Réanimation 2002 ; 11 : 656-66

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S1624069302003146/FLA

COMMUNICATION DES EXPERTS

Particularités pédiatriques des coagulations

intravasculaires disséminées

F. Leclerc*, R. Cremer, O. Noizet, A. Sadik

Réanimation pédiatrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille, France

Résumé
En pédiatrie, plus de la moitié des coagulopathies intravasculaires disséminées (CIVD) sont observées chez le
nouveau-né. Comme chez l’adulte, les thromboses microvasculaires jouent un rôle important dans la défaillance
d’organe secondaire à la CIVD et sa composante anti-fibrinolytique.
Chez le nouveau-né, le diagnostic de CIVD nécessite la connaissance des particularités de l’hémostase à cet âge et des
taux de facteurs de la coagulation et de la fibrinolyse. Il n’existe pas de définition consensuelle de la CIVD pour le
nouveau-né, mais des critères diagnostiques ont été récemment proposés tant pour le nouveau-né à terme que le
prématuré.
Les causes des CIVD de l’enfant sont identiques à celle de l’adulte, sauf chez le nouveau-né chez lequel les principales
causes sont la prématurité, les détresses respiratoires, la toxémie gravidique, les infections et l’hypothermie. Les
déficits congénitaux en protéine C et S représentent une étiologie particulière mais peu fréquente. Chez l’enfant, les
purpuras fulminans d’origine bactérienne (essentiellement méningococcique) et postinfectieux (essentiellement après
varicelle) ont été bien étudiés. Plusieurs polymorphismes génétiques pouvant influencer la gravité des infections
méningococciques ont été rapportés. Leur détection, au lit du patient, pourrait à l’avenir aider à définir la stratégie
thérapeutique. Le purpura fulminans postinfectieux est observé quelques jours après une varicelle ou une infection à
streptocoque, lesquelles sont souvent associées. Il est dû à un déficit acquis en protéine S, lié à des taux élevés d’IgG
anti-protéine S, qui persiste quelques mois.
Comme chez l’adulte, le traitement de la CIVD est d’abord celui de sa cause. Chez le nouveau-né ayant une CIVD, la
perfusion de plasma frais congelé doit être envisagée. Le traitement du déficit congénital en protéine C (ou S) est mal
codifié, mais l’administration de protéine C (activée ou non) représente le meilleur choix. Le traitement de la CIVD du
purpura fulminans méningococcique n’est pas standardisé. L’héparine et la plasmaphérèse ne peuvent être recom-
mandées. L’administration d’antithrombine, de protéine C (activée ou non) et d’activateur recombinant du plasmino-
gène tissulaire, basée sur des données physiopathologiques fortes, a été proposée par plusieurs auteurs. En dehors de
l’étude ayant montré un effet bénéfique de la protéine C activée sur la mortalité du sepsis sévère de l’adulte, il n’existe
aucune étude prospective pédiatrique précisant l’efficacité de ces traitements en termes de mortalité et de morbidité
(amputations) et leurs rapports bénéfices-risques. Le traitement du purpura fulminans post-infectieux n’est pas encore
bien codifié.
Le traitement hémostatique des CIVD est encore l’objet de débat. D’autres études, spécifiquement conçues pour l’enfant
et prenant en compte la morbidité comme critère de jugement, sont nécessaires. © 2002 Éditions scientifiques et
médicales Elsevier SAS

hémostase / coagulation intravasculaire disséminée / purpura fulminans / enfant

*Correspondance et tirés à part.

Adresse e-mail : fleclerc@chru-lille.fr (F. Leclerc).
 Particularités pédiatriques des CIVD 657

Summary – Specificities of DIC in neonates and children.

More than half of the DIC reported in children are observed in neonates. In children like in adult patients, microvascular
thromboses play an important role in the pathogenesis of the multiple organ failure due to DIC and its anti-fibrinolytic
component.
Diagnosing DIC in neonates needs the knowledge of the particular aspects of hemostasis and levels of coagulation and
fibrinolysis factors at this age. There are no consensual DIC criteria for neonates, but recent diagnostic criteria have been
proposed for both term and preterm neonates.
Causes of DIC in children are similar to those observed in adults except for neonates in whom DIC is mainly related to
prematurity, respiratory diseases, preeclampsia, infections and hypothermia. Another particular but infrequent cause is
represented by congenital protein C and S deficiencies. In children, bacterial (mainly meningococcal) and post-
infectious (mainly post-varicella) purpura fulminans have been extensively studied. Several hemostatic gene polymor-
phisms that may influence severity have been reported in children with meningococcal infections. Their detection at the
bedside could be used, in the future, to define the therapeutic strategy. Post-infectious purpura fulminans is observed
several days after varicella or streptococcal infections, which are often associated. It is due to an acquired protein S
deficiency related to high levels of protein S IgG antibodies that lasts a few months.
Like in adults, treatment of DIC is first directed against the causal disease. In neonates with DIC, fresh-frozen plasma
infusion must be considered. Treatment of congenital protein C (and S) deficiency is not clearly defined, but activated
or non-activated protein C administration represents the best choice. Treatment of the DIC secondary to meningococcal
purpura fulminans is not standardized. Heparin and plasmapheresis cannot be recommended. Antithrombin, protein C
(activated or not), and recombinant tissue-plasminogen activator administration, which is based on strong pathophy-
siological data, has been proposed by several authors. At the present time, except the study conducted in adults with
severe sepsis, which has showed that mortality is significantly decreased after activated protein C treatment, there are
no pediatric prospective studies allowing to precise their efficacy in terms of mortality and morbidity (amputations) and
their benefit-risk ratios. Treatment of post-infectious purpura fulminans is not yet well-defined.
The hemostatic treatment of DIC is still a subject of debate. Further studies, specifically designed for children and tacking
in account morbidity as an outcome measure, are needed. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

