REEDUCATION DES ENTORSES DE LA CHEVILLE

1. Domaine
Musculo-squelettique

2. Dfinition
Lentorse de la cheville est la pathologie la plus frquente de lappareil locomoteur
puisquelle reprsente 23000 cas/jour aux USA, 5000 cas/jour au Royaume-Uni et 6000
cas/jour en France. Elle peut toucher plusieurs articulations notamment, les articulations
tibio-astragalienne, tibio-pronire suprieure et infrieure, sous-astragalienne et
larticulation du mdio-pied. Lentorse se dfinit comme une lsion dun ou plusieurs
ligaments nentranant pas une perte permanente des rapports normaux dune
articulation ce qui la distingue dune luxation.

90% des entorses de la cheville sont des entorses externes. Le mcanisme lsionnel est
un mouvement exagr du pied en position varus et quin. Les consquences sont
diverses: il peut sagir dune rupture des faisceaux du ligament latral externe, dune
dchirure de la capsule articulaire, dune impaction de la surface postro-interne ou dun
rabotage de la surface antro-externe du dme astragalien. Les cas plus graves peuvent
provoquer la rupture de la syndesmose, voire une fracture mallolaire.

Lentorse de la cheville est souvent dclenche par un accident mais il existe des
facteurs pr-disposants susceptibles de favoriser sa survenue:
a) une hypermobilit sous-astragalienne et du mdio-pied
b) une hyperlaxit tibio-astragalienne
c) une rtraction du triceps sural
d) un mauvais contrle excentrique des verseurs
e) un dficit proprioceptif autour de la cheville
f) lobsit
g) la marche sur des terrains accidents
h) des chaussures inadaptes

Classification des entorses:

Grade 1 (entorse bnigne ou foulure):
Simple tirement ligamentaire voire quelques ruptures fibrillaires lgres sans lsion
macroscopique, rponse essentiellement vasomotrice accompagne dune douleur
lgre; aucun dficit fonctionnel ni instabilit objective.

Grade 2 (entorse de gravit moyenne):

Lsion partielle voire en continuit dun faisceau ligamentaire ; signes locaux et douleur
lective; dficit fonctionnel et un certain degr dinstabilit articulaire.
 Grade 3 (entorse grave):
Lsion complte de deux faisceaux voire la totalit du ligament latral externe, souvent
accompagne dune brche capsulaire, signes locaux importants avec douleurs
fulgurantes; impotence fonctionnelle et instabilit articulaire donnant une laxit trs
significative et anormale.

3. Indications
Entorse bnigne: traitement fonctionnel

Entorse moyenne: traitement fonctionnel ventuellement traitement orthopdique

Entorse grave: traitement fonctionnel le plus frquent, traitement chirurgical selon

critres prcis, traitement orthopdique comme dernier recours

4. Prcautions, contre-indications
- Il importe de respecter les diffrentes phases de cicatrisation et les dlais post-
opratoires
- Eviter de reproduire les mouvements favorisant lentorse

5. Risques
Une rducation inacheve peut dboucher sur une instabilit rsiduelle ou chronique de
la cheville, responsable dpisodes rcidivants dentorses. Les facteurs surveiller sont:
- un affaiblissement des verseurs
- une dysbalance musculaire
- une hyperlaxit constitutionnelle
- une posture inadquate
- une reprogrammation neuro-musculaire non-aboutie

6. Droulement du traitement
Trois types de prise en charge peuvent tre envisags, savoir:
- Un traitement fonctionnel: immobilisation relative par orthse semi-rigide,
mobilisation prcoce, charge selon douleur.
- Un traitement orthopdique: immobilisation avec pltre ou rsine synthtique entre 4
6 semaines, en dcharge, possibilit de botte pltre de marche aprs 3 semaines
- Un traitement chirurgical: variable selon la technique opratoire, mais, en gnral,
immobilisation par pltre pendant 3 6 semaines post-opratoire, puis orthse semi-
rigide, dcharge pendant 2 semaines ensuite charge progressive

TRAITEMENT FONCTIONNEL
Cette prise en charge sapplique lentorse de grade 2. Pour lentorse de grade 1, les
dlais sont raccourcis.
Phase I: phase inflammatoire aige (J1 J3)

Objectifs:
1. Protger les tissus lss
2. Lutter contre la douleur, ldme et dautres phnomnes inflammatoires
3. Entretenir la mobilit articulaire
4. Prvenir latrophie musculaire
5. Amliorer la stabilit de la cheville
6. Corriger la marche
7. Identifier et limiter les complications

Prcautions:
1. Pas de mobilisation en flexion plantaire
2. Pas de mobilisation en inversion
3. Marche avec mise en charge selon douleur (aide auxiliaire si ncessaire)

Stratgies de rducation et moyens thrapeutiques

1. Attelle porte jour et nuit
2. Douleur: cryothrapie, massage transverse profond, lectrothrapie
3. dme: lvation, compression, drainage lymphatique, massage circulatoire de
retour, pressothrapie
4. Mobilit: mobilisation passive et active en flexion dorsale et valgus de la cheville,
mobilisation passive et active des articulations du pied
5. Proprioception: veil proprioceptif par mise en charge selon douleur et transfert du
poids en position assise et debout
6. Exercices complmentaires: renforcement des membres suprieurs et du tronc,
rentrainement cardio-vasculaire avec ergomtre pour bras

Phase II : phase de prolifration (J4 J 30)

Objectifs :
1. Protger les tissus lss
2. Lutter contre les phnomnes inflammatoires (douleur, dme, etc.)
3. Gagner les amplitudes articulaires passives et actives
4. Mettre la charge complte
5. Gagner en force musculaire
6. Amliorer la stabilit fonctionnelle

Prcautions:
1. Pas de mobilisation en flexion plantaire
2. Pas de mobilisation en inversion

Stratgies de rducation et moyens thrapeutiques:

1. Attelle porte jour et nuit
2. Douleur: massage transverse profond, lectrothrapie, cryothrapie
3. dme: lvation, compression, drainage lymphatique, massage circulatoire de
retour, pressothrapie
4. Mobilit: mobilisation active et passive de la cheville (tibio-astragalienne, tibio-
pronire sup. et inf., mdio-pied et pied)
5. Flexibilit: tirements musculaires du triceps et de la chane postrieure
6. Renforcement musculaire: en isomtrique et en concentrique, en chane ouverte et
ferme dans les secteurs protgs
7. Proprioception et quilibre: reprogrammation neuromusculaire en bipodal assis et
debout
8. Exercices complmentaires: renforcement des membres suprieurs et du tronc,
rentrainement cardio-vasculaire, balnothrapie

Phase III: phase de maturation et de modelage (J31 J60)

Objectifs:
1. Combattre voire liminer les signes inflammatoires notamment ldme et la douleur
2. Gagner de lamplitude articulaire progressivement jusqu sa totalit en actif et en
passif
3. Rduire les dficits musculaires
4. Amliorer la stabilit fonctionnelle
5. Marcher sans aide auxiliaire

Prcautions:
1. Mobilisation douce en flexion plantaire et inversion complte ds J45
2. Position debout et marche prolonges proscrire

Stratgies de rducation et moyens thrapeutiques:

1. Attelle porte uniquement la nuit et lors des activits physiques
2. dme: drainage lymphatique, massage circulatoire de retour, pressothrapie,
stimulation de la vote plantaire
3. Douleur: massage transverse profond, courants antalgiques
4. Mobilit: mobilisations actives et passives dans les plans stricts FP/FD et INV/EV,
mouvements accessoires, mobilisations du pron, mobilisations sous-astragalienne,
mdio-pied et pied
5. Flexibilit: tirements triceps et chane postrieure, contract-relch, postures
6. Renforcement musculaire: chane ouverte et ferme, isocintique, isotonique,
concentrique, excentrique, rsistance manuelle, appareils de fitness, Theraband,
poids libres
7. Rentranement musculaire impliquant les muscles des membres infrieurs comme
vlo, rameur, step, etc.
8. Proprioception et quilibre: en bipodal, ensuite ds J60 en unipodal, les yeux ouverts
et ferms, divers plans instables, statique et dynamique sur un plan, etc.
9. Exercices complmentaires: renforcement des membres suprieurs et du tronc,
balnothrapie

Phase IV: phase de consolidation (J61 J90)

Objectifs:
1. Eliminer tous les signes inflammatoires
2. Matriser la stabilit fonctionnelle en unipodal
3. Rcuprer la symtrie en force musculaire
4. Gagner les amplitudes articulaires passives et actives combines dans des plans
multidirectionnels
5. Intgrer les activits sportives et de loisirs

Prcautions:
1. Adapter les activits fonctionnelles en fonction de lacquisition des comptences en
mobilit, stabilit et force
2. Attelle de protection lors des activits sportives
Stratgies de rducation et moyens thrapeutiques:
1. Identiques la phase III, en plus :
2. Mobilit active: alphabets A Z
3. Course dans un plan strict
4. Pliomtrie

Phase V: phase dathltisation (J91 J120)

Objectifs:
1. Retrouver la symtrie en force musculaire
2. Retrouver la course dans toutes ses formes
3. Engager dans des activits physiques avec dplacements multidirectionnels
4. Reprendre le sport son niveau antrieur au traumatisme
5. Retrouver toutes les activits fonctionnelles sans apprhension

Prcautions:
1. Attelle de protection jusquau sixime mois pour les sports risque (basketball,
football, rugby, etc.)
(voir annexe I: Echancier des objectifs et stratgies de rducation)

TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

En gnral, le traitement orthopdique comporte trois phases

Phase I: Rducation sous pltre (jusqu 6 semaines)

Prophylaxie anti-thrombotique, travail des muscles et articulations avoisinants,
mise en charge progressive avec botte pltre possible aprs la troisime
semaine

Phase II: Rducation hors pltre (ds 6 semaines)

Rducation la marche en charge totale, rcupration des amplitudes
articulaires, tonification musculaire, stabilit fonctionnelle (se rejoint au
traitement fonctionnel)

Phase III: Rducation proprioceptive (ds 8 semaines)

Reprogrammation neuromusculaire, intgration sportive

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il existe diverses techniques opratoires pouvant tre classes en deux types:

- les techniques dites anatomiques (Brostrm-Gould, Duquennoy, Karlsson): rparation
directe des ligaments lss par des sutures chirurgicales;
- les techniques dites non-anatomiques (Castaing, Elmslie, Watson-Jones):
remplacement des ligaments lss par une plastie (par exemple, le TFL) ou par une
tnodse le plus souvent du proneus brvis (court pronier latral)

Les phases de rducation sont variables selon la technique opratoire employe mais
commencent toujours par une priode dimmobilisation pltre dau minimum 3 semaines
et au maximum 6 semaines; priode aprs laquelle la rducation suit le mme cursus
que le traitement fonctionnel.
7. Situation particulires
Si le traitement chirurgical comprend une suture de lappareil capsulo-ligamentaire
externe, le mouvement dinversion sera limit dune manire dlibre.

Si le traitement chirurgical est effectu par tnodse du proneus brvis, la force des
verseurs peut prsenter un dficit important.

Si le ligament latral interne est ls sans fracture associe et un enclavement du

ligament deltodien a lieu, une arthroscopie peut tre pratique.

Si le ligament tibio-pronier infrieur est ls avec la rupture de la syndesmose, une

rduction et fixation par une ou deux vis peut tre envisage.

8. Matriel utilis
a) Aides auxiliaires la marche (par exemple: cannes anglaises)
b) Orthses rigides et semi-rigides (par exemple: aircast)
c) Contentions adhsives semi-rigides rigides (tape)
d) Bandages souples
e) Vessie de glace, cryocuff, coldpack
f) Plateaux et plateformes dquilibre (par exemple : chapeau mexicain, trampoline,
ballon, etc.)
g) Engins de fitness et de rentrainement cardio-vasculaire
h) Dynamomtre isocintique
9. Bibliographie
1 Bennour, S. Rapport: Protocole de rducation des entorses externes de cheville. 2006;1-24
2 Bonnemet,F. Les entorses de la cheville.U.L.P. Facult de Mdecine de Strasbourg. DCEM1,
Module 12B Appareil locomoteur1. 2005;1-8
3 Boyle, M. Evidence-based Clinical Protocols: Lateral Ankle Sprains. Biodex Medical Systems,
Inc.;5; 1-37
4 Danowski, R.G. et Chanussot, J.C. Entorse de la cheville. Traumatologie du sport. Masson;
1999; 270-298
5 Diagnostique de gravit de lentorse de cheville et formes anatomo-cliniques. Deuxime
journes du football. Ajaccio.2004;1-40
6 Edelstein, J. et Noonan, D. Lateral ankle reconstruction. Postsurgical rehabilitation guidelines
for the orthopedic clinician. 2006; 39; 482-495
7 Foster,R. Acute ankle sprains. www.emedecine.com/orthoped/topic373.htm; 2008; 1-16
8 Fougemie, A. Health care guideline: ankle sprain. Institute for Clinical Systems Improvement.
www.icsi.org; 2006; 1-25
9 Genty, M. et Schmidt, D. Tests du pied et de la cheville. Isocintisme et mdecine sportive.
Masson. 1998; 108-113
10 Kovalski, J. et Heitmann, R. Testing and training the lower extremity. Isokinetics in Human
performance. Human Kinetics. 2000; 183-190
11 Leuret, A. et.al. Actualisation 2004 de la confrence de consensus: lentorse de cheville au
service durgence. Commission de veille scientifique. SFMU.2004;1-17
12 McConkey,J.P. Ankle sprains, consequences and mimics. Med Sport Sci. 1987; 23; 39-55
13 Perrin, D. The foot and ankle. Athletic taping and bracing. Human kinetics. 1995; 11-28
14 Picard, Y. et Detaille, V. La kinsithrapie de la prescription aux soins.
http://amem.free.fr/textges/kine.htm; 2000
15 Platzer, W. Anatomie: Appareil locomoteur. 1992, 210-226
16 Rodineau, J. et Simon, L. Cheville et pied. Rducation des traumatismes sportifs. Masson.
1990;4; 189-209
17 Romboots, J.J. Les entorses externes de la cheville. Louvain mdecine. 1999; 118; s231-
s239
18 Schamberger, W. Nerve injuries around the foot and ankle. Med Sport Sci. 1987; 23; 105-
120
19 Vidal, J. et. Al. Laxits externes de la cheville. Cheville: mdecine de rducation. Masson.
1982; 66-74
20 Xhardez, Y. Entorses de la cheville. Vade-mecum de kinsithrapie. Maloine. 1995, 302-312
10. Validation

Origine : E. Biason; physiothrapeute du secteur locomoteur

Approbation:

M. J.-P. Gallice, Physiothrapeute, responsable secteur locomoteur

M. D. Monnin, Responsable Recherche/Qualit physiothrapie

Dr J.L. Ziltener, Mdecin adjoint, UOTS

Pr. P. Hoffmeyer, Mdecin-chef Dpt de chirurgie

M. A. Laubscher, Directeur des Soins

Pr P. Dayer, Directeur mdical

Diffuse le : 12 avril 2010

Annule et remplace la procdure du : -

Rfrence : Appareil locomoteur, traumatologie

Numro : 1.08