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Mdecine d'urgence 2006, p. 521-530.

2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Critres cliniques de gravit


aux urgences
J.-C. Allo, Y.-E. Claessens, J.-F. Dhainaut *

Service d'accueil des urgences, groupe hospitalier Cochin, Universit Paris 5,


27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France

* e-mail : jean-francois.dhainaut@cch.aphp.fr

POINTS ESSENTIELS

Apprcier le degr de gravit d'un patient est le rle essentiel des quipes
travaillant aux urgences.
Les signes cliniques de gravit doivent tre acquis par l'ensemble du
personnel et notamment par l'quipe infirmire qui a la charge de surveiller
et souvent de trier les patients ds leur arrive aux urgences.
Le pronostic des patients graves dpend de la rapidit des mesures
thrapeutiques mises en place.
L'arrive prcoce des patients aprs l'apparition des premiers symptmes
dans les services d'urgence entrane l'mergence d'une smiologie nouvelle
en cours d'criture.
Le diagnostic de gravit aux urgences se fait souvent sur un signe clinique
isol.
Les signes cliniques de gravit sont le plus souvent non spcifiques d'une
pathologie mais d'une dfaillance d'organe.
L'apprciation de la gravit partir d'un symptme dans le contexte des
urgences peut tre paradoxalement mise en dfaut.
Un malade grave peut ne pas l'tre d'emble son arrive aux urgences.
Un certain nombre de situations cliniques se caractrisent par une
volution dramatique sur quelques heures et doivent donc tre considres
comme graves ds la suspicion diagnostique.

INTRODUCTION
Les comptences spcifiques du mdecin urgentiste sont multiples, de mieux
en mieux dfinies et bientt mieux reconnues. partir de situations
mdicochirurgicales trs diverses, l'urgentiste doit notamment tre capable
d'tablir un diagnostic le plus prcis possible partir de symptmes souvent
trs prcoces dans un temps souvent trs court pour dcider d'hospitaliser
bon escient les patients. Il doit par dfinition tre capable d'apprcier
rapidement le degr d'urgence, c'est--dire savoir reprer le ou les signes de
gravit quel que soit le motif de recours aux soins. C'est probablement son rle
premier tant le pronostic des patients graves dpend de la rapidit et de
l'adquation des mesures thrapeutiques mises en place ds les premires
minutes de leur prise en charge.
Pourtant, l'apprciation de la gravit partir d'un symptme dans le contexte
des urgences peut tre mise en dfaut. L'exercice mdical aux urgences
implique la prise en charge simultane de plusieurs patients dont la plupart

appartiennent au domaine de la consultation de mdecine gnrale. Une


grande partie des malades graves est en effet prise ds leur domicile en charge
par les mdecins travaillant en prhospitalier (Samu et Smur) et sont dirigs
directement vers les structures de soins intensifs. Si la formation et les
comptences des mdecins travaillant en prhospitalier se rapprochent des
ranimateurs, les mdecins travaillant aux urgences sont issus d'horizons trs
divers souvent loigns de la prise en charge des malades graves. De plus, les
malades se prsentent souvent dans les premires heures d'volution de leur
pathologie et la smiologie des maladies graves aux urgences est quasi
spcifique de cette spcialit. Enfin, un certain nombre de situations cliniques
se caractrisent par le contraste entre une prsentation clinique initiale
parfaitement rassurante et une volution pjorative dans un dlai trs court.
Dans ces conditions et pour toutes ces raisons, les situations de dtresse vitale
vraies peuvent tre paradoxalement mal apprcies par les quipes mdicales
travaillant aux urgences et le risque d'erreur important.
Dans ce chapitre, nous rappellerons quels sont les critres de gravit communs
aux divers motifs de recours aux soins, en insistant sur les signes prcoces et
en rappelant leur utilit pour un bon triage des patients ds leur arrive aux
urgences. Nous listerons enfin les situations cliniques au cours desquelles une
volution dramatique peut survenir en quelques heures malgr l'absence de
signe de gravit initiale.

