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Le Polytraumatisé

Cours IFSIP 34, année 2004


Dr LAYRE Jean-Claude
Service de Rééducation Post-Réanimation
Service Louis Serre
Centre bouffard vercelli
66290
CERBERE
Yjeacla496@aol.com
Le polytraumatisé
ETIOPATHOGENIE

France ( 1992 ) : 6 millions d’urgences traumatiques


1,2 millions d’hospitalisés
200 à 250 000 polytraumatisés
2/3 des victimes ont moins de 65 ans
67 % sont des hommes ; 33 % des femmes
Répartition : 21 % AT; 23% AD ; 40% AC ; 11% AS ; 5 %
divers
Distributions lésionnelles :
¾ blessés Lésions ortho-
ortho-traumatologiques
¼ atteintes vertébrales
2/3 lésions crâniennes
1/3 lésions abdominales
Le polytraumatisé
Définitions d’un polytraumatisé (source internet) :
•Blessé présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques, graves,
graves, périphériques,
respiratoire
viscérales ou complexes, entraînant une répercussion d’ordre res piratoire ou
circulatoire.

•Blessé présentant un risque latent ou patent d’évolution fatale, secondaire à une


association lésionnelle évidente ou non.

•Blessé présentant au moins deux lésions dont l’une met en jeu à plus ou moins
court terme le pronostic vital.

Traumatisé grave = polytraumatisé = (1)


terminologie = external injury qui regroupe en fait :brûlures majeures,
majeures,
noyades, électrocutions , suicides médicamenteux, accidents
thérapeutiques , etc..
traumatismes : lésions par agents vulnérant à haute energie ou
pénétrant.
Grave = administrativement « blessé grave » = hospitalisation de 6 jours
au moins.
La mortalité est un bon critère......
Le polytraumatisé
Les outils de détermination de la gravité :(2)
Le RTS :
Ou encore Revised Trauma Score ou score de trauma =
indication de structure spécialisée pour un RTS < 10 avant
l'hospitalisation.
Le ISS :
Ou encore Injury Severity Score ou score de sévérité des
lésions
Le SAPS II (simplified acute physiologic score):
Score global de gravité (valeur prédictive pour la mortalité)
Le GCS :
Ou Glasgow Coma Scale
Index de Lindsey
Le polytraumatisé

LESITEM
SDURTS(2):
GCS PAS Frespiratoire Valeur
15à13 <90 29à10 4
12à9 86à76 >=30 3
8à9 75à50 9à6 2
5à4 <50 5à1 1
Le polytraumatisé
LE SAPS II (2):
Variable 26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 15 16 17
âge < 40 40/59 60/69 70/74 75/79 > 80
Fc < 40 40/69 70/119 120/159 > 160
pas < 70 70/99 100/199 > 200
T° < 39 > 39
PaO2/FiO2 < 100 100/199 > 200
diurèse < 500 500/900 >1000
Urée sang < 10 10 / 29.9 > 30
leucocytose < 1000 1000/1990 >20000
0
kaliémie <3 3 à 4.9 >5
natrémie < 125 125 à 144 > 145
HCO3- < 15 15 à 19 > 20
bilirubine < 68 68 à 102 >
102
GCS <6 6à 8 9 à 10 01/11 14 et 15
/13
Affection K Hé SI
chronique m D
A
Type Chir réglée Méd Chir
d'admissio urg
n
totaux
Le polytraumatisé
Tableau ISS (2) :

Lésion mineure 1 Lésion modérée 2 Lésion sévère 3 Lésion sévère avec risque vital engagé 4 Lésion critique survie incertaine 5

