mg/6 h pendant 4 jours.
Oui si: LCR trouble, ou signes biologiques de mningite bactrienne ou pneumocoque ou mningocoque, ou
besoin dun scanner qui retarderait la pl.
Non si: immunodprim ou antibiothrapie dj dbute.
Toute infection invasive mningocoque doit tre dclare en urgence lARS (agence rgionale de sant)
24h/24:
03 62 72 77 77

03 62 72 88 75

20

dure

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

Le mdecin de lARS a la responsabilit de la mise en uvre de la prophylaxie collective.


Rappel pour la prophylaxie: les soignants concerns sont uniquement ceux ayant ralis:

bouche bouche

intubation ou aspiration endotrachale, sans masque de protection avant que le patient nait reu
au moins 24h dantibiothrapie active sur le mningocoque.
La premire ligne reste la rifampicine (600mg/12h, 48h).
Si CI ou rsistance: ciprofloxacine 500mg PO dose unique ou ceftriaxone parentral 250mg en dose unique.

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

21

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

infections gnitales

infections gnitales

situation initiale

germes

examens

antibiothrapie/traitement

dure

syphilis

primo-secondaire

tertiaire

neurosyphilis

trenopema pallidum

srologie syphilis

1-2: extencilline 2,4MU IM,


3: extencilline 2,4MU IM/semaine,
neuro : Pni G 4MUI/4h IV
si allergie: dsensibilisation +++
Alternative moins efficace:
(pas si neurosyphilis) (peu valu chez vih)
doxycycline 100mg/12h

dose unique
3 semaines
15 jours

urtrite aigu
cervicite

gonocoque
chlamydiae

prlvement local

traiter systmatiquement les 2 bactries:


ceftriaxone 0,5g im ou iv, 1 dose et
azithromycine 1g, 1 dose
alternative la ceftriaxone si allergie lactamines:
spectomycine 2g im
impossibilit dun traitement im ou iv:
cfixime 400mg
alternative lazithromycine:
doxycycline 100mg 2 fois par jour

10 jours

15 jours
dose unique
dose unique

dose unique
10 jours

chancre mou

h. ducreyi

prlvement local

ceftriaxone 500mg im ou
azithromycine 1g po
ciprofloxacine 500mg/12h

dose unique
dose unique
3 jours

salpingite aigu

gonocoque
chlamydiae
bgn
streptocoque
anarobies

cliosocpie
hmocultures
prlvement endocol.

ceftriaxone 1g/j et mtronidazole 0,5g/12h


et doxycycline 100mg/12h)

14 jours
avis si allergie

22

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

23

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

infections de lappareil digestif


situation initiale

germes

infections de lappareil digestif


examens

antibiothrapie/traitement

dure

diarrhe invasive (dysentriforme)

coprocultures
hmocultures

diarhhe salmonella ou shigella

coprocultures
hmocultures

indications de lantibio
diarrhe fbrile >3 jours ou immuno-dprim ou prothse
(osto-articulaire ou cardio-vasculaire)
ofloxacine 200mg/12h po ou ceftriaxone 1g/j ou
azithromycine 500mg j1 puis 250mg/j

3 5 jours
adapter lantibiogramme

diarrhe campylobacter

coprocultures
hmocultures

azithromycine 1g dose unique


alternative: oflo200mg/12h 5 jours

azithro: dose unique


oflo: 5 jours

diarrhe yersinia

coprocultures
hmocultures

7 jours

diarrhe c. difficile

coprocultures
hmocultures

ofloxacine 200mg/12h
alternative: doxycycline 100mg/12h ou
cotrimoxazole 800mg/12h 7 jours
metronidazole en 1re intention. voir page n69

pancratite aigu

sans infection

pancratite aigu avec infection


(examen direct ou culture)
la ponction guide

bgn
cg+
bactrodes

aucune
hmocultures
scanner
ponction

sigmodite

cholcystite
angiocholite
abcs hpatique

bgn
anarobies

hmocultures, nfs
chographie des voies biliaires
avis spcialis

angiocholite post cpre


infection du liquide dascite

24

bgn ++
streptocoque
entrocoque

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

hmocultures
ponction dascite

(ticarcilline 200mg/kg/j iv + mtronidazole 0,5g/8h iv) ou


ticar/clavu 250mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv
drainage chirurgical ou scanner

amoxicilline/clavulanate 50mg/kg si ambulatoire


si chirurgie/drainage: ticar/clavu. 250mg/kg/j iv
gentamicine 5mg/kg/j iv
allergie: clindamycine 600mg/8h iv et
gentamicine 5mg/kg/j iv

7 14 jours

ceftriax. 2g/j + mtronidazole 0,5g/8h iv


allergie: oflo (200x3) + mtronidazole
genta. 7mg/kg/j iv (grave ou angiocholite)

cholcystite : 5 7 jours
angiocholite: 10 14 jours, abcs: 6 semaines
dsescalade sur antibiogramme,

pipra/tazo 200mg/kg/j amika. 20mg/kg/j

gentamicine/amk: 3 jours

cefotaxime 1 2g/8h

10 jours, dsescalade sur antibiogramme

gentamicine: 3 jours

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

25

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative en chirurgie digestive

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative en chirurgie digestive

situation initiale

antibiothrapie/traitement

appendicite simple

aucune

appendicite gangrneuse
abcs appendiculaire
phlegmon appendiculaire

amoxicilline/clavulanate 80mg/kg/j en 3 prises ou


(ceftriaxone 1g/j iv + mtronidazole 0,5g/8h)
et gentamicine 7mg/kg/j

2 jours

pritonite diffuse ou
stercorale communautaire

amoxicilline/clavulanate 80mg/kg/j en 3 prises ou


(ceftriaxone 1g/j iv + mtronidazole 0,5g/8h iv)
et gentamicine 7mg/kg/j

3 5 jours

pritonite communautaire
si hospitalisation rcente
(<3 mois)

ticarcilline/clavulanate 250mg/kg/j et
gentamicine 7mg/kg/j

5 7 jours
3 jours

pritonite nosocomiale
(rintervention et persistance dun syndrome inflammatoire malgr une 1re atb)

pipra/tazo 200mg/kg/j et
amikacine 20mg/kg/j (antifongique discuter)

7 15 jours
3 5 jours

abcs de paroi

aucune, soins locaux

26

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

dure

1 jour

3 jours

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

27

antibiothrapie curative

Endocardite

Le traitement de lendocardite aigu est une urgence.


Il ncessite imprativement lavis du ranimateur de garde et/ou de linfectiologue dastreinte.
Le traitement de la forme subaigu (maladie dOsler) nest pas une urgence.
Il ncessite lidentification du micro-organisme et sa sensibilit aux antibiotiques, incluant les CMI.
Il est indispensable de raliser plusieurs sries dhmocultures avant de mettre en route un traitement.
Les recommandations de traitement sont standardises et largement disponibles (pilly, popi, infectio-lille.
com, site intranet).
Elles concernent les cas principaux: streptocoques, entrocoques, staphylocoques, hmocultures ngatives Lavis dun infectiologue (MIAE, MIAO ou ranimation) est ncessaire.

Endocardites: Principes de lantibiothrapie de lendocardite pour les nuls


du bon Dr Leroy

Avec 5 vieux antibiotiques, on couvre 85% des germes en cause!


Amoxicilline: streptocoques, entrocoques.
Amoxicilline + acide clavulanique: id + SASM, quelques BGN.
Cloxacilline: staphylocoques sensibles la mticilline dont SASM.
C3G (cfotaxime): streptocoque, BGN (rsistance naturelle de lentrocoque).
Vancomycine: staphylocoques rsistants la mticilline dont SARM.
Gentamicine: streptocoques, entrocoques, staphylocoques mme rsistants la mticilline,
entrobactries.
Sur lantibiogramme, le germe est parfois rendu rsistant la gentamicine.
En monothrapie, cest inefficace. En bithrapie, il y a synergie, si cest une rsistance de bas niveau.
La vancomycine nest pas lantibiotique idal
La plupart des germes de lendocardite infectieuse sont sensibles.
Streptocoques, entrocoques.
Staphylocoques sensibles ou rsistants la mthicilline.
Cliniquement, cest loin dtre le meilleur: bactricidie lente.
Antibiothrapie curative des endocardites infectieuses: impratifs thrapeutiques
Antibiothrapie bactricide: associations initiales +++
Antibiothrapie posologie leve: mg/kg/j
Problme non rsolu des doses maximales
Antibiothrapie prolonge: par voie intraveineuse.
Antibiothrapie adapte au germe: faire des prlvements avant de dbuter le traitement.
28

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

antibiothrapie curative

Surveillance du traitement antibiotique


Dosage des traitements toxiques
Vancomycine 20-25mg/l
Gentamicine: creux <2mg/l pour rinjection
Avis chirurgical prcoce
www.infectio-lille.com/diaporamas ou www.infectiologie.com/consensus
Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse
Diminution des indications (consensus europen 2009): uniquement pour cardiopathies haut risque et
certaines chirurgies dentaires.
Cardiopathies risque
Valve prothtique ou matriel prothtique utilis pour une rparation valvulaire.
Antcdent dendocardite infectieuse.
Cardiopathie congnitale:
-cyanogne non opre, ou avec une fuite rsiduelle, ou mise en place dune drivation chirurgicale.
-cardiopathie congnitale avec rparation prothtique place <6 mois.
-avec une fuite rsiduelle au site dimplantation dun matriel prothtique,
mise en place chirurgicalement ou par voie percutane.
Procdures risque
Chirurgie dentaire: uniquement si intervention gingivale ou de la rgion pri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale.
Pas de prophylaxie pour bronchoscopie, laryngoscopie, intubation nasale ou trachale, gastroscopie, coloscopie, cystoscopie, chographie transsophagienne, procdure peau et tissus mous.
Antibiotiques (30-60 minutes avant la procdure)
situation

antibiothrapie

adultes

enfants

pas dallergie aux lactamines

amoxicilline

2g po ou iv

50mg/kg po ou iv

allergie aux lactamines

clindamycine

600mg po ou iv

20mg/kg po ou iv

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

29

antibiothrapie curative

fivre chez le neutropnique (<500 pnn/mm3)

antibiothrapie curative

fivre chez le neutropnique (<500 pnn/mm3)

situation initiale

antibiothrapie/traitement

dure

neutropnie <7 jours,


pas datb ou dhospitalisation dans les 3 mois

(cfotaxime 100mg/kg/j ou ticar/clavu 250mg/kg/j)


gentamicine 7mg/kg/j iv

lactamine: 5 7 jours si sortie de neutropnie


10 jours apyrexie si neutropnie persistante
aminoside: 3 jours

chec dune 1re ligne ou atb/hospitalisation dans les 3 mois

(pipra/tazo 200mg/kg/j ou cefta. 100mg/kg/j ou


cfpime 60 mg/kg/j)
[amikacine 20mg/kg (ciprofloxacine 400mg/8h si ir)]
choix selon 1re ligne: tazo si cfotaxime,
cefta./cfp. si ticar/clavu
pas danti sarm sans atcd/ilc/inf. cut.

