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* e-mail : jean-francois.dhainaut@cch.aphp.fr
POINTS ESSENTIELS
Apprcier le degr de gravit d'un patient est le rle essentiel des quipes
travaillant aux urgences.
Les signes cliniques de gravit doivent tre acquis par l'ensemble du
personnel et notamment par l'quipe infirmire qui a la charge de surveiller
et souvent de trier les patients ds leur arrive aux urgences.
Le pronostic des patients graves dpend de la rapidit des mesures
thrapeutiques mises en place.
L'arrive prcoce des patients aprs l'apparition des premiers symptmes
dans les services d'urgence entrane l'mergence d'une smiologie nouvelle
en cours d'criture.
Le diagnostic de gravit aux urgences se fait souvent sur un signe clinique
isol.
Les signes cliniques de gravit sont le plus souvent non spcifiques d'une
pathologie mais d'une dfaillance d'organe.
L'apprciation de la gravit partir d'un symptme dans le contexte des
urgences peut tre paradoxalement mise en dfaut.
Un malade grave peut ne pas l'tre d'emble son arrive aux urgences.
Un certain nombre de situations cliniques se caractrisent par une
volution dramatique sur quelques heures et doivent donc tre considres
comme graves ds la suspicion diagnostique.
INTRODUCTION
Les comptences spcifiques du mdecin urgentiste sont multiples, de mieux
en mieux dfinies et bientt mieux reconnues. partir de situations
mdicochirurgicales trs diverses, l'urgentiste doit notamment tre capable
d'tablir un diagnostic le plus prcis possible partir de symptmes souvent
trs prcoces dans un temps souvent trs court pour dcider d'hospitaliser
bon escient les patients. Il doit par dfinition tre capable d'apprcier
rapidement le degr d'urgence, c'est--dire savoir reprer le ou les signes de
gravit quel que soit le motif de recours aux soins. C'est probablement son rle
premier tant le pronostic des patients graves dpend de la rapidit et de
l'adquation des mesures thrapeutiques mises en place ds les premires
minutes de leur prise en charge.
Pourtant, l'apprciation de la gravit partir d'un symptme dans le contexte
des urgences peut tre mise en dfaut. L'exercice mdical aux urgences
implique la prise en charge simultane de plusieurs patients dont la plupart
L'insuffisance circulatoire aigu ou tat de choc est dfinie par une insuffisance
de dlivrance de l'oxygne aux tissus [1]. Les tats de chocs sont classs en
quatre catgories : le choc hypovolmique, principalement hmorragique, le
choc cardiognique par dfaillance de la fonction cardiaque, les chocs
distributifs caractriss par des anomalies de la rpartition du flux sanguin
selon les diffrents territoires (le choc septique en est le meilleur exemple), les
chocs obstructifs dans lesquels l'jection ventriculaire est compromise par
un obstacle (embolie pulmonaire, tamponnade). La physiopathologie du choc
est complexe et peut diffrer selon son origine mais les principaux signes
cliniques sont communs.
Les modifications des tguments sont prcoces : la peau est froide, les
extrmits sont cyanoses (nez, oreilles, lvres, doigt, orteils). Les tguments
sont marbrs surtout au niveau des genoux et des coudes. Les veines
priphriques mal visibles sont difficiles ponctionner. Les signes respiratoires
sont frquents en l'absence d'une atteinte pulmonaire vraie. Ils sont alors
RECONNATRE
LES
SITUATIONS
POTENTIELLEMENT GRAVES MME SI LES
Dissection aortique
Le patient peut, dans le cadre d'un syndrome fissuraire, se prsenter pour une
douleur abdominale pour laquelle un diagnostic de pathologie bnigne est
port et voluer subitement vers un tat de choc ltal en l'absence
d'intervention chirurgicale.
Infarctus du myocarde
Intoxications mdicamenteuses
Hmoptysie
Grossesse extra-utrine
Prclampsie et clampsie
CONCLUSION
La reconnaissance des signes de gravit communs l'ensemble des situations
de recours au soin est fonde sur un certain nombre de paramtres vitaux et
de signes cliniques, dont la reconnaissance et la matrise sont indissociables
d'une prise en charge de qualit des patients aux urgences. Ces critres
permettant de dfinir la svrit d'un malade ne sont pas l'apanage des seuls
mdecins. Ces signes doivent tre trs rapidement acquis par l'ensemble du
personnel travaillant aux urgences et notamment par les quipes infirmires
qui ont la charge de surveiller les patients et, maintenant dans de nombreux
centres, d'accueillir et de trier les patients ds leur arrive aux urgences.
La bonne qualit de ce tri est le corollaire d'un bon fonctionnement des
services d'urgences, dont l'activit est souvent marque par un afflux
important et variable de patients.
L'arrive prcoce des patients aprs l'apparition des premiers symptmes dans
les services d'urgence entrane l'mergence d'une smiologie nouvelle en cours
d'criture, les signes cliniques (et paracliniques) de svrit pour des
pathologies varis pouvant tre difficiles reprer par les quipes mdicales et
paramdicales. Il est important d'avoir en tte la notion d'volutivit mme sur
quelques heures passes aux urgences, (un malade grave peut ne pas
l'tre d'emble) et de savoir mettre en place une surveillance approprie sur
des signes relativement isols. La part du jugement clinique prenant en
compte la spcificit d'une situation donne et des lments quelquefois
subjectifs difficiles rpertorier reste essentielle dans l'apprciation de la
gravit et dans la dcision d'orientation des patients.
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