Tête et cou Céphalées , vertiges post TC, raideur Amnésie des f aits, léthargie, év eil à la PC entre 1 et 6 h ou PC < 1h + déficit , Perte de connaissance de 1 à 6 h av ec PC avec motricité inappropriée. PC >
cervicale sans fracture ni luxation voix, PC < 1h, fracture simple de la fratcure de la base du crâne, fracture déficit, PC entre 6 et 24h, réponse 24h , lésion du tronc cérébral, HIC > 100
voûte, contusion thy roïde, fracture c omminuutive ou embarrure de la v oûte, adaptée uniquement au stimulus ml, lésion médullaire cervicale > ou = C4
épineuse ou transverse c ervicale, c ontusion c érébrale , hie sous douloureux, fratcure du crâne avec
tassement vertébral < 20 % arachnoîdienne , disscetion , thrombose embarrure > 2 cm, déc hirure de la dure
c arotidienne , contusion pharynx ou mère, perte de substance c érébrale, HIC
larynx, fracture d'une lame ou pédicule < 100 ml , lésion médullaire c ervicale
c ervical , tassement de plusieurs vertèbre incomplète, écrasement laryngé,
ou une > 20%, contusion médullaire dissction/thrombose c arotidienne avec
c ervicale syndrome déficitaire
face Abrasion cornéenne, lavération linguale Fracture du zygoma, dce l'orbite, du Lacération du nerf optique , fracture de Fracture de lefort III
superficielle, fractu, re OPN ou condyle maxillaire, fratcure de lefort I, lefort II
mandubulaire , fracture ou avulsion lacérationde la cornée ou de la sclérotique
dentaires
thorax Fracture d'une côte, raideur rachis dorsal, Fracture de 2 à 3 côtes, fracture sternale, Contusion pulmonaire, lacération < 1 Contusion ou lacération pulmonaire de Lésion Ao majeure, lacération cardique,
contusion pariétale thoracique, contusion fracture d'une épineuse ou transverse lobe, hémo ou pneumothorax unbilatéral, plus d'un lobe, , hémo et/ou rupture trachéo-bronchique, volet costal
sternale dorsale, tassement < 20% rupture diaphragmatique , fracture de pneumomédiastin , hémo et/ou inhlation de fumée nécessitant une VM,
plus de 4 côtes, dissection/thrombose du pbneumothirax bilatéral, volet costal, déchirure inter laryngotrachéale,
TVI (innominé) ou d'une ASC( sous clav) , contusion myocardique, pneumothorax lacération pulmonaire multilobaire avec
inhalation de fumée minime, fracture compressif, hémothorax > 1000 ml, plaie pneumothorax compressif,
d'une lame ou d'un pédicule articulaire trachéale, déchirure sous adventicielle hémopneumomédiastin ou hémothorax >
d'une dorsale , tassement de plusieurs aortique, lésion du tronc innominé ou ASC 1000ml , lacération ou lésion médullaire
vertèbres ou une > 20 % , contusion , lésion médullaire incomplète complète.
médullaire avec signes neuro transitoires.
abdomen Abrasio/contusion superficielle du Contusion/lacération superficielle de Lacération du duodénum, du colon, du Perforation de l'estomac , du duodenum , Lacération majeure avec perte de
scrotum, de la vulve , du vagin ou du l'estomac , du mésentère, de l'intestion rectum , perforation du grêle, du du colon, du rectum. Perforation avec substance ou contamination grave du
périnée , hématurie, raideur du rachis grêle, de la vessie , de l'uretère ou de mésentère de la vessie , de l'uretère de perte de substance de l'estomac, de la duodenum, du colon ou du rectum.
lombaire l'urètre. Contusion mineure du rein, du l'urètre . Contusion majeure ou lacération vessie du grêle , de l'uretère ou de l'urètre. Fracture complexe du foie , de la rate , du
foie, de la rate ou du pancréas. Contusion mineure impliquant les vx ou entrainant Lacération hépatique majeure, lacération rein ou du pancréas. Lésion médullaire
du duodénum, ou du colon, Fracture d'une un hémopéritoine de > 1000 ml, , du majeure d'un vaisseau artériel ou veineux complète.
apophyse épineuse ou transverse lombaire rein , du foie , du pancréas. Lacération iliaque, lésion médullaire incomplète,
, tassement vertébral < 20 % , lésion mineure d'un vaisseau artériel ou veineux décollement placentaire.
radiculaire. iliaque. Fracture lame ou pédicule
articulaire lombaire , tassement de
plusieurs lombaire ou une de plus de 20
%. Contusion médullaire avec signes
neuorlogiques transitoires.
Le polytraumatisé