haemostasis / disseminated intravscular coagulation / purpura fulminans / child

En pédiatrie, les coagulations intravasculaires dissémi- et à la mortalité. De plus, l’antigène et l’activité du

nées (CIVD) se rencontrent à tous les âges, mais plus de
la moitié surviennent durant la période néonatale. Qua-
tre raisons expliquent la plus grande vulnérabilité du
nouveau-né, particulièrement celle du prématuré :
– l’immaturité du système réticulo-endothélial et l’état
de relative hypercoagulabilité ;
– le petit calibre des vaisseaux d’où une moindre per-
fusion ;
– l’immaturité hépatique ;
– la vulnérabilité aux facteurs déclenchants de la
CIVD : sepsis, choc, hypoxie [1, 2].
Comme chez l’adulte, l’intensité de la CIVD est liée à
la gravité de l’affection causale : ceci est bien démontré
pour les CIVD observées au cours du purpura fulmi-
nans (PF) méningococcique [3, 4]. De même que chez
l’adulte, les thromboses microvasculaires, confirmées à
l’autopsie [5] semblent jouer un rôle important dans la
survenue de la défaillance d’organe [6]. Green et al. ont
comparé 107 enfants ayant un sepsis à dix enfants
témoins et ont montré que des taux élevés de l’antigène
du FT, de l’antigène et de l’activité du PAI-1 étaient
significativement associés à des taux élevés d’IL-6 et de
nitrite plus nitrates, à la survenue de la défaillance
multiviscérale (DMV : > trois défaillances d’organe)
PAI-1 augmentaient entre j1 et j3 chez les enfants qui
présentaient une DMV et décédaient. Ces auteurs
concluaient qu’un profil antifibrinolytique caractérisait
les enfants septiques qui développaient une DMV et
décédaient [7], confirmant ainsi les observations faites
sur un collectif de 69 adultes ayant une CIVD associée
31 fois à une DMV et suggérant la valeur péjorative de
l’augmentation du t-PA et de l’antigène du PAI-1 au
cours des CIVD [8].
Bien que les données pédiatriques concernant la
CIVD soient rares, il existe des particularités diagnos-
tiques, étiologiques et thérapeutiques qui seront succes-
sivement envisagées.
PARTICULARITÉS DIAGNOSTIQUES
Reconnaître la CIVD chez un nouveau-né nécessite de
connaître les particularités de l’hémostase à cet âge.
Celles-ci ont été publiées récemment [9] et les taux des
différents facteurs sont rappelés dans le tableau I [10].
Le système de la coagulation devient graduellement de
type adulte à la fin de l’adolescence [10], mais en
pratique clinique, on peut se référer aux valeurs de
l’adulte à partir de l’âge de 1 an–18 mois.
658 F. Leclerc et al.

Tableau I. Valeurs de référence des facteurs de la coagulation et de la fibrinolyse chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte [10].
Nouveau-né à terme Enfant de 6 à 10 ans Adulte
Moyenne (limites*) Moyenne (limites*) Moyenne (limites*)
Fibrinogène (g/L) 2,83 (1,67–3,99) 2,79 (1,57–4,00) 2,78 (1,56–4,00)
FII (U/mL) 0,48 (0,26–0,70) 0,88 (0,67–1,07) 1,08 (0,70–1,46)
FV (U/mL) 0,72 (0,34–1,08) 0,90 (0,63–1,16) 1,06 (0,62–1,50)
FVII (U/mL) 0,66 (0,28–1,04) 0,85 (0,52–1,20) 1,05 (0,67–1,43)
FVIII(U/mL) 1,00 (0,50–1,78) 0,95 (0,58–1,32) 0,99 (0,50–1,49)
vWF (U/ mL) 1,53 (0,50–2,87) 0,95 (0,44–1,44) 0,92 (0,50–1,58)
FIX (U/mL) 0,53 (0,15–0,91) 0,75 (0,63–0,89) 1,09 (0,55–1,63)
FX (U/mL) 0,40 (0,12–0,68) 0,75 (0,55–1,01) 1,06 (0,70–1,52)
FXI (U/mL 0,38 (0,10–0,66) 0,86 (0,52–1,20) 0,97 (0,67–1,27)
FXII (U/mL 0,53 (0,13–0,93) 0,92 (0,60–1,40) 1,08 (0,52–1,64)
FXIIIa (U/mL 0,79 (0,27–1,31) 1,09 (0,65–1,51) 1,05 (0,55–1,55)
FXIIIb (U/mL) 0,76 (0,30–1,22) 1,16 (0,77–1,54) 0,97 (0,57–1,37)
AT (U/mL) 0,63 (0,39–0,87) 1,11 (0,90–1,31) 1,00 (0,74–1,26)
HCII (U/mL) 0,43 (0,10–0,93) 0,86 (0,40–1,32) 1,08 (0,66–1,26)
PC (U/mL) 0,35 (0,17–0,53) 0,69 (0,45–0,93) 0,96 (0,64–1,28)
PS (U/mL)
Totale 0,36 (0,12–0,60) 0,78 (0,41–1,14) 0,81 (0,60–1,13)
Libre 0,42 (0,22–0,62) 0,45 (0,27–0,61)
Plasminogène (U/mL) 0,54 (0,35–0,74) 0,92 (0,75–1,08) 0,99 (0,77–1,22)
t–PA (ng/mL) 9,6 (5,0–18,9) 2,42 (1,0–5,0) 4,90 (1,40–8,40)
α2–AP (U/mL) 0,85 (0,55–1,15) 0,99 (0,89–1,10) 1,02 (0,68–1,36)
PAI–1 (U/mL) 6,4 (2,0–15,1) 6,79 (2,0–12,0) 3,60 (0–11,0)
* : –2 DS, +2 DS

