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Enquête CAP EHA dans les sites de refugies

Questionnaire standardisé
Août 2016

Note : Les questions optionnelles (surlignées en bleu clair) devraient être ajoutées au questionnaire
final si et seulement si leurs résultats vont être utilisés pour influencer le programme, changer certaines
stratégies ou adapter les activités EHA. Chaque question supplémentaire signifie plus de temps et de
ressources nécessaires pour l’enquête, donc les questions optionnelles devraient être sélectionnées
avec un soin particulier.

I/ Détails du questionnaire
I1 - Date:
I2 - Nom du site/camp:
I3 - Zone:
I4 - Bloc:
I5 - Section:
I6 - GPS:
I7 - Identifiant de l’équipe:
I8 - Nom de la personne recueillant les données:
I9 - Numéro du ménage:

II/ Questionnaire

A – Information générale et Démographie

Questions Commentaires
A1/ Le ménage a-t’il donné son consentement pour être interviewé? (Cocher
une case)
☐ Oui
☐ Non
A2 (Op)/ Sexe du répondant (Cocher une case) Question à sélectionner si vous
☐ Féminin devez comparer les réponses
suivant le sexe du répondant.
☐ Masculin
A3.a/ Combien de personnes vivent ici et ont dormi ici la nuit dernière ? La définition de ‘ménage’ doit être
____________ personnes définie dans le contexte du site
dans lequel l’enquête est
effectuée.
A3.b/ Combien d’enfants de moins de 5 ans vivent et dorment dans ce
ménage? ____________ enfants de moins de 5 ans

A4 (Op)/ Il y’a-t’il des personnes âgées ou handicapées dans ce ménage ? Question à sélectionner si vous
(Cocher une case) devez comparer les réponses
☐ Oui suivant la présence de personnes
âgées ou handicapées.
☐ Non
A5 (Op)/ Quel est votre pays d’origine ? ____________________ Question à sélectionner si vous
devez comparer les réponses
suivant l’origine du répondant.

B - Collecte et stockage de l’eau potable


Questions Commentaires
B1.a/ Quelle est votre source principale d’eau potable ? (Cocher une case, Modifier les réponses selon le
sans donner les réponses possibles. Utiliser des images pour aider.) contexte. Par exemple, supprimer
☐ Robinet public/borne fontaine les types de sources inexistantes ou
très rares dans ce contexte.
☐ Puits foré/pompe manuelle Ajouter/supprimer des options
☐ Puits creusé non- amélioré selon le besoin.
☐ Kiosque/vendeur Une aide visuelle avec les différents
☐ Tuyau connecté à la maison (ou à celle du voisin) types de sources peut être utile.
☐ Eau de surface (lac, mare, rivière)
☐ Source améliorée
☐ Source non-améliorée
☐ Récupération d’eau de pluie
☐ Bouteille d’eau ou sachet d’eau
☐ Camion-citerne
☐ Autre (veuillez spécifier) : _____________________
☐ Ne sait pas
B1.b (Op)/ A part cette source principale, quelle est la deuxième source Question à sélectionner si il y’a un
d’eau potable la plus utilisée par votre ménage ? (Cocher une case, sans grand nombre de types de source
donner les réponses possibles. Utiliser des images pour aider.) différents dans le camp et certaines
ne fonctionnent pas régulièrement.
☐ Robinet public/borne fontaine
Dans ce cas vous devrez peut-être
☐ Puits foré/pompe manuelle savoir quelles sont les sources
☐ Puits creusé non- amélioré secondaires utilisées par les
☐ Kiosque/vendeur ménages.
☐ Tuyau connecté à la maison (ou à celle du voisin)
Modifier les réponses selon le
☐ Eau de surface (lac, mare, rivière) contexte. Par exemple, supprimer
☐ Source améliorée les types de sources inexistantes ou
☐ Source non-améliorée très rares dans ce contexte.
Ajouter/supprimer des options
☐ Récupération d’eau de pluie
selon le besoin.
☐ Bouteille d’eau ou sachet d’eau
☐ Camion-citerne
☐ Autre
☐ N’est pas allé chercher de l’eau potable à une autre source
☐ Ne sait pas
B2 (Op)/ A quelles sources d’eau allez-vous chercher l’eau utilisée pour les Question à sélectionner si le fait de
autres activités (se laver, nettoyer, eau pour les animaux, le jardinage ou la savoir quelles sont les sources
construction) ? (Cocher toutes les cases applicables, sans donner les réponses d’eau utilisées pour l’eau autre que
l’eau de boisson a une valeur
possibles. Utiliser des images pour aider.)
ajoutée au niveau programmatique
☐ Robinet public/borne fontaine (par exemple s’il y’a des épidémies
☐ Puits foré/pompe manuelle de cholera régulières, si vous avez
☐ Puits creusé non- amélioré un projet sur l’approvisionnement
☐ Kiosque/vendeur en eau pour le bétail etc.).
☐ Tuyau connecté à la maison (ou à celle du voisin)
☐ Eau de surface (lac, mare, rivière)
☐ Source améliorée
☐ Source non-améliorée
☐ Récupération d’eau de pluie
☐ Bouteille d’eau ou sachet d’eau
☐ Camion-citerne
☐ Autre
☐ Ne sait pas
Début de la section d’observation
B3/ Pouvez-vous me montrer tous les récipients que vous avez pour stocker Voir exemple: Le ménage a trois
de l’eau potable? (Vérifier tous les récipients. Ne pas inclure les récipients jerrycans de 10L.
casses, fuyant ou non-fonctionnels.)
*Protégé: Le récipient doit être
☐ Oui  Remplir le tableau ci-dessous (S’aider des images)
couvert pour être considéré
☐ Non  Continuer à B4 comme protégé.