Tableau ISS (suite) (2):

Lésion mineur 1 Lésion modérée 2 Lésion sévère 3 Lésion sévère avec risque vital engagé Lésion critique avec survie incertaine
4

extrémités Contusion du coude, de l'épaule , du Fracture de l'humerus , du radius , du Fracture pelvienne comminutive, Écrasement pelvien , amputation ou Écrasement ouvert du bassin
poignet ou de la cheville , fracture ou cubitus, du péroné , du tibia, de la fratcure du fémur , dislocation du écrasement de cuisse. Lacération
entorse d'un doigt ou d'un orteil, clavicule , de l'omoplate , du carpe , du poignet , de la cheville , du genou, ou majeure d'une artère humérale ou
luxation acromio claviculaire, de métacarpe , du calcaneum, du tarse , du de la hanche. Amputation de jambe ou fémorale
l'épaule , du coude , d'un doigt , du métatarse, d'un cadre obturateur. du membre supérieur, Rupture des
poignet , de la hanche , de la cheville Dislocation du coude, dela main , de ligaments du genou, Lacération du nerf
ou d'un orteil l'épaule, de l'articulation acromio- sciatique, Dissection ou lacération
claviculaire. Lacération majeure mineure d'une artère fémorale ,
musculaire, ou tendineuse. lacération majeure +/- thrombose d'une
Dissection/thrombose d'une artère artère axillaire ou poplitée, d'une veine
axillaire , humérale ou poplitée. Plaie fémorale ou poplitée
d'une veine axillaire, fémorale ou
poplitée
peau Dermabrasion/contusion < 25 cm de la Drmabrasion/contusion > 25 cm de la Brûlure du deuxième degré ou du Brûlure du deuxième ou troisième Brûlure du deuxième ou troisième
face ou d'une main , < 50 cm du corps , face ou d'une main , > 50 cm du corps, troisième degré , ou lésion cutanée de degré ou lésion cutanée de 30 à 39 % degré ou lésion cutanée de 40 à 89 %
ulcération superficielle < 5 cm de la Lacération superficielle > 5 cm de la 20 à 29 % de la surface corporelle de la surface corporelle de la surface corporelle.
face ou d'une main , < 10 cm du corps, face ou d'une main , > 10 cm du corps ,
brûlure du premier degré quelle que brûlure du premier degré quelle que
soit la surface , brûlure du deuxième soit la surface , brûlure du deuxième et
ou troisième degré < 10 % de la troisième degré ou lésion cutanée de
surface corporelle 10 à 19 % de la surface corporelle

Retenir les trois lésions les plus graves , élever chacune de leurs
valeurs au carré, ISS = somme de ces trois carrés:
0 à 8 = mineur, 8 à 15 = modéré, 15 à 24 = sévère sans risque vital, 24
à 40 = sévère avec risque vital , 40 à 75 = survie incertaine.
Le polytraumatisé
L' index de Linsey (6) :
Le polytraumatisé
Le polytraumatisé peut mourir de(3) :
Le polytraumatisé
Le polytraumatisé peut mourir (1) :
Le polytraumatisé
Dans un premier temps des règles simples (3):
Le polytraumatisé
Veiller au trois grandes fonctions vitales (4) :
Le polytraumatisé
Veiller au trois grandes fonctions vitales (4) :
Le polytraumatisé
Veiller au trois grandes fonctions vitales (4) :
Le polytraumatisé