Tableau II. Critères diagnostiques de la CIVD selon l’âge [2, 11].

Nouveau–né À terme* Poids Adulte***
< 1 500 g**
1 Maladies sous–jacente 1 Maladie sous-jacente
2 Saignement 2 Données biologiques Score
3 Données biologiques Score Score Plaquettes (× 103/µL) > 100 0
Plaquettes (× 103/µL) ≤ 150 > 100 1 ≤ 150 > 100 1 < 100 1
≤ 100 2 ≤ 100 2 < 50 2
Fibrinogène (g/L) ≤ 1,5 > 1 1 ≤ 0,5 1 Augmentation du TQ (sec) <3 0
≤1 2 >3<6 1
PDF (D–dimères, ng/mL) ≥ 500 < 2 000 1 ≥ 200 < 500 1 >6 2
≥ 2 000 2 ≥ 500 < 2 000 2 Monomères de fibrine ou PDF pas d’↑ 0
≥ 2 000 3 ↑ modérée 2
4 Autres situations ↑ importante 3
pH ≤ 7,2 ≤ 7,2 Fibrinogène (g/L) >1 0
PaO2 ≤ 40 mmHg ≤ 30 mmHg <1 1
Température rectale ≤ 34 °C ≤ 34 °C
Pression art. systolique ≤ 40 mmHg ≤ 30 mmHg
Nouveau-né à terme* : si le patient a une maladie pouvant donner une CIVD (le critère 1 est obligatoire mais pas le 2 ni le 4), un score
biologique > 3 est compatible avec le diagnostic de CIVD avérée. Nouveau-né de faible poids** : idem sauf que les critères 2 et/ou 4 sont
obligatoires. Adulte*** : si le patient a une maladie pouvant donner une CIVD, un score biologique ≥ 5 est compatible avec le diagnostic de
CIVD avérée.

Si des recommandations d’experts existent pour
l’adulte [11], les critères diagnostiques de CIVD chez
le nouveau-né et le prématuré ne résultent pas d’une
telle démarche : les plus récents, déterminés respec-
tivement à partir de l’étude d’une population de
74 nouveau-nés d’un poids supérieur à 1 500 g et de
52 prématurés d’un poids égal ou inférieur à 1 500 g
[2] sont indiqués dans le tableau II avec ceux proposés
chez l’adulte [11]. En ce qui concerne le temps de
Quick, une valeur de TQ supérieure à 17 secondes est
considérée comme anormale chez le nouveau-né quel
que soit son âge gestationnel ; une valeur de TCA
supérieure à 50 sec. est anormale chez le nouveau-né à
terme [1].
 Particularités pédiatriques des CIVD 659

Tableau III. Affections responsables d’une CIVD chez le nouveau-né
[12].
Grossesse et accouchement
Hématome rétro–placentaire
Éclampsie
Fœtus de jumeau décédé
Anoxie périnatale
Embolie amniotique
Siège
Détresses respiratoires
Détresse respiratoire
idiopathique
Inhalation méconiale
Apnées
Pneumonie
Hémorragie pulmonaire massive
Détresse respiratoire sévère
Tableau IV. Étiologies des CIVD chez l’enfant [18].
Septicémie Traumatisme
Infection Gram négatif, gram positif, virus, Brûlure
Bactérienne, virale champignon
Toxoplasmose, tuberculose, Affection maligne Crush syndrome
syphilis Leucémie aiguë promyélocytaire Traumatisme craniocérébral
Divers Leucémie aiguë myélomonocy- Chirurgie intracrânienne
Érythroblastose fœtale taire
Hémangiome géant Tumeur solide Hypoxie
Thrombose des veines rénales Hémolyse intravasculaire Choc
Neuroblastome congénital Réaction transfusionnelle Arrêt cardiaque
Sclérème néonatal Hémoglobinurie nocturne Cardiopathie congénitale
paroxystique cyanogène
Entérocolite nécrosante Drépanocytose Insuffisance hépatique aiguë
Purpura fulminans Malformation vasculaire Collagénose, vascularite
Hémorragie intracrânienne Hémangiome géant allergique
Lupus érythémateux Envenimation Périartérite noueuse
Polyglobulie Purpura fulminans Lupus
Photothérapie, cathéters, ECMO Déficit congénital ou acquis en Purpura rhumatoïde
PC et PS Divers
Torsion de kyste ovarien

