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•Blessé présentant au moins deux lésions dont l’une met en jeu à plus ou moins
court terme le pronostic vital.
LESITEM
SDURTS(2):
GCS PAS Frespiratoire Valeur
15à13 <90 29à10 4
12à9 86à76 >=30 3
8à9 75à50 9à6 2
5à4 <50 5à1 1
Le polytraumatisé
LE SAPS II (2):
Variable 26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 15 16 17
âge < 40 40/59 60/69 70/74 75/79 > 80
Fc < 40 40/69 70/119 120/159 > 160
pas < 70 70/99 100/199 > 200
T° < 39 > 39
PaO2/FiO2 < 100 100/199 > 200
diurèse < 500 500/900 >1000
Urée sang < 10 10 / 29.9 > 30
leucocytose < 1000 1000/1990 >20000
0
kaliémie <3 3 à 4.9 >5
natrémie < 125 125 à 144 > 145
HCO3- < 15 15 à 19 > 20
bilirubine < 68 68 à 102 >
102
GCS <6 6à 8 9 à 10 01/11 14 et 15
/13
Affection K Hé SI
chronique m D
A
Type Chir réglée Méd Chir
d'admissio urg
n
totaux
Le polytraumatisé
Tableau ISS (2) :
Lésion mineure 1 Lésion modérée 2 Lésion sévère 3 Lésion sévère avec risque vital engagé 4 Lésion critique survie incertaine 5
Tête et cou Céphalées , vertiges post TC, raideur Amnésie des f aits, léthargie, év eil à la PC entre 1 et 6 h ou PC < 1h + déficit , Perte de connaissance de 1 à 6 h av ec PC avec motricité inappropriée. PC >
cervicale sans fracture ni luxation voix, PC < 1h, fracture simple de la fratcure de la base du crâne, fracture déficit, PC entre 6 et 24h, réponse 24h , lésion du tronc cérébral, HIC > 100
voûte, contusion thy roïde, fracture c omminuutive ou embarrure de la v oûte, adaptée uniquement au stimulus ml, lésion médullaire cervicale > ou = C4
épineuse ou transverse c ervicale, c ontusion c érébrale , hie sous douloureux, fratcure du crâne avec
tassement vertébral < 20 % arachnoîdienne , disscetion , thrombose embarrure > 2 cm, déc hirure de la dure
c arotidienne , contusion pharynx ou mère, perte de substance c érébrale, HIC
larynx, fracture d'une lame ou pédicule < 100 ml , lésion médullaire c ervicale
c ervical , tassement de plusieurs vertèbre incomplète, écrasement laryngé,
ou une > 20%, contusion médullaire dissction/thrombose c arotidienne avec
c ervicale syndrome déficitaire
face Abrasion cornéenne, lavération linguale Fracture du zygoma, dce l'orbite, du Lacération du nerf optique , fracture de Fracture de lefort III
superficielle, fractu, re OPN ou condyle maxillaire, fratcure de lefort I, lefort II
mandubulaire , fracture ou avulsion lacérationde la cornée ou de la sclérotique
dentaires
thorax Fracture d'une côte, raideur rachis dorsal, Fracture de 2 à 3 côtes, fracture sternale, Contusion pulmonaire, lacération < 1 Contusion ou lacération pulmonaire de Lésion Ao majeure, lacération cardique,
contusion pariétale thoracique, contusion fracture d'une épineuse ou transverse lobe, hémo ou pneumothorax unbilatéral, plus d'un lobe, , hémo et/ou rupture trachéo-bronchique, volet costal
sternale dorsale, tassement < 20% rupture diaphragmatique , fracture de pneumomédiastin , hémo et/ou inhlation de fumée nécessitant une VM,
plus de 4 côtes, dissection/thrombose du pbneumothirax bilatéral, volet costal, déchirure inter laryngotrachéale,
TVI (innominé) ou d'une ASC( sous clav) , contusion myocardique, pneumothorax lacération pulmonaire multilobaire avec
inhalation de fumée minime, fracture compressif, hémothorax > 1000 ml, plaie pneumothorax compressif,
d'une lame ou d'un pédicule articulaire trachéale, déchirure sous adventicielle hémopneumomédiastin ou hémothorax >
d'une dorsale , tassement de plusieurs aortique, lésion du tronc innominé ou ASC 1000ml , lacération ou lésion médullaire
vertèbres ou une > 20 % , contusion , lésion médullaire incomplète complète.