Lésions mettant en jeu le pronostic vital :


1.Lésions crâniennes : HED , HSD
contusions cérébrales

2.Lésions thoraciques : hémothorax grave


PNO suffocant
lésions pédiculaires
contusions pulmonaires

•3. Lésions abdominales : rate , foie


perforations organes creux
traumatismes rétro-
rétro-péritonéaux

•4. Lésions osseuses : Fractures du bassin – du rachis – du fémur


Le polytraumatisé
Attention aux pièges (5) :
Le polytraumatisé
Attention aux pièges (5) :pertes sous estimées
Le polytraumatisé
Attention aux pièges (6) :
Le polytraumatisé

Les possibilités diagnostiques (6) :


Le polytraumatisé
Quels signes allez vous rechercher ? :

Détresse respiratoire : Détresse neurologique :


Anomalie de l’amplitude et de la fréquence Éliminer une détresse respiratoire et
respiratoire circulatoire ;
Signes de lutte : tirage , cornage, balancement Troubles de la conscience : score de
Signes d’épuisement : respiration paradoxale Glasgow ;
Cyanose . Signe de focalisation (déficit, pupilles)
Souffrance axiale : score de Liège ;
Suspecter un rachis cervical .

Détresse circulatoire : ‘’
Hypovolémie ‘’
Pouls filant , rapide;
TA instable
Tachycardie
Temps de recoloration > 2 s .
Le polytraumatisé

La prise en charge :
Elle répond aux ABCDEF (1)
A = airway
B = breathing
C = circulation
D = disability
E = exposure
F = fractures.
Elle répond aussi à la reconnaissance immédiate et rapide
d'une détresse vitale .
Le polytraumatisé
La prise en charge initiale même d'un ACR (6) :
Le polytraumatisé
La prise en charge de l'ACR du polytraumatisé (6):
Le polytraumatisé

Prise en charge ABCDEF (1) : le A Airway.


Liberté des voies aériennes : il faut aller voir
Ventilation spontanée = FiO2 0,9 par ballon
Patient inconscient chute de la langue : PLS, subluxation
Attention : appareil dentaire , débris etc..
Canule oropharyngée ou nasopharyngée si nécessaire
Le polytraumatisé

Prise en charge ABCDEF (1) :le B breathing :


Ventilation spontanée : O2 au ballon ou sonde O2
Si gène respiratoire vérifier l'absence de dilatation aiguë
gastrique : mettre en place une sonde oro ou naso
gastrique.
Pas de réactivité , tolérance +++ de la ventilation au
ballon , conscience GCS < = 8 : intubation endotrachéale.
Si intubation endo-trachéale , le plus souvent : ventilation
mécanique ici à risque ++++
Le polytraumatisé

Prise en charge ABCDEF (1) :le B breathing :


Intubation et ventilation mécanique (7):

Atteinte des Intubation


anneaux orotrachéale
trachéaux = privilégiée à
CI à celle naso-
l'intubation trachéale
Le polytraumatisé
Prise en charge ABCDEF (1) :le B breathing :
Intubation et ventilation mécanique (7):
Cependant le patient peut être fort suspect de lésion cervicale , il
convient alors d'être trois pour procéder à l'intubation : un médecin pour
intuber , un aide pour pratiquer la manoeuvre de Sellick et un troisième
pour continuer à surveiller le patient et maintenir son rachis.
Le polytraumatisé

Prise en charge ABCDEF (1) :le B breathing :


