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ENSEIGNEMENT PEDAGOGIQUE

DE 4ème ANNEE DE CHIRURGIE GENERALE


session 2016-2017

Journée thématique Cancer du Rectum

Cancer du rectum
Bases anatomopathologiques
K Cherchar

Centre Pierre et Marie Curie


11 Mars 2017
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

 Evaluer la qualité d’exérèse

 Déterminer les facteurs du pronostic

 Evaluer la réponse au traitement néoadjuvant

 Etablir une classification histopronostique


Examen macroscopique
 Inspection de pièce
 au mieux < 1 heure post chirurgie, fraîche, non fixée,
non ouverte

 Au-delà risque de diminuer de la marge distale +++

 Photos
Qualité de l’exérèse du
mésorectum

 Témoin de la qualité de la chirurgie

 Etroitement liée au risque de récidive


locale (dépôts tumoraux microscopiques
laissés en place)

Quirke P et al. Lancet 1986


Evaluation qualité de l’exérèse
du mésorectum : 3 grades
Grades A B C

Mésorectum Complet Presque complet Incomplet

Aspect Intact, lisse Modérément Peu épais


épais, irrégulier

Plaies du Absente, < 5 mm > 5 mm, Musculeuse visible


musculeuse non
mésorectum
visible

Effet de cône Absent Modéré Présent

CRM Lisse, régulière Irrégulière Irrégulière

Nagtegaal ID et al. J Clin Oncol 2002


Qualité de l’exérèse du
mésorectum

complet Presque complet incomplet


Examen macroscopique
 Encrage de la surface du mésorectum
Examen macroscopique

Ouverture de la pièce sur la face


antérieure, en s’arrêtant à 1 cm de
part et d’autre de la tumeur ou de
zone lésionnelle

Mesure de la pièce à l’état frais et


des marges longitudinales : marge
distale distance entre le pôle
inférieur de la tumeur et la recoupe
distale du rectum qui doit être = ou >
1 cm sur pièce non fixée et non
tractée
Examen macroscopique

 Fixation formolée au moins 48h


au mieux 72h

 Pièce débitée en tranches


circulaires de 3-4 mm d’épaisseur

Tranches étalées (photos)

Ait Kaci Lab Anapath CPMC


Examen macroscopique

 Prélever
 Tous les ganglions et tous les nodules du méso
avec surface du mésorectum encrée
 Moyenne 12 ganglions/pièce recommandée ++ :
(7- 14)
 Souvent moins : traitement néo adjuvant,
particularité anatomique

Nagtegaal ID et al. European J Cancer 2002


Rullier A et al. Am J Surg Pathol 2008
CRM – mesure histologique +++

CRM : plus petite distance en mm entre la surface


du mésorectum encrée et toute structure
tumorale
CRM

 Seuil
 Marge non saine= marge < ou = 1 mm = R1
 Marge saine = marge > 1 mm : préciser la
clairance en mm

Cellules
carcinomateuses
Non envahie Cellules carcinomateuses
sur limite
à moins de 1mm
Envahie
Envahie
Réponse tumorale après thérapeutique
néoadjuvante : plusieurs définitions

 Réduction du volume tumoral: réponse pariétale


Différence entre le pTN et ypTN: diminution

 Régression tumorale: réponse cellulaire


Baisse densité cellulaire
Modifications histologiques
ulcérations
calcifications
flaques de mucus
fibrose
vasculopathie
Grades
Réponse pariétale tumorale
Downstaging - pronostic

 La réduction tumorale induite par le downstaging


permet d’obtenir une CRM négative (résécabilité)
 Pour certains downstaging = réponse objective

 Avantage : objectivité du ypTN


 Limite: faible fiabilité de évaluation préopératoire
(surtout pour N)
Réponse cellulaire tumorale

La réponse tumorale correspond à la destruction des cellules


tumorales par le traitement néoadjuvant
Réponse cellulaire tumorale

Classification de Dworak
Réponse cellulaire tumorale

Classification RCRG (Rectal Cancer Regression Grading)


Réponse cellulaire tumorale

Classification TRG (Tumor Regression Grading)


Réponse cellulaire tumorale

RCRG 3 RCRG 2
Stérilisation tumorale ypTONO

 Aucune cellule tumorale viable identifiée dans le rectum ou les


ganglions :ypTONO

 Excellent pronostic : récidive locale, survie sans événement


Examen microscopique
Facteurs histopronostiques
T: Tumeur
N: Ganglion
M: Métastase
R: Résidu
EV: Embole Vasculaire
EPN: Engainement Périnerveux
RCRG: Rectal Cancer Regression Grading

ypTNM 7 ème édition (2009)


Conclusion

Le rôle du pathologiste est primordial

- Evalue la qualité d’exérèse


- Etabli les facteurs pronostiques
- Détermine la place du traitement adjuvant
Merci