médullaire avec signes neuro transitoires.
abdomen Abrasio/contusion superficielle du Contusion/lacération superficielle de Lacération du duodénum, du colon, du Perforation de l'estomac , du duodenum , Lacération majeure avec perte de
scrotum, de la vulve , du vagin ou du l'estomac , du mésentère, de l'intestion rectum , perforation du grêle, du du colon, du rectum. Perforation avec substance ou contamination grave du
périnée , hématurie, raideur du rachis grêle, de la vessie , de l'uretère ou de mésentère de la vessie , de l'uretère de perte de substance de l'estomac, de la duodenum, du colon ou du rectum.
lombaire l'urètre. Contusion mineure du rein, du l'urètre . Contusion majeure ou lacération vessie du grêle , de l'uretère ou de l'urètre. Fracture complexe du foie , de la rate , du
foie, de la rate ou du pancréas. Contusion mineure impliquant les vx ou entrainant Lacération hépatique majeure, lacération rein ou du pancréas. Lésion médullaire
du duodénum, ou du colon, Fracture d'une un hémopéritoine de > 1000 ml, , du majeure d'un vaisseau artériel ou veineux complète.
apophyse épineuse ou transverse lombaire rein , du foie , du pancréas. Lacération iliaque, lésion médullaire incomplète,
, tassement vertébral < 20 % , lésion mineure d'un vaisseau artériel ou veineux décollement placentaire.
radiculaire. iliaque. Fracture lame ou pédicule
articulaire lombaire , tassement de
plusieurs lombaire ou une de plus de 20
%. Contusion médullaire avec signes
neuorlogiques transitoires.
Le polytraumatisé
Lésion mineur 1 Lésion modérée 2 Lésion sévère 3 Lésion sévère avec risque vital engagé Lésion critique avec survie incertaine
4
extrémités Contusion du coude, de l'épaule , du Fracture de l'humerus , du radius , du Fracture pelvienne comminutive, Écrasement pelvien , amputation ou Écrasement ouvert du bassin
poignet ou de la cheville , fracture ou cubitus, du péroné , du tibia, de la fratcure du fémur , dislocation du écrasement de cuisse. Lacération
entorse d'un doigt ou d'un orteil, clavicule , de l'omoplate , du carpe , du poignet , de la cheville , du genou, ou majeure d'une artère humérale ou
luxation acromio claviculaire, de métacarpe , du calcaneum, du tarse , du de la hanche. Amputation de jambe ou fémorale
l'épaule , du coude , d'un doigt , du métatarse, d'un cadre obturateur. du membre supérieur, Rupture des
poignet , de la hanche , de la cheville Dislocation du coude, dela main , de ligaments du genou, Lacération du nerf
ou d'un orteil l'épaule, de l'articulation acromio- sciatique, Dissection ou lacération
claviculaire. Lacération majeure mineure d'une artère fémorale ,
musculaire, ou tendineuse. lacération majeure +/- thrombose d'une
Dissection/thrombose d'une artère artère axillaire ou poplitée, d'une veine
axillaire , humérale ou poplitée. Plaie fémorale ou poplitée
d'une veine axillaire, fémorale ou
poplitée
peau Dermabrasion/contusion < 25 cm de la Drmabrasion/contusion > 25 cm de la Brûlure du deuxième degré ou du Brûlure du deuxième ou troisième Brûlure du deuxième ou troisième
face ou d'une main , < 50 cm du corps , face ou d'une main , > 50 cm du corps, troisième degré , ou lésion cutanée de degré ou lésion cutanée de 30 à 39 % degré ou lésion cutanée de 40 à 89 %
ulcération superficielle < 5 cm de la Lacération superficielle > 5 cm de la 20 à 29 % de la surface corporelle de la surface corporelle de la surface corporelle.
face ou d'une main , < 10 cm du corps, face ou d'une main , > 10 cm du corps ,
brûlure du premier degré quelle que brûlure du premier degré quelle que
soit la surface , brûlure du deuxième soit la surface , brûlure du deuxième et
ou troisième degré < 10 % de la troisième degré ou lésion cutanée de
surface corporelle 10 à 19 % de la surface corporelle
Retenir les trois lésions les plus graves , élever chacune de leurs
valeurs au carré, ISS = somme de ces trois carrés:
0 à 8 = mineur, 8 à 15 = modéré, 15 à 24 = sévère sans risque vital, 24
à 40 = sévère avec risque vital , 40 à 75 = survie incertaine.