Type et taille du récipient # de récipients Protégé*


Exemple: Jerrycan de 10 3 Oui/Non
litres

Fin de la section d’observation


B3.d/ Quels récipients ont été utilisés pour aller chercher de l’eau potable Instructions: Répertorier le type et
hier? Cela inclut l’eau collectée le matin, l’après-midi et le soir (Compléter le la taille de tous les récipients
tableau ci-dessous) utilisés pour aller chercher de l’eau
potable. Quantifier le nombre de
Type et taille du récipient # de fois qu’il a été rempli hier fois que chaque récipient a été
utilisé.
Exemple: Jerrycan de 10 2 fois
litres
Voir exemple: un jerrycan de 10L a
été utilisé 2 fois pour aller chercher
de l’eau potable.

B4/ Combien de temps de marche vous faut-il pour vous rendre au point La vitesse moyenne à pied est de
d’eau? (Sans compter le temps passer à socialiser) (Cocher une case) 80 mètres par minute.
☐__________________ minutes
☐ L’eau est disponible sur place
☐ Ne sait pas
B5 (Op)/ Collectez-vous suffisamment d’eau pour remplir tous les besoins de Question à sélectionner si vous
votre ménage – pas pour les animaux, la construction de briques, devez connaitre la perception de la
l’agriculture, le jardinage etc. ? (Cocher une case) population par rapport à la
quantité d’eau collectée chaque
☐ Oui
jour (déjà calculée par B3), ou si
☐Non  Pourquoi pas? ☐ Il y’a des coupures d’eau vous devez connaitre les raisons
☐ La source est trop loin principales qui font que les gens de
☐ C’est dangereux d’aller chercher de l’eau collectent pas assez d’eau.
☐ Pas assez d’argent pour en acheter assez
☐ L’attente est trop longue à la source
☐ Pas assez de récipients pour stocker l’eau
☐ Autre
☐ Ne sait pas
B6 (Op)/ Avez-vous bu de l’eau directement de la rivière (ou toute autre Question à sélectionner si vous
source d’eau de surface) dans les derniers 7 jours ? Par exemple, vous devez en savoir plus sur les
pourriez avoir bu de l’eau de rivière lorsque vous étiez aux champs ? (Cocher habitudes de la population en ce
qui concerne boire de l’eau
une case)
impropre à la boisson, ou si cela a
☐ Oui un impact quelconque sur vos
☐ Non activités.
☐ Ne sait pas
B7 (Op)/ Qui va habituellement chercher l’eau pour votre ménage ? (Cocher Question à sélectionner s’il est utile
une case) pour vos activités de savoir quels
☐ Femme adulte groupes démographiques sont le
plus affectés par la collecte d’eau.
☐ Homme adulte
☐ Enfant (11 à 18 ans)
☐ Enfant (10 ans ou moins)
☐ Ne sait pas
B8 (Op)/ Devez-vous payer pour l’eau potable ? (Cocher une case) Question à sélectionner si vous
☐ Oui  Combien? ☐ _____ [Devise] pour _____ litres devez savoir si et combien les gens
payent pour l’eau dans le camp.
☐ _____ [Devise] pour _____ jours
☐ Non La devise doit être adaptée
☐ Ne sait pas localement.
B9.a (Op)/ Avec quelle fréquence lavez-vous les récipients de stockage d’eau Question à sélectionner si vous
potable ? (Cocher une case) avez besoin d’en savoir plus sur
☐ Apres chaque utilisation Continuer à B9.b l’hygiène relative aux récipients
d’eau dans la population.
☐ Minimum une fois par semaine Continuer à B9.b
☐ Minimum une fois par mois Continuer à B9.b
☐ Minimum une fois par an Continuer à B9.b
☐ Ne sait pas Continuer à la section suivante
☐ Jamais, ou moins qu’une fois par an Continuer à la section suivante
B9.b (Op)/ Comment lavez-vous les récipients de stockage d’eau potable ? Question à sélectionner si vous
(Cocher une case) avez besoin d’en savoir plus sur
☐ Avec un produit spécifique l’hygiène relative aux récipients
d’eau dans la population.
☐ En les rinçant avec de l’eau
☐ Avec un morceau de tissu
☐ En mettant des cailloux dedans et en secouant
☐ Autre
☐ Ne sait pas

