Prparation au concours de rsidanat Dcembre 2015

Pr Ag Ines Kammoun Ben Ayed

LES HYPOTHYRODIES
Lhypothyrodie est une insuffisance en hormones thyrodiennes. Cest une endocrinopathie
frquente, sa prvalence est de lordre de 1 2 % de la population gnrale. Le tableau
clinique chez ladulte est insidieux. Le diagnostic est biologique et simple. La forme nonatale
touche 1 sur 3000 5000 nouveaux ns. Chez le nouveau-n et lenfant, le diagnostic doit
tre le plus prcoce possible du fait des complications psychomotrices et intellectuelles
irrversibles en cas de retard de prise en charge. Le traitement de lhypothyrodie doit tre
prescrit vie avec une surveillance rgulire

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (objectif 1):

1- LHYPOTHYRODIE PERIPHERIQUE OU PRIMAIRE : Par altration de la glande
thyrode. Elle peut tre congnitale ou acquise.
A- Les hypothyrodies Acquises:
1- Les thyrodites
-

Thyrodite lymphocytaire chronique (TLC) : (thyrodite de Hashimoto) Cest une

maladie auto-immune spcifique dorgane. Cest la premire cause dhypothyrodie chez
la femme. La thyrode est le sige dune infiltration lympho-plasmocytaire diffuse.

Thyrodite lymphocytaire subaigu : Lhypothyrodie est souvent transitoire, mais peut

voluer vers la chronicit dans 5 20%.

Thyrodite de Reidel : Lhypothyrodie traduit linfiltration fibreuse complte du

parenchyme thyrodien.
2- Les hypothyrodies iatrognes :
-

La chirurgie : Thyrodectomie totale ou subtotale

Liode radioactif : pour maladie de Basedow ou goitre multinodulaire toxique.

Lirradiation cervicale externe : pour lymphome ou cancer ORL. Lhypothyrodie est

due soit la destruction de la glande soit linduction dune thyropathie autoimmune par lirradiation.
1

Causes mdicamenteuses :

Iode : Lapport massif en iode peut bloquer lorganification de liode. Une

hypothyrodie survient si lchappement normal cet effet (Effet wolf chaikoff) ne
se produit pas. Ces hypothyrodies induites par liode rvlent le plus souvent une
thyropathie auto-immune sous jacente. Le mdicament le plus frquemment en
cause est lamiodarone. Aprs larrt de lamiodarone, la rgression de
lhypothyrodie nest pas constante. Les produits de contraste iods peuvent
galement tre en cause dune surcharge iode.

Le lithium : utilis dans le traitement des psychoses maniaco-dpressives. Comme

liode, le lithium peut rvler une thyropathie auto-immune.

Les Cytokines : utilises essentiellement dans le traitement des hpatites

chroniques virales. Lhypothyrodie est la consquence dune exacerbation dune
thyrodite auto-immune latente.

Les antithyrodiens de synthse : en cas de surdosage ou de traitement inadapt

lvolution de la maladie.

3- Causes plus rares :

-

Maladies infiltratives de la thyrode : Lymphomes, sarcodose, amylose

Mutation du rcepteur de la TSH : exceptionnelle, responsable dune rsistance la TSH

Syndrome de rsistance aux hormones thyrodiennes : affection rare, secondaire une

mutation du rcepteur aux hormones thyrodiennes
B- Hypothyrodies Congnitales

Hypothyrodies congnitales permanentes

Les Dysgnsies++ : sont dues une anomalie de dveloppement de la glande thyrode,

dans 1/3 des cas il sagit dune athyrose, dans 2/3 des cas dune ectopie (glande
ectopique sublinguale, sous maxillaire). Les gnes impliqus sont Pax 8, TTF-1, TTF-2
(TTF pour facteur de transcription thyrodien).

Les Troubles de lhormonosynthse (mutation de prcurseur ou denzymes ncessaires

la synthse des hormones thyrodiennes). 10 15 % des hypothyroidies congnitales
sont dues des troubles de lhormonosynthse : la thyrode est en place mais non
fonctionnelle. La transmission est souvent autosomique rcessive.

*Etiologies des troubles de lhormonosynthse

Dfaut de captation de liode: symporteur du sodium/iode

Dfaut doxydation et dorganification : mutations de la thyroperoxydase(TPO)

2

Dfaut de couplage : mutations de la TPO

Anomalies de laTg : mutations du gne de la Tg

Dfaut de la protolyse et scrtion de T4

Dfaut de dsiodinase : mutations du gne de la dsiodinase

Mutations du gne Pendrine : syndrome de Pendred

Hypothyrodies congnitales transitoires

-Carence en iode svre: Une hypothyrodie mme lgre chez une femme
enceinte rsultera en une atteinte du potentiel psycho-intellectuel de son enfant et ce
en labsence chez celui-ci dun dysfonctionnement thyrodien. Lapport en iode chez la
femme enceinte devrait atteindre un minimum de 200 g/jour.

Traitement maternel par antithyrodiens

Passage transplacentaire danticorps contre le rcepteur de TSH de type bloquant

2- LHYPOTHYRODIE CENTRALE :

Sont beaucoup plus rares que les hypothyrodies priphriques. Elles sintgrent
gnralement dans le cadre dune insuffisance anthypophysaire globale.
Elle est due un dfaut de stimulation de la glande thyrode par

laxe hypothalamo-

hypophysaire suite une anomalie hypophysaire ou hypothalamique (dficit en TSH ou en

TRH). Latteinte de laxe hypothalamo-hypophysaire peut tre acquise (tumorale, post
chirurgicale, pathologie infiltrative) ou congnitale

(Syndrome dinterruption de la tige

pituitaire, Mutations inactivatrices du rcepteur de TRH, de facteurs de transcription

hypophysaire)

CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES (Objectif 2):

1- Chez ladulte
Le dficit en hormones tbhyroidiennes entraine un tat dhypomtabolisme qui
touche toutes les fonctions de lorganisme.
Dans lhypothyrodie priphrique, la TRH et la TSH augmentent pour essayer de
stimuler la synthse des hormones thyrodiennes. Laugmentation de la TRH peut

stimuler les cellules lactotropes hypophysaires, do une hyperprolactinmie

modre.

2- Chez lenfant
A cot de lhypomtabolisme et du retentissement hypophysaire, lhypothyrodie chez
lenfant entraine un retard de la maturation osseuse et un dficit intellectuel qui est
dautant plus important que lenfant est plus jeune.

CLINQUE (objectifs 3, 8):

A- Chez ladulte :
1. MANIFESTATION CUTANEOMUQUEUSES ET PHANERIENNES :
a. Le myxdme :
.Cest une infiltration cutano-muqueuse ne prenant pas le godet, entrainant :
-

un visage arrondi en pleine lune avec paupires gonfles, lvres paissies, comblement
des creux sus-claviculaires et axillaires.

des mains et pieds infiltrs

une macroglossie par infiltration de la langue

une voix rauque par infiltration du larynx et des cordes vocales

un ronflement par infiltration des voies ariennes suprieur et de la voile du palais

des bourdonnements doreilles et une hypoacousie par infiltration de loreille moyenne.

b. Les troubles cutans et phanriens :

-

Peau sche, cailleuse froide par baisse de la scrtion sudoripare et sbace

Teint carotnmique cireux des paumes des mains et des plantes des pieds par baisse de
la transformation des carotnodes en vitamine A.

Cheveux secs clairsems, sourcils rarfis (signe de la queue du sourcil)

Dpilation pubienne et axillaire

Ongles amincis cassants

c. Epanchements des sreuses :

4

Pricardite

Pleursie

Ascite
2-SIGNES DHYPOMETABOLISME :

a. Les signes gnraux :

- Ralentissement psychomoteur : asthnie physique avec lenteur et limitation des
activits, asthnie psychique et intellectuelle avec troubles de la mmoire et de
lattention, un dsintrt, une somnolence diurne, troubles de lhumeur et tendance
dpressive.
- Frilosit.
- Prise de poids modre en rapport avec linfiltration cutano-muqueuse.
b. Troubles cardiovasculaires :
- Bradycardie sinusale, assourdissement des bruits du cur
- Tendance lhypotension artrielle
- La diminution du dbit cardiaque et de la consommation doxygne du myocarde.
Ceci peut masquer une insuffisance coronaire qui devient symptomatique lors de la
mise en route du traitement.
c. Troubles neuromusculaires : Consquence de lhypomtabolisme et du myxdme.
-

Diminution de la force musculaire prdominant aux racines des membres (signe du

tabouret)

Ralentissement des reflexes ostotendineux (lenteur de la dcontraction)

Syndrome du canal carpien (par infiltration du canal carpien)

La dysarthrie responsable du dbit lent et monotone de la parole

Paresthsie des extrmits et neuropathies priphriques : rares

d. Troubles digestifs :
-

Anorexie

Constipation et ballonnement abdominal

e. Manifestations endocriniennes :
-

Chez lhomme : baisse de la libido, dysfonction rectile, infertilit

Chez la femme : baisse de la libido, frigidit, trouble des rgles (spaniomnorrhe,

amnorrhe, parfois mnorragies), infertilit, fausses couches spontanes, parfois
syndrome damnorrhe-galactorrhe secondaire une hyperprolactinmie

Insuffisance surrnalienne fonctionnelle par baisse de la scrtion du cortisol.

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B- Chez le nouveau-n lhypothyrodie peut se manifester par :

-persistance du lanugo, hirsutisme dorso-lombaire,
-cerne bleutre prilabial et prinarinaire,
-largissement des fontanelles antrieure et postrieure,
-ictre nonatal prolong (dure suprieure 8 jours)
Mais souvent, le nouveau n ne prsente pas de signes spcifiques, do lintrt du
dpistage systmatique de lhypothyrodie la naissance. Le dpistage se fait par le dosage
de la TSH entre le 3me et le 5me jour de vie (TSH normale < 15mUI/ml J3 de vie).

C- Chez le nourrisson :

Quand lhypothyrodie nest pas traite, le tableau

clinique devient vident au cours des deux ou trois premiers mois :

- Troubles digestifs avec anorexie et constipation opinitre,
- Macroglossie associant une respiration nasale bruyante
- raucit du cri par infiltration myxoedmateuse des cordes vocales et du larynx,
- hypotonie musculaire abdominale avec une hernie ombilicale,
- fontanelle antrieure trs large.
Le comportement anormal de l'enfant, trop sage, qui ne pleure pas, dort trop bien, s'endort
lorsqu'il tte, ninquite que rarement lentourage. Il en rsulte une stagnation staturale.
A la fin du troisime mois se trouve ralis le tableau du myxoedme congnital
associant :
- un retard statural dysharmonieux avec brachysklie et poids excessif pour la taille,
- Dysmorphie faciale par immaturit de ltage moyen avec facis infiltr et macroglossie,
lvres entrouvertes, nez ensell la base et paissi son extrmit
- abdomen distendu,
- anomalies cutanes avec peau sche, paissie et infiltre, peu colore.
- retard des acquisitions psychomotrices .Ce tableau est dsormais historique crtinisme
hypothyrodien dans les pays de plus en plus nombreux qui ont mis en place un
programme de dpistage nonatal.
En labsence de traitement, lvolution se fait vers une dbilit mentale irrversible avec
nanisme dysharmonieux.

Le retard de la maturation osseuse est pratiquement constant et intense: les points

fmoraux infrieurs et tibiaux suprieurs normalement prsents chez le nouveau n terme
sont

absents

ou

fragments.

Cette

dysgnsie

piphysaire

est

pratiquement

pathognomonique. Bilatrale et symtrique, elle affecte les points dossification des

extrmits fertiles des os longs, et surtout les petits os du carpe et du tarse
Autres signes radiologiques : Les signes cranio-faciaux associent un retard de fermeture des
fontanelles et des sutures, llargissement intervertbral, lhypoplasie et la dformation des
corps vertbraux.

D- Chez lenfant
Il peut exister des formes rvlation tardive qui correspondent le plus souvent aux ectopies
thyrodiennes dont le volume est initialement compatible avec une croissance normale ou
subnormale, mais qui spuisent progressivement. Le tableau peut tre celui dune
hypothyrodie franche mais, le plus souvent, les signes dinsuffisance thyrodienne sont
discrets. Le signe essentiel est le retard statural vitesse de croissance ralentie,
classiquement dysharmonieux, avec brachysklie. Plus rarement, une baisse de rendement
scolaire, une frilosit et une constipation rcente.

CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC (objectif 4) :

Le dosage de la TSH est lexamen de premire intention. Il montre un taux de TSH
lev

dans les hypothyrodies priphriques. La FT4 (Free T4) ou T4 libre est

diminue de manire plus ou moins importante selon la svrit de lhypothyrodie. Le

dosage de la FT4 se justifie pour valuer le degr de carence hormonale.
La FT4 na dintrt dans la dtection de lhypothyrodie que lorsquon suspecte une
hypothyrodie centrale. Dans ce cas, La TSH peut tre basse, normale ou discrtement
augmente en association avec une FT4 diminue (TSH inadapte la baisse le la FT4).
Le dosage de la FT3 (free T3) na pas dintrt ni pour le diagnostic ni pour la
surveillance.

COMPLICATIONS (objectif 5):

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1. LES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES :

a. Troubles de la conduction : par infiltration des voies de conduction type de : bloc de
branche, bloc auriculo-ventriculaire, rares et rgressifs sous traitement substitutif
b. Insuffisance coronaire : plus frquente que dans la population gnrale, secondaire
lhypercholestrolmie et lanoxie tissulaire. Elle est souvent asymptomatique du fait de la
diminution du dbit cardiaque et de la consommation en oxygne du myocarde. Le
traitement substitutif risque de dmasquer cette insuffisance coronaire.
c. Pricardite et myocardite myxdmateuses : gnralement bien tolres. La
tamponnade et linsuffisance cardiaque sont rares.
2. COMPLICATIONS METABOLIQUES
-

anmie de tout type : normochrome normocytaire par baisse de la production de

lrythropotine, hypochrome microcytaire par baisse de labsorption du fer et par la
tendance hmorragique, ou macrocytaire par dficit en folates ou anmie de Biermer
associe lhypothyrodie.

Hypercholestrolmie avec augmentation du LDLc par diminution des rcepteurs du

LDL. Parfois hypertriglycridmie par baisse de lactivit de la lipoprotine lipase.

Hyponatrmie de dilution (surtout en cas dhypothyrodie centrale)

Elvation des enzymes musculaires : CPK et LDH

Hyperuricmie par rduction de lexcrtion rnale et du mtabolisme de lacide

urique.

3. LE SYNDROME DAPNEE DE SOMMEIL :

-

Il se manifeste par des ronflements nocturnes, des veils en sursaut et une somnolence
et asthnie diurne. Il est expliqu par linfiltration de la muqueuse des voies ariennes
suprieures. Il expose un risque de morbidit cardiovasculaire et de mort subite. Le
dosage de la TSH doit tre demand chez un patient consultant pour ce trouble.
4 . LE COMA MYXDEMATEUX:
Il sagit dune complication rare et grave, mortelle une fois sur 2. Il complique surtout
lhypothyrodie non diagnostique de la femme ge. Il est dclench par le froid, les
infections broncho-pulmonaires, la prise de sdatifs et de tranquillisants. Il se manifeste
par :
8

Des troubles de la conscience plus ou moins profonds (coma calme sans signes de
localisation)

Une hypothermie centrale svre

Une bradycardie, une hypotension artrielle

Des troubles de la ventilation avec risque dobstruction des voies ariennes

suprieures

Hyponatrmie majeure, parfois hypoglycmie

LES HYPOTHYRODIES CENTRALES (objectif 6) :

Sont beaucoup plus rares que les hypothyrodies priphriques. Elles sintgrent
gnralement dans le cadre dune insuffisance anthypophysaire globale. Les signes
dhypothyrodie sont discrets sans infiltration cutano-muqueuse, sans goitre. A la biologie,
lhyponatrmie est plus profonde. Le taux de FT4 diminu contraste avec un taux bas ou
normal de TSH.

ETIOLOGIES DES HYPOTHYRODIES PERIPHERIQUES

(Objectifs 7,9)
1- Les hypothyrodies Acquises:
1-1 Les thyrodites
-

Thyrodite lymphocytaire chronique (TLC) : (thyrodite de Hashimoto)

Touche

souvent la femme. Elle sassocie soit un goitre ferme non vasculaire soit une atrophie
thyrodienne. Les anticorps anti-thyroproxydase (ATPO) sont souvent positifs. Cette
forme peut sassocier dautres maladies auto-immunes chez le patient lui mme ou
dans sa famille (diabte de type 1, insuffisance surrnalienne priphrique, maladie
coeliaque, vitiligo, anmie de Biermer,..).
-

Thyrodite lymphocytaire subaigu : Evolution en 3 phases : phase initiale courte

dhyperthyrodie, suivie dune phase dhypothyrodie transitoire, puis restitution ad
integrum de la fonction thyroidienne au bout de quelques mois. Observe souvent dans

le contexte du post partum. Lhypothyrodie peut voluer vers la chronicit dans 5 20%
des cas.
-

Thyrodite de Reidel : Associe dautres localisations de linfiltration fibreuse

(mdiastinale, rtro-oesophagienne,..). Les anticorps anti-thyroidiens sont ngatifs.
1-2

Les hypothyrodies iatrognes :

A rechercher par linterrogatoire :

-

antcdents de chirurgie thyroidienne, dirradiation cervicale externe ou de traitement

par iode radioactif

Prises mdicamenteuses : amiodarone, produits de contraste iods, lithium, cytokines,

anti-thyroidiens de synthse
1-3

Causes plus rares :

Maladies infiltratives de la thyrode : Lymphomes, sarcodose, amyloseChercher des

signes en faveur de la maladie infiltrative

Mutation du rcepteur de la TSH : La FT4 est basse avec une TSH trs leve et une
hypothyrodie profonde. Pas de goitre et le bilan immunologique est ngatif.

Syndrome de rsistance aux hormones thyrodiennes : Exceptionnel. Hypothyrodie

clinique avec FT4 leve et TSH leve.

B- Hypothyrodies Congnitales

Hypothyrodies congnitales permanentes

Les Dysgnsies++ : Athyrose ou ectopie thyroidienne. Lchographie est utile au

diagnostic tiologique. La scintigraphie thyrodienne au Technetium permet la fois
dobtenir une imagerie et une fonctionnalit de la glande. Cest le seul examen qui
permet de diagnostiquer les ectopies thyrodiennes.

Les

Troubles de lhormonosynthse : Lhypothyrodie est associe un goitre

volumineux, homogne ou nodulaire.

Hypothyrodies congnitales transitoires

Carence en iode svre: LIodurie des 24h est basse

Traitement maternel par antithyrodiens : chercher par linterrogatoire

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Passage transplacentaire danticorps contre le rcepteur de TSH de type bloquant

HYPOTHYRODIE INFRA-CLINIQUE OU FRUSTE (objectif 10):

Cest la forme symptomatique la plus frquente de lhypothyrodie. Elle est dfinie par une
TSH leve avec une FT4 normale. Elle est pauci-symptomatique voire asymptomatique. Les
signes cliniques les plus frquemment retrouvs chez ces patients sont des troubles
psychologiques, une asthnie et une hypofertilit. Les signes biologiques sont domins par
les troubles lipidiques et lanmie. Lvolution peut se faire vers une hypothyrodie patente.

TRAITEMENT ( objectifs 11,13):

1. OBJECTIFS :
-

Dans lhypothyrodie priphrique :

Lenfant et ladulte jeune : normaliser la TSH
Chez le sujet g ou coronarien : viser une FT4 normale mme si la TSH reste
lgrement leve, car un surdosage expose au risque de fibrillation auriculaire ou
de dcompensation de linsuffisance coronaire
Chez la femme enceinte : Les objectifs de TSH sont plus strictes afin damliorer le
pronostic intellectuel de lenfant. La TSH doit tre < 2.5 UI/ml au 1 er trimestre et
< 3 UI/ml aux 2 et 3 trimestre

Dans lhypothyrodie centrale : normaliser la FT4

Chez lenfant : Lobjectif thrapeutique vise une croissance, une maturation osseuse et
un dveloppement psychomoteur normaux.

2. MOYENS :
L-Thyroxine (LT4) :
-

Demi- vie de lordre de 8 jours

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Une prise par jour, absorption digestive meilleure jeun ( prendre 30 60 mn

avant le petit djeuner)

La dose prescrite est en fonction de la svrit de lhypothyrodie, de lobjectif

thrapeutique et du poids du patient. La posologie varie gnralement entre 50 et
200g chez ladulte.

On utilise :

LEVOTHYROX* (Cp 25, 50, 75, 100, 125 g)

L-THYROXINE* (Cp 100g, gouttes 5g, Ampoules 200g)

3.INDICATIONS :
a. Sujet jeune, indemne dinsuffisance coronaire :
La posologie initiale est de 50 g de LT4 par jour. Elle sera augmente par paliers de 25
g tous les 7 jours jusqu la dose efficace (100 200 g/j).
b. Sujet g ou atteint dinsuffisance coronaire :
La posologie initiale est plus faible : 25 g voire 12,5 g par jour. La majoration de la
posologie doit tre plus lente, par paliers de 12,5 g ou 25 g tous les mois, aprs un
examen clinique recherchant un angor et un ECG. Une hospitalisation peut savrer
ncessaire chez les patients les plus fragiles pour la surveillance clinique et
lctrocardiographique.
c. Insuffisance surrnalienne associe : Il faut commencer par substituer linsuffisance
surrnalienne car le stress apport par la substitution thyrodienne peut entraner une
dcompensation surrnalienne aigue.
d. Hypothyrodies induites par liode et le lithium :
Si le mdicament responsable peut tre arrt et que lhypothyrodie est modre, on
attend llimination du mdicament. Mais dans le cas de lamiodarone, cette limination
peut durer plusieurs mois. Si le mdicament ne peut tre arrt, le traitement substitutif
est indiqu avec les mmes rgles habituelles de prudence.
e. Hypothyrodie de lenfant : Le traitement substitutif est une urgence, la dose chez le
nouveau n est de 10 g/Kg par jour en gouttes

puis sous forme de comprims :

Levothyrox* ds que lenfant peut les prendre. La posologie est adapte ensuite aux
rsultats de la TSH. Les besoins diminuent progressivement avec lge (4 g/kg par jour
chez un enfant de 4 ans, 2,5 g/kg par jour chez le grand enfant).
f. Hypothyrodie infraclinique : Le traitement nest pas systmatique. Il est indiqu :
12

-chez les enfants et les femmes enceintes

- dans un contexte dinfertilit
- en prsence de symptmes, de goitre ou de signes cliniques ou biologiques (tel que
lhypercholestrolmie) dhypothyrodie
- en cas danticorps anti-thyrodiens positifs

La surveillance (objectif 8, 12, 14) :

1- Chez ladulte :
-

Clinique : poids, volution de lasthnie et des signes cliniques, tolrance coronarienne,

ECG systmatique avant chaque pallier chez les patients fragiles.

Biologique : dosage de TSH

toutes les 6 semaines jusqu lobtention de lobjectif

recherch. Des dosages plus frquents sont inutiles car une hormonmie stable nest pas
obtenue avant un mois. Une fois le traitement dentretient tabli, dosage annuel de la
TSH (ou de la FT4 si lobjectif est de normaliser La FT4 et non la TSH). La FT4 sera
dose en cas dhypothyrodie centrale (avant la prise matinale de la L-thyroxine)
2- Chez lenfant :
La surveillance est clinique et biologique tous les 15 jours pendant les 2 premiers mois, puis
3 mois, 4 mois, 6 mois, 9 mois, 12 mois et tous les 6 mois par la suite jusqu la fin de la
croissance. Puis ces patients sont suivis comme les autres patients hypothyrodiens.
Le pronostic intellectuel de lenfant est li lge de dbut de la maladie, la svrit de la
maladie, la prcocit du traitement et ladaptation de la dose du traitement.

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