SIGNES CLINIQUES DE GRAVIT


AUX URGENCES
Les signes de gravit des diffrentes pathologies sont communs quels que
soient les modes d'exercice. La particularit des urgences est la prcocit
d'arrive des patients par rapport au dbut des signes et la ncessaire rapidit
de l'valuation mdicale (le patient est ambulatoire). L'apprciation d'un signe
isol de gravit n'est de ce fait pas toujours aise et l'volution pjorative peut
se faire dans les heures qui suivent la sortie du patient des urgences. C'est en
particulier vrai pour les patients jeunes ne prsentant pas de pathologie
prexistante et dont la rserve fonctionnelle de l'organisme est importante.

Signes d'une insuffisance circulatoire aigu

L'insuffisance circulatoire aigu ou tat de choc est dfinie par une insuffisance
de dlivrance de l'oxygne aux tissus [1]. Les tats de chocs sont classs en
quatre catgories : le choc hypovolmique, principalement hmorragique, le
choc cardiognique par dfaillance de la fonction cardiaque, les chocs
distributifs caractriss par des anomalies de la rpartition du flux sanguin
selon les diffrents territoires (le choc septique en est le meilleur exemple), les
chocs obstructifs dans lesquels l'jection ventriculaire est compromise par
un obstacle (embolie pulmonaire, tamponnade). La physiopathologie du choc
est complexe et peut diffrer selon son origine mais les principaux signes
cliniques sont communs.
Les modifications des tguments sont prcoces : la peau est froide, les
extrmits sont cyanoses (nez, oreilles, lvres, doigt, orteils). Les tguments
sont marbrs surtout au niveau des genoux et des coudes. Les veines
priphriques mal visibles sont difficiles ponctionner. Les signes respiratoires
sont frquents en l'absence d'une atteinte pulmonaire vraie. Ils sont alors

souvent discrets et mis seulement en vidence si l'on prend soin de mesurer la


frquence respiratoire. La scrtion de catcholamines rsultant de l'activation
du systme sympathique est gnralement responsable d'une tachycardie et
de sueurs classiquement froides , observables notamment au niveau du
front.
La chute de la pression artrielle ou collapsus n'est pas constante au stade
initial. Les symptmes prcdemment cits, associs une pression normale,
sont suffisants pour voquer le diagnostic. L'action du systme sympathique
peut en effet maintenir une pression artrielle normale malgr un dbit
cardiaque effondr. L'observation d'une diffrentielle pince est alors assez
caractristique. La pression diastolique est maintenue grce la
vasoconstriction mais la systolique est abaisse du fait de la diminution de
l'jection ventriculaire. Le pouls, dont l'amplitude est proportionnelle la
diffrentielle, est faible et filant sa perception devient difficile. Il faut relever
que le choc septique sa phase initiale peut tre au contraire caractris par
une vasodilatation priphrique. Les tguments sont alors chauds et la
pression artrielle diffrentielle largie.
La chute de la diurse est un signe constant qui, pour tre correctement
apprci, ncessite un recueil des urines. C'est un signe trs utile pour la
surveillance du patient.
Enfin, les troubles neurologiques sont inconstants et signifient le plus souvent
que l'tat de choc est grave. Nanmoins aux stades initiaux il n'est pas rare
d'observer une agitation avec anxit et/ou agressivit parfois isole, dont
l'interprtation peut faire errer le diagnostic aux urgences. En l'absence de
thrapeutique adapte, des troubles de la vigilance peuvent apparatre.
Tous ces signes ne sont pas ncessairement prsents en mme temps, en
particulier la phase initiale d'installation du choc. Ceci par dfinition concerne
les malades des urgences ou un seul de ses signes est prsent. Il n'est ainsi
pas rare d'observer aux urgences, par exemple chez les malades septiques,
une polypne, une confusion, voire une oligurie isole. La reconnaissance de
ces signes est fondamentale tant l'importance de dbuter les premires
mesures thrapeutiques ds la phase initiale du choc est grande [2]. Il faut
galement rappeler l'importance de la recherche systmatique (et rpte !)
de lsions purpuriques chez les patients fbriles ou prsentant une infection
(les signes mnings initiaux peuvent tre frustes) tant la mise en route du
traitement antibiotique immdiat est important dans les
mningococcmies [3].
D'autres particularits smiologiques de gravit peuvent se voir en fonction
des tiologies spcifiques. L'importance d'un saignement actif (hmorragie
digestive haute ou basse, plaie artrielle ou sur fistule artrioveineuse...), de
signes gnraux comme une soif intense ou l'importance de la pleur
cutanomuqueuse signent aisment la gravit d'un choc hmorragique. Il faut
dans ce cadre se mfier de l'apparition de malaise facilement tiquete vagal,
notamment la mise en orthostatisme chez des patients dont les paramtres
vitaux apparaissent normaux ou sub-normaux. Outre la pression artrielle, la
frquence cardiaque se rvle au cours du choc hypovolmique parfois
paradoxalement basse et donc faussement rassurante. C'est en effet souvent