C - Hygiène relative à l’eau potable (toutes les questions sont optionnelles)

Questions Commentaires
C1 (Op)/ Pouvez-vous s’il vous plait me donner un peu d’eau potable? Question à sélectionner si vous
(Cocher une case) devez vérifier comment les
☐ Oui  Continuer à C2 personnes sortent l’eau des
récipients.
☐ Non (eau potable non disponible)  Continuer à C3 si choisie
Si elle est choisie, choisir aussi C2.
☐ Non (refuse de participer)  Continuer à C3 si choisie
Section d’observation (Observer et noter la réponse ci-dessous. Ne pas poser
la question verbalement)
C2 (Op)/ Comment le répondant a-t’il servi l’eau depuis le récipient ? (Cocher Question à sélectionner si vous
une case) avez sélectionné C1.
☐ Tasse plongée dans le récipient
Ne peut pas être choisie si C1 n’a
☐ Tuyau/robinet pas été choisie.
☐ Versée
☐ Autre
☐ Observation impossible
Fin de la section d’observation
C3 (Op)/ Faites-vous (ou quelqu’un d’autre) quelque-chose à votre eau pour Question à sélectionner si vous
la rendre potable avant de la boire ? (Cocher une case) devez connaitre le pourcentage de
☐ Oui, nous la traitons toujours avant de la boire  Continuer à C4 ménages ayant recours au
traitement de l’eau à domicile.
☐ Oui, nous la traitons parfois avant de la boire  Continuer à C4
A insérer de préférence avec C4
☐ Non, nous ne la traitons pas avant de la boire Continuer à la section
suivante
☐ Ne sait pas Continuer à la section suivante
C4 (Op)/ Que faites-vous à l’eau pour la rendre potable avant de la boire ? Question à sélectionner si vous
(Cocher toutes les cases applicables) devez savoir quels sont les types de
☐ La laisser décanter traitement préférés dans le camp.
☐ La bouillir Ne peut pas être choisie si C3 n’a
☐ L’exposer aux rayons solaires pas été choisie.
☐ Utiliser des produits désinfectants
☐ Aquatabs/comprimés de purification de l’eau
☐ Chlore liquide
☐ Chlore en poudre ou granuleux
☐ Sachets de PuR ou Watermaker
☐ Autre: ________________________
☐La filtrer
☐ Filtre Bio-Sand
☐ Filtre céramique
☐ Filtre à bougie
☐ Autre: _______________________
☐ Autre: _______________________
☐ Ne sait pas
C5 (Op)/ Quand avez-vous (ou quelqu’un dans le ménage) traité l’eau la Question à sélectionner si vous
dernière fois pour la rendre potable avant de la boire? (Cocher une case) devez savoir plus sur la fréquence à
☐ Aujourd’hui laquelle les gens traitent leur eau,
ou s’ils le font correctement.
☐ Hier
☐ Il y’a deux jours ou plus Ne peut pas être choisie si C3 n’a
☐ Ne sait pas pas été choisie.