lactamine: 5 7 jours si sortie de neutropnie


10 jours apyrexie si neutropnie persistante
aminoside: 3 jours
dsescalade suivant antibiogramme
au del: si bl anti pyo, ne pas escalader en probabiliste
si pas daggravation clinique et pas de documentation, mme si pas dapyrexie et crp leve. penser
au fongique: scanner thoracique, ag. aspergillus,
antifongiques.

chec de la situation ci-dessus

revoir le dossier pour atcd/fdr bmr


demander un avis (ranimateur ou infectiologue)

traitement antifongique probabiliste


fivre aprs 7 jours neutropnie <500 pnn et persistant 72h aprs le dbut des atb ou fivre dbutant aprs 10 jours de
neutropnie <500 pnn

pas dassociation antifongiques


ambisome 3mg/kg/j
alternative: caspofungine 70mg j1 puis 50mg/j
(ou 70mg/j si >80kg)

Neutropnie fbrile simple = monothrapie.


Association uniquement si sepsis svre, choc septique ou suspicion BGN BMR.
Pas de ciprofloxacine si patient sous lvofloxacine en prophylaxie.
Vancomycine si choc/inf KT central/cefta. en lactamine (arrt si pas de SARM aux hmocultures).

30

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

arrt du traitement si:


patient apyrtique et scanner thoracique en coupes
fines normal et scanner crbral ou sinusien normal
(si il y avait des signes dappel clinique) et aprs
concertation avec un expert.
dure du traitement: 15 jours si amlioration clinique,
valuer au cas par cas en labsence damlioration
clinique.

Posologies maximales recommandes:


ticar./clavu. (20g), pip./tazo. (20g), cefta. (8g), cfpime (6g), imipnme (3g).
Une dsescalade est recommande suivant lantibiogramme pour les hmocultures positives.
Discuter de la dure du traitement selon lvolution de la neutropnie.

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

31

antibiothrapie curative

infections fongiques

antibiothrapie curative

infections fongiques

situation initiale

antibiothrapie/traitement

dure

aspergillose documente dont aspergillomes

voriconazole iv
alternative: ambisome
(pas de voriconazole si sous posaconazole.)

relais po par voriconazole jusqu rgression complte


des anomalies scannographiques, ngativation des
cultures et correction de lanomalie immunologique

aspergillose pulmonaire invasive de limmunodprim ayant des lsions multiples


ou progressant sous monothrapie

avis dun expert. discuter dune bithrapie.


avis chirurgical prcoce si lsions pri-vasculaires ou sortie
de neutropnie.

la dure de lassociation est fonction de lvolution.


relais oral par voriconazole.
posaconazole possible en sauvetage.

aspergillose crbrale

ambisome et voriconazole iv

idem

aspergillose broncho-pulmonaire allegique

itroconazole 200 400mg/j

avis pneumologique

candidose systmique de limmunodprim ou candidmie


espce fluconazole -s
fluconazole -r ou en attente

fluconazole
caspofungine ou ambisome

dsescalade selon antifongigramme. arrt 15 jours


aprs la dernire hmoculture positive et ngativation
des signes dinfection. retrait des cathters si candidmie. si pas de candidmie, relais po fluco. ou vorico.
selon sensibilit.

candidose hpato-splnique

fluconazole 12mg/kg/j1 puis 6mg/kg/j


(sauf candida rsistant)

jusqu disparition ou calcification des lsions.


peut durer jusqu 6 mois.
amlioration plus rapide si corticodes initiaux. discuter
des corticodes: 1mg/kg/j durant 3 sem.

candidose pritonale (idem candidmie)

prlvements pr-op., ponction sous cho/tdm, culture du


liquide pritonal. si perforation digestive, pancratite, dp:
idem candidmie

2 3 semaines

candidurie

aucune sauf si pylonphrite ou manuvre invasive


urologique

candida dans prlvement respiratoire (protg ou non)

aucune

Faire des dosages sriques en creux J5 pour posaconazole (cible > 0,7g/ml)
et voriconazole (cible entre 1 et 5,5g/ml).

32

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

Ambisome (3mg/kg), caspofungine [J1 70mg puis 50mg/j si < 80kg ou 70mg si > 80kg/j (enfant 1
mg/kg/j)], fluconazole [12 mg/kg J1 (et jusqu identification de lespce) puis 6mg/kg/j], vorinonazole
IV et PO (6mg/kg/12h J1 puis 4mg/kg/12h), posaconazole PO [400mg/12h (prophylaxie) /8h (curatif)].

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

33

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

antibiothrapie de lenfant-orl
pathologies

antibiotiques 1re intention

rhino-pharyngite

non: drp paractamol

angine aigu streptocoque a


(> 3 ans et tdr =+)

amoxicilline

antibiothrapie de lenfant-orl
dose

dure

si allergie

50mg/kg/j en 2 prises

6 jours

cefpodoxime

laryngite aigu

non

piglottite (rarissime)

ceftriaxone

otite congestive

non

otite sro-muqueuse

non

otite moyenne aigu

amoxicilline po

80-90mg/kg/j
en 2 ou 3 prises

< 2 ans: 8 jours


> 2 ans: 5 jours

cefpodoxime

mastodite aigu

Amoxicilline ac. clavulanique iv

150mg/kg/j
en 3 ou 4 prises

10 jours (ou plus selon volution)

ceftriaxone mtronidazole

sinusite aigu maxillaire (> 3 ans)


- non complique
- chec ttt ou origine dentaire

amoxicilline en 3 prises
amoxicilline/ac. clavulanique en 3 prises

80-90mg/kg/j
80mg/kg/j

8 - 10 jours
8 - 10 jours

cefpodoxime
cefpodoxime

autre sinusite aigu (frontale


> 10ans, sphnodale > 3ans)

amoxicilline/ac. clavulanique en 3 prises

80mg/kg/j

8 - 10 jours

cefotaxime + metronidazole

thmodite (< 5 ans)

amoxicilline/ac. clavulanique po ou iv
selon gravit

90 150mg/kg/j damox.
en 3 prises selon gravit

1 - 3 semaines

cefpodoxime si po
ou ceftriaxone + metronidazole si iv

abcs priamygdalien rtropharyng amoxicilline/ac.clavulanique iv


(relais po quand apyrexie)
et parapharyng

150mg/kg/j
en 3 ou 4 prises

2 - 3 semaines

ceftriaxone + metronidazole

parotidite aigu bactrienne

amoxicilline/ac. clavulanique

80-90mg/kg/j

7 jours

pristinamycine

abcs dentaire

amoxicilline/ac. clavulanique

80mg/kg/j

7 jours

metronidazole + azithromycine

34

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

100mg/kg/j max. 2g

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

35

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

antibiothrapie de lenfant-pneumologie
pathologies

antibiotiques 1re intention

bronchite aigu

aucun

bronchiolite

aucun

pac

antibiothrapie de lenfant-pneumologie
dose

dure

si allergie

amoxicilline

100mg/kg/j en 3 prises

10 jours

ceftriaxone 10 0mg/kg/j
ou pristinamycine aprs 6 ans

pac germe atypique


(plutt aprs 3 ans)

josacine
ou clarithromycine

50mg/kg/j en 2 prises
15mg/kg/j en 2 prises

14 jours

avis spcialis/snior

pneumonie dinhalation

amoxicilline/ac. clavulanique

80-90mg/kg/j en 3 prises

pleuro-pneumopathie

- c3g iv (ex.: rocphine)


- si panchement important/mal tolr
associer vancomycine
- ou gentamicine

- 100mg/kg/j (2g max.)