PARTICULARITÉS ÉTIOLOGIQUES
scrotum et le scalp ou les points de pression et les sites
La liste des étiologies des CIVD de l’enfant est longue
de ponction. D’autres complications thrombotiques
Elle comporte des causes retrouvées chez l’adulte et
majeures peuvent survenir et entraîner des hémorragies
d’autres plus spécifiques, notamment chez le nouveau-
cérébrales ou oculaires [16]. La recherche d’antécédents
né.
de thromboses chez les parents hétérozygotes est le plus
souvent négative [16]. Le diagnostic de ces déficits
Nouveau-né
congénitaux est difficile car les taux physiologiques de
PC et PS sont très bas chez le nouveau-né ; de plus, en
La liste des causes néonatales de CIVD est donnée dans
cas de CIVD les taux de PC et PS peuvent être indétec-
le tableau III [12]. Une étude rétrospective récente a
tables en l’absence de tout déficit héréditaire [16]. La
recensé entre 1991 et 1996, 155 syndromes hémorra-
découverte de parents hétérozygotes (taux autour de
giques chez 7 128 nouveau-nés (2,17 %) : la CIVD,
50 %) est un élément important du diagnostic [16].
définie par une thrombopénie inférieure à
Quant à la résistance à la PC (mutation Leiden
100 000/mm3, un TP inférieur à 20 %, un TCA
du FV), elle est exceptionnellement à l’origine d’un
allongé et un taux de fibrinogène inférieur à 1,5 g/L,
PF chez le nouveau-né (un cas, hétérozygote, rap-
représentait 27,1 % des syndromes hémorragiques, et
porté) [17].
les maladies associées étaient la prématurité (52,4 %),
une détresse respiratoire (40,5 %), une maladie mater-
Enfant
nelle gravidique (38 %), une infection maternofœtale
(33,8 %), une hypothermie (16,7 %) et une maladie
Les étiologies des CIVD de l’enfant sont indiquées dans
des membranes hyalines (12 %) [13].
le tableau IV [18]. Dans l’étude de Marwaha et al.
Les déficits congénitaux en PC ou PS peuvent se
incluant 63 CIVD de l’enfant (âge et critères diagnos-
révéler dès la naissance. Seuls les déficits homozygotes
tiques non précisés), les infections étaient en cause dans
ou hétérozygotes composites peuvent être responsables
60,3 % et les cardiopathies congénitales dans 15,8 %
d’un PF. Ces déficits sont très rares : moins de 25 cas de
des cas [18].
déficit en PC ont été rapportés. En outre, dans une
C’est pour les différentes formes de PF que l’on
revue de la littérature de 1995, sur 11 cas d’homozygo-
dispose des données les plus importantes, qu’il s’agisse
tie et six cas d’hétérozygotie composite pour la PC,
du PF méningococcique ou du PF postinfectieux (essen-
respectivement quatre et deux enfants avaient présenté
tiellement après la varicelle).
un PF à la naissance [14]. Deux cas de déficit homo-
zygotes ou hétérozygotes composites en PS ont été PF méningococcique
rapportés [15]. Cette forme de PF survient, en dehors Le PF d’origine bactérienne se rencontre préférentielle-
de toute infection, le plus souvent dans les 12 premières ment chez le jeune enfant et son étiologie est dans plus
heures de vie [16]. Les lésions prédominent aux extré- de 90 % une infection méningococcique, même si
mités mais peuvent intéresser les fesses, l’abdomen, le d’autres germes (pneumocoque, streptocoques, staphy-
660 F. Leclerc et al.
locoques, Haemophilus influenzae et aegyptus [19]) peu-
vent être en cause ; il est exceptionnel chez le nouveau-né
chez lequel d’autres agents ont été rapportés (Enterobac-
ter cloacae, staphylocoque) [20].
La CIVD du PF méningococcique est identique à
celle des CIVD septiques [21] ; les quelques particula-
rités mentionnées (baisse plus importante de la PC, et
élévation plus marquée du PAI-1) ne résultent pas
d’études comparatives et doivent prendre en compte le
fait que le PF est une maladie à début brutal qui conduit
le plus souvent à une hospitalisation rapide : ceci peut,
par exemple, expliquer les taux élevés de PAI-1 observés
à l’admission des enfants ayant un PF, alors que cette
augmentation est moins constante au cours du choc
septique de l’adulte [3, 22-24]. Outre ces modifications
des taux d’inhibiteurs de la coagulation et de la fibrino-
lyse, d’autres anomalies susceptibles d’ouvrir des pers-
pectives thérapeutiques ont été rapportées au cours du
PF : augmentation des taux de TM circulante témoi-
gnant d’une atteinte endothéliale [25], diminution de
l’activité du TFPI [26]. De plus, Faust et al. ont récem-
ment démontré, à partir de biopsies de lésions purpu-
riques, que l’expression de la TM et du récepteur
endothélial de la PC étaient plus basse chez les 21
enfants ayant un PF que chez les témoins, et que ce
phénomène était observé tant au niveau des vaisseaux
thrombosés que des vaisseaux non thrombosés [27].
Ceci suggère une altération de l’activation de la PC [17]
qui ne signifie pas obligatoirement qu’il soit nécessaire
d’administrer de la PCa pour obtenir une remontée des
taux de PCa circulante [28]. Enfin, si l’importance des
lésions cutanées initiales est corrélée à la baisse des taux
de PC [29], la seule anomalie de l’hémostase qui semble
liée à la survenue de nécroses cutanées ou d’ischémie
distale est la baisse du FVII [30].
Différents polymorphismes génétiques ont été récem-
ment étudiés au cours des infections à méningocoques ;
ils peuvent en influencer la susceptibilité et la sévérité.
Outre ceux concernant la réponse inflammatoire, plu-
sieurs polymorphismes concernant l’hémostase ont été
rapportés (tableau V [31, 32]). L’apparition prochaine
de « puces » à ADN recherchant, au lit du malade, en
une seule opération, plusieurs polymorphismes généti-
ques pourrait aider à affiner les indications thérapeuti-
ques au cours du PF.
Par contre, dans l’étude de Westendorp et al. effec-
tuée sur une population de 50 patients ayant survécu à
une infection à méningocoque et 29 parents d’enfants
décédés, les taux de PC, PS et d’AT, et la fréquence de
la résistance à la PC (mutation Leiden du FV) n’influen-
çaient pas la mortalité (la relation avec les séquelles
cutanées n’était pas étudiée) ; parmi les 50 patients,
trois avaient la mutation du FV (deux avaient eu une
méningite), un avait un déficit en PS et avait présenté
Tableau V. Polymorphismes génétiques et infections à méningoco-
que [31, 32].
Polymorphisme Gravité
PAI–1 (– 675 4G/4G) Gravité OR : 5,9 (1,9–18,0)
Décès RR : Londres et
Rotterdam : 2 (1,0–3,8)
Londres : 4,8 (1,8–13,0)
t–PA (Alu insertion/délétion) Décès : non
Facteur V Leiden Décès : non
(G1691A, Arg506Gln)
Ischémie RR : 3,1 (1,2–7,9)
OR : odds-ratio ; RR : risque relatif (les valeurs entre parenthèses