un signe de gravit qui traduit une perte de plus de 30 % de la masse


sanguine et la survenue imminente d'un dsamorage de la pompe [4].

Signes de gravit d'une insuffisance respiratoire


aigu

La dyspne est un symptme dont les mcanismes physiopathologiques sont


complexes, dont les modes d'expression sont variables (manque d'air, effort
pour respirer, rtrcissement du thorax, oppression thoracique, pesanteur
abdominale...) [5] et que le malade va avoir parfois du mal dcrire. Il est
donc important pour le mdecin urgentiste de bien rechercher les lments
tmoins de la gravit d'une atteinte respiratoire et en particulier de bien
mesurer le rythme respiratoire.
Reconnatre une insuffisance respiratoire aigu grave pose peu de difficults
lorsque tous les signes de dtresse respiratoires sont prsents (et condition
d'avoir t bien recherchs). Ces signes associent des degrs variables des
signes respiratoires proprement dits, des signes neurologiques et des signes
hmodynamiques. Les malades aux urgences consultent le plus souvent un
stade de svrit souvent moindre et l'apprciation des signes de gravit
moins aise car ces signes sont souvent isols et parfois trompeurs. Les signes
respiratoires de lutte associent une polypne (FR > 30 c/min), un tirage susclaviculaire et intercostal, scalnes et sterno-clido-mastodiens, l'utilisation
des muscles respiratoires accessoires (qui tmoignent d'un tat critique) ou
des signes de respiration paradoxale. L'existence d'une cyanose priphrique
(ongles, lvres...) tmoigne de la prsence d'une dsaturation en oxygne de
l'hmoglobine [5]. La svrit de ce signe doit tre interprte en fonction du
chiffre de l'hmoglobine. La recherche de signes en faveur d'une origine
larynge (dme, tumeur, corps tranger...) doit tre systmatique tant
l'volution peut tre rapidement pjorative [6]. La sensation de manque d'air
en rapport avec l'hypoxie est une sensation trs angoissante qui s'accompagne
d'une agitation et d'une anxit trs importantes qui peuvent compliquer la
prise en charge thrapeutique et dans certains cas, et prendre le pas sur la
symptomatologie respiratoire [7]. L'apparition de signes d'puisement
musculaire (d'emble chez les patients prsentant des atteintes
neuromusculaires ou en remplacement des signes de lutte) indique la ncessit
d'un recours une ventilation artificielle. Une diminution de la frquence
respiratoire qui peut se normaliser et alors devenir inadquate, remplace alors
la polypne et les signes de tirage sont moins marqus, et ncessitent alors un
accroissement de surveillance et possiblement la mise en route de traitements
plus agressifs. Des troubles de la conscience peuvent apparatre dans les cas
d'hypoxmie extrmes ou dans les situations d'hypercapnie. Dans ce dernier
cas, il est important de savoir rechercher l'existence d'un astrixis qui
tmoigne de l'existence d'une encphalopathie hypercapnique et de sueurs
(classiquement chaudes). Enfin, les situations de tamponnade gazeuse
(pneumothorax suffocant, asthme aigu grave...) ou d'obstruction vasculaire
pulmonaire aigu (embolie pulmonaire) peuvent s'accompagner d'une
dfaillance cardiaque droite (jugulaires turgescentes, reflux hpato-jugulaire)
pouvant valuer vers un collapsus. noter que, pour l'embolie pulmonaire
grave, les signes hmodynamiques peuvent contraster avec un tat
respiratoire apparaissant peu inquitant [8].