Le patient est intubé , conditionné (« anesthésié »),
ventilé et les difficultés respiratoires persistent : chercher
une lésion de l'appareil thoraco-pulmonaire avec au
premier chef un épanchement:
Pleural aérique
Pleural liquidien (sang)
Pleural mixte
Pleural uni ou bilatéral.
Le polytraumatisé
Pneumothorax :
Le polytraumatisé
Pneumothorax :
Le polytraumatisé
Pneumothorax :
Le polytraumatisé
Hémothorax :il est possible de récupérer le sang drainé pour auto-transfuser le patient, en cas
d'hémothorax abondant , sans auto-transfusion possible , clamper le drain si débit > 150 ml/h.
Le polytraumatisé
Hémothorax :
Le polytraumatisé
Le volet thoracique (plus contusion pulmonaire) :
Le polytraumatisé
Le volet thoracique (plus contusion pulmonaire) :
Le polytraumatisé
Prise en charge ABCDEF (1) :le B breathing :
Après cette prise en charge vous aurez répondu aux
impératifs de la respiration (4)
Ce qui pour l'IDE signifie :
connaître son matériel
connaître la procédure d'intubation
connaître les procédures de conditionnement
avoir vérifié la position et la fixation de la sonde
avoir vérifié le montage du respirateur
avoir vérifié le fonctionnement du respirateur
connaître la procédure de drainage
savoir surveiller un drainage
Le polytraumatisé

Prise en charge ABCDEF (1) : le C circulation.


Dans 90 à 95 % des cas si choc hypovolémique il y a , il est
hypovolémique vrai par hémorragie.
En plus du tableau précédemment donné des pertes sanguines sur fracture
on retiendra (1) qu'un hématome de 8 cm de diamètre correspond à 500
ml.
L'expansion volémique reste la principale mesure, car la durée de
l'hypoperfusion est corrélée à la mortalité.
Cependant un choc peut survenir par choc cardiogénique vrai et par choc
cardiogénique obstructif.(penser aux hémopéricardes , aux variations
d'hémodynamique sur PNO compressif..)
Hypovolémie aiguë : 80 % , États de choc obstructifs: 19 % ,Contusion : 1
% , Choc spinal : rare
Le polytraumatisé
Prise en charge ABCDEF (1) : le C circulation.
CAT :
Contrôler une hémorragie
2 voies veineuses périphériques de gros calibre ;
Remplissage vasculaire ( gélatines , SSH, cristalloïdes ) :
Trendelenbourg peu efficace et gène la ventilation , augmente la PIC
Cathéters courts de gros diamètre
Hauteur de flacon suffisante avec nombre de robinets réduit.
Veines de l'avant bras en premier
Sinon fémorale , sauf fracture du bassin homolatérale et il faut se rappeler que les
autres voies centrales se compliquent dans 15 % des cas dans le contexte de
polytraumatisme.
Attention à l'Hémodilution ( Ht < 20% à l’arrivée )
Techniques complémentaires : transfusions ?, autotransfusions , pantalon antichoc
(pression de 25 à 40 mmHg) mais exclut l'usage du coquille ,gène les examens cliniques
et paracliniques , et s'il est gonflé de 60 à 80 mmHg son dégonflage peut s'accompagner
d'un collapsus sévère.
Le polytraumatisé
Prise en charge ABCDEF (1)(2) : le C circulation.
Les solutés de remplissage ( confer cours sur les chocs)
Colloïdes gélatines 20 ml / kg maximum ou HEA 6% 40 ml /
kg/ 24 heures. Ne jamais relayer l'un par l'autre.
+ cristalloïdes , voire NaCl 50 ml de 20 % surtout si TC
Aucune indication de l'albumine
CGR pour obtenir : Hb 8 grammes , plaquettes 50 000 (75 000
pour TC) fibrinogène > 1g/l et TP > 50 %
Passer du O si isogroupe non disponible en moins de 30 mn et
TA s < 50 mmHg
Si vasopresseur : dopa 7γ/kg/mn ou noradrénaline 0,1 γ/kg/mn
Toujours veiller à la normothermie.
Le polytraumatisé
Prise en charge ABCDEF (1) : le C circulation.