sont les intervalles de confiance à 95 %).
une méningite sans purpura [33]. Les auteurs
concluaient qu’il était inutile de rechercher ces facteurs
de prédisposition à la thrombose en cas de PF.
PF postinfectieux
Le PF postinfectieux est précédé le plus souvent par la
varicelle (sept à 14 jours avant), ou une infection à
streptocoque (dont la scarlatine) avec ascension des
anticorps antistreptococciques, plus rarement par une
infection d’allure virale des voies aériennes supérieures
ou une rubéole [34]. L’association varicelle-infection à
streptocoque β hémolytique du groupe A est fréquente
(quatre cas sur cinq [35] – six cas sur sept [36]), l’infec-
tion à virus varicelle-zona augmentant la susceptibilité
aux infections streptococciques. Environ 40 observa-
tions de PF postvaricelleux ont été rapportées : elles ont
en commun un déficit acquis en PS, éventuellement
associé à un déficit hétérozygote en FXII (facteur
reconnu de thrombose [37]), à l’hétérozygotie pour la
mutation G20210A du gène de la prothrombine (pré-
sent chez 0,35 à 2 % de la population caucasienne, et
associé à un risque de thrombose) [38] ou pour le FV
Leiden (présente chez environ 5 % des Européens),
voire à ces deux dernières hétérozygoties [39]. Dans
certains cas, l’infection varicelleuse ou streptococcique
révèle une anomalie congénitale telle qu’une double
hétérozygotie pour le FV Leiden et le déficit en PS [40].
Le tableau clinique associe : des lésions purpuriques
nécrotiques siégeant préférentiellement sur les cuisses,
les fesses et la partie basse du tronc, moins souvent au
niveau des pieds et des mains (les lésions du PF ménin-
gococcique intéressent plus volontiers les extrémités
[34]) ; des bulles hémorragiques (en cas de varicelle) ; et
une CIVD (la baisse inconstante et transitoire de la PC
contraste avec la baisse franche et prolongée de la PS
[19, 37]). Il n’y a, en règle, pas d’état de choc et la
température est variable (souvent normale). Dans cer-
tains cas, la distinction PF méningococcique et PF
postinfectieux est difficile. Certains enfants présentent
un syndrome compartimental justifiant la fasciotomie
ou des thromboses pulmonaires cardiaques ou rénales
 Particularités pédiatriques des CIVD
[19] ; des greffes cutanées ou des amputations sont
parfois nécessaires [19, 41]. L’étude de Josephson et al.
a précisé les mécanismes de ce déficit acquis en PS,
initialement identifiés par Manco-Johnson [19] en étu-
diant trois groupes d’enfants : 52 sans infection à virus
varicelle-zona (G1), 43 avec une infection à virus
varicelle-zona (G2) et 17 avec un PF et/ou des throm-
boses (G3). Dans le G3, huit enfants sur 17 avaient une
co-infection à streptocoque β hémolytique du groupe
A ; sept enfants présentaient un PF associé deux fois à
une embolie pulmonaire [36]. Les enfants du G2 avaient
plus fréquemment un anticoagulant lupique, des anti-
corps anticardiolipine et antiphospholipides et des auto-
anticorps antiPS, antiPC, antiprothrombine et
antithrombine que ceux du G1 (p < 0,0001) ; ceux du
G3 avaient une baisse significative de la PS libre et une
augmentation significative des anticorps IgG anti-PS et
des F1+2 de la prothrombine par comparaison avec les
enfants du G2 (p < 0,0001). Par ailleurs 27 enfants du
G2 avaient des anticorps IgG anti-PS (p < 0,001 par
comparaison avec ceux du G1). Dans les trois groupes,
il existait une corrélation négative entre les taux de PS
libre et ceux des anticorps IgG anti-PS [36]. Ces anti-
corps persistent plusieurs mois, leur baisse étant asso-
ciée à la remontée progressive des taux de PS [19, 36].
L’évolution du PF post-infectieux est rarement fatale
(un décès sur les 17 cas des trois séries rapportées), mais
les lésions cutanées peuvent nécessiter des greffes (six
cas sur 17) voire une amputation (un cas sur 17). Huit
des 17 patients ont guéri sans séquelles et deux ont été
perdus de vue [19, 35, 36]. L’enquête sur les varicelles
graves, menée actuellement par Floret sous l’égide du
Groupe francophone de réanimation et urgences pédia-
triques, devrait préciser l’incidence et le profil évolutif
du PF postvaricelleux, ainsi que le rôle des anti-
inflammatoires non stéroïdiens dans la survenue des
infections graves, notamment à streptocoques du grou-
pe A.
PARTICULARITÉS THÉRAPEUTIQUES
À tous les âges, le traitement de la CIVD repose avant
tout sur le traitement de sa cause. Les thérapeutiques
spécifiques ont des indications qui se fondent sur des
bases biologiques, et notamment sur les anomalies de
l’hémostase corrélées à la mortalité ou la morbidité (par
exemple la défaillance d’organe).
Déficits congénitaux en PC et PS
Le traitement initial reposait classiquement sur l’asso-
ciation plasma (12-18 mL/kg toutes les 12 heures)
jusqu’à disparition des lésions purpuriques, puis anti-
coagulant par voie orale (avec du plasma pendant les
661
cinq à sept premiers jours du traitement anticoagulant)
à des doses permettant de maintenir le TP à 1,5–2 fois
la valeur de contrôle ou l’INR entre 2,5 et 4,4 [16].
L’administration de plasma peut être responsable
d’hyperprotidémie, de surcharge volémique, d’hyper-
tension, sans oublier le risque viral [16, 42] ; le traite-
ment anticoagulant est difficile à adapter [43] et peut
avoir des effets délétères sur la croissance osseuse [42].
L’héparine est inefficace tout comme les prostaglandi-
nes [16]. Les concentrés de PC sont efficaces et évitent
les risques du plasma et des anticoagulants. De la PC
non-activée a été administrée par un cathéter de Bro-
viak à un nouveau-né porteur d’un déficit homozygote
en PC durant huit mois : les auteurs concluaient que la
PC représentait le traitement de choix, tant à la phase
aiguë qu’à long terme [42]. Afin d’éviter un accès
veineux prolongé, Sanz-Rodriguez et al. ont traité pen-
dant 12 mois un nouveau-né atteint de déficit en PC
par de la PC non-activée administrée par voie sous
cutanée toutes les 48 heures (350 UI/kg) : alors
qu’aucun traitement anticoagulant n’était associé ;
aucun épisode thrombo-embolique n’est survenu et
aucun effet secondaire n’a été observé [43]. La PCa peut
aussi être utilisée, notamment en péri-opératoire,
comme dans l’observation rapportée par Kumagai et al.
[44]. Ces auteurs rappelaient les précautions à prendre
en cas d’intervention chirurgicale : éviter les compres-
sions (brassard à tension), utiliser un lit fluidisé et bien
hydrater le patient pour minimiser les risques de throm-