La mesure du peak flow (et son expression en pourcentage de la valeur


optimale) est un lment essentiel de la prise en charge du patient
asthmatique. Elle permet d'objectiver la gravit d'une crise d'asthme et de
s'assurer de la bonne volution sous traitement. Les rcentes tudes ASUR ont
cependant montr que la mesure du peak flow tait moins pertinente que la
rapidit d'installation des troubles pour juger de la svrit d'un asthme [9].
La surveillance de la saturation en O2 de l'hmoglobine (SpO2) fait partie des
constantes monitores ds l'arrive du malade grave aux urgences et elle doit
tre considre comme un des lments de l'examen clinique. L'interprtation
du rsultat de la SpO2 ncessite d'une part de rappeler la diffrence qui existe
entre l'hypoxie et l'hypoxmie (exemple de l'anmie grave) et d'autre part de
connatre la relation non linaire qui lie la PaO2 et la SaO2 (la saturation chute
de manire rapide pour un niveau d'hypoxmie proche de 60 mmHg).

Signes de gravit d'une atteinte neurologique aigu


[10]

L'altration de la conscience ou coma rsulte d'une atteinte neurologique


centrale (tronc crbral ou hmisphres crbraux) dont les mcanismes
peuvent tre trs varis. L'apprciation de la gravit du coma se fait en
parallle la ralisation systmatique d'un hmoglucotest et la mesure de la
temprature. L'tat de coma est un processus volutif dont l'valuation
immdiate doit tre consigne avec prcision de manire rpte. Ainsi la
cotation des comas doit tre faite l'aide de scores partags reproductibles
simplifiant la communication entre les diffrents intervenants. Le degr de
profondeur des comas traumatiques et non traumatiques est valu le plus
souvent l'aide du score de Glasgow initialement dcrit pour la surveillance
des traumatiss crniens [11]. Ce score, relativement bien corrl au pronostic
vital et fonctionnel du patient, a permis de fixer des valeurs seuils pour
orienter certaines dcisions telles que l'indication une intubation trachale
lorsque la valeur est infrieure 8. La recherche de signes neurologiques
tmoins d'une souffrance crbrale grave complte l'valuation de la
profondeur du coma. Il s'agit principalement de l'observation d'une asymtrie
pupillaire, d'une paralysie oculomotrice, de dficits focaux, de mouvements
d'enroulements ou de dcrbrations ou encore de la prsence de signes de
drglements vgtatifs. Ces signes sont gnralement le tmoin d'un
dplacement et d'une compression du tissu crbral secondaire un processus
expansif intracrnien (risque d'engagement crbral).

Critres de gravit d'une insuffisance rnale aigu

La gravit de l'insuffisance rnale aigu s'apprcie cliniquement avant tout par


l'importance de l'oligurie et du retentissement principalement cardiaque des
anomalies mtaboliques (troubles de conduction cardiaque dans le cadre d'une
hyperkalimie) [12]. L'ECG qui fait partie intgrante de l'examen clinique aux
urgences permet d'en apprcier le retentissement avant les rsultats de la
biologie.