D - Hygiène

Questions Commentaires
D1/ Veuillez me montrer le savon que vous avez à la maison. (Cocher une
case)
☐ Présenté en moins d’une minute  Continuer à D2 si choisie/ou D5
☐ N’est pas présenté en moins d’une minute / indisponible  Continuer
à D3 si choisie / ou D5
D2 (Op)/ Quelle est la provenance du savon? (Cocher une case) Question à sélectionner si vous
☐ Acheté devez en savoir plus sur les sources
principales de savon dans le camp,
☐ Echangé
et s’il faut ou non adapter votre
☐ Don (pas par une ONG) stratégie en fonction (au niveau
☐ Distribution d’une ONG des distributions par exemple).
☐ Autre
D3 (Op)/ Quelle est la raison principale pour laquelle vous n’avez pas de Question à sélectionner si vous
savon? (Cocher une case, sans donner les réponses possibles) avez besoin de connaitre les
☐ A utilisé tout le savon et n’en a plus raisons principales menant au
manque de savon dans les
☐ Trop cher ménages, et peut-être adapter
☐ Impossible de trouver du savon votre stratégie en fonction (au
☐ Le savon est inutile niveau des distributions par
☐ N’aime pas le savon exemple).
☐ Autre
☐ Ne sait pas
D4 (Op)/ Lorsqu'il n'y a pas de savon dans la maison, qu'est-ce que vous Question à sélectionner seulement
utilisez à la place? (Cocher une case, sans donner les réponses possibles) si vous devez connaitre le
☐ De l’eau seulement pourcentage de ménages utilisant
des moyens alternatifs pour se
☐ De la cendre laver les mains, ou quelles
☐ Du sable méthodes sont préférées pour le
☐ N’utilise rien faire (par exemple si vous voulez
☐ Autre adapter vos messages de
sensibilisation).
☐ Ne sait pas
D5/ Pouvez-vous me nommer au moins 3 moments lors desquels il est
important de se laver les mains? (Cocher toutes les cases applicables, sans
donner les réponses possibles.)
☐ Avant de manger
☐ Avant de préparer les aliments
☐ Après les latrines
☐ Avant l’allaitement
☐ Avant de nourrir un enfant
☐ Après avoir manipulé les selles d’un enfant/changé un bébé/nettoyé
les fesses d’un enfant
☐ Autre
☐ Ne sait pas, ou pas de réponse donnée
D6/ Y’a-t’il une installation pour se laver les mains dans la maison? (Cocher Il est nécessaire d’entrainer les
une case) enquêteurs sur ce qui sera
☐ Oui  Continuer à D7 si elle est choisie / ou à D8 considéré comme un lieu équipé
pour le lavage de main ou non.
☐ Non  Continuer à D10 si elle est choisie / ou à la section suivante
Section d’observation (Observer et noter les réponses ci-dessous. Ne pas
poser les questions verbalement)
D7 (Op)/ Quel type d’équipement pour le lavage des mains? (Cocher une Question à sélectionner si vous
case) devez connaitre les types de
☐ Seau ou bassine stations de lavage de mains
utilisées dans le camp.
☐ Dispositif de versement
☐ Autre Les options de réponses doivent
être adaptées au contexte.
D8/ Est-ce qu’il y’a de l’eau disponible pour se laver les mains ? (Cocher une
case)
☐ Oui
☐ Non
D9/ Est-ce qu’il y’a du savon ou autre agent nettoyant pour se laver les
mains ? (Cocher une case)
☐ Oui
☐ Non
D10 (Op)/ Est-ce que la nourriture est protégée (couverte) contre les Question à sélectionner si vous
mouches? (Cocher une case) devez en savoir plus sur les
☐ Oui connaissances/pratiques de la
population en matière de barrières
☐ Non face aux contaminations.
☐ N’a pas pu observer
Fin de la section d’observation

E - Assainissement

Questions Commentaires
E1/ À quel endroit les membres de famille (excluant les enfants de moins de Ajouter des réponses alternatives si
5 ans) font habituellement leurs besoins? (Cocher une case) nécessaire.