bose [44].
PF méningococcique
L’héparine, administrée précocement, est supposée limi-
ter les ischémies distales et les nécroses d’après quelques
études rétrospectives [45]. La seule étude prospective
randomisée (11 patients traités sur 26) n’a pas montré
d’efficacité [46]. L’exsanguino-transfusion (ou la plas-
maphérèse) n’a pas d’efficacité démontrée sur la morta-
lité, même si deux études (comparaisons historiques) en
ont fait la promotion et démontré la bonne tolérance
[47, 48]. L’étude de Churchwell et al. a inclus huit
enfants (PF sévère : PRISM score moyen à 28) ayant
bénéficié d’échanges précoces (deux heures après
l’admission) sans autre thérapeutique « hémostatique » :
sept ont survécu sans mention de séquelles éventuelles
[48]. Dans toutes ces études, la CIVD se corrige après
échange, mais les taux plasmatiques d’AT et de PC
augmentent peu [49]. Plus récemment, Pearson et al.
ont rapporté leur expérience sur une période de trois
ans et demi durant laquelle 85 PF ont été pris en
charge : 62 enfants ont bénéficié du seul traitement
symptomatique et cinq sont décédés (8 %), 21 ont
bénéficié simultanément d’un échange de trois à quatre
662
Tableau VI. Analyse des observations de PF méningococciques traités par AT.
Auteur (Réf.) No. (âge moyen, ans) Dose
Fourrier [52] 5 60 UI/kg/3 h
(19) puis 60 UI/kg/j (2 j)
Cobcroft [53] 1 60 UI/kg/3 h
(16) puis 60 UI/kg/j (2 j)
Munteanu [54] 3 100 UI/kg/30 min EP
(24) puis 100 UI/kg/j (4 j)
* C : corticoïdes ; H : héparine ; EP : échange plasmatique ; HF : hémofiltration.
masses sanguines en 4 h éventuellement répété et deux
d’une hémofiltration : six sont décédés (26 %) [50].
Ces chiffres vont à l’encontre des conclusions des auteurs
qui attribuaient aux échanges plasmatiques la baisse de
mortalité du PF observée durant cette période par com-
paraison avec la mortalité antérieure [50]. L’adminis-
tration d’AT et celle de PC activée ou non (seules ou
associées), qui repose sur la diminution des taux plas-
matiques de ces protéines au cours du PF (leur baisse
étant liée à la gravité [3, 29]), n’a pas fait l’objet d’études
randomisées au cours du PF. Au cours du sepsis sévère
de l’adulte, l’administration d’AT (2 314 patients ran-
domisés) ne diminuait pas la mortalité à 28 jours
(38,9 % contre 38,7 % dans le groupe placebo) ; le
risque hémorragique était plus grand dans le sous groupe
recevant de l’AT associée à l’héparine. La mortalité à 90
jours était plus basse dans le groupe traité par AT sans
héparine que dans le groupe placebo [51]. De l’AT a été
administrée à quelques patients ayant un PF (tableau
VI) [52-54].
Dans l’étude de Nürnberger et al. (étude rétrospec-
tive multicentrique par questionnaire) incluant 176 cas
d’infections méningococciques, les enfants ayant une
gravité intermédiaire (évaluée par le score proposé par
les auteurs) survivaient plus souvent lorsqu’ils rece-
vaient un traitement « hémostatique » (28 survivants/31
soit 90 %) que lorsqu’ils n’en recevaient pas (six survi-
vants sur 11 soit 55 % ; p < 0,02) [55]. Le traitement
hémostatique associait le plus souvent de l’héparine, de
l’AT et du PFC ; cependant, les doses très variables
(respectivement 20 à 700 UI/kg [médiane 150], dix à
150 UI/kg [médiane 41] et trois à 150 mL/kg [médiane
15]) rendent difficile l’interprétation de ces résultats
[55]. La PC non activée a été utilisée dans quelques
observations de PF (tableau VII) [56-60], souvent en
association avec d’autres thérapeutiques et notamment
de l’AT ; l’effet de cette administration est diversement
interprété : non significatif [61] ou positif [62]. Deux
publications récentes ont inclus un nombre plus impor-
tant de patients. White et al., sur une série de
36 patients, faisaient état d’une diminution de la mor-
talité et du taux d’amputation : cette étude ouverte se
F. Leclerc et al.
Traitements associés* Effets observés Résultats
Aucun Correction du déficit en AT Guérison sans séquelles
C, H, EP, HF Amélioration de la perfusion Guérison avec nécrose
et des lésions cutanées d’une phalangette
Correction CIVD Guérison sans séquelles
fondait sur la comparaison de la mortalité prédite de
50 % (par un score de gravité) à celle observée de 8 %,
et sur la comparaison des taux d’amputation rapportés
dans la littérature (30 %) à celui observé de 12 % [63].
Les auteurs omettaient de citer deux études ayant inclus
respectivement 269 patients et 393 patients, rapportant
des taux d’amputation de 4,1 % et 5,3 % [64, 65]. De
Kleijn et al. ont réalisé une étude randomisée et contrô-
lée chez 40 enfants ayant un PF : la mortalité et le taux
d’amputation n’étaient pas plus bas dans le groupe
traité par la PC non-activée que dans le groupe placebo
[28, 66]. Cette molécule semblerait avoir une efficacité
meilleure lorsqu’elle est administrée précocement [63] ;
en effet, parmi les premiers malades traités par cette
équipe, les deux qui avaient été amputés avaient reçu la
PC plus tardivement (médiane 60 h) que les dix qui
n’avaient pas été amputés (médiane 12 heures ;
p = 0,03) [67]. La PCa diminue la mortalité du sepsis
de l’adulte ; elle a des effets non seulement anticoagu-
lant et profibrinolytique mais aussi anti-inflammatoires
très intéressants [68]. Une jeune femme de 19 ans ayant
un PF a été récemment traitée par la PC activée 24 h
après son admission (alors qu’elle avait reçu plus de 4 L
de PFC, qu’elle recevait de la dexaméthasone et béné-
ficiait d’une hémofiltration) : la guérison était obtenue
sans que des greffes cutanées soient nécessaires [69].
Même si le risque de décès, évalué par différents scores
de gravité et le taux de PC (5 %), était élevé dans cette
observation, il n’est pas possible d’attribuer la guérison
sans séquelles à l’administration de PCa. Une étude
ouverte de phase IIIb, incluant des adultes et des enfants
ayant un sepsis sévère, est actuellement en cours ; mal-
heureusement, elle ne permettra pas de déterminer
l’efficacité de la PCa dans le PF. Les données de l’étude
anglo-américaine incluant 83 enfants ayant un sepsis
sévère montrent que la PCa peut être administrée à la
même dose et avec la même tolérance que chez l’adulte
(données non publiées). Compte tenu de la mortalité
actuelle du PF (estimée à 12,5 %), il faudrait inclure
5 172 enfants pour qu’une mortalité de 10 % dans le
groupe traité soit significative. L’activateur tissulaire du
plasminogène (rt-PA) a fait l’objet d’une étude rétro-
 Particularités pédiatriques des CIVD 663