Critre de gravit d'une insuffisance hpatocellulaire


aigu
La gravit d'une insuffisance hpatocellulaire svre se fait essentiellement sur
des critres neurologiques [13]. L'encphalopathie hpatique dont la

physiopathologie reste incompltement dtermine apparat lorsque la


destruction du foie est de l'ordre de 80 90 %. Elle est en gnral
d'installation progressive, souvent fluctuante, parfois dclenche par une
hmorragie digestive, un sepsis ou un traitement mdicamenteux. Prcdes
par des troubles du sommeil ou du comportement, les perturbations de la
conscience sont de gravit variable et classes en 4 stades (le stade 4
correspondant au coma avec ou non rponse aux stimulations douloureuses).
Un astrixis est prsent au cours des trois premiers stades. Il n'y a pas de
signe de focalisation, mais trs souvent des signes d'irritation pyramidale et
des convulsions sont possibles. Dans les cas extrmes surviennent des signes
d'hypertension intracrnienne secondaires un dme crbral. Lorsque
l'hpatopathie n'est pas connue l'origine hpatique du coma peut se faire sur
l'anamnse (intoxication thylique), sur les signes classiques des
hpatopathies comme le foetor hepaticus, la prsence d'un ictre, d'angiomes
stellaires, d'une ascite, d'une circulation veineuse collatrale, la palpation d'un
foie anormal. L'encphalopathie hpatique est usuellement intgre dans le
score pronostique de Child en association avec des donnes biologiques [14].

Critres de gravit en hmatologie

Les anomalies de l'hmostase type de coagulopathie de consommation


(thrombopnie, hypofibrinmie, diminution des facteurs du complexe
thrombiniques) mme s'ils n'ont pas de traduction clinique (prsence de signes
hmorragiques) tmoignent d'une pathologie grave [15]. Nous rappellerons
simplement sans les dtailler la gravit d'une anmie, d'une thrombopnie ou
mme d'une leucopnie profonde qui ncessitent une prise en charge
spcifique bien codifie.

Critres de gravit d'un abdomen douloureux [16]

Mme si le diagnostic tiologique est initialement difficile tablir, certains


signes de gravit imposent une intervention chirurgicale dans des dlais brefs :
- la prsence d'une contracture gnralise, qui traduit une irritation
pritonale intense et se caractrise par l'existence d'un ventre de bois ne
respirant pas dont la palpation exacerbe les douleurs ;
- l'existence d'une dfense abdominale qui correspond une irritation
pritonale de faible importance et se traduit par la disparition de la souplesse
abdominale ;
- la palpation montre une contraction musculaire qui est absente
spontanment.
Il faut souligner la possibilit de formes faussement rassurantes en particulier
chez les personnes ges et les patients immunodprims (notamment les
patients sous corticodes) du fait de l'absence de signes d'irritations
pritonales patents mme en prsence de tableaux chirurgicaux graves
(pneumopritoine en particulier). On peut souligner la possibilit d'apparition
de signes de dtresse vitale possibles au cours des pancratites et de la
possibilit d'observer des ecchymoses de la paroi abdominale dans les formes
hmorragiques (signes de Grey-Turner).

RECONNATRE
LES
SITUATIONS
POTENTIELLEMENT GRAVES MME SI LES

SIGNES CLINIQUES DE GRAVIT SONT


FRUSTES
Un certain nombre de pathologies se caractrisent par une prsentation initiale
parfaitement rassurante et une volution pjorative sur quelques heures.
L'vocation du diagnostic doit alors entraner le dclenchement d'une
procdure associant mise en uvre rapide d'examens complmentaires vise
diagnostique et surveillance dans une unit approprie.
Toutes ces situations ne sont probablement pas rpertories dans ce chapitre.
Leur recensement est nanmoins important afin que des standards de prise en
charge soit dfinis pour ces malades. Ces procdures doivent tenir compte de
l'organisation des diffrents services d'urgence au sein de chaque hpital.

