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REPUBLIQUE DU SENEGAL

MINISTERE DE FORCES ARMEES


HAUT COMMANDEMENT DE LA GENDARMERIE NATIONALE
ET DIRECTION DE LA JUSTICE MILITAIRE PHOTO

ARME (1) OU : Gendarmerie Nationale.


SERVICE

CORPS : Division Instruction Formation

ADRESSE :

ETAT DE RENSEIGNEMENTS
POUR LE CONCOURS D’ENTREE A L’ECOLE
DES OFFICIERS DE LA GENDARMERIE NATIONALE

Concernant(2) ………………………………………………………………………………

En exécution des prescriptions de la note N°2536/2/HC/EM/RH/DAM du 29/03/2018 (3)

(1) Indiquer : GT – GM – EMHC – IIGN – CABHC – ECOLES – CTGN – CAGN ou SSGN


(2) Grade, Prénoms et Nom (en CAPITALES).
(3) Citer la note d’ouverture du concours
TABLEAU I - RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GENERAL
(A remplir par le Corps)

11. – Prénoms et Nom (4) ……………………………..…..…............…..............................................

12. Né le …………………………………….. Département ……………..………..…………

13. – Nationalité …… ………………… Religion ………… …………… ……………….….

14. – matricule ……………….. Numéro Matricule au recrutement …………..….. …

15. – Grade ……………..…… Date de prise de rang ……………………….………………

16. – Durée des services effectifs au 01 septembre de l’année en cours …………………….


17. – Date et références :

-Diplôme d’Aptitude Professionnelle (DAP) ………………………………

-Admission sous – officiers de carrière (SOC) ………………..………………….

-Admission certificat inter – armes (CIA) ………………………………………...

-Admission brevet d’armes 2ème degré « gendarmerie mobile »………………………………………...

TABLEAU II - APTITUDES PROFESSIONNELLES


...……………………………………….. (A remplir par le Corps).

18. – Diplômes Universitaires (5) ou niveau d’instruction …………………………………………….

19. – Langues étrangères (6) …………………………………….. …………………………………………


.………………………………………………………………………………
Stage suivis … …………………………………………………………………
Brevets …………………………………………………………………….
20. – Aptitude aux Et Certificats ……………..………………………………………………………
Emplois Obtenus …………………………………………………………………..
Militaires (7) Emploi Actuel Homme : Recueils et informations depuis le

Emplois
Antérieurs (8…………………………………………………………… ……………
21. – Permis de conduire (9) Moto – VL – PL – TC – Engins spéciaux ………………………………..………

(A remplir par le Corps).

TABLEAU III – SITUATION FAMILIALE ET RESIDENTIELLE


(A remplir par le Corps).
22. – Situation de famille (9) : ………………………………………………………………………………
23. – Nombre et âge des enfants à charge : ………………………………………………………………
24. – Résidence de la famille ………………………….……………………………………………………
25. – Localité ou l’intéressé disposerait d’un Logement ……Dakar………………………………………

(4) En Capitales.
(5) Préciser la série de l’enseignement secondaire suivi ou du Baccalauréat.
(5) Rayer la mention inutile.
(6) Indiquer le degré de connaissance des langues étrangères : Licences- Certificats- Brevets- Diplômes parlé ou écrit
couramment, etc.….
(7) A l’exclusion des aptitudes mentionnées sous les rubriques N° 18 – 19
(8) Dans les cinq dernières années
(9) Rayer la mention inutile.

TABLEAU IV – EXTRAIT DES SERVICES

26.- SERVICE DANS LES CORPS DE TROUPE

Date d’entrée en service : ………………………….……………………………………………

Date de libération ou de transfert : Sans interruption


…………………..Grade ……………………………Service …………………………………………

27.- SERVICE DANS LA GENDARMERIE

Date d’admission : ……………………………………………………………..………..

Elève – gendarme, le ……………………………………………………………………………….

Gendarme, le : ………………………………………………………………………………………

Maréchal des Logis-Chef ……….…………………………………………………………………………..

28.- SANCTIONS POSITIVES


.
Ordre du LION (11) : …….………………………………………………………………………….
Ordre du MERITE (11) : ……….…………………………………………………………………….
Médaille Militaire (Date) : …….…………………………………………………………………….
Citations (ordres et dates) : ………………………………………………………………………...
Décorations étrangères : ……………………………………………………………………………

29. – BLESSURES (nombres et dates) :


- de Guerre : ……………………………………………..…………………….........................................
- en service commandé :………………………………….…………………………………………….

CERTIFIE EXACT

A ………….le ………………2018 à …………….le ……………… 2018


(L’auteur de la demande) (Le Chef de Corps)

Le …….. …………………………. Le ……………………………………..


Matricule ……………………………… …………….. …………………………………
….……………………………………………..

(10) Indiquer seulement félicitation et témoignages de satisfaction du HC ou du MFA


(11) Grade et Date de prise de rang
I. TABLEAU V – AVIS CHEFS HIERARCHIQUES

AVIS 1er Notateur

AVIS 2ème notateur

AVIS ET NOTE D’APPRECIATION AUTORITES HIERARCHIQUES

AVIS :

NOTE D’APPRECIATION : …. /20