☐ Latrine familiale
☐ Latrine communautaire
☐ Défécation à l’air libre  Sauter les questions E5 à E15
☐ Sac en plastique  Sauter les questions E5 à E15
☐ Seau  Sauter les questions E5 à E15
☐ Autre  Sauter les questions E5 à E15
☐ Ne sait pas  Sauter les questions E5 à E15
E2/ À quel endroit les enfants de moins de 5 ans font-ils leur besoin? (Cocher
une case)
☐ Latrine familiale
☐ Latrine communautaire
☐ Défécation à l’air libre
☐ Sac en plastique
☐ Autre
☐ Ne sait pas
☐ Pas d’enfant de moins de 5 ans  Continuer à E4
E3/ S’il y’a des enfants de moins de 5 ans qui n'utilisent pas la latrine, qu'est-
ce qui est fait avec les excréments? (Cocher une case)
☐ Ramassé et jeté dans la latrine
☐ Ramassé et jeté ailleurs
☐ Rien n’est fait avec
☐ Enterré
☐ Autre
☐ Ne sait pas
E4/ Est-ce les membres adultes du ménage font parfois leur besoin dans les
champs/nature (par exemple la nuit)? Si oui, pourquoi ? (Cocher une case)
☐ Oui  Pourquoi? ☐ Pas de latrine
☐ La latrine est trop loin
☐ Il fait trop sombre la nuit
☐ Trop fatigué
☐ N’est pas sûr
☐ Autre (spécifier):____________
☐ Non
☐ Ne sait pas/n’est pas sûr
E5/ La latrine où les membres du ménage vont habituellement faire leur Cette question n’est applicable
besoin est une : (Cocher une seule case) qu’aux répondants ayant répondu
‘Latrine familiale’ ou ‘Latrine
☐ Installation privée (utilisée uniquement par ce ménage) communautaire’ à E1.
☐ Installation privée partagée par plusieurs ménages  Combien de
ménages incluant celui-ci partagent cette installation ? _____
☐ Latrine communautaire/publique
☐ Autre:_______________
E6 (Op)/ Cette latrine offre-t-elle suffisamment d’intimité pour vous et les Question à sélectionner si vous
membres de votre famille ? (Cocher une case) devez savoir (pour des raisons liées
à la protection par exemple) si les
☐ Oui latrines sont perçues comme
☐ Non  Pourquoi pas? ☐ Infrastructure/porte endommagée garantissant suffisamment
☐ Pas de serrure/serrure non fonctionnelle d’intimité, ou les raisons
principales pour lesquelles ça ne
☐ Trop proche de la maison
serait pas le cas.
☐ Autre
☐ Pas de latrine
☐ Ne sait pas
Section d’observation (Observer et noter la réponse ci-dessous. Ne pas poser
la question verbalement)
Dans le cas où la latrine serait loin du ménage (latrine communale par
exemple), cette section d’observation devrait être repoussée à la fin de
l’entretien. Sautez à la question E16 et revenez à cette partie une fois que le
questionnaire sera fini et que le répondant vous aura amené voir la latrine
qu’ils utilisent habituellement.
E7 (Op)/ Quel est le type de latrine ? (Cocher une case) Question à sélectionner si vous
devez connaitre les types de latrine
☐ Toilettes à chasse d’eau/versement d’eau
utilisées principalement dans le
☐ Latrine à fosse camp.
☐ Latrine à fosse ventilée améliorée
Changer les options selon le
☐ Latrine à compostage
contexte.
☐ Seau N’utiliser cette question que si
☐ Toilette/latrine suspendue plusieurs types de latrines sont
disponibles dans le camp.
☐ Autre: ________________ Si la réponse est ‘Pas de latrine’,
☐ Pas de latrine sauter les questions optionnelles
suivantes si elles ont été choisies.
E8 (Op)/ La latrine est-elle fonctionnelle? (Cocher une case) Question à sélectionner si vous
devez connaitre le pourcentage de
☐ Oui