Tableau VII. Analyse des observations de PF méningococciques traitées par PC.

Auteur (réf.) No. (âge moyen, ans) Dose Traitements associés* Effets observés** Résultats
Rivard [56] 4 100 UI/kg/15 min H (1 cas) Normalisation de l’activité de la PC, Guérison (2
(9,8) puis 100 UI/kg/6 h correction de la DMV amputés)
Escuriola– 8 80 à 120 UI/kg en bolus H, AT, PFC, Amélioration micro circulation, 2 décès
Ettingshausen [57] puis 50 UI/kg jusqu’à rt–PA (2 cas) correction de la CIVD
6 fois/j
(10) 1 amputé
Betrosian [58] 1 100 UI/kg/6h (1j) puis H, PFC Amélioration de la DMV Décès
(50) 60 UI/kg/6h (2j) et de la CIVD
Rintala [59] 12*** 100 UI/kg/6h (2 à 17j) AT, HF Amélioration de l’hémodynamique, 5 décès
(37,3) de la microcirculation et de la CIVD 2 amputés
Clarke [60] 1 100 UI/kg/8h AT, PFC Amélioration de l’hémodynamique Guérison
(17) arrêt de l’extension des lésions cuta- sans séquelles
nées
* H : héparine ; PFC : plasma frais congelé ; rt–PA : activateur tissulaire du plasminogène ; HF : hémofiltration ; DMV : défaillance
multiviscérale ; *** dont 7 PF non méningococciques.

