DEMANDE DINDEMNIT FORFAITAIRE DE TRANSPORT

POUR LES INTERNES QUI ACCOMPLISSENT

UN STAGE AMBULATOIRE

Je soussign(e) ............................................................................................,

Interne en mdecine gnrale,

En ..............semestre dinternat,

Demeurant ...............................................................................................
...............................................................................................................,

Inscrit la Facult de mdecine de .

Demande au CHRU de TOURS bnficier pour le semestre :

de mai novembre ........... de novembre ..........
mai ...........
de lindemnit forfaitaire de transport conformment larrt du 04 mars 2014.

Jatteste par la prsente ne bnficier daucun autre dispositif de prise en charge totale
ou partielle de frais de transport pendant mon stage et tre affect(e) en stage
ambulatoire dans un lieu distant de plus de 15 km de mon domicile et de mon
tablissement de rattachement.

Distance estime :
Domicile / affectation (mdecin superviseur) : ......... km
CHRU rattachement (Tours) / affectation (mdecin superviseur) : ......... km

Fait le

Signature :

Document retourner :
Direction des Affaires Mdicales
Centre Hospitalier Rgional et Universitaire 37044 TOURS CEDEX 9 Tlphone : 02 18 37 05 99

U:\DAM\_DAM_GESTION\Indemnit forfaitaire de transport