Dissection aortique

La dissection aortique est une pathologie rare, difficile reconnatre et greve


d'une mortalit importante si elle n'est pas diagnostique et prise en charge
dans des dlais trs courts [17]. Les prsentations cliniques typiques ne
reprsentent qu'un tiers des cas environ. Prises en charge par une quipe du
Samu, les fortes suspicions iront directement dans les centres spcialiss. Les
patients se prsentant aux urgences auront plus volontiers une prsentation
atypique et un pronostic trs dpendant de l'habilet du mdecin urgentiste. L
encore, la rvaluation clinique (apparition d'un souffle diastolique aortique par
exemple) et la surveillance (complication vitale brutale) sont fondamentales.

Choc infectieux et terrain

La brutalit du choc infectieux qui caractrise les mningococcmies et parfois


les infections pneumocoques survenant alors plus particulirement sur des
terrains fragiles (dficits immunitaires, splnectomiss, drpanocytaires...) est
bien connue [18]. L'apparition du purpura dans un contexte fbrile aux
urgences est possible et il est important d'insister sur la ncessaire
rvaluation clinique des patients.

Anvrisme de l'aorte abdominale

Le patient peut, dans le cadre d'un syndrome fissuraire, se prsenter pour une
douleur abdominale pour laquelle un diagnostic de pathologie bnigne est
port et voluer subitement vers un tat de choc ltal en l'absence
d'intervention chirurgicale.

Infarctus du myocarde

La corrlation entre la prcocit du traitement (et donc du diagnostic) et la


mortalit immdiate (troubles du rythme) ou retarde est bien connue.
Cependant, la relative raret des syndromes coronariens avec sus-dcalage du
segment ST aux urgences rend ncessaire la mobilisation constante des
quipes autour du patient se prsentant pour une douleur thoracique sans
signe de gravit clinique [19].

Palpitations, syncopes, malaises

La notion d'pisodes mmes transitoires de tachycardies extrmes ou de


bradycardie svre accompagns ou non de signes cliniques (malaise, syncope
le plus souvent) doit interpeler le mdecin urgentiste sur la possibilit de
troubles du rythme ou de la conduction cardiaque qui ncessitent de toute

vidence une surveillance spcialise, la rptition de ces pisodes exposant


au risque de mort subite.

Intoxications mdicamenteuses

La majorit des intoxications sont bnignes et bnficient d'une surveillance


simple aux urgences. Certains produits utiliss sont nanmoins trs dangereux
avec une volution trs court terme imprvisible. Il s'agit notamment des
molcules responsables de troubles du rythme cardiaque. Parmi ces
mdicaments, citons notamment les digitaliques, la chloroquine, le lithium et
les antidpresseurs. Pour ce type de molcule, une surveillance en milieu de
ranimation peut tre dcide mme en l'absence de signes de gravit
l'arrive du patient aux urgences.

Hmoptysie

La notion de gravit immdiate ne doit pas masquer le fait qu'une hmoptysie


mme minime reprsente dans tous les cas un signe d'alerte ne pas ngliger.
Elle peut en effet rcidiver tout moment sous une forme beaucoup plus
svre.
La gravit immdiate d'une hmoptysie vient bien moins du risque de
spoliation sanguine que du retentissement sur l'hmatose et en particulier du
risque d'asphyxie (le volume des voies ariennes de conduction tant
approximativement de 250 ml [20]).

Grossesse extra-utrine

L'adage qui consiste dire que la douleur pelvienne de la femme en ge de


procrer est une grossesse extra-utrine (GEU) jusqu' preuve du contraire
reste vrai. En effet, la GEU est l'exemple type de la pathologie pouvant tre
responsable du dcs par choc hmorragique brutal si les mesures
thrapeutiques appropries n'ont pas t ralises.