Le polytraumatisé
L' index de Linsey (6) :
Le polytraumatisé
Le polytraumatisé peut mourir de(3) :
Le polytraumatisé
Le polytraumatisé peut mourir (1) :
Le polytraumatisé
Dans un premier temps des règles simples (3):
Le polytraumatisé
Veiller au trois grandes fonctions vitales (4) :
Le polytraumatisé
Veiller au trois grandes fonctions vitales (4) :
Le polytraumatisé
Veiller au trois grandes fonctions vitales (4) :
Le polytraumatisé
Détresse circulatoire : ‘’
Hypovolémie ‘’
Pouls filant , rapide;
TA instable
Tachycardie
Temps de recoloration > 2 s .
Le polytraumatisé
La prise en charge :
Elle répond aux ABCDEF (1)
A = airway
B = breathing
C = circulation
D = disability
E = exposure
F = fractures.
Elle répond aussi à la reconnaissance immédiate et rapide
d'une détresse vitale .
Le polytraumatisé
La prise en charge initiale même d'un ACR (6) :
Le polytraumatisé
La prise en charge de l'ACR du polytraumatisé (6):
Le polytraumatisé
L'IDE :
coordonne son intervention
avec celles des autres
maîtrise l'acte de perfusion
connaît les procédures de
drainage péricardique
connaît les points de
compression
note les heures des
évènements
dispose de protocoles de
remplissage
dispose de protocoles de
passage des drogues vaso-
actives.
Connaît les procédures
transfusionnelles
Le polytraumatisé
ACSOS Étiologies
Hypoxémie hypoventilation - traumatismes thoraciques - inhalation
hypovolémie - anémie - insuffisance cardiaque - sepsis - atteinte
Hypotension
médullaire
saignements internes ou extériorisés (traumatismes associés,
Anémie
épistaxis, plaies du scalp, etc.)
douleur - trouble neurovégétatif - insuffisance d'analgésie ou de
Hypertension
sédation
Hypercapnie dépression respiratoire
Hypocapnie hyperventilation, spontanée ou induite
Hyperthermie hypermétabolisme - response au stress - infections
Hyperglycémie perfusion de soluté glucoséréponse au stress
Hypoglycémie nutrition inadéquate
remplissage avec des solutés hypotoniques pertes en sodium
Hyponatrémie
excessives
Le polytraumatisé
Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability
La pression de perfusion cérébrale ou PPC est la différence entre la
pression qui règne dans le crâne (milieu fermé)ou PIC et la pression
artérielle de vascularisation du cerveau ou PA m
Ou : PPC = PA m – PIC.( niveau recommandé > 55-60 mmHg)
PIC normale = 5 à 10 mmHg
Si on connaît PA m et PIC on connaît donc PPC
Pour connaître PIC il faut placer un capteur de PIC avec pour
indications (2) :
GCS < 8
HTIC au scanner
Lésion instable
Polytraumatisme
Et aussi encéphalite à herpès , suite de neurochirurgie et hépatite fulminante.
Le polytraumatisé
Échographies :
Vélocimétrie des cérébrales moyennes
Échographie pleurale
Cardio-vasculaire
Abdominale
Repérage vasculaire
TDM(voir ci après)
Le polytraumatisé
L'algorythme iconographique(9)
Le polytraumatisé
Iconographie du TC
L’examen TDM crânien est une urgence dans les cas suivants : altération de la
conscience, crise comitiale, signes de localisation, toute apparition secondaire
designes (altération de la conscience ou céphalées), plaie cranio-cérébrale,
embarrure.
Une nouvelle TDM cérébrale doit être réalisée dans les 24 premières heures :
Apparition de signes de détérioration clinique,
Augmentation des valeurs de pression intracrânienne,
En l’absence d’amélioration clinique.
Prévention de la MTEV :
Facteurs favorisants:
age > 45 ans
alitement > 3 Jours
Fractures du rachis / bassin
GCS < 7
lésions parties molles , plaies vasculaires
Moyens : physiques , Dextran , Héparines .
4. Prise en charge intiale du polytraumatisé à l'hôpital, La règle des cinq fois trois,
Carpentier J.P., Ponchel C., Développement et Santé,n° 139 , février 1999.