latrines qui sont fonctionnelles
☐ Non dans le camp.
E9 (Op)/ Quel est le matériel principal de la structure ? (Cocher une case) Question à sélectionner si vous
devez connaitre les matériaux
☐Briques
utilises pour construire les latrines,
☐Plastique ou si celles-ci sont durables ou non.
☐Tissu Veuillez noter qu’une enquête
séparée sur les latrines du camp
☐ Métal
pourrait être plus efficace.
☐ Bois
☐ Chaume / Végétaux
☐ Aucune
☐ Ne sait pas
E10 (Op)/ Quel est le type de dalle ? (Cocher une case) Question à sélectionner si vous
devez connaitre les types de dalles
☐ Bois
les plus communs dans le camp, et
☐ Rondins s’ils sont surs ou non.
☐ Plastique Veuillez noter qu’une enquête
séparée sur les latrines du camp
☐ Béton
pourrait être plus efficace.
☐ Autre:____________________
☐ Aucune Changer les options selon le
contexte.
☐ Ne sait pas
E11 (Op)/ La latrine est-elle pleine ? (Cocher une case) Question à sélectionner si vous
devez connaitre le pourcentage de
☐ Oui
latrines du camp qui sont remplies.
☐ Non
E12 (Op)/ Est-ce qu'il y'a quelque chose pour recouvrir le trou (couvercle, Question à sélectionner si vous
plaque, etc.) ? (Cocher une case) devez connaitre le pourcentage de
latrines qui sont sures en terme de
☐ Oui
☐ Non contrôle des vecteurs (mouches
etc.).
E13 (Op)/ Y a-t’il une installation pour se laver les mains près de la latrine ? Question à sélectionner si vous
(Cocher une case) devez connaitre le pourcentage de
latrines dans le camp équipées
☐ Oui  Continuer à E14 et E15 si elles ont été choisies avec des installations de lavage de
☐ Non  Continuer à E16 mains.
E14 (Op)/ Est-ce qu’il y’a de l’eau disponible pour se laver les mains ? (Cocher Question à sélectionner si vous
une case) devez savoir si ces installations
☐ Oui pour se laver les mains sont
utilisées correctement ou non.
☐ Non
E15 (Op)/ Est-ce qu’il y’a du savon ou autre agent nettoyant pour se laver les Question à sélectionner si vous
mains ? (Cocher une case) devez savoir si ces installations
☐ Oui pour se laver les mains sont
utilisées correctement ou non.
☐ Non
E16/ Veuillez me montrer l’installation/l’endroit où les membres du ménage
se lavent ? (Cocher une case)
☐ N’ont pas de lieu spécifique pour se laver à la maison
☐ Ont un lieu spécifique pour se laver à la maison
☐ Ne sait pas / Observation impossible
Fin de la section d’observation
E17/ À quel endroit/comment disposez-vous de vos ordures ménagères?
(Cocher une case)
☐ Fosse à la maison
☐ Fosse pour le voisinage
☐ Poubelle à la maison/dans la rue
☐ Terrain ouvert désigné
☐ Terrain ouvert non désigné (n’importe où)
☐ Enterré
☐ Brûlé
☐ Autre
Section d’observation (Observer et noter la réponse ci-dessous. Ne pas poser
la question verbalement)
E18 (Op)/ Est-ce que la cour est propre (pas de déchets) ? (Cocher une case) Question à sélectionner si vous
☐ Oui devez en savoir plus en ce qui
concerne les habitudes de
☐ Non
Fin de la section d’observation
E19 (Op)/ Avez-vous observé ou vous plaignez vous d’une présence Question à sélectionner si vous
anormale de vecteurs récemment ? (Cocher une case) avez besoin d’en savoir plus sur le
☐ Oui  Quels vecteurs? ☐ Rongeurs contrôle des vecteurs, ou si vous
avez des activités liées a cet aspect
☐ Moustiques de l’assainissement.
☐ Mouches
☐ Cafards
☐ Autres
☐ Non

