Code Vendeur N

Dlgation

Police N

Code Agence

Code Produit

Date deffet

SOUSCRIPTEUR
Nom & prnom
( raison sociale)

Profession

Adresse

ASSUR
Nom

Prnom

Profession

Date de Naissance

Tlphone

Adresse

ENFANTS BNFICIAIRES
Nom

Date de
Naissance

Prnom

Option

Garantie
choisie

Date
dEchance

DECOMPTE DE PRIME
Prime nette

Cot de police

Taxes

Timbre

Prime totale

Fait .le.

Souscripteur

Assur

Assureur

GARANTIES COMPLMENTAIRES MOYENNANT SURPRIME

TRANCHE DAGE
Age de
Lenfant

MONTANT DE LA RENTE PAR TRIMESTRE

OPTION 1

OPTION 2

OPTION 3

De 0 14 ans

3.000

5.000

6.000

De 15 17 ans

4.000

7.000

9.000

De 18 24 ans

5.000

9.000

12.000

GARANTIES
BASE

Cette garantie a pour objet de payement dune rente trimestrielle au bnficiaire(Enfant)

jusqua son 25ieme anniversaire en cas de dcs de lassur.

FORMULE / A

Cette garantie a pour objet de remboursement des primes payes si lenfant nayant pas
atteint son 25ieme anniversaire dcde alors que lassure est toujours en vie.

FORMULE / B

Cette garantie a pour objet de paiement dun capital forfaitaire si lassure et lenfant
survivent lorsque ce dernier atteint son 25ieme anniversaire.

FORMULE / C

A+B paiement dun capital forfaitaire ou remboursement des primes payes

CAPITAL
FORFAITAIRE

50 000 DA

EXCLUSION DECHEANCE NULITES :

EXCLUSIONS
1. Est exclu de la prsente assurance le dcs survenu suite a la participation de lassur des comptitions, raids
matchs acrobaties, vols dessais, vol sur prototypes, tentatives de records
2. Hormis le risque arien couvert cit larticle 05 ci-dessus, la garantie ne peut tre voque si laccident rsulte
dinfractions aux rglementations relatives la scurit et la circulation arienne, de vols oprs sans raison de force
majeure dans des conditions mtorologiques dfavorables et, en gnral , de toute entreprise dpassant les
possibilits normales de lappareil utilis ou de son quipement.
En cas daccident arien lassur autorise la communication la (2a) du rapport technique tablit par les services
officiels comptents ainsi que de tout autre document pouvant servir apprcier les causes de laccident .
Lassur qui serait appel sexposer des risques ariens autre que ceux viss larticle ci-dessus doit en aviser
pralablement et par lettre recommande la (2a) qui pourra accorder ventuellement sa garantie moyennant
tablissement dun avenant comportant, sil y a lieu, paiement dune surprime .
3. DANS TOUS LES CAS DE DECES OU LE RISQUE PROPREMENT DIT NAURA PAS ETE GARANTI, LA (2a) ne sera tenu
quau PAIEment DU MONTANT DE LA PROVISION MATHEMATIQUE DU CONTRAT
5. Tous les cas de dcs sont garantis, sauf ceux ayant survenu dans les conditions suivantes :

Suicide : le suicide conscient de lassur nest pas couvert conformment larticle 72 de lordonnance N 95/07 du
25 Janvier 1995.
Dcs : Lorsque le bnficiaire provoque volontairement la mort de lassur la rente nest pas due.
Risques de guerre : En cas de guerre, la garantie de la prsente police naura deffet que dans les conditions qui
seront dtermines par la lgislation intervenir sur les assurances sur la vie en temps de guerre.
Tuberculose, Cancer, Epilepsie, Maladie Mentale,
SIDA, HIV,

La participation de lassur des meutes ou mouvements populaires, actes de terrorisme et de sabotage, rixe, ainsi qu des
attentats.
Le risque invalidit nest couvert que dans les conditions o le risque dcs est lui-mme garanti.
Toutefois, la garantie du risque invalidit ne sera pas accorde si cette dernire :
Est cause par une maladie ou une infirmit constate antrieurement la souscription, ou si cette maladie et/ou
infirmit prexistante contribue rendre linvalidit totale.
Est la consquence de maladies ou mutilations provoques intentionnellement par lassur, ou par labus de stupfiants
ou de boissons alcoolises, tentative de suicide, courses organises de vhicules moteurs.
Est cause par un engin de guerre, ou conscutive des faits de guerre, ou des oprations militaires.