Prclampsie et clampsie

La faible incidence de l'clampsie et de ses complications aux urgences peut


tre l'origine d'un dfaut de prise en charge. Dans la plupart des cas les
signes cliniques initiaux sont peu inquitants, isols (HTA, cphales,
protinurie, dmes, douleurs abdominales...) et l'volution vers une situation
de dtresse vitale pour la mre et l'enfant (convulsions, HELLP syndrome,
hmatome rtroplacentaire) survenir brutalement [21] [22].

NOTION DE TRI AUX URGENCES


Pour rpondre aux besoins d'un volume fluctuant de patients, les services
d'urgences ont mis en place un processus de tri permettant aux soignants de
dterminer la priorit de soins en fonction de l'urgence et de la gravit des cas.
Cette mesure permet de donner en priorit les soins mdicaux aux patients
dont la condition est la plus urgente. Ainsi, le tri dtermine l'urgence d'une
intervention mdicale selon une classification prdtermine. Cette valuation
s'effectue partir d'un recueil ncessairement rapide d'informations sur la
raison de la consultation, sur les signes et les symptmes du patient, sur son
tat gnral et par la mesure de certains paramtres. Il s'agit de dterminer le
degr de gravit potentielle du problme de sant et ainsi de dfinir un ordre
de priorit de prise en charge (catgorisation de 1 5) [23]. Pour assurer cette
fonction, un grand nombre de centres ont cr la fonction d'infirmier d'accueil
et d'orientation (IAO). Il doit avant tout savoir reprer les malades les plus

graves c'est--dire ceux de catgorie 1 prsentant des signes de dtresse


vitale et ceux de catgorie 2 correspondant aux pathologies ayant un degr de
svrit potentielle et ncessitant une prise en charge dans les 20 premires
minutes. Le risque est bien sr d'oublier la notion d'volutivit des patients (le
temps en salle d'attente est parfois prolong) et de ne pas reclasser un
malade initialement tri en 3 en 4 voire en 5.
Tous les signes cliniques dfinis prcdemment et toutes les situations
potentiellement graves malgr un tat clinique rassurant devront de toute
vidence tre parfaitement matrise par l'IAO, la suite de la prise en charge
tant souvent trs dpendante de cette premire apprciation.

CONCLUSION
La reconnaissance des signes de gravit communs l'ensemble des situations
de recours au soin est fonde sur un certain nombre de paramtres vitaux et
de signes cliniques, dont la reconnaissance et la matrise sont indissociables
d'une prise en charge de qualit des patients aux urgences. Ces critres
permettant de dfinir la svrit d'un malade ne sont pas l'apanage des seuls
mdecins. Ces signes doivent tre trs rapidement acquis par l'ensemble du
personnel travaillant aux urgences et notamment par les quipes infirmires
qui ont la charge de surveiller les patients et, maintenant dans de nombreux
centres, d'accueillir et de trier les patients ds leur arrive aux urgences.
La bonne qualit de ce tri est le corollaire d'un bon fonctionnement des
services d'urgences, dont l'activit est souvent marque par un afflux
important et variable de patients.
L'arrive prcoce des patients aprs l'apparition des premiers symptmes dans
les services d'urgence entrane l'mergence d'une smiologie nouvelle en cours
d'criture, les signes cliniques (et paracliniques) de svrit pour des
pathologies varis pouvant tre difficiles reprer par les quipes mdicales et
paramdicales. Il est important d'avoir en tte la notion d'volutivit mme sur
quelques heures passes aux urgences, (un malade grave peut ne pas
l'tre d'emble) et de savoir mettre en place une surveillance approprie sur
des signes relativement isols. La part du jugement clinique prenant en
compte la spcificit d'une situation donne et des lments quelquefois
subjectifs difficiles rpertorier reste essentielle dans l'apprciation de la
gravit et dans la dcision d'orientation des patients.

RFRENCES

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