Les solutés de remplissage :


LES C OLLOIDES Osmolalité Efficacité D urée
Gélatines fluides
- gélofusine 4 % 308 0 ,8/1,0 4 /6 h
- plasmagel 2 ,5 et 3 % 320/350 0 ,8/1,0 4 /5 h
- plasmion 3 % 320 0 ,8/1,0 4 /5 h
- haemacel 3 ,5 % 300 0 ,8/1,0 4 /5 h
H ydroxyéthylamidons:
- elohes 6 % 304 1 ,0/1,4 12/18 h
- heafusine 6 % 308 1 ,0/1,4 4 /8 h
- hestéril 6 % 308 1 ,0/1,4 4 /8 h
voluven 6 % 308 1 ,0/1,4 4 /8 h
L es d extrans:
- d extrans 60 : hém odex 6 % 300 1 ,7/1,9 4 /6 h
- d extrans 40 : rheomacrodex, plasmacair , 315 1 ,7/1,9 4 /6 h
p romit 280 1 ,0/1,2 4 /6 h
A LBUMINE HUMAINE à 4 et 20 % 250/350 0 ,7/3,5 6 /8 h
LES CRISTALLOIDES
Ringer lactate 273 0 ,19 1 /3 h
NaCl 0 ,9 % 308 0 ,22 1 /3 h
NaCl 3 % 1000 0 ,5 1 /3 h
NaCl 7 ,5 % 2500 2 1 /6 h
Le polytraumatisé

Prise en charge ABCDEF (1) : le C circulation.

L'IDE :
coordonne son intervention
avec celles des autres
maîtrise l'acte de perfusion
connaît les procédures de
drainage péricardique
connaît les points de
compression
note les heures des
évènements
dispose de protocoles de
remplissage
dispose de protocoles de
passage des drogues vaso-
actives.
Connaît les procédures
transfusionnelles
Le polytraumatisé

Prise en charge ABCDEF (1): le D disability


Il est utile de connaître le Glasgow
Il est encore mieux d'avoir quelque souvenir du Liège
Il est intéressant de regarder les pupilles.
Mais l'examen neurologique ne se limite pas à celui de la conscience car les
risques des lésions médullaires sont également vitaux.
Parmi les signes du blessé médullaire on retiendra :
Le déficit moteur total flasque , d'emblée complet ou progressif
Des paresthésies (fourmillements)
La douleur au niveau lésionnel
Le priapisme
Le diagnostic de para ou tétraplégie amène à l'usage du score ASIA
Le polytraumatisé
Prise en charge ABCDEF (1): le D disability
Le polytraumatisé
Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability
L'évolution d'un traumatisé crânien est assujettie à deux types de
complications :
Celles extra-cérébro-crâniennes : les ACSOS
Celles intra-crâniennes :
Le polytraumatisé
Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability les ACSOS

ACSOS Étiologies
Hypoxémie hypoventilation - traumatismes thoraciques - inhalation
hypovolémie - anémie - insuffisance cardiaque - sepsis - atteinte
Hypotension
médullaire
saignements internes ou extériorisés (traumatismes associés,
Anémie
épistaxis, plaies du scalp, etc.)
douleur - trouble neurovégétatif - insuffisance d'analgésie ou de
Hypertension
sédation
Hypercapnie dépression respiratoire
Hypocapnie hyperventilation, spontanée ou induite
Hyperthermie hypermétabolisme - response au stress - infections
Hyperglycémie perfusion de soluté glucoséréponse au stress
Hypoglycémie nutrition inadéquate
remplissage avec des solutés hypotoniques pertes en sodium
Hyponatrémie
excessives
Le polytraumatisé
Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability
La pression de perfusion cérébrale ou PPC est la différence entre la
pression qui règne dans le crâne (milieu fermé)ou PIC et la pression
artérielle de vascularisation du cerveau ou PA m
Ou : PPC = PA m – PIC.( niveau recommandé > 55-60 mmHg)
PIC normale = 5 à 10 mmHg
Si on connaît PA m et PIC on connaît donc PPC
Pour connaître PIC il faut placer un capteur de PIC avec pour
indications (2) :
GCS < 8
HTIC au scanner
Lésion instable
Polytraumatisme
Et aussi encéphalite à herpès , suite de neurochirurgie et hépatite fulminante.
Le polytraumatisé

Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability


Les hématomes intra-crâniens :

L'hématome extra-dural ou sous dural aigu :


TC avec ou sans perte de connaissance initiale.
La PCI témoigne seulement d'un traumatisme notable.
Intervalle libre : (court ou absent pour l'extra-dural)
aucune symptomatologie pendant quelques minutes à quelques heures.
Puis apparition de :
symptômes d'hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements, agitation,
somnolence, coma) ;
signes de localisation (inégalité pupillaire, hémiplégie, troubles sensitifs ou
moteurs localisés.)
Compression => décès si pas de traitement = évacuation en urgence de
l'hématome.
Le polytraumatisé

Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability


La surveillance porte donc principalement sur:
Le GCS
Les signes de focalisation
Les signes d'HTIC
Les ACSOS
Les autres paramètres vitaux
Le polytraumatisé
Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability
CAT :
Intuber tout traumatisé ayant un score GCS < 8
Collier cervical
Respecter les règles de ramassage et de brancardage
Eviter pics de pression artérielle*
Surélever la tête de 10 à 20 cm par rapport au plan du corps
(tout en faisant attention au rachis.)( d'autres parlent de 15
°)*
Ventilation assistée avec de faibles pressions.*
Traitement médical des poussées d'HTIC ou indication
neurochirurgicale.
*L'hypertension intracrânienne sera aggravée par tout ce qui augmente
augmente le volume sanguin intracrânien , par toute
hypertension artérielle et donc tous les facteurs entraînant la libération d'adrénaline (stress, douleur, anxiété...), par
tout ce qui gêne le retour veineux du sang :
Le polytraumatisé

Prise en charge ABCDEF (1)(8): le D disability


En résumé (4)

Au cours de cette prise en charge , l'IDE aura :


utilisé le score de GCS
surveillé les pupilles
recherché les signes d'HTIC
dépisté les éventuelles ACSOS
accompagné les gestes de PIC
surveillé le conditionnement
Le polytraumatisé

Prise en charge ABCDEF(1) : les E et F exposure et


fractures
Le premier consiste à se servir de ses yeux et de son tact
pour dépister sur un patient totalement dénudé les lésions
qui passeraient inapperçues dans un tel contexte mais
dont l'ignorance pourrait conduire à des séquelles ( ne
serait ce qu'une fracture d'un scaphoïde). Ensuite
certaines lésions « sautent » aux yeux avec un peu
d'habitude.
Le second concerne les fractures et sections amputations
de membres par exemple. Leur prise en charge est une
grande part de la lutte antalgique et diminue ainsi le
choc.
Le polytraumatisé

Qu'y a-t-il à voir sur cette


image??
Le polytraumatisé

Quel enseignement tirer de ces deux images ???


Le polytraumatisé

Au total , en phase initiale et en accueil aux urgences , le


polytraumatisé doit être pris en charge par une structure lourde
:
Prise en charge du risque vital
Lieu : ‘’ salle de déchoquage ‘’
Proximité de l’entrée du SAS , bloc opératoire
Larges dimensions
Abondance des équipements
Dotation de personnels
Objectif :
Normaliser l’hématose et TRT des défaillances vitales
Diagnostiquer les lésions responsables des défaillances cardiaque
et respiratoire .
Orienter les examens complémentaires .
Le polytraumatisé
Les examens complémentaires
iconographiques :(2)
Radiographies :
Rachis crâne
Bassin de face +/- visualisation rénale par injection(1ml/kg de produit de
contraste)
Uréthrocystographie retrograde