F - Hygiène féminine (Des enquêtrices sont recommandées pour cette section)

Questions Commentaires
F1 (Op)/ Combien de femmes en âge de se reproduire (15-49 ans) font partie Question à sélectionner si vous
de ce ménage? ______ allez ajouter une ou plus des autres
questions de cette section.
Si la réponse est ‘0’, sauter toute
autre question optionnelle choisie
dans cette section.
Demander à parler de manière privée avec une femme du ménage en âge de
se reproduire
F2 (Op)/ Qu’avez-vous utilisé durant vos dernières règles? (Cocher toutes les Question à sélectionner si vous
cases applicables) devez connaitre ce qui est utilisé
☐ Serviette jetable par les femmes du camp (par
exemple, pour vérifier si les
☐ Serviette réutilisable distributions sont efficaces).
☐ Tissu réutilisable
☐ Tampon Ne peut pas être choisie si F1 n’a
pas été choisie.
☐ Coton
☐ Coupe menstruelle Il est nécessaire de trouver le
☐ Couches de sous-vêtement terme local pour ‘règles’ ou
☐ Rien/saignement dans les habits ‘menstruation’.
☐ Autre (veuillez spécifier) : ___________________
F3 (Op)/ Auriez-vous préféré utiliser autre chose? (Cocher une case) Question à sélectionner si vous
☐ Oui  Quoi? ☐ Serviette jetable devez connaitre les besoins
éventuels des femmes en termes
☐ Serviette réutilisable d’hygiène menstruelle, et adapter
☐ Tissu réutilisable les distributions si nécessaire.
☐ Tampon
☐ Coton Ne peut pas être choisie si Op.F2
n’a pas été choisie.
☐ Coupe menstruelle
☐ Couches de sous-vêtement
☐ Autre
☐ Non
F4 (Op)/ Où vont les femmes du ménage pour changer leur matériel Question à sélectionner si vous
d’hygiène menstruelle ? (Cocher une case) devez savoir si les femmes ont
☐ Latrine accès a suffisamment d’intimité en
ce qui concerne leur hygiène
☐ Maison menstruelle. Question liée aux
☐ Autre aspects ‘Protection’.
F5 (Op)/ Du papier de toilette ou de l’eau pour se laver sont-ils disponibles là Question à sélectionner si vous
où les femmes changent leur matériel d’hygiène menstruelle ? (Cocher une devez savoir si les femmes ont
case) accès aux besoins élémentaires en
termes d’hygiène menstruelle à la
☐ Oui
maison.
☐ Non
F6 (Op)/ Comment les femmes du ménage se débarrassent-elles de leur Question à sélectionner si vous
matériel d’hygiène menstruelle ? (Cocher une case) devez savoir si les femmes se
☐ Dans la latrine débarrassent de leur matériel
d’hygiène menstruelle d’une
☐ Avec les ordures ménagères manière appropriée, ou si cela
☐ Brûlés devra être renforcé à travers une
sensibilisation ciblée.
☐ Lavés / Réutilisés
☐ Dans la nature
☐ Autre / Ne sait pas
F7 (Op)/ Quel matériel utilisiez-vous avant de venir dans ce camp/site ? Question à sélectionner si vous
(Cocher toutes les cases applicables) devez apprendre quelles sont les
☐ Serviette jetable habitudes des femmes en termes
d’hygiène menstruelle, et pour
☐ Serviette réutilisable adapter les distributions si
☐ Tissu réutilisable nécessaire.
☐ Tampon Question alternative à F3.
☐ Coton
☐ Coupe menstruelle
☐ Couches de sous-vêtement
☐ Rien / Saignement dans les habits
☐ Autre
☐ Ca n’était pas nécessaire à l’époque

G - Sensibilisation

Questions Commentaires
G1 (Op)/ Parmi les moyens de communication suivants, lesquels sont Question à sélectionner si vous
les plus appropriés pour vous pour recevoir des messages de voulez adapter vos activités de
sensibilisation de la manière la plus
sensibilisation sur la santé ou l’hygiène ? (Lire la liste ; ne cocher qu’une efficace possible.
seule case)
☐ Radio
☐ SMS
☐ Prospectus
☐ Visite à la maison de sensibilisateurs
☐ Réunion communautaire
☐ Autre
G2 (Op)/ Durant le mois dernier, votre ménage a-t’ il reçu la visite d’un Question à sélectionner si vous
sensibilisateur venu donner des messages sur la santé et/ou l’hygiène ? voulez vérifier l’efficacité des
campagnes de sensibilisation
(Cocher une case) porte-à-porte.
☐ Oui
☐ Non Mettre le titre approprié des
sensibilisateurs dans ce contexte.
☐ Ne sait pas / Ne se rappelle pas
G3 (Op)/ Durant le mois dernier, avez-vous (ou quelqu’un d’autre dans votre Question à sélectionner si vous
ménage) participe à une réunion communautaire sur la santé et/ou voulez savoir si les réunions
communautaires sur l’hygiène et la
l’hygiène ? (Cocher une case) santé attirent la population
☐ Oui (vérifier leur efficacité).
☐ Non
☐ Ne sait pas
G4 (Op)/ Savez-vous lire ? (Cocher une case) Question à sélectionner si vous
prévoyez d’utiliser des prospectus
☐ Oui, avec facilité
ou des posters pour la
☐ Oui, mais avec difficulté sensibilisation, et avez besoin de
☐ Non, ne sait pas lire savoir si cela pourra être lu par tout
le monde.
☐ Refuse de répondre
G5 (Op)/ Avez-vous une radio qui fonctionne dans votre ménage ? (Cocher Question à sélectionner si vous
une case) prévoyez de diffuser des messages
de sensibilisation par radio, et avez
☐ Oui besoin de savoir si cela pourra
☐ Non atteindre un grand nombre de
personnes.
☐ Ne sait pas
G6 (Op)/ Avez-vous un téléphone portable dans votre ménage ? (Cocher une Question à sélectionner si vous
case) prévoyez de diffuser des messages
de sensibilisation par sms, et avez
☐ Oui besoin de savoir si cela pourra
☐ Non atteindre un grand nombre de
personnes.
☐ Ne sait pas
H - Distribution

Questions Commentaires
H1 (Op)/ Durant le mois dernier, avez-vous (ou quelqu’un d’autre dans votre Question(s) à sélectionner si vous
menage) reçu (** savon, jerrycans, bassines, lingettes intimes, kits d’hygiène, voulez évaluer l’efficacité des
distributions.
Aquatabs, etc.) à travers une distribution ? (Cocher une case)
☐ Oui A répéter autant que nécessaire
☐ Non pour les articles différents.

☐ Ne sait pas

I – Diarrhée

Questions Commentaires
I1 (Op)/ Combien d'enfants de moins de 5 ans ont souffert de diarrhée Question à sélectionner si vous
(excréments liquides) lors des 2 dernières semaines? (Cocher une case) avez besoin de plus d’information
☐0 sur la prévalence diarrhéique des
enfants de moins de 5 ans, étant
☐1 donné qu’ils ne vont pas tous
☐2 consulter au centre de santé.
☐3
I2 (Op)/ Combien de membres de la famille de plus de 5 ans ont souffert de Question à sélectionner si vous
diarrhée (excréments liquides) lors des 2 dernières semaines? (Cocher une avez besoin de plus d’information
case) sur la prévalence diarrhéique des
personnes de plus de 5 ans, étant
☐0
donné qu’ils ne vont pas tous
☐1 consulter au centre de santé.
☐2
☐3
☐4
☐5
☐6
☐7
I3 (Op)/ Pouvez-vous me dire les différentes manières d’attraper une Question à sélectionner si vous
diarrhée? (Cocher toutes les cases applicables, sans donner les réponses devez en savoir plus sur les
possibles) connaissances de la population en
termes de transmission de
☐ Par l’eau contaminée
maladies, de manière à adapter
☐ Par la nourriture contaminée ou mal cuite votre stratégie de sensibilisation si
☐ Par les odeurs desagreables nécessaire.
☐ Par les mouches
☐ Par contact avec une personne qui a la diarrhée ou qui est morte de
diarrhée
☐ En nageant dans des eaux de surface
☐ Autre: ___________________________
☐ Ne sait pas
I4 (Op)/ Pouvez-vous me dire quelles sont les différentes façons de prévenir la Question à sélectionner si vous
diarrhée ? (Cocher toutes les cases applicables, sans donner les réponses devez en savoir plus sur les
possibles) connaissances de la population en
termes de transmission de
☐ Bouillir l’eau ou la traiter/boire de l’eau potable
maladies, de manière à adapter
☐ Utiliser les latrines pour déféquer
☐ Se laver les mains avec de l’eau et du savon votre stratégie de sensibilisation si
nécessaire.
☐ Bien cuire les aliments
☐ Laver les fruits et les légumes
☐ Couvrir les aliments
☐ Nettoyer les ustensiles de cuisine
☐ Nettoyer la maison à l’eau de javel
☐ Jeter les selles des petits enfants dans la latrine
☐ Enterrer les excréments
☐ Se faire vacciner
☐ Protéger l’eau potable
☐ Allaiter les bébés
☐ Autre: _______________
☐ Plus d’autres réponses / Ne sait pas