- charge de 15mg/kg puis
40 mg/kg/j ivc (2g max.)
- 5mg/kg/j 1 injection

7 jours (ou plus selon volution)

- aprs ponction pleurale et hmoc.


dsescalade vers spectre troit si possible
(amoxicilline)

coqueluche

azithromycine
ou clarithromycine

20mg/kg/j en 1 prise
15mg/kg/j en 2 prises

3 jours
7 jours

cotrimoxazole

antibiothrapie de lenfant-urologie

cefotaxime + metronidazole

antibiothrapie de lenfant-urologie

pathologies

antibiotiques 1 intention

dose

dure

si allergie

cystite

cefixime

8mg/kg/j en 2 prises

5 jours

cotrimoxazole. dsescalade vers spectre troit si


possible (amoxicilline)

pylonphrite

ceftriaxone puis relais po


selon antibiogramme

50mg/kg/j max. 1g

3 jours iv
+ 7 jours po

pylonphrite < 3 mois,


id uropathie, sepsis svre

ceftriaxone
+ amikacine

50mg/kg/j max. 2g
20mg/kg/j

3 jours iv + 7 jours po
2 jours

ceftriaxone 10 0mg/kg/j
ou pristinamycine aprs 6 ans
dsescalade vers spectre troit si possible
(amoxicilline)

pylonphrite < 1 mois

cefotaxime
+ gentamicine

100mg/kg/j en 3 prises
5mg/kg/j

3 - 10 jours iv
2 jours

avis spcialis/snior

36

re

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

37

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

antibiothrapie de lenfant-osto-articulaire

antibiothrapie de lenfant-osto-articulaire

pathologies

antibiotiques 1re intention

dose

dure

ioa < 3 mois

cefotaxime
+ gentamicine si sepsis svre

200mg/kg/j en 4 prises
7mg/kg/j

7 jours iv
2 3 jours

ioa > 3 mois et < 5 ans

amoxicilline/ac. clavulanique
gentamicine si sepsis svre

150mg/kg/j en 3 prises
7mg/kg/j

7 jours iv
2 3 jours

cefamandole

ioa > 5 ans

oxacilline
gentamicine si sepsis svre

200mg/kg/j en 3 prises
7mg/kg/j

7 jours iv
2 3 jours

cefamandole

antibiothrapie de lenfant-gastro-entrologie

si allergie

antibiothrapie de lenfant-gastro-entrologie

pathologies

antibiotiques 1 intention

dose

dure

si allergie

diarrhe invasive chez id


ou < 6 mois ou si sepsis svre

ceftriaxone
ou azithromycine

50mg/kg/j iv
20mg/kg po en 1 prise/j

3 jours
3 jours

cotrimoxazole

diarrhe invasive
- bonne tolrance
- salmonelle
- shigelle
- campylobacter
-clostridium difficile (rech. toxine)

aucun, faire coproculture


aucun
atb systmatique: azithromycine
traiter si diarrhes > 7 j: azithromycine
metronidazole

20mg/kg/j en 1 prise/j
20mg/kg/j en 1 prise/j
30mg/kg/j en 3 prises

3 jours
3 jours
10 jours

re

antibiothrapie de lenfant-dermatologie

antibiothrapie de lenfant-dermatologie

pathologies

antibiotiques 1 intention

dose

dure

imptigo simple, peu tendu,


< 5 sites

lavage eau + savon


traitement local par mupiderm

1 application 2x/j

7 jours

imptigo tendu bulleux/echtyma

amoxicilline/ac. clavulanique

80mg/kg/j en 3 prises

7 jours

rysiple

amoxicilline iv jusque lapyrexie

100mg/kg/j en 3 prises

fasciite ncrosante

ttt chirurgical + ranimation


amoxicilline/ac. clavulanique
+ clindamycine

100mg/kg/j en 3 prises
40mg/kg/j en 4 fois

parage +++
amoxicilline/ac. clavulanique

80mg/kg/j en 3 prises

morsure

38

re

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

si allergie

josamycine ou pristinamycine

10 (ou plus selon volution)

pristinamycine

3 semaines (ou plus selon volution)

(vancomycine + clindamycine?)

5 - 7 jours

clindamycine + metronidazole

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

39

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

antibiothrapie de lenfant-neurologie

antibiothrapie de lenfant-neurologie

pathologies

antibiotiques 1re intention

dose

dure

mningococcmie/
purpura fulminans

remplissage si choc
ceftriaxone
ars + prophylaxie famille

100mg/kg/j max. 2g

4- 10 jours

mningite

cefotaxime

300mg/kg/j en 4 prises

dexamethasone

0,15mg/kg/6h

mningocoque (7j), pneumocoque (10-14j),


autre: avis spcialis
4 jours

chimioprophylaxie mningocoque

rifampicine

10mg/kg (max. 600) 2x/j


attention contraception

2 jours

mningite < 3 mois

cefotaxime
+ gentamicine
( amoxicilline)

300mg/kg en 4 prises
5mg/kg/j
(200mg/kg en 4 prises)

14 - 21 jours

40

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

si allergie

dsescalade vers spectre troit si possible


(amoxicilline)
revoir les posologies selon germe (cf page 20)

dsescalade vers spectre troit si possible


(amoxicilline)
revoir les posologies selon germe (cf page 20)

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

41

antibiothrapie curative

2 partie

fiches
techniques

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

43

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin)

cfotaxime et ceftriaxone (Claforan et ROCPHINE)

Association damoxicilline (aminopnicilline) et dacide clavulanique (inhibiteur des pnicillinases, sans activit antibiotique)

Cphalosporines de 3 gnration

Spectre utile

Spectre utile

Lassociation permet llargissement du spectre de lamoxicilline.


espces habituellement sensibles
Gram (+) . ............................ Staphylocoques mti-S
Gram (-)................................ Haemophilus lactamases +
Anarobies gram (-)
espces rsistantes
Staphylocoques mti-r
Pseudomonas
serratia
Acinetobacter
providencia
Enterobacter
morganella
La sensibilit de e. coli est moyenne (seulement 65% dans les hmocultures en 2013 Tourcoing).
laugmentin napporte pas davantage sur les streptocoques, les entrocoques et listeria par rapport
lamoxicilline.
Il nest pas plus efficace que lamoxicilline sur le pneumocoque.

Indications

Indications en 1 intention sur flore polymicrobienne


infections broncho-pulmonaires et pleurales.
infections ORL si chec de lamoxicilline.
Indications possibles
en chirurgie propre contamine (II)
en prophylaxie ou en antibiothrapie curative (intrt de laction sur les entrobactries et les anarobies). Chirurgie des
voies biliaires, chirurgie colorectale, chirurgie gyncologique, chirurgie carcinologique ORL.
En chirurgie contamine (III)
En antibiothrapie curative (intrt de laction sur les entrobactries et les anarobies). Chirurgie des voies biliaires,
chirurgie colorectale, chirurgie gyncologique, chirurgie carcinologique ORL.
En curatif, aprs rsultat de lantibiogramme
sauf localisations neuromninges (diffusion insuffisante de lacide clavulanique dans le LCR).
re

Utilisation

Voies IV et PO: relais possible.


Posologie type: 50mg/kg/j en 3 prises (soit 1g/8h pour un patient de 60Kg).
Adapter la posologie la fonction rnale.
Risque druption: notamment en cas de mononuclose infectieuse ou de prescription concomitante dallopurinol.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 0,53 PO et 2,10 IV

44

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

Espces habituellement sensibles


Entrobactries
Cocci Gram (+)
Espces rputes sensibles mais avec un % de rsistance trs lev: 22% dans les bactrimies Tourcoing en 2013
Klebsiella/Enterobacter/Serratia
Espces rsistantes
Entrobactries productrices de BLSE
Pseudomonas
Acinetobacter
Bacterodes fragilis
Entrocoques
Staphylocoques mti-r

Indications (traitement probabiliste adapter lantibiogramme)


Infections communautaires svres
Pneumonies Aigues Communautaires de ranimation
Pylonphrites
Mningites
Drpanocytose ou splnectomis fbrile
Angiocholite
Pritonite primaire
Neutropnie fbrile
Pneumonies Nosocomiales prcoces (<5j)
Autres
Gonococcie
Salpingite

Utilisation

Posologie:
Cfotaxime: 100mg/kg/j en 3 4 injections IV (200 300mg/kg/j en cas de mningite).
Ceftriaxone: 40mg/kg/j en 1 2 injections IV (70 100mg/kg/j en cas de mningite).
Cot dune journe de traitement dune pneumonie pour un adulte de 60kg:
Cfotaxime: 1,50
Ceftriaxone: 0,50
limination biliaire pour la ceftriaxone, urinaire pour le cefotaxime.
risque accru de slection de blse sous ceftriaxone compar au cefotaxime.
utiliser ceftriaxone uniquement sur les indications digestives, le traitement ambulatoire, le patient non perfusable. dans les autres cas, prfrer cefotaxime.

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

45

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

ticarcilline (ticarpen)
Spectre utile et indications

infections pseudomonas aeruginosa sensible la ticarcilline


infections enterobacter sensible la ticarcilline

Utilisation
Voie IV

Posologie type: 200mg/kg/j en 3 4 injections.


Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 27,50

ticarcilline/acide clavulanique (Claventin)

Association de Ticarcilline (carboxypnicilline) et dacide clavulanique (inhibiteur des pnicillinases, sans activit antibiotique)

Spectre utile

espces habituellement sensibles


cocci Gram (+)
bacilles Gram (-)
Anarobies
espces sensibles mais avec un % de rsistance important
Entrobactries (dont E. coli)
Pseudomonas
Acinetobacter
blse
espces rsistantes
SARM

Indications

pipracilline/tazobactam (Tazocilline)

Association de pipracilline (ureidopnicilline) et de tazobactam: inhibiteur des pnicillinases, sans activit antibiotique

Spectre utile

espces habituellement sensibles


cocci Gram (+)
bacilles Gram (-)
Anarobies
espces de sensibilit variable
Pseudomonas
BLSE
espces habituellement rsistantes
SARM
Enterococcus faecium

Indications

Infections nosocomiales svres


Pneumonie nosocomiale.
Fivre chez le neutropnique rsistant une 1re ligne.
Cellulites abdomino-prinales.
Sepsis svre nosocomial.
Ne pas utiliser en prophylaxie.

Utilisation

Bonne diffusion abdominale.


limination biliaire.
Posologie type: 200mg/kg/j en 3 4 injections.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 6,90

En traitement probabiliste:
Neutropnie fbrile.
Infections digestives svres.
En traitement document
Infection germes sensibles.
sauf neuromninges (faible diffusion LCR du clavulanate).

Utilisation
Voie IV

Posologie type: 200mg/kg/j en 3 4 injections.


Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 26,50

46

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47

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

cfpime (Axpim)

Cphalosporine de 3 gnration spectre largi

Spectre utile

Espces habituellement sensibles


Entrobactries: activit quivalente aux autres cphalosporines de 3 gnration mais moins sensibles
aux cphalosporinases inductibles.
Cocci Gram (+): activit quivalente celle du cfotaxime.
Espces de sensibilit variable
Pseudomonas aeruginosa.
blse (selon cmi)

Indications

Infections nosocomiales germes sensibles


Traitement probabiliste en cas de suspicion dentrobactrie scrtrice de cphalosporinase.

Utilisation

Posologie type: 60mg/kg/j en 2 injections.


Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 32

aztronam (azactam)

Monobactam

Spectre utile

Laztronam est une lactamine uniquement active sur les bacilles Gram (-) sauf campylobacter et anarobies.

Cphalosporine de 3 gnration

ceftazidime (Fortum)

Spectre utile

Bonne activit sur Pseudomonas aeruginosa.


Moins active que les autres C3G sur bacilles Gram (-) et cocci Gram (+), dont le pneumocoque.

Indications

Traitement de 1re intention dans les infections documentes :


Pseudomonas rsistants la ticarcilline et sensibles la ceftazidime.
Burkholderia cepacia.
Au dbut, associer une autre molcule selon lantibiogramme pour synergie/prvention des rsistances.
Traitement probabiliste des infections svres (neutropnie fbrile, VIH < 200/mm3 CD4, ranimation).
En 2 ou 1re intention mais uniquement dans le cadre dune politique de service de diversification de lantibiothrapie
probabiliste.
traitement de relais dune infection blse si la cmi est basse.

Utilisation

Posologie: 100mg/kg/j
Soit pour 60kg, dose de charge de 2g puis perfusion continue de 6g/24h.
Si la fonction rnale est normale, il ne doit pas y avoir de posologie plus basse.
Cette posologie peut tre augmente en cas de:
Mningites nosocomiales.
Sensibilit intermdiaire la ceftazidime en cas dimpasse thrapeutique.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 6,30

Indications

Traitement document des infections Pseudomonas aeruginosa multirsistants.


Traitement des infections bacilles Gram (-) chez les patients ayant une allergie vraie svre aux pnicillines,
cphalosporines ou carbapnmes.

Utilisation

Infections documentes Pseudomonas multirsistant


utiliser en association avec la colistine (selon lantibiogramme), et une autre molcule, choisie si possible parmi
les produits rendus comme sensibles (ou, au pire,intermdiaires) sur lantibiogramme, y compris sil sagit dune
autre lactamine.
Infections probabilistes chez un allergique svre aux lactamines
utiliser en association avec une molcule active sur les cocci Gram (+): vancomycine, ticoplanine,
linzolide

Posologie

50mg/kg/j en 3 injections.
Cette posologie peut tre double en cas de sensibilit intermdiaire ou de site daccs difficile.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 53

48

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49

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

cfoxitine (mefoxin)

Cphamycine.

Spectre utile

cphalosprine de 2 gnration conservant une activit sur certaines bactries blse

Indications

antibioprophylaxie chirurgicale
chirurgie colo-rectale et vsicale
en traitement document
relais des pylonphrites ou prostatites blse sensibles la cfoxitine

Utilisation

Posologie: 1 2g/8h.
Cot dune journe de traitement: 15 30

ertapenem (Invanz)

Carbapnme spectre troit: ne couvre ni pyo ni entrocoque. Intressante pour pargner limipnme quand cest possible.

Spectre utile

Espces habituellement sensibles


bacilles Gram (-)
anarobies
Cocci Gram (+)
Espces rsistantes
Cocci Gram (+)................. SARM
............................................... entrocoques
bacilles Gram (-).............. Pseudomonas
............................................... Acinetobacter
............................................... Stenotrophomonas
Germes intracellulaires
Espces de sensibilit variable
Entrobactries secrtrices de BLSE.
E. coli et k. pneumoni sensibles sauf si carbapnmases.
Enterobacter rsistant si hyperproducteur de la cphalosporinase.

Indications

Traitement document dune infection BGN BLSE sensible lertapenem


Traitement des pritonites svres justifiant dune ranimation
La prescription est rserve au service de ranimation.

Utilisation

Posologie: 1g/jour dilu dans 100cc de SSI.


Hors infection urinaire, la posologie peut tre double chez les patients obses et/ou en cas daugmentation
du volume de distribution.
Perfusion 30minutes.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 37

50

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51

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

imipenme (Tinam)
Remarque prliminaire

colistine (colimycine)
Remarque prliminaire

molcule prcieuse qui entrane un risque cologique li lmergence de:


Pseudomonas aeruginosa rsistant.
Entrobactries rsistant tous les antibiotiques. toute prescription dimipnme doit tre argumente
compte-tenu de ce risque.

molcule potentiellement nphrotoxique, ne devant pas tre employe en monothrapie.


demander la cmi au laboratoire si prescription (vrification de la sensibilit).
parfois, seul antibiotique actif sur certaines bmr.

Spectre utile

Bactries Gram (-) multirsistantes

Espces habituellement sensibles


bacilles Gram (-)
anarobies
cocci Gram (+) dont pneumocoque pni-R
Espces rsistantes
Staphylocoques mti-R
Germes intracellulaires
Stenotrophomonas maltophilia
Espces de sensibilit variable
Pseudomonas aeruginosa (14% de souches I/R Tourcoing en 2011). Ne pas utiliser en monothrapie.
Burkholderia cepacia
Enterococcus faecium
Clostridium difficile

Indications

Traitement de 1re intention dans les infections documentes :


Entrobactrie scrtrice de BLSE (en association obligatoire un aminoside: selon ATB).
Traitement probabiliste des infections svres
Sepsis svre.
Choc septique.
en cas de situation pidmique dans un secteur ou si ATCD de portage de BLSE.

Spectre utile
Indications

traitement de premire intention dans les infections documentes


entrobactries productrices de carbapnmases (epc).
acinetobacter baumannii rsistant limipnme (abri).
pseudomonas aeruginosa rsistant aux lactamines.

prescription rserve

ranimation ou maladies infectieuses.

Utilisation

dose de charge 9 mui en 60mn dilu dans 500cc sgi ou ssi, puis 75000 150000 ui/kg/j en 3 injections ( passer
en 60mn dilu dans 250cc sgi ou ssi) (maximum 12 mui par jour).
associer systmatiquement avec une autre molcule, de prfrence, une lactamine (y compris si rsistante).
adapter la fonction rnale et prudence en cas dassociation avec dautres molcules nphrotoxiques.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 50 100

>Pour viter la slection de mutants rsistants, lassociation initiale une autre molcule (aminoside, quinolone) est indispensable.
Une dsescalade est indispensable si les prlvements ne montrent pas de BLSE (y compris sils sont striles) ou
sil existe une alternative aux carbapnmes autre que la colistine (pip/taz, c3g selon cmi, cefoxitine/pylonphrite, autre
molcule/cystite).
Toute prescription dimipnme de plus de 7 jours doit tre justifie par crit.

Utilisation

Posologie: 30mg/kg/j en 4 injections.


cette posologie peut tre porte 50mg/kg/j, avec un maximum de 4g/j, en cas de neutropnie fbrile, mningite ou Pseudomonas aeruginosa.
Perfusion 30minutes.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 24

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53

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

Aminosides
Remarque prliminaire

Vancomycine
Remarques prliminaires

Les aminosides sont toujours utiliss en association.

Spectre utile

Bactries Gram (+) (plutt gentamicine)


Inactifs, en monothrapie, sur les streptocoques dont le pneumocoque.
Synergie avec les lactamines sur streptocoque et entrocoque mme en cas de rsistance (de bas niveau)
aux aminosides.
Staphylococcus aureus: association avec la cloxacilline (orbnine) si staphylocoque mti-s et aux glycopeptides
si mti-r.
Bactries Gram (-): (plutt amikacine)
Entrobactries et Pseudomonas: association avec une lactamine.
Anarobies
toujours inactifs.

Indications

endocardite, pylonphrite complique.


choc septique ou sepsis svre.
les aminosides ne permettent pas dobtenir des concentrations suffisantes dans le LCR.

Utilisation

perfusion 30minutes
Posologie
Gentamicine........................ 5 8mg/kg/j
Amikacine . ......................... 20 30mg/kg/j
Nombre dinjections
Rgle gnrale: 1injection quotidienne car ces antibiotiques ont une activit concentration dpendante.
Exception: 2injections quotidiennes peuvent tre employes en cas dendocardite ou dinfection entrocoques.
Dosages plasmatiques des aminosides en pic indiqus dans tous les cas. Effectu 30minutes aprs la 1re injection et uniquement aprs celle-ci.
mg/l

Pic

Creux

gentamicine

30

<0,5

amikacine
60
<2,5
Les dosages plasmatiques des aminosides en creux ne sont indiqus que dans les cas suivants:
Dure de traitement > 5jours (dosage avant la 3 injection ou /3j).
Et/ou insuffisance rnale, dosage 24h aprs la 1re injection, puis /24h pour dcider de la date de rinjection.
Et/ou association des mdicaments nphrotoxiques ou ototoxiques.
dure de traitement
1 3jours pour la majorit des indications.
10jours ou plus pour les endocardites ou infections entrocoques.

Antibiotique presque toujours efficace contre les staphylocoques mti-R mais des rsistances authentiques
ont t dcrites.
Elle est 10fois moins active que la cloxacilline sur un staphylocoque mti-S.

Spectre utile

Cocci Gram (+), en particulier staphylocoques mti-R et pneumocoques pni-R.