Échographies :
Vélocimétrie des cérébrales moyennes
Échographie pleurale
Cardio-vasculaire
Abdominale
Repérage vasculaire

TDM(voir ci après)
Le polytraumatisé

L'algorythme iconographique(9)
Le polytraumatisé
Iconographie du TC
L’examen TDM crânien est une urgence dans les cas suivants : altération de la
conscience, crise comitiale, signes de localisation, toute apparition secondaire
designes (altération de la conscience ou céphalées), plaie cranio-cérébrale,
embarrure.
Une nouvelle TDM cérébrale doit être réalisée dans les 24 premières heures :
Apparition de signes de détérioration clinique,
Augmentation des valeurs de pression intracrânienne,
En l’absence d’amélioration clinique.

L’examen radiologique du rachis cervical s’impose car tout patient ayant un


traumatisme crânien grave doit être considéré comme un traumatisé du rachis
cervical
TDM de la charnière cervico-occipitale, TDM centrée sur la charnière cervico-
dorsale,Cliché cervical conventionnel de face et de profil.
Le polytraumatisé
hospitalisation en réanimation

Prévention de la MTEV :
Facteurs favorisants:
age > 45 ans
alitement > 3 Jours
Fractures du rachis / bassin
GCS < 7
lésions parties molles , plaies vasculaires
Moyens : physiques , Dextran , Héparines .

Prévention de l’infection post-traumatiques


ATB thérapie préventive :
Précoce ( < 12 h) , ne doit pas dépasser 48 heures
Poursuivie si persistance de l’inoculation bactérienne
Germe : staphylo, flore digestive
Traumatismes : cranio-facial , thoraco-abd.,extrémités .
ATB : amoxicilline + Ac. Clavulanique
Prophylaxie antitétanique
Le polytraumatisé

D'autres complications sont à prévenir:


Collapsus inopiné, tachycardie, chute de SaO2, élévation de
la PVC (PNO, EP, ..)
Hémorragie secondaire , troubles de l'hémostase, embolie
graisseuse,
Complications de chirurgie en second temps
Poursuite de la ventilation mécanique
Retard d'éveil
Complications propres à chaque atteinte
Ulcères gastriques ,ileus , hyperglycémie
Complications des « tuyaux »
Infections nosocomiales
Le polytraumatisé

Cas particulier de la présence de brûlures


Le polytraumatisé , les brûlures
Le polytraumatisé , les brûlures
Le polytraumatisé , les brûlures
Le polytraumatisé , les brûlures
Le polytraumatisé bibliographie
1. Anesthésie -réanimation du traumatisé grave , Viviand X., Boissinot P. , Dubouloz F.,
Granthil C., Editions techniques- Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Anesthésie-
Réanimation, 36725 C10, 1992, 14 p.

2. Protocoles 2001, 9e édition , Anesthésie Réanimation, MAPAR Editions , Mai 2001

3.ABCD des soins au polytraumatisé à l'urgence, Beaudoin R., Le médecin du Québec,


Volume 35, numéro 11, Novembre 2000.

4. Prise en charge intiale du polytraumatisé à l'hôpital, La règle des cinq fois trois,
Carpentier J.P., Ponchel C., Développement et Santé,n° 139 , février 1999.

5. Prise en charge hémodynamique d'un polytraumatisé, Decléty Ph., Réanimation


Chirurgicale déchocage, DAR 1, CHU Grenoble,

6. Evaluation de la gravité et prise en charge d'un polytraumatisé et d'un brûlé


grave,Scherpereel P, De Broucker V.,

7. Prise en charge respiratoire du polytraumatisé, Briot R., DAR, CHU de


Grenoble.programme de la CAMU. Internet 05/01/2004.

8; Les traumatisés crâniens graves , Cours Ecole Ergo 34 , Dr LAYRE.

9. Polytraumatisme , évaluation et procédure, Castelain C., Benazet J.P., Saillant G., La


Pitié Salpétrière. Paris (internet)