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BORDEREAU DE RENSEIGNEMENT DE PROJET

(Bon de Commande)
MISSION DE CONTROLE TECHNIQUE DE NORMALISATION DE RISQUE

Maitre de lOuvrage
Tl.
Adresse Fax.
Email

Intitul du Projet ................................................................................................................................................................................................ .... ...........................

Wilaya : APC : Lieu dit


Situation du Projet
Esquisse
Maitre duvre

tudes (cocher la case)


Adresse :

Avancement des
Tl Fax Email : Avant
projet
Bureau dEtudes
Techniques Projet
Adresse : dexcution
Tl Fax Email :
Laboratoire Etudes de
Sol (Gotechnique) :

Adresse :
Tl Fax Email :
Entreprise de
Ralisation :

Adresse :
Tl Fax Email :
Date de dmarrage (prvisionnelle) des travaux ................................... Dlais prvisionnel des travaux ........................ Montant prvisionnel des travaux ..................................................

DESCRIPTION DES BATIMENTS et/ou OUVRAGES (voir verso Groupes dusages & Catgories)
SURFACE TOTALE DU TERRAIN DASSIETTE EN m :

Nombre dEtages du Nombre de


Emprise du Btiment et/ou
Dsignation du Btiment et/ou Ouvrage Btiment et/ou Hauteur de Btiment
Ouvrage au Sol en m
louvrage et/ou Ouvrages

Le Maitre douvrage Authentification par Le Maitre duvre


Date Signature & Cachet Date Signature & Cachet

CADRE RESERVE AU CTC, Direction Rgionale Centre (DRC)


Reu le Vrifi par Dcision du Avis du Visa du
Directeur dAgence Contrleur de Gestion Directeur Rgional

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F1-2A-06 (RECTO)

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