Indications

En probabiliste
Infection menaant rapidement le pronostic vital (associ lactamine + aminoside)
Choc septique nosocomial.
infection peau/tissus mous chez un neutropnique profond.
Pneumonie nosocomiale tardive grave.
pritonite nosocomiale svre.
infection svre sur cathter (tunnelite).
En document
Infections staphylocoque mti-R.
Endocardite streptocoque pni-I ou R.
En prophylaxie
Allergie vraie aux lactamines.
Colonisation par du staphylocoque mti-R.
Rintervention chez un malade hospitalis dans une unit avec une cologie mti-R.
Reprises opratoires prcoces pour un motif chirurgical non infectieux (hmatome, luxation)

Utilisation

Posologie
Dose de charge: 15mg/kg en 1h suivie de 30 40mg/kg/j en SAP sur 24h (60mg/kg/j en cas de mningite).
En cas dimpossibilit: 4 perfusions de 30mn/24h
Adaptation la fonction rnale si cl crat. < 30 doses de charge standard, puis dbuter sap 15mg/kg/24h
et ajuster selon le taux srique.
Dosage srique
Taux attendu: > 20mg/l et < 30mg/l (40mg/l pour les mningites).
plateau en cas de perfusion continue, creux si discontinue.
Nest pas absorbe par voie orale
Ne doit pas tre utilise en 1re intention pour les infections Clostridium difficile (prfrer le mtronidazole), sauf formes
svres.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 5,20

Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: gentamicine: 3,80, amikacine: 5,30

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55

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

ticoplanine (Targocid)
Remarques prliminaires

Alternative la vancomycine, mais cot journalier 10fois plus lev que celle-ci.

fosfomycine (Fosfocine)
Remarques prliminaires

Spectre utile

ne jamais utiliser en monothrapie, slectionne trs rapidement des rsistances.


Nest pas absorb par voie orale.
ne pas confondre avec la fosfomycine-tromtanol (monuril, uridoz) qui na pas de diffusion systmique et est
utilise exclusivement pour le traitement des cystites.

Indications

Spectre utile

Cocci Gram (+), en particulier staphylocoques mti-R et pneumocoques pni-R.

Infections ou suspicions dinfection staphylocoque mti-R (hors localisation mninge) en cas:


Dhypersensibilit la vancomycine.
Dimpossibilit davoir un accs veineux.
Relais de la vancomycine pour le traitement au long cours (et en ambulatoire) des infections osto-articulaires.

Utilisation

Administration intra-veineuse (IV) ou intra-musculaire (IM).


Posologie: 12mg/kg/12h pendant 3 5injections, jusqu obtention du taux rsiduel voulu, puis passage
12mg/kg/j.
Adaptation la fonction rnale
Dosage du creux
Taux attendu > 20mg/l
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 92

linzolide (Zyvoxid)
Remarques prliminaires

Alternative la vancomycine, mais cot journalier 16fois plus lev que celle-ci.

Espces sensibles
Cocci Gram (+)................. streptocoques
............................................... pneumocoques
............................................... staphylocoques mti-S
Bacilles Gram (-).............. haemophilus
............................................... salmonella
............................................... E. coli
............................................... P. mirabilis
Espces inconstamment sensibles
Cocci Gram (+)................. staphylocoques mti-R
Bacilles Gram (-).............. enterobactries
............................................... Pseudomonas

Indications

Infections documentes staphylocoque mti-R et fosfo-S en association un autre antistaphylococcique


ou avec une C3G.

Utilisation

Spectre utile

Trs bonne diffusion tissulaire y compris dans le LCR.


Posologie: 4g/6 ou 8h en perfusion lente (1g/h).
Apport sod important 14mEq Na/1g, et risque dhypokalimie. surveillance ionogramme.

Indications

Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 54

Cocci Gram (+) aro et anarobies, en particulier staphylocoques mti-R et pneumocoques pni-R.

Infections ou suspicions dinfection staphylocoque mti-R en cas:


Dinsuffisance rnale.
Dhypersensibilit la vancomycine.
Dimpossibilit davoir un accs veineux.
Relais de la vancomycine pour le relais oral des infections staphylocoque, en particulier osto-articulaires.
LAMM limite la dure de traitement 14jours.

contre-indications

imao, tramadol, irs.

Utilisation

Administration IV ou PO.
Posologie: 600mg/12h.
Surveillance des plaquettes en cas de thrombopnie prexistante et/ou de traitement prolong.
Risque de neuropathies lors de traitements prolongs.
Cot dune journe de traitement pour un adulte: 126 iv ou 120 po.

56

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57

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

daptomycine (cubicin)
Remarques prliminaires

Alternative la vancomycine, mais cot journalier beaucoup plus lev que celle-ci.
elle est inactive par le surfactant: ne doit pas tre employe dans les pneumonies.

Spectre utile

Espces gnralement sensibles


Cocci gram (+)

Indications

Infections documentes staphylocoque mti-R, pneumocoque pni-R ou Enterococcus faecium amox-R et vancoR en cas dimpasse thrapeutique.
En particulier:
Infections sur matriel ne pouvant tre retir.
Endocardites.
Mningites.

Utilisation

Posologie: 8 10mg/kg/j selon lindication.


Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 125 200.
surveillance des cpk.

tigcycline (Tygacil)
Remarques prliminaires

Cycline de 3 gnration.
Concentrations tissulaires leves mais concentrations sriques trs faible.
On ne dispose pas de donnes sur lefficacit en cas de bactrimie.

Spectre utile

Espces gnralement sensibles


Staphylocoques
Entrocoques
Anarobies
E. coli
Klebsielles-enterobacter-serratia
Espces gnralement rsistantes
Pseudomonas spp
Espces de sensibilit variable
Entrobactries secrtrices de BLSE
Acinetobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
Morganelle-Proteus-Providentia

Indications

Traitement document dune infection bactrie multirsistante (SARM, BLSE).


La prescription ne sera honore que si signature dun praticien de MIAE ou de ranimation.

Utilisation

Administration IV.
Posologie: dose de charge de 100mg/j puis 50mg/12h.
Perfusion de 30 60mn, dilue dans 100ml de SSI.
Cot dune journe de traitement pour un adulte: 98

58

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commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

59

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

Les Fluoroquinolones
Produits concerns: ofloxacine (oflocet), ciprofloxacine (ciflox), lvofloxacine (lvofloxacine)
La norfloxacine (norfloxacine) na pas de diffusion systmique.

Spectre utile

Commun
Espces habituellement sensibles
E. coli
K. oxytoca
M. morganii
Salmonella
Yersinia
H. influenzae
N. meningitidis
B. pertussis
Vibrio
Pasteurella
M. hominis
Legionella
Espces rsistantes
Staphylocoques mti-r Listeria
Acinetobacter
la plupart des anarobies
Espces inconstamment sensibles
E. cloacae
C. freundii
P. mirabilis
Providencia
P. aeruginosa
Particularits
Pneumocoque..................... S/levofloxacine
M. pneumoniae......................... S/levofloxacine
Chlamydiae.............................. S/ofloxacine, levofloxacine
P. aeruginosa............................ parfois S/ciprofloxacine

P. vulgaris
Shigella
B. catarrhalis
Campylobacter
Staphylocoques mti-s
P. acnes
Nocardia
Entrocoques
K. pneumoniae
Serratia

Indications & posologie

Les quinolones sont des antibiotiques prcieux dont lusage exagr entrane rapidement lmergence de
germes rsistants.
Norfloxacine (noroxine) po
Posologie: 400mg 2 fois/jour
Indications: cystites de la femme en cas dallergie vraie aux lactamines.
Pas de diffusion systmique.

Posologie: 500mg 1 fois/jour (500mg 2 fois, le 1er jour uniquement).


Indications: pneumonie en ranimation en association avec une lactamine.
Les seules indications de monothrapie par lvofloxacine sont:
pneumonie ET allergie vraie aux lactamines,
lgionellose documente svre aprs bithrapie initiale.
Relais PO: 500mg 1 fois/jour possible ds lapyrexie.

Autres indications

Monothrapie: diarrhes documentes salmonelles, shigelles, yersinia.


Association: neutropnie fbrile dans le cadre dune politique de service de diversification de lantibiothrapie probabiliste.
Aprs documentation bactriologique: en association dans des infections svres et/ou ncessitant un
traitement prolong.

Utilisation

Biodisponibilit par voie orale


oflo/lvoflo: proche de 100%,
cipro: 60 70%
Prfrer la voie orale, 10 fois moins chre que la voie IV.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg
Norfloxacine: 0,15
Ofloxacine 200mg/12h: 0,14 po, 2 iv
Lvofloxacine 500mg/12h J1 puis 500mg/24h: 3,6 po, 4,70 iv
Ciprofloxacine iv 400mg/8h, po 500 750mg/12h: 0,21 po, 3,90 iv
Lofloxacine et sa forme lvogyre, la lvofloxacine, sont limines par voie rnale mais faiblement mtaboliss (adaptation posologique si clairance < 50ml/mn). La ciprofloxacine a un mtabolisme mixte.
Contre-indications
femme enceinte,
allaitement,
enfant de moins de 15ans,
dficit en G6PD,
antcdents de tendinopathie avec une fluoroquinolone.

Ofloxacine (oflocet) po et iv
Posologie: 200mg 2 fois/jour
Indications: infections urinaires hautes (pylonphrites, prostatite).
Dure de traitement: 7 jours (pylonphrite), 14 jours (prostatite).
Relais per os la mme posologie possible ds lapyrexie.
Ciprofloxacine (ciflox) po et iv
Posologie: 400mg 3 fois/jour
Indications: infections nosocomiales en particulier en cas de suspicion de Pseudomonas aeruginosa.
Ne pas lutiliser pour les infections communautaires.
Ne pas lemployer en monothrapie.
Relais PO: 750mg 2 fois/jour possible ds lapyrexie.
Lvofloxacine (tavanic) po et iv

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commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

Macrolides
produits disponibles au ch de tourcoing:
PO........................................ Spiramycine (rovamycine)
............................................... roxithromycine (rulid)
............................................... clarithromycine (zeclar)
............................................... azithromycine (zithromax)
IV.......................................... rythromycine
............................................... spiramycine
............................................... clarithromycine

diffusion excellente dans les cellules et le parenchyme pulmonaire.


limination essentiellement biliaire.
Interactions mdicamenteuses:
Contre-indication de lassociation (variable selon le macrolide) : alcalodes de lergot de seigle, Cisapride, Pimozide, Bepridil, mizolastine.
Molcules dconseilles:
Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, pergolide), Buspirone, Carbamazpine, Ciclosporine, Tacrolimus, bastine, Thophylline, Triazolam, Toltrodine, Halofantrine, Disopyramide, Lumefantrine + artemether.