spective récente colligeant 62 cas de PF (âge médian
20 mois) provenant de huit pays (incluant les observa-
tions publiées antérieurement) [70]. Les patients avaient
un PF sévère (PRISM médian : 28 ; surface médiane du
purpura : 37,5 % ; nombre médian de défaillance
d’organe : quatre), recevaient d’autres thérapeutiques
(PFC : 59 ; héparine : 32 ; AT : 35 ; PC activée ou
non : 19) en association au rt-PA (dose moyenne :
0,3 mg/kg [0,008-0,56] pendant une durée médiane de
neuf heures [1 ,2-83]). L’impression d’amélioration du
choc et de moindre gravité des amputations rapportée
par 30 à 40 % des participants est à mettre en balance
avec les résultats : 29 enfants décédés (46,7 %), 33 sur-
vivants (53,3 %) dont 16 sans amputation et 17 avec
amputation ; de plus, cinq hémorragies intracérébrales
(dont trois létales) ont été rapportées [70]. D’autres
études, évaluant le rapport bénéfice-risque et précisant
les modalités d’administration du rt-PA au cours du PF,
sont nécessaires. Enfin, l’utilisation du TFPI, en cours
d’évaluation au cours du choc septique de l’adulte,
pourrait être justifiée par le déséquilibre entre l’expres-
sion du FT et la concentration en TFPI récemment
décrit au cours du PF méningococcique [26]. Ces médi-
caments sont utilisés soit systématiquement, soit en cas
de lésions ischémiques sévères [71]. Enfin, signalons
l’observation d’un nourrisson de huit mois ayant un PF
pneumococcique chez lequel l’application de sangsues
(qui contiennent de l’hirudine) sur les lésions cutanées
ischémiques a permis, dés les premières minutes, d’obte-
nir leur régression et finalement la guérison quasi-
complète [72].
PF postinfectieux
Les traitements proposés sont divers mais leur efficacité
est difficile à préciser et aucun consensus n’existe. