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Diagnostic et suivi biologiques des allo-immunisations anti-érythrocytaires

chez la femme enceinte

Article  in  Revue Francophone des Laboratoires · March 2015

DOI: 10.1016/S1773-035X(15)30035-6

CITATION READS

1 1,212

5 authors, including:

Stéphanie Huguet-Jacquot Cécile Toly-Ndour

Assistance Publique – Hôpitaux de Paris Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
53 PUBLICATIONS   119 CITATIONS    51 PUBLICATIONS   791 CITATIONS   

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Anne Cortey Bruno Carbonne

Hôpital Armand-Trousseau (Hôpitaux Universitaires Est Parisien) Princess Grace Hospital Centre, Monaco
95 PUBLICATIONS   574 CITATIONS    306 PUBLICATIONS   4,134 CITATIONS   

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 BIOLOGIE ET PÉRINATALITÉ

Diagnostic et suivi biologiques

des allo-immunisations anti-érythrocytaires
chez la femme enceinte
Stéphanie Huguet-Jacquota, Cécile Toly-Ndoura, Anne Corteyb, Bruno Carbonneb, Agnès Maillouxa,*

RÉSUMÉ SUMMARY
Les allo-immunisations anti-érythrocytaires chez la femme enceinte sont Diagnosis and management of the alloimmunized
des situations rares mais qui peuvent avoir de graves conséquences pour pregnancy
le fœtus et le nouveau-né. L’identification de ces immunisations doit être The red blood cells alloimmunizations in pregnancy are
faite pendant la grossesse et non en urgence devant les complications rare situations but can have serious consequences for
anémiques fœtales ou hyperbilirubinémiques postnatales. Le diagnostic the fetus and the newborn. The identification of these
d’incompatibilité fœto-maternelle (IFM) est purement biologique. Le suivi immunizations must be done during pregnancy and
biologique des patientes allo-immunisées doit être bien conduit en respec- not urgently face to complications of fetal anemia or
tant pendant la grossesse le calendrier de surveillance des agglutinines postnatal hyperbilirubinemia. The diagnosis of feto-
irrégulières et en effectuant, en cas de positivité, des titrages et dosages maternal incompatibility (FMI) is biological, based on
pondéraux réguliers de ces anticorps anti-érythrocytaires. En fonction a well conducted biological monitoring : respect during
du type d’anticorps, de sa concentration ou de son titre et du terme de pregnancy of recommendation for antibodies screening
la grossesse, un schéma de suivi biologique avec, au-delà d’un certain and titration or dosage of these antibodies. According
seuil, mise en place d’une surveillance clinique va pouvoir être organisé to the type of antibody, its concentration or its titration
afin d’anticiper les moyens médicotechniques de prise en charge de la and the term of pregnancy, a biological monitoring
mère et de son enfant. Par ailleurs, les progrès en biologie moléculaire scheme will be develop and if necessary a clinical
ont permis d’améliorer le diagnostic de ces IFM avec notamment la mise follow-up will be introduced to anticipate medical and
en place du diagnostic non invasif des incompatibilités grâce au génoty- technical means to follow the pregnancy. Moreover,
page des groupes sanguins du fœtus sur sang maternel pour les gènes the advances in molecular biology have improved
RHD et KEL1. Enfin le diagnostic des IFM érythrocytaires et le succès the diagnosis of these FMI including the non-invasive
de leur prise en charge reposent sur un dialogue multidisciplinaire entre diagnosis of incompatibilities, the fetal blood group
biologistes spécialistes de l’immunohématologie périnatale, obstétriciens genotyping from maternal blood for RHD and KELL
et néonatologistes. genes. Finally the diagnosis of erythrocyte FMI and the
success of their treatment based on a multidisciplinary
Incompatibilités érythrocytaires – maladie hémolytique – dialogue between biologists specialized in perinatal
recherche et identification d’agglutinines irrégulières – immunohematology, obstetricians and neonatologists.
titrage/dosage d’anticorps – génotypage de groupe sanguin fœtal.
Red blood cells incompatibility – hemolytic disease
of fetus and new-born – antibodies screening –
antibodies identification – antibodies titration/dosage –
blood group genotyping.
a UF de biologie du CNRHP
Pôle de biologie médicale et pathologie
Hôpitaux universitaires de l’Est Parisien (AP-HP)
Site Saint-Antoine 1. Introduction
184, rue du Faubourg Saint-Antoine
75571 Paris cedex 12 Les incompatibilités fœto-maternelles (IFM) anti-érythrocytaires
sont des situations obstétricales rares. On dénombre 1 à 2
b UF clinique du CNRHP femmes alloimmunisées sur 1 000 en dehors des incompatibili-
Pôle de périnatalité tés ABO. Le processus d’allo-immunisation résulte d’une suite
Hôpitaux universitaires de l’Est Parisien (AP-HP) de phénomènes liés à l’introduction d’un antigène étranger
Site Armand-Trousseau dans la circulation maternelle (hémorragie fœto-maternelle
26, av. du Docteur Arnold-Netter avec introduction d’antigènes d’origine paternelle exprimée
75571 Paris cedex 12 par le fœtus, transfusion incompatible) entraînant la production
d’anticorps chez la mère. La traversée transplacentaire des
* Correspondance anticorps maternels de type IgG va se faire via les récepteurs
agnes.mailloux@sat.aphp.fr FcgRn présents sur le placenta dès le premier trimestre
de la grossesse. Le taux fœtal d’IgG à 20 SA (semaines
article reçu le 29 octobre 2014, accepté le 21 janvier 2015 d’aménorrhées) est de 10 % du taux maternel et peut être
© 2015 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés. supérieur à celui-ci en fin de grossesse. Ces anticorps une

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2015 - N°470// 73

 est primordial. Quel que soit le statut RH1 de la patiente,
Tableau I – Allo-anticorps courants
et risque de maladie hémolytique du nouveau-né. cette recherche est obligatoire au 1er trimestre de la gros-
sesse. Si la patiente est RH1 négatif, elle sera renouvelée
Spécificité Spécificité Risque Maladie
(nomenclature (nomenclature d’anémie fœtale hémolytique au 6e et 8e mois de grossesse. Ces RAI durant la grossesse
traditionnelle) numérique) néonatale ont un intérêt purement fœtal. Seule la RAI réalisée en fin
de grossesse a un intérêt transfusionnel chez la mère avec
Anti-D Anti-RH1 OUI après 15 SA OUI
une durée de validité de 3 jours. Toute RAI positive doit être
Anti-Kell Anti-KEL1 OUI après 15 SA OUI obligatoirement suivie d’une identification de cette agglu-
Anti-c Anti-RH4 OUI après 20 SA OUI tinine. Il est impératif de déterminer la spécificité de l’anti-
Anti-E Anti-RH3 RARE OUI corps puisque le risque de développement d’une maladie
(3e trimestre) hémolytique du nouveau-né dépend de la spécificité de
Anti-e Anti-RH5 Exceptionnel OUI cet anticorps. On distingue 4 grands groupes d’anticorps
Anti-Fya Anti-FY1 Exceptionnel OUI en fonction du risque d’atteinte fœtale et/ou néonatale. Le
Anti-Jka Anti-JK1 Exceptionnel OUI premier groupe comprend les 3 anticorps les plus dange-
reux en anténatal que sont les anti-RH1, les anti-KEL1 et les
Anti-Kpa Anti-KEL3 Exceptionnel OUI
anti-RH4. Le deuxième groupe contient les anti-RH3 dont
Anti-M Anti-MNS1 Exceptionnel OUI
Il faut également se méfier à taux élevés. Les anticorps du
Anti-A Anti-ABO1 NON OUI troisième groupe n’ont été que de manière exceptionnelle et
Anti-B Anti-ABO2 NON OUI à très forts taux décrits comme pouvant être responsables
Anti-C Anti-RH2 NON OUI du développement d’une anémie fœtale sévère. Enfin le
Anti-Fyb Anti-FY2 NON OUI
quatrième groupe comprend des anticorps dont le risque
est quasi exclusivement en postnatal (tableau I).
Anti-Jkb Anti-JK2 NON OUI
Anti-S Anti-MNS3 NON OUI
2.2. Paramètres de l’anticorps
Anti-G Anti-RH12 NON OUI
influençant le risque hémolytique
Le risque hémolytique va dépendre de plusieurs paramètres
fois dans la circulation fœtale forment des immun-complexes dont le 1er est comme nous venons de le voir, la spécificité
antigène-anticorps sur le globule rouge fœtal, ce qui entraîne de l’anticorps. Ensuite il va dépendre de l’affinité de l’anti-
une immunoadhérence et une érythrophagocytose par les corps pour les globules rouges. Ce paramètre englobe de
macrophages spléniques. La gravité de l’atteinte est due à nombreux facteurs : mode d’immunisation, spécificité de
une immuno-hémolyse fœtale et néonatale, entraînant la sur- l’anticorps, génétique, nombre de grossesses incompa-
venue d’une anémie fœtale pouvant aboutir, sans traitement tibles. L’affinité d’un anticorps vis-à-vis d’un antigène est
et dans les formes les plus sévères, à un état d’anasarque et appréciée par la technique de titrage réalisé par un test
à une mort fœtale in utero, et/ou d’une anémie néonatale avec indirect à l’antiglobuline (test de Coombs indirect) mettant
hyperproduction de bilirubine. Cette bilirubine s’accumule en contact des hématies tests natives (non traitées par des
en post-natal ayant pour conséquence un risque d’ictère enzymes) avec des dilutions du sérum du patient.
dès les premières heures de vie pouvant aller jusqu’à une Le pouvoir d’activation des récepteurs Fc par l’anticorps
encéphalopathie hyperbilirubinémique (ictère nucléaire) par influence quant à lui directement son activité hémolytique.
fixation de bilirubine non liée (forme neurotoxique) au niveau Il est fonction de la sous-classe d’immunoglobuline pro-
des noyaux gris centraux en l’absence de prise en charge duite : IgG1 ou IgG3 quasi exclusivement et de la glycosy-
immédiate et adaptée. L’incidence clinique des IFM est de lation de la partie Fc terminale (Fcg). Des tests fonctionnels
4/1 000 naissances [1]. de type ADCC (cytotoxicité dépendante des anticorps)
Le diagnostic des IFM est purement biologique basé prin- mettant en présence le sérum de la patiente avec des
cipalement sur l’identification d’agglutinines irrégulières macrophages permettent d’évaluer l’activité cytolytique de
et le titrage/dosage des anticorps. Les résultats de ces l’anticorps. Ils ne sont plus réalisés de manière courante
examens biologiques vont permettre d’évaluer le risque bien que très informatifs.
hémolytique en anté- et postnatal et ainsi définir la prise Enfin la concentration en anticorps influence directement
en charge de la grossesse. De façon plus récente les le pouvoir hémolytique de l’anticorps. On observe une très
techniques de génotypage de groupe sanguin fœtal ont grande variation des taux en anticorps (gamme très large
permis d’adapter cette prise en charge. pouvant aller de 1 ng à 100 μg/mL). Le dosage pondéral
permet d’apprécier cette concentration en anticorps, le
titrage permet de l’approcher d’une manière moins précise.
2. Outils biologiques pour Les 3 anticorps principalement impliqués dans les anémies
le diagnostic et le suivi des fœtales sévères sont les suivants.
r L’anti-D (RH1), ayant une incidence clinique durant la
incompatibilités fœto-maternelles grossesse, est toujours présent au 1er trimestre de gros-
sesse mais il peut être en limite de détection. L’utilisation
2.1. La recherche d’agglutinines irrégulières de technique de RAI utilisant des hématies traitées par des
Le diagnostic des IFM repose avant tout sur la recherche d’an- enzymes (papaïne) facilite donc sa détection. Le principal
ticorps anti-érythrocytaire ou agglutinines irrégulières (RAI). piège est de le confondre avec un anti-RH1 passif résiduel
Le respect du calendrier des RAI au cours de la grossesse consécutif à une injection d’IgG anti-D (IgRhD).

74 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2015 - N°470


r L’anti-Kell (KEL1) provoquant une anémie fœtale sévère
est toujours présent en début de grossesse à des titres
très élevés supérieurs au 1/64. L’utilisation d’hématies
traitées par des enzymes n’est d’aucun intérêt pour
détecter cet anticorps puisqu’il est d’emblée présent
à de forts taux. Le principal piège est la finesse des
agglutinats qu’il forme avec les globules rouges, ce qui
peut rendre la lecture du titrage en technique indirecte
à l’antiglobuline très délicate (recours à un laboratoire
de référence souhaitable).
r L’anti-c (RH4) impliqué dans une anémie fœtale sévère
est également toujours présent au 1er trimestre de la gros-
sesse. Là encore, il peut l’être en limite de détection. Sa
détection est très facilitée par l’utilisation de technique
utilisant des hématies traitées par des enzymes (papaïne).
Le principal piège est de se fier à une simple technique
de titrage puisque le titre souvent faible (anticorps de très
faible affinité pour les globules rouges) est non prédictif
d’une atteinte fœtale.
2.3. Le dosage pondéral
La technique de dosage pondéral peut être réalisée
pour tous les anticorps du système RH : anti-RH1(D),
anti-RH2(C), anti-RH3(E), anti-RH4(c), anti-RH5(e).
La technique de référence est une technique d’hémag-
glutination automatisée en flux continu (Autoanalyser®).
Des hématies tests de phénotype RH:1,2,3,4,5 traitées
par la broméline, en milieu macromoléculaire, sont mises
en présence du sérum des patientes. Le flux continu et
la présence de spires d’incubation permet à la réaction
antigène-anticorps de se réaliser. Après élimination des
agglutinats et lyse des hématies restantes non aggluti-
nées, l’auto analyseur réalise une mesure photocolorimé-
trique de l’hémolysat, inversement proportionnelle à la
concentration en anticorps. La comparaison des mesures
d’absorbance avec une gamme étalon d’anticorps de
concentration connue permet de déduire la concentra-
tion pondérale apparente de l’anticorps testé. C’est une
technique lourde avec un coefficient de variation élevé
de 5 à 20 %. C’est pourquoi une augmentation du taux
en anticorps n’est considérée comme significative que
pour des variations au-delà de 30 %. Il existe 2 variantes
dans ce dosage. La variante 2 temps utilise des hématies
prétraitées par la broméline ce qui facilite la fixation des
anticorps sur les hématies et permet un dosage global
de toutes les fractions d’immunoglobulines (toutes les
sous-classes d’IgG et IgM). Pour la variante 1 temps
la broméline est introduite directement dans le circuit,
les anticorps IgG3 sont en grande partie détruits ce
qui permet le dosage des anticorps de moyenne ou de
haute affinité, essentiellement des IgG1. Le résultat du
dosage pondéral des anti-RH1 s’exprime en μg/mL, en
unités internationales (IU/mL) ou en unités locales (unités
CHP/mL) avec la correspondance suivante : 1 μg d’IgG
anti-RH1/mL = 50 UI = 250 UCHP. Pour les autres anti-
corps du système RH le résultat s’exprime uniquement
en unité locale [2].
Le dosage pondéral a permis de déterminer des taux
critiques au-delà desquels on observe un risque d’anémie
fœtale sévère définis en fonction de l’âge gestationnel.
Ces taux permettent d’alerter le clinicien pour qu’un suivi
BIOLOGIE ET PÉRINATALITÉ
spécifique du fœtus soit mis en place (échographie fœtale
et surtout mesure du pic systolique de vélocité au niveau
de l’artère cérébrale moyenne). Ce suivi spécifique est
destiné à identifier des signes d’anémie commandant une
intervention thérapeutique (transfusion fœtale, déclen-
chement de l’accouchement…) [1].
Cependant, la valeur prédictive du dosage d’anticorps ne
doit pas être surestimée car il n’explore pas la capacité de
l’anticorps à activer les récepteurs Fcg des macrophages
et il existe en plus des variables fœtales pouvant atténuer
le potentiel hémolytique des anticorps.
2.4. Le titrage des anticorps
Pour les anticorps du système RH et également les
autres anticorps, la technique de titrage peut être réa-
lisée. La technique de référence fait appel au test indi-
rect à l’antiglobuline (TIA ou test de Coombs indirect)
en tube sur hématies-test normales en force ionique
physiologique à 37 °C. Le sérum à étudier est mis en
présence d’hématies tests possédant l’antigène cible.
Après incubation, les hématies tests sur lesquels les
anticorps présents dans le sérum maternel se sont fixés
sont lavées et centrifugées au contact d’une antiglobuline
anti-IgG humaine. Après remise du culot en suspension,
la lecture des agglutinats est macroscopique. Le titre
en anticorps correspond à l’inverse de la plus grande
dilution géométrique du sérum pour laquelle on observe
une agglutination visible à l’œil nu. Une première lec-
ture directe, avant l’ajout de l’anti-IgG, permet de voir
si une composante IgM (anticorps ne passant pas la
barrière placentaire) est présente. Le titre va dépendre
en partie de la concentration en anticorps mais surtout
de son affinité vis-à-vis de l’antigène cible. Il en découle
qu’un anticorps de haute affinité peut avoir un titre très
supérieur à un anticorps de faible affinité en dépit d’une
concentration beaucoup plus faible. Ceci rend compte
des fréquentes discordances observées entre le titre et
la concentration de l’anticorps et de l’impossibilité d’éta-
blir une corrélation serrée entre ces deux paramètres.
L’exemple le plus flagrant est celui de l’anti-RH4. Cette
technique n’est pas standardisée et il existe une grande
variabilité inter-laboratoires.
En parallèle du titrage, un score d’agglutination peut
être calculé. Ce paramètre prend en compte l’intensité
des réactions d’agglutination observées pour chaque
dilution du sérum positive. Il est un reflet plus précis de
la concentration et de l’affinité de l’anticorps et permet,
un peu plus finement que le titrage, d’appréhender le
profil hémolytique de l’anticorps.
De nombreuses variantes de techniques de titrage sont
utilisables, notamment les techniques en gel, calquées
sur les techniques de recherche d’agglutinines irrégu-
lières. Elles donnent généralement des valeurs de titres
plus élevées. Les seuils décisionnels cliniques ont été
définis avec la méthode classique de TIA et ne peuvent
donc être appliqués aux autres techniques de titrage.
Pour la surveillance de la femme enceinte, il est recom-
mandé de réaliser des titrages comparatifs avec le sérum
précédent. Pour que l’augmentation d’un titrage soit
considérée comme significative, il faut plus d’une dilu-
tion d’écart avec le sérum précédent.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2015 - N°470// 75
 Figure 1 – Résultat de microtitrage anti-RH1 chez les accouchées RH1 négatif 2. Est-ce que la quantité
ayant reçu une ou plusieurs injections d’IgRH. d’anticorps restante dans
le sang maternel est suf-
fisante pour protéger une
patiente d’une hémorragie
fœto-maternelle sachant
que pour avoir une efficaci-
té optimale de 100 % l’ap-
port en IgG anti-RH1 doit
être supérieur à 20 μg/mL
GR RH :1 ?
3. Est-ce qu’il est néces-
saire de recourir à un
dosage pondéral, à utili-
ser seulement en seconde
intention pour trancher des
cas incertains (anti-RH1
supérieur à 24 ng/mL) ?
Le microtitrage est une
technique simple d’hémag-
glutination en support gel
permettant à tout labo-
ratoire de répondre de
Pour la patiente pointée par la flèche une immunisation anti-RH1 jusqu’alors méconnue a été mise en évidence
avec cette technique. manière satisfaisante à ces
3 questions (figure 1) [3].
L’intensité de l’hémagglu-
2.5. La technique de microtitrage tination de différentes dilutions de l’échantillon contenant
des anti-RH1 un anti-RH1 est comparée avec celle d’une gamme d’un
L’injection prénatale d’immunoglobines anti-RH1 (IgRH) standard anti-RH1 (même principe de réaction qu’une
peut rendre difficile le diagnostic d’immunisation anti-RH1 recherche et identification d’agglutinines irrégulières). La
chez les femmes enceintes RH1 négatif et être à l’origine de concentration de l’anti-RH1 présent dans l’échantillon
méprises regrettables. La technique de microtitrage permet est égale à l’inverse de la dernière dilution réactive de
de répondre à 3 questions suite à une injection d’IgRH. l’échantillon multiplié par la concentration de la dilution
1. Est-ce que l’anticorps trouvé dans le sérum de la patiente du standard anti-RH1 avec la même intensité d’aggluti-
est uniquement explicable par un anti-RH1 passif ou une nation. La concentration mesurée est exprimée en ng/mL
allo-immunisation anti-RH1 est-elle associée ? (figure 2). Elle est comparée à la concentration attendue

Figure 2 – Présentation de la technique de microtitrage :

comparaison de l’hémagglutination en support gel Liss-Coombs sur hématies RH : 1,-2,-3,4,5 papaïnées
du sérum de la patiente par rapport à un standard anti-D.

76 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2015 - N°470


dont le calcul est établi à partir de la figure 3 en fonction
du délai d’administration de l’IgRh et de sa posologie.
Une concentration en anti-RH1 inférieure ou égale à la
concentration attendue permet de conclure à un anti-RH1
passif. A contrario, une concentration en anti-RH1 supé-
rieure à la concentration attendue doit faire évoquer une
alloimmunisation anti-RH1. La technique de microtitrage
est donc la seule qui puisse répondre de manière précise
à l’absence ou non d’une alloimmunisation anti-RH1.
2.6. Les techniques de génotypage
Dans les allo-immunisations avérées, RH1, KEL1 et RH4,
la connaissance du génotype fœtal permet de faire le dia-
gnostic d’incompatibilité fœto-maternelle et de justifier une
surveillance fœtale lourde et contraignante. Suite à l’isole-
ment et au séquençage des gènes RHD, RHCE et KEL1, le
génotypage fœtal RHD, KEL1, RHc par amplification PCR a
rapidement trouvé une application diagnostique dès le milieu
des années 1990 à partir de l’ADN des cellules amniotiques.
Néanmoins, cette méthode s’appuie sur un geste invasif
d’amniocentèse, qui comporte un risque de pertes fœtales et
un risque d’hémorragie fœto-maternelle qui pourrait réactiver
une immunisation et/ou favoriser l’apparition de nouveaux
anticorps. Les génotypages RHD et KEL1 fœtal non invasifs
sur sang maternel ont été développés dans les années 2000.
Ils présentent l’avantage d’éviter les risques fœtaux et d’ag-
gravation de l’immunisation liés aux prélèvements invasifs.
Ce sont désormais des techniques validées et éprouvées qui
ont révolutionné le suivi de la femme enceinte [4, 5].
Ces techniques non invasives ont vu le jour suite à la décou-
verte en 1997 par Y.M. Dennis Lo et ses collaborateurs
que l’ADN présent dans le plasma des femmes enceintes
comprenait de 1 à 6 % d’ADN d’origine fœtale sous forme
acellulaire. Chez les femmes enceintes, il est possible par
une technique d’amplification génique à partir de l’ADN
extrait du plasma maternel, d’amplifier des gènes portés
par le fœtus et pas par sa mère (Brevet Oxford University).
Cette découverte a rendu possible la détermination non
invasive du génotype du sexe fœtal – par amplification du
gène SRY – et le génotypage RHD fœtal non-invasif à
partir du sang des femmes enceintes RH1 négatif sous
réserve qu’elles ne possèdent pas dans leur génome des
séquences non exprimées du gène RHD interférant avec
le test. Des séquences spécifiques du gène RHD, l’exon 7
(plus spécifique mais absent chez certains sujets RHD
partiels), l’exon 10 (le mieux conservé) et l’exon 5 sont
amplifiées à partir de l’ADN plasmatique extrait (Kit « Free
DNA Fetal Kit® RhD » commercialisé par la société Biorad).
En cas de positivité du test, une surveillance spécifique
est justifiée. En cas de négativité, cette surveillance n’est
pas nécessaire. Le risque d’un faux négatif du génotypage
pourrait avoir ici des conséquences dramatiques, ce qui
justifie tous les moyens pour éviter cet écueil. Dans ce
contexte, il apparaît essentiel de ne jamais rendre de résul-
tat négatif définitif sans un contrôle systématique sur un
2e prélèvement à distance du premier. En cas de résultat
positif, ce contrôle n’est pas nécessaire. En cas de résultat
ininterprétable, pouvant correspondre à un variant RhD
(RH1) positif, le fœtus doit être considéré comme positif
jusqu’à la naissance. Cet examen est accrédité selon la
norme EN NF ISO 15189 au CNRHP depuis 2012.
BIOLOGIE ET PÉRINATALITÉ
Figure 3 – Concentration en anti-RH1 attendue suite à une
injection d’IgRH 300 μg faite à 28 SA en IV. La concentration
en anti-RH1 diminue de moitié toutes les 3 semaines.
La positivité de la RAI après une injection va dépendre de la dose et du délai d’injection
ainsi que de la sensibilité de la RAI.
De même, le génotypage KEL1 non-invasif est pratiqué
au CNRHP depuis octobre 2010 et accrédité depuis 2013.
Il est basé sur 3 étapes.
1. PCR spécifique de l’allèle KEL1 en temps réel réalisée
en triplicat et permettant de mettre en évidence la pré-
sence d’ADN KEL1 d’origine fœtale dans le plasma
maternel.
2. PCR de l’exon 7 du gène ABO en temps réel en simpli-
cat, permettant de déterminer la quantité d’ADN maternel
3. PCR d’un ADN traceur de maïs en temps réel permettant
de valider l’étape d’extraction de l’ADN.
Afin de limiter tout risque d’erreur, le résultat est validé à
partir de 2 tests indépendants et il est vérifié sur un 2e pré-
lèvement prélevé un peu plus tard dans la grossesse [6].
Le génotypage RHc non invasif est actuellement en cours
de développement au CNRHP.
3. Diagnostic et suivi biologique
des allo-immunisations anti-
érythrocytaires en pratique
Lors de la découverte d’une RAI positive en cours de
grossesse le schéma de suivi va dépendre de la spéci-
ficité de cet anticorps. On distingue 3 grands groupes
d’anticorps (figure 4).
Pour les anti-RH1, anti-RH4, anti-RH3 et anti-KEL1 pour
lesquels il existe un risque d’anémie fœtale sévère in utero,
on va tout d’abord phénotyper le procréateur pour l’antigène
cible. Si ce dernier est trouvé de phénotype incompatible,
un génotypage fœtal est proposé pour le RHD et le KEL1,
enfin un titrage et un dosage sont réalisés et renouvelés
toutes les 2 à 3 semaines.
Pour les anti-FY1, anti-FY2, anti-MNS-1, anti-MNS-3, anti-
JK1, anti-JK2 où le risque est avant tout en postnatal, on
va là aussi phénotyper le procréateur pour l’antigène cible.
Si ce dernier est phéno-incompatible l’anticorps sera titré/
dosé à 3 mois puis à 8 mois de grossesse.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2015 - N°470// 77
 Pour les anti-RH3, tout dépend
Figure 4 – Dépistage et surveillance des incompatibilités fœto-maternelles
au cours de la grossesse. des taux au premier trimestre de
grossesse ; pour des taux faibles
(inférieurs à 100 UCHP/ml), il suffit
de réévaluer le taux de l’anticorps
vers 7 puis 8 mois de grossesse.
Dans les autres cas, un dosage
mensuel est nécessaire à partir
du 5e mois.
Pour tous les autres anticorps, on
réalise un titrage/dosage à 3 mois
de grossesse puis à 8 mois car
ce taux sera prédictif de l’atteinte
postnatale.
Pour les laboratoires réalisant des
titrages d’anticorps, il est recom-
mandé de réaliser un dosage pon-
déral de base lors de la découverte
d’un anti-RH1 ou d’un anti-RH4.
Le suivi peut être ensuite réalisé
par simple titrage mais dès que
les titres dépassent le 1/8 pour les
anti-RH1 et le 1/4 pour les anti-
Enfin pour les anti-lewis, anti-HI, les auto-anticorps, les RH4, il est recommandé de réaliser un dosage pondéral
autopapaïnes pour lesquels il n’y a aucun risque de maladie car le suivi est plus précis et cela permet de détecter le
hémolytique en anté et en postnatal aucun autre examen plus précocement possible les signes de réactivation de
n’est réalisé. l’immunisation.

3.1. Calendrier des titrages et dosages 3.2. Interprétation des titrages

La fréquence des titrages et dosages d’anticorps dans le
sérum maternel est guidée par le risque de réactivation
de l’immunisation.
Pour les anti-RH1 et anti-RH4, le risque de réactivation est
permanent à tous les stades de grossesse. C’est pourquoi
pour les anti-RH1, il est recommandé de les quantifier tous
les 15 jours à partir de 18 SA.
Pour les anti-RH4, la fréquence des dosages>/titrages
est toutes les 2 à 4 semaines à partir de 18 SA. Si le taux
atteint 100 UCHP/mL, les dosages seront alors à faire toutes
les 2 semaines comme pour le 3e trimestre de grossesse.
Pour les anti-KEL1, le risque de réactivation est très faible
en cours de grossesse donc la réalisation d’un titrage
1 fois par mois est suffisante.
et dosages d’anticorps
En situation d’incompatibilité, le taux maternel des anti-
corps est relié au risque d’anémie chez le fœtus. Plus
le taux est élevé et plus le risque survient tôt durant la
grossesse. Les valeurs de titre et de dosage pondéral
sont donc à interpréter en fonction du terme de grossesse
(tableau II), le taux des anticorps et son évolution condi-
tionnant les modalités de prise en charge obstétricale. Ces
taux peuvent être d’emblée inquiétants, ou initialement
rassurants et le rester. Parfois, le taux d’anticorps peut
s’élever brutalement, d’où la nécessité de le mesurer à
intervalles réguliers. Enfin, le titre et le dosage des anti-
corps permettent de définir des valeurs seuils critiques
d’alerte, au-delà desquelles un suivi clinique anténatal
spécifique doit être déclenché.

Tableau II – Valeurs seuils critiques d’alerte des principaux anticorps à risque fœtal.
Dosage pondéral (titre 4 μg/mL 3 μg/mL 2 μg/mL 1 μg/mL 0,7 μg/mL
Anti-RH1
au moins égal au 1/16e) (1 000 U CHP) (750 U CHP) (500 U CHP) (250 U CHP) (175 U CHP)

Anti-KEL1 Titre > 1/128 1/128 1/64 1/16 1/16

Anti-RH4 Dosage pondéral (titre 3 000 1 500 1 000 750 500

Anti-RH3 au moins égal à ¼) U CHP/mL U CHP/mL U CHP/mL U CHP/mL U CHP/mL

Semaines d’aménorrhée 18 24 28 32 36

En situation d’incompatibilité, le risque d’anémie fœtale sévère dépend du taux de l’anticorps et de l’âge gestationnel.
Par exemple, un anti-RH1 dosant 1 μg/mL expose un fœtus Rh positif à un risque d’anémie sévère seulement à partir de 7 mois de grossesse
(32e semaine d’aménorrhée). Pour un taux de 4 μg/mL le risque apparaît dès 18 semaines.
Titre : test indirect à l’antiglobuline – hématies-test normales-lecture macroscopique des agglutinats.
Dosage pondéral : seul l’anti-RH1 est couramment exprimé en μg/mL (1 μg = 5 UI = 250 U CHP).
CHP : centre d’hémobiologie périnatale.

78 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2015 - N°470

 BIOLOGIE ET PÉRINATALITÉ

3.3. Schéma de suivi Figure 5 – Schéma de prise en charge d’une patiente alloimmunisée anti-RH1.
d’une allo-immunisation
anti-RH1
Suite à l’identification d’un anti-
RH1 chez une femme enceinte en
début de grossesse, un génoty-
page RHD fœtal sur plasma mater-
nel est proposé à partir de 12 SA
pour diagnostiquer une incompa-
tibilité fœto-maternelle RHD, en
parallèle un tirage et un dosage de
l’anti-RH1 sont réalisés (figure 5).
Si le génotypage RHD fœtal est
trouvé négatif sur 2 prélève-
ments, il n’y a pas à craindre une
incompatibilité fœto-maternelle
RHD pour la grossesse en cours
et la surveillance est levée. Nous
conseillons tout de même de
continuer à réaliser une RAI toutes
les 6 semaines, ces patientes étant
plus à risque de développer de
Figure 6 – Schéma de prise en charge d’une patiente alloimmunisée anti-KEL1.
nouveaux anticorps. Si le fœtus
est génotypé RHD positif, la sur-
veillance va dépendre du taux en
anticorps. Si la concentration est
inférieure à < 1 μg/mL, il n’y a pas
de risque d’anémie fœtale sévère
dans l’immédiat, la surveillance
échographique proposée est stan-
dard avec en parallèle un dosage
d’anticorps tous les 15 jours à partir
de 18 SA. Si cette concentration
est supérieure à 1 μg/, il existe un
risque de développement d’une
anémie fœtale sévère, c’est pour-
quoi une surveillance échogra-
phique morphologique et doppler
hebdomadaire est mise en place
dès 18 SA avec en parallèle un
dosage d’anticorps réalisé toutes
les 2 semaines.

3.4. Schéma de suivi

d’une allo-immunisation anti-KEL1
Suite à l’identification d’un anti-KEL1 chez une femme
enceinte en début de grossesse, un génotypage KEL1 fœtal
sur plasma maternel est proposé à partir de 13 SA pour
diagnostiquer une incompatiblité fœto-maternelle KEL1,
en parallèle un tirage de l’anti-KEL1 est réalisé (figure 6).
Si le génotypage KEL1 fœtal est trouvé négatif sur 2 prélè-
vements, il n’y a pas à craindre une incompatibilité fœto-
maternelle KEL1 pour la grossesse en cours et la surveil-
lance est levée avec simplement une RAI à réaliser toutes
les 6 semaines. Si le fœtus est génotypé KEL1 positif sur
2 prélèvements, la surveillance va dépendre du taux en
anticorps. Si le titre est inférieur à 1/32, il n’y a pas de
risque d’anémie fœtale sévère dans l’immédiat, la sur-
veillance échographique proposée est standard avec en
parallèle un titrage d’anticorps tous les mois à partir de 18
SA. Si ce titre est supérieur à 1/32, il existe un risque de
développement d’une anémie fœtale sévère, c’est pour-
quoi une surveillance échographique morphologique et
doppler hebdomadaire est mise en place dès 18 SA avec
en parallèle un titrage d’anticorps réalisé 1 fois par mois.
4. Conclusion
Si les incompatibilités ABO représentent la plus grande
cause des maladies hémolytiques néonatales actuellement,
les autres incompatibilités fœto-maternelles, beaucoup
plus rares, n’ont pas disparu. À côté des incompatibilités
fœto-maternelles (IFM) de spécificité anti-RH1 en nette
diminution suite à la mise en place de l’immunoprophy-
laxie Rh systématique de la 28e semaine d’aménorrhée,
les incompatibilités anti-RH3, RH4 et KEL1 prennent de
l’importance aussi bien en ante- qu’en postnatal. Le dia-
gnostic de toute incompatibilité doit être fait pendant la

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2015 - N°470// 79

 grossesse et non en urgence, devant les complications
anémiques fœtales ou hyperbilirubinémiques postnatales.
Celui-ci repose sur un suivi biologique bien conduit : le res-
pect pendant la grossesse du calendrier de surveillance des
agglutinines irrégulières (notamment la RAI du 1er trimestre
chez la femme enceinte avec si possible l’utilisation de
technique enzymatique et l’indentification des anticorps
en cas d’une RAI positive), des titrages et des dosages
pondéraux réguliers des anticorps anti-érythrocytaires.
De plus, de nombreux progrès ont permis d’améliorer le
diagnostic des IFM avec la mise en place du diagnostic
non invasif des incompatibilités, le génotypage des groupes
sanguins du fœtus sur sang maternel pour les gènes RHD
et KEL1 (RHc en cours de validation). Enfin d’un point de
Références
[1] Cortey A, Mailloux A, Huguet-Jacquot S, et al. Incompatibilités
foetomaternelles érythrocytaires. EMC - Pédiatrie 2012;7(3):1-22
[Article 4-002-R-25].
[2] Brossard Y, Gosset M. Dosage pondéral des anticorps IgG anti-D.
Feuillets Biol 2002;43:11-7.
[3] Brossard Y, Parnet-Mathieu F, Larsen M. Diagnostic et suivi prénatals
des allo-immunisations érythrocytaires. Feuillets Biol 1988;24:17-26.
[4] Rouillac-Le Sciellour C, Puillandre P, Gillot R, et al. Large-scale pre-
80 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MARS 2015 - N°470
View publication stats
vue clinique, le suivi par vélocimétrie Doppler de l’artère
cérébrale pour les complications anémiques fœtales, l’uti-
lisation de nouvelles thérapies postnatales (photothérapie,
développement de traitements adjuvants), et l’évolution
des thérapeutiques transfusionnelles ont contribué à révo-
lutionner la prise en charge des IFM. En conclusion, le
diagnostic des incompatibilités fœto-maternelles érythro-
cytaires et le succès de leur prise en charge reposent sur
une coopération et un dialogue multidisciplinaire entre
obstétriciens, néonatologistes et biologistes spécialistes
de l’immunohématologie périnatale.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflits d’intérêts en relation avec cet article.
diagnosis study of fetal RHD geno-typing by PCR on plasma DNA from
RhD-negative pregnant women. Mol Diagn 2004;8:23-31.
[5] Carbonne B, Cortey A, Rouillac-Le Sciellour C, et al. Génotypage
RhD foetal non-invasif sur sang maternel : vers une utilisation chez
toutes les femmes enceintes RhD négatif ? Gynecol Obstet Fertil
2008;36:200-3.
[6] Da Silva N, Rouillac-Le Sciellour C, Huguet-Jacquot S, et al. Mise
en place du génotypage Kell foetal non invasif au CNRHP. Transfus Clin
Biol 2009;8:S072.