Spectre utile

Espces habituellement sensibles


Cocci Gram (+)................. streptocoques
Bacilles Gram (+)............. Corynebacteries
Bacilles Gram (-).............. Legionella
............................................... Bordetella
............................................... Campylobacter jejuni
............................................... Branhamella catarrhalis
Autres micro-organismes.. Mycoplasma pneumoniaae
............................................... Chlamydiae spp.
............................................... Borrelia
Espces frquemment rsistantes
H. influenzae
Bacterodes
staphylocoques (> 30% des mti-S et > 80% des mti-R)
Espces naturellement rsistantes
Pseudomonas
Entrobactries
Fusobacterium
M. hominis

Utilisation

Cot dune journe de traitement pour un adulte:


IV.......................................... rythromycine: 18
............................................... spiramycine: 21
............................................... clarithromycine: 35
PO........................................ rovamycine: 0,63
............................................... roxithromycine: 0,20
............................................... clarithromycine: 1,70 3,40

entrocoques
pneumocoques
Acinetobacter

Indications

Traitement curatif
Infections respiratoires basses
Pneumonie communautaire de ladulte sain ambulatoire sans signe de gravit, voquant une pneumonie
atypique.
Pneumonies svres: en association avec une lactamine.
Pneumonies svre documentes Legionella (en association avec lvofloxacine).
Infections cutanes streptocoques: imptigo, rysiple, lymphangite
Infections bucco-dentaires: en association avec le mtronidazole
Infections gnitales et IST Chlamydiae
IST chez la femme enceinte (car quinolones ou cyclines contre-indiques)
Toxoplasmose: spiramycine (en labsence datteinte du systme nerveux central et dimmunodpression)
Coqueluche
Indications particulires
Prophylaxie et traitement curatif des MAC (clarithromycine).
Traitement des ulcres Helicobacter pylori (clarithromycine: en association avec lamoxicilline et un IPP).

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

Antibiothrapie des staphylocoques


1er temps: sensibilit loxacilline (molcule teste par la laboratoire).
2 temps: sensibilit aux aminosides, macrolides, quinolones.
souches cloxacilline sensibles (oxa-S ou mti-S)
En 1re intention, choisir cloxacilline (orbnine) + gentamicine.
Les cphalosporines nont pas davantages sur la cloxacilline.
Lamoxicilline et les uridopnicillines sont inactives (sauf si associes un inhibiteur des lactamases).
si allergie vraie non svre aux pnicillines (pas dhypersensibilit immdiate), remplacer cloxacilline par cefazoline.
si hypersensibilit immdiate aux pnicillines, ne pas utiliser de cefazoline, mettre en route vancomycine
puis demander un avis spcialis.
si localisation mninge ou osseuse, prendre un avis spcialis.
souches oxacilline rsistants (oxa-R ou mti-R)
Un avis spcialis est souhaitable dans tous les cas.
Une souche rsistante la cloxacilline (ou mticilline ou cfoxitine) est rsistante lensemble des lactamines
La vancomycine constitue la base du traitement (selon svrit/localisation), associe gentamicine (si sensible), dfaut, autre molcule IV selon antibiogramme.
Remarques:
Linezolide possible: infections svres SARM, en 1re intention, si insuffisance rnale, pneumonie
sarm, ou, en relais oral dun glycopeptide.
daptomycine: discuter pour infections sur matriel sarm (avis infectiologique obligatoire).
La pristinamycine ne peut tre utilise que si la souche est sensible aux macrolides.
Si staphylocoque fosfomycine-S (40 60%), il y a synergie entre fosfo et (cfotaxime ou ceftriaxone), mme en cas
de rsistance la mticilline (intrt pour infections neuromninges).

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Antibiothrapie des pylonphrites aigus (pna)


La pylonphrite aigu est une infection parenchymateuse du rein entranant une hyperthermie, souvent une
bactrimie, parfois un choc septique.
Les PNA doivent tre traites par antibiotiques, non par antiseptique urinaire.
Le germe en cause est le plus souvent un bacille gram (-), en particulier Escherichia coli.
Prlvements avant traitement:
1 ECBU (hmocultures pour formes compliques uniquement)
Critres de choix de lantibiotique:
La sensibilit de Escherichia coli.
Amoxicilline: 58% de bactrimies I/R Tourcoing en 2013
Augmentin: 35% de bactrimies I/R en 2013
fluoroquinolones: 15% de bactrimies I/R en 2013
C3G: cfotaxime (claforan): 7% de bactrimies R en 2013
Outre un ventuel traitement urologique, lantibiothrapie probabiliste de 1re intention est donc une C3G
injectable en traitement probabiliste initial.
Cefotaxime: 1g/8h
Associer un aminoside 1 3j si forme grave (sepsis svre, choc)
adaptation ds rception de lantibiogramme
dsescalade vers une monothrapie si possible PO (amoxicilline, cotrimoxazole, amox/clav).
si bsle sensible la cefoxitine : cefoxitine 2g/8h
Dure de traitement:
10 jours pour les formes voluant favorablement (7 jours si quinolone)

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

Isolement dun Pseudomonas aeruginosa: quand traiter?

Antibiothrapie des Infections Pseudomonas

La dcision dun traitement antibiotique repose sur la distinction entre colonisation et infection. Seules les
infections doivent tre traites par antibiothrapie systmique.

Les infections Pseudomonas aeruginosa sont toujours de traitement difficile en raison du terrain sur lequel elles
surviennent et des rsistances naturelles et acquises de ce germe.

Infections cutanes
Pseudomonas aeruginosa est frquemment isol partir des plaies humides:
plaies chirurgicales,
brlures,
ulcres,
escarres.
Une simple colonisation avec absence de signes gnraux infectieux et ngativit des prlvements autres
que locaux (hmocultures) sera traite localement par antiseptique et par lexcision des tissus dvitaliss.
Infections auriculaires
Otites externes: elles sont souvent bnignes. Si les signes gnraux et locaux sont importants, il y a un risque
dvolution vers une otite externe maligne (diabtique et Idprim): il faut traiter par voie gnrale.
Otites moyennes: chez le nourrisson, sil y a coulement purulent isol (sans signes gnraux et/ou locaux), des soins
locaux sont suffisants.
Infections urinaires
si lECBU est positif, ne mettre en route un traitement que si les signes cliniques sont francs, en particulier
chez les sonds.
La seule exception concerne la grossesse.
Infections broncho-pulmonaires
BPCO ou ventil:
colonisation trachobronchique quasi constante.
Diagnostic dune infection parenchymateuse pulmonaire:
Fivre + hyperleucocytose sanguine
Aspiration purulente
Infiltrat la radiographie pulmonaire
Isolement du germe partir dune mthode fiable.

la slection des mutants rsistants est trs rapide en cas dantibiothrapie inadapte.
Ne pas traiter une colonisation Pseudomonas aeruginosa (plaies, trachotomie, prlvement sur sonde).
Choix thrapeutique
Les antipseudomonas disponibles au CHT sont:
lactamines......................... Ticarcilline (ticarpen)
............................................... Ticarcilline/acide clavulanique (claventin)
............................................... Cfpime (axepim)
............................................... Pipracilline/tazobactam (tazocilline)
............................................... Imipnme (tinam)
............................................... ceftazidime (fortum)
............................................... Aztreonam (azactam)
fluoroquinolone................. ciprofloxacine (ciflox)
aminosides......................... amikacine (amiklin)
Polypeptides....................... colimycine (colistine)
Choix des lactamines:
TICAR-S............................... ticarcilline + amikacine
TICAR-R et ceftazidime-S.. ceftazidime + amikacine
TICAR-R et ceftazidime-R.. un avis spcialis est souhaitable
Une bi-thrapie (ou tri-thrapie) simpose toujours, y compris si lantibiogramme ne montre une sensibilit qu
une molcule (avis spcialis).
Lamikacine est lantibiotique associer de prfrence en cas de sensibilit.
Le ciprofloxacine ne doit jamais tre utilis en monothrapie

Infections oculaires
Lentilles ou ulcrations cornennes post-traumatiques:
risque fonte purulente de lil
Traitement indispensable
Prsence de Pseudomonas aeruginosa la coproculture
Ce nest pas une infection, il ne faut pas traiter.

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

Prise en charge des infections Clostridium difficile

Traitement

Clostridium difficile (CD) est un bacille Gram (+) anarobie sporul.


La transmission seffectue directement par manuportage ou partir de lenvironnement contamin (spores
rsistantes aux dtergents standards).
la pathognicit est due uniquement la toxine parfois produite par cd.

uniquement si diarrhe CD avec toxine positive.


Le traitement antibiotique responsable doit, si possible, tre arrt, dfaut, modifi.

Diagnostic

Si forme svre, intolrance, CI ou chec clinique 4-5 jours de mtronidazole


Vancomycine 125mg/6h per os 10 jours

Un patient doit tre considr suspect de portage de CD si:


il est transfr dun tablissement de sant ou dun ehpad,
ou
sil a reu une antibiothrapie dans les 15 jours prcdents,
et
sil prsente une diarrhe (> 2 selles non moules/24h sur au moins 2 jours conscutifs).

Premire intention
Mtronidazole (flagyl) 500mg/8h per os 10 jours

si forme trs svre (choc, sepsis svre, ilus, mgaclon), associer 10 jours
Mtronidazole (flagyl) 500mg/8h iv
ET
Vancomycine 500mg/6h voie entrale (sonde ng, lavements)

Il faut alors confirmer le diagnostic (schma) pour dterminer lintrt de mise en place de prcautions complmentaires de traitement.

Premire rcidive
mme traitement que le 1er pisode
rcidives multiples
Discussion au cas par cas................................ avis spcialis (molcules en atu, greffe de flore fcale)

antigne

Complications

perforation, colectasie, hmorragie, choc.

ngatif -

positif +

pas dicd

la pcr sera lance

pcr toxine
ngative -

positive +

pas dicd

icd

Formes svres de 7 18% des cas.


mortalit lie au CD: 5 10% (trs suprieure si complication)

Critres de gurison

baisse du nombre de selles < 2 selles moules par 24h sur au moins 2 jours.
En dehors dun contexte pidmique, cela permet de lever lisolement chez un patient qui a t trait.
Voir UHLIN (poste 4586 si doute)
Rappel: patient ne prsentant pas de diarrhe (porteur asymptomatique de CD)
Pas disolement
Pas de prlvement
Surveillance des selles pour dtecter lapparition ventuelle dune diarrhe

le rsultat antigne toxine est rendu en quelques heures en jour ouvrable.


ne pas faire de contrle de ngativation, la gurison est clinique (la toxine reste dtectable plusieurs jours mme en cas
de gurison).
rptition des prlvements inutile moins dune semaine dintervalle.

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antibiothrapie curative

Antibiothrapie des patients allergiques aux lactamines


La prescription de tout antibiotique impose une analyse du rapport bnfice/risque de la prescription.
Les lactamines sont le socle principal de lantibiothrapie des infections svres.
tre tiquet allergique aux lactamines reprsente une perte de chance majeure.
Il importe donc de sassurer de la ralit de cette allergie et de tenir compte des faits suivants:
Fausses allergies frquentes
Manifestations dintolrance digestive lors de la prise de lactamines orales
ruption lors de la prise dune amino-pnicilline au cours dune MNI
Rares allergies croises
Les allergies croises entre pnicillines et cphalosporines ne surviennent que dans moins de 10% des
cas.
Existence de vraies alternatives lors des infections svres en terme de:
Activit (puissance et vitesse de bactricidie)
Spectre
Diffusion sur le site infect (vitesse et concentration)
Par exemple, en cas de bactrimie entrobactrie scrtrice de BLSE de haut niveau, il ny a pas dalternative aux carbapnmes.
Sur une hypersensibilit immdiate aux pnicillines (dme de quincke, choc anaphylactique) on peut proposer en
cas de sepsis svre:
Aztronam + amikacine + vancomycine

antibiothrapie curative

antibiotiques et enterocoques rsistants aux glycopeptides (erg)


Le risque des ERG est la diffusion de leur rsistance aux SARM. Un patient colonis ou infect par de lERG doit tre
considr comme tel sans limite de dure, mme si les prlvements se ngativent.
1-ne pas traiter les colonisations erg
Pas de traitement par voie gnrale ni dcontamination digestive.
2-En cas dinfection prouve et documente ERG (ventualit rare)
Linzolide (Zyvoxid) 600mg x 2/j, sauf endocardite (avis miae/ranimation)
Pas de vancomycine ou teicoplanine
Si Linzolide CI: Tigcycline, sur prescription dun infectiologue.
3-Traitement des infections bactriennes
Limiter strictement les indications de glycopeptides (cf fiches vancomycine/teicoplanine)
Traitement des infections SARM.
Les molcules utilisables dpendent de la situation clinique, du site infect et du niveau de rsistance local
des SARM aux autres molcules.
Limiter les prescriptions de cphalosporine de 3 gnration:
cfotaxime-claforan
ceftriaxone-rocphine
cfpime-axpim
ceftazidime-fortum
Les C3G ne doivent tre utilises quen labsence dalternative.
Si une C3G doit tre utilise, viter ceftriaxone-rocphine.
4-Prise en charge du SARM chez les patients infects ou coloniss ERG
couvillonnage nasal la recherche de SARM
En cas de positivit
Application 2x/j de mupirocine (bactroban) dans les narines 5j +
Douche et shampoing la chlorexidine 5j +
Bains de bouche avec hextril 5j

Prise en charge des BGN multi-R, dont avec carbapnmases


Le risque est celui des bactries rsistantes lensemble des antibiotiques. Infections sans traitement possible mortalit leve. Ces bactries sont slectionnes par la transmission croise et le mauvais usage des
antibiotiques en 2 tapes:
Prescription large de C3G et fluoroquinolones do:
Slection de BLSE, entrainant
Augmentation de prescription des carbapnmes, do:
Slection de BLSE avec carbapnmases

Traitement curatif

Au cas par cas selon lantibiogramme. Une association est indispensable

Traitement prventif

Limiter strictement les indications, et la dure des traitements par C3G et fluoroquinolones.
Limiter strictement les indications et la dure des traitements par carbapnmes.

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

prvention des infections chez le splnectomis

tuberculose

splnectomie programme
vaccins au moins 2semaines avant lintervention

utilisation des anti-tuberculeux pour la tuberculose maladie ( ne pas confondre avec la tuberculose-infection = tuberculose
latente).
les situations particulires (rechutes, rcidives, suspicion de multi-rsistance) doivent faire demander un avis en maladies
infectieuses.

splnectomie urgente
attendre 2semaines aprs lintervention pour vacciner (sauf si risque de perte de vue)

bilan pr-thrapeutique

vaccination

adulte et enfant de + 5ans: 1 dose de vaccin conjugu (prvenar 13), puis 2 mois plus tard, 1 dose de vaccin
23-valent (pneumo 23)
enfant de 2 5ans non vaccin: 2vaccins conjugus 8semaines dcart, puis 1 vaccin 23-valent 2mois
plus tard
enfant de - 2ans: vaccin conjugu m2, m3, m4, m11 puis vaccin 23-valent aprs 2ans
haemophilus (acti-hib)
mningite: vaccin conjugu acyw135 (menveo ou nimenrix)
grippe saisonnire

antibioprophylaxie

en per opratoire
amoxicilline iv 500 mg 2x/jour
ds la reprise de lalimentation
oracilline 1 mu 2x/jour adulte (2 mu 1x/jour si observance douteuse)
100000 ui/kg/j si < 10 kg, 50000 ui/kg/j enfant
si allergie vraie aux pnicillines (au besoin, avec consultation allergologie)
roxithromycine 150 mg 2x/jour

dure

2 ans chez ladulte


5 ans chez lenfant

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hcg
bilan hpatique
uricmie
examen ophtalmologique
iuc
srologies vih, vhb, vhc

antibiothrapie anti-tuberculeuse quotidienne, jeun, en 1 prise

quadrithrapie 2mois (en attendant lantibiogramme)


isoniazide 5mg/kg/jour
rifampicine 10mg/kg/jour
prfrer la forme combine rifater = inh, rifam, piraz 1cp/12kg
pirazinamide 20 25mg/kg/jour.
ethambutol 15 20mg/kg/jour
puis, bithrapie 4mois par isoniazide/rifampicine 2cp /jour si > 50kg. prfrer la forme combine rifinah
1cp = 300mg rifam et 150 mg inh

autres mesures

do (pour dpistage entourage)


demande 100%
ducation thrapeutique
accs au traitement

surveillance

consultations j10-15, m1, m2, m4, m6, m9, m12, m18


visions des couleurs m1-m2
radiographie du thorax j15, j30, m2, m4, m6
examen bactriologique j10-15 si examen direct positif au diagnostic puis m2, m6 si besoin
biologie: transaminases adapter au cas par cas selon lge, les antcdents, la tolrance clinique du
traitement
interactions mdicamenteuses (contraceptifs, stroprogrestatifs, traitements antirtroviraux, antivitamines k)

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

paludisme de ladulte p. falciparum


patient pouvant absorber un traitement per os et nayant pas de signes de gravit
traitement de 1re ligne: arthmeter + lumefantrine (riamet = coartem)
24cp en 6prises, soit 4cp h0, h8, h24, h36, h48 et h60
dfaut: atovaquone + proguanil (malarone)
12cp en 3 prises, soit 4cp h0, h24 et h48

patient sans signe de gravit, prise per os impossible (vomissements)


quinine iv (quinimax) jusqu possibilit de prise orale
8 mg/kg/8h en perfusions de 4h

relais oral par quinine (dure totale 7j), riamet (6 prises) ou malarone (3 prises)

patient avec signe de gravit: prise en charge en ranimation

traitement de 1re ligne artesunate iv (malacef) 2,4mg/kg ho, h12 et h24, puis toutes les 24h (max. 9doses,
rserv la ranimation)
relais oral possible aprs 3 doses, obligatoire si moins de 9 doses reues
dfaut, quinine iv, avec dose de charge de 17mg/kg (sauf prise rcente quinine/lariam/halfan)
relais oral ds que possible par quinine (dure totale 7j), riamet (6 prises) ou malarone (3 prises)

(24h dartsunate davance en ranimation pour un adulte de 75kg. prvenir la pharmacie car atu nominative).

critres de gravit du paludisme


(consensus 2007, repris par hcsp 2012)

toute dfaillance neurologique incluant:


obnubilation, confusion, somnolence, prostration
coma avec score de glasgow < 11
toute dfaillance respiratoire incluant:
si vm1 ou vni2: pao2/fio2 < 300 mmhg
si non ventil pao2 < 60 mmhg et/ou spo2 < 90% en air ambiant et/ou fr3 > 32/mn
signe radiologiques: images interstitielles et/ou alvolaires
toute dfaillance cardio-circulatoire incluant:
pas < 80 mmhg en prsence de signes priphriques dinsuffisance circulatoire
patient recevant des drogues vasoactives quelque soit le chiffre de ta
signes priphriques dinsuffisance circulatoire sans hypotension
convulsions rptes: au moins 2/24h
hmorragies: dfinition purement clinique
ictre: clinique ou bilirubine totale > 29mg/l
hmoglobinurie macroscopique
anmie profonde: hmoglobine < 7g/dl, hmatocrite < 20%
hypoglycmie: glycmie < 0,4g/l
acidose: bicarbonates plasmatiques < 15mmol/l ou acidmie avec ph < 7,35 (surveillance rapproche ds que
bicarbonates < 18mmol/l)
toute hyperlactatmie: ds que la limite suprieure de la normale est dpasse. fortiori si lactate plasmatique > 5mmol/l
hyperparasitmie: 4%, notamment chez le non immun (selon les contextes, les seuils de gravit varient de 4 20%)
insuffisance rnale: cratininmie > 30mg/l ou ure sanguine > 1,02mg/l, et diurse < 400ml/24h malgr
rhydratation

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

situation o une antibiothrapie nest pas recommande


fivre isole
augmentation isole de la crp
infections orl
angines: si le tdr est ngatif sauf si prsence de facteurs de risque de raa [antcdent personnel de raa, ge
compris entre 5 et 25ans et multiplication des pisodes dangine streptocoque ou sjours en rgion dendmie (afrique, antilles)], sauf
enfant < 3ans o le tdr est inutile.
rhinopharyngite aigu en labsence dotite et de sinusite associe.
sinusite maxillaire de ladulte, en labsence dune symptomatologie typique, en cas dvolution favorable
sous traitement symptomatique.
sinusite de lenfant dans la forme subaigu lorsque lvolution sous traitement symptomatique est favorable.
oma chez lenfant de plus de 2ans, et peu symptomatique.
oma congestive et sromuqueuse.
otite externe sauf otite externe maligne du diabtique.
otorrhe sur drain.
infections respiratoires basses
bronchite aigu de ladulte sain, y compris chez les fumeurs.
exacerbation aigu dune bronchite chronique stade 1.
exacerbation aigu dune bronchite chronique obstructive stades 2 ou 3 en labsence de franche purulence verdtre des crachats.
bronchiolite du nourrisson si lvolution est favorable en 72h et en labsence doma et de pneumonie ou
datelectasie.
bronchite ou trachobronchite de lenfant si lvolution est favorable en 72h.
porte dentre urinaire
bactriurie asymptomatique (sauf grossesse) y compris sur sonde.
porte dentre cutane
furoncle.
veinite simple.
abcs de paroi.
morsure de tiques.

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

Adaptation posologique et insuffisance rnale

Antibiotique

(pour infections svres)

Clairance

Posologie

Quinolones
Ciprofloxacine
Antibiotique

Clairance

Posologie
Levofloxacine

LACTAMINES
Amoxicilline
Aztronam

Cfpime

Cfotaxime
Ceftazidime

10-30

1g puis 500mg x 3/j

< 10

1g puis 750mg/j

> 30

1 2g x 3/j

10-30

1g puis 0,5 1g x 3/j

Anti-staphylocoques

Ofloxacine

500mg puis 125mg/j

20-30

200mg/12h

< 20

200mg/24h

1g puis 250 500mg x 2/j

Daptomycine

< 30

8mg/kg/48h

Fosfomycine

40-60

4g x 2/j

10-30

1g x 1 ou 1g x 2/j

20-40

4g/j

< 10

500mg ou 1g x 1/j

< 20

4g/48h

>5

Dose normale

Linzolide

<5

Demi-dose

Rifampicine

30-50

2g puis 3g/j

Ticoplanine

15-30

2g puis 1g/j

Vancomycine

2g puis 1g/48h
Dose normale

<5

Injection par 48h

Ertapenem

> 30

1g/j

< 30

500mg/j

Clarithromycine

30-70

500mg x 4/j

Clindamycine

10-30

500mg x 3/j

Colimycine

espacer les prises

30-60

30mg/kg puis selon taux srique

< 30

30mg/kg puis selon taux srique

Pas dadaptation de J1 J3

1re dose normale.


Reinjections selon creux

Aminosides
< 30

500mg/j

10-30

30 50000U/kg/j/12 18h

Pas dadaptation mais


< 10

< 10

500mg x 2/j

< 30

demi dose

Mtronidazole

Pipracilline tazobactam

20-40

4g x 3/j

Sulfamthoxazole-thrimtoprime

< 20

4g x 2/j

10-30

3g x 2/j

< 10

2g/j

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Dose normale
< 30

Autres

cloxacilline

500mg puis 250mg/12h

< 20

1g x 2 ou 1g x 3/j

>5

78

400mg x 1/j

20-50

< 10

< 15

Ticarcilline +/- acide clavulanique

400mg x 2/j

< 30

30-50

Ceftriaxone

Imipenem

30-60

30 50000U/kg/j/18 24h
Pas dadaptation

15-30

Posologie divise par 2

< 15

viter (sinon posologie/4)

Tigecycline

Pas dadaptation

adapt de la banque claude bernard (www.resip.fr)

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

79

antibiothrapie curative

3 partie

annexes

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

81

antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

Annexe 1: Rfrences
ouvrages de rfrence
PILLY. CMIT/ditionsVivactis, 24 dition, 2014.
POPI. CMIT/ditions Vivactis, 11 dition, 2012.

sites internet
www.infectio-lille.com
www.infectiologie.com: socit de pathologie infectieuse de langue franaise
www.hcsp.fr: haut conseil de la sant publique

confrences de consensus, dexperts et recommantations


hcsp: vaccination des immunodprims, 2012
SPILF/sfp/gpip: infections respiratoires hautes, 2011
AFSSAPS: lgionellose, 2011
AFSSAPS/SPILF Mise au point: bon usage des aminosides, 2011
dgs: instructions mningite, 2011
AFSSAPS/SPILF Mise au point: antibiothrapie des infections respiratoires basses, 2010
SFAR. Recommandations dantibioprophylaxie chirurgicale, rvision 2010
HCSP: SARM communautaire: prise en charge et prvention, 2009
ESC. Prvention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis, 2009
SPILF: Mningites bactriennes, consensus 2008
AFSSAPS. Urtrites et cervicites, 2008
AFSSAPS. Infections urinaires communautaires, RPC 2008.
SPILF. Infections osseuses sur matriel, 2008
HAS-Stratgie dantibiothrapie et prvention des rsistances bactriennes en tablissement de sant, 2008
SPILF. Spondylodiscites, RPC 2007
SPILF. Pied diabtique, RPC 2006
ADARPEF/GFRUP/SAMU/SFAR/SFMU/SPILF/SRLF. Groupe Transversal Sepsis Prise en charge initiale des tats septiques graves de ladulte & de lenfant, 2006
SFMU. Prise en charge des plaies aux urgences, consensus 2005
CHRU Lille. Infections Aspergillus sp. chez le patient immuno-dprim, 2005
SPILF, SRLF et SFAR. Prise en charge des candidoses et aspergilloses invasives de ladulte, consensus 2004
SFAR, SPILF, SRLF, SMU. Antibiothrapie probabiliste des tats septiques graves, 2004
AFSSAPS. Antibiothrapie locale, 2004
SPILF et AFU. Infections urinaires nosocomiales, consensus 2002
SPILF. Comment amliorer la qualit de lantibiothrapie dans les tablissements de soins? consensus 2002
SFAR. Prise en charge des pritonites communautaires, consensus 2000
SPILF et SFD. rysiple et fasciite ncrosante, consensus 2000

Annexe 2: ordonnance dantibiotiques prescription nominative


Les produits ne seront dlivrs que si lordonnance est parfaitement remplie.
Nom du patient/prnom/date/service/ge/poids:..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
Site Infectieux:
Respiratoire
Digestif

Urine
Mning

Initiation de traitement:
oui
Renouvellement:
oui
Dure demande:................................ jours (max. 7 jours dlivrs)
Cot unitaire

Antibiotique

1,50

amikacine (amiklin) 250mg injectable

1,90

amikacine (amiklin) 500mg injectable

17,80

azthronam (azactam) 1g injectable

16,00

cfpime (axepim) 2g injectable

1,05

ceftazidime (fortum) 1g injectable

0,52

cefotaxime (claforan) fl. 1g iv

0,50

ceftriaxone (rocphine) fl. injectable 1g

1,30

ciprofloxacine (ciflox) 400mg injectable

0,07

ciprofloxacine (ciflox) 500mg comprim

88,00
125,00
37,00

Os
Bactrimie

Autre

non (max. 3jours dlivrs: revaluation indispensable)


non

Posologie / 24h

Quantit dlivre

daptomycine (cubicin) 350mg*


daptomycine (cubicin) 500mg*
ertapnme (invanz) 1g injectable*

4,05

imipnme (tienam) 500mg iv injectable

2,35

lvofloxacine (tavanic) 500mg injectable

0,18

lvofloxacine (tavanic) 500mg comprim

63,60

linzolide (zyvoxid) 600mg injectable*

59,60

linzolide (zyvoxid) 600mg comprim*

0,07

ofloxacine (oflocet) 200mg comprim

1,00

ofloxacine (oflocet) 200mg injectable

25,61

ticoplanine (targocid) 200mg injecable

46,28

ticoplanine (targocid) 400mg injecable

49,00

tigcycline (tigacyl) 50mg fl. injectable*


vancomycine 500mg injectable

* Prescription rserve aux infectiologues


Nom du prescripteur snior en capitales:........................................................ Signature:................................................................................
Consultez le guide dantibiothrapie de ltablissement. Penser une desescalade de lantibiothrapie.
Les quantits non utilises doivent tre rendues au Service Pharmacie.

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

Principales abrviations utilises dans le texte


ABG: antibiogramme
Ag: antignurie ou antignmie
ATCD: antcdent
fl.: flacon
GDS: gaz du sang
Hc: hmocultures
J ou j: jour
Prl.: prlvement
PO: per os
iv: intra veineuse
Rx Thorax: radio de thorax
TT: traitement
ecbu: examen cyto-bactriologique des urines

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commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

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antibiothrapie curative

antibiothrapie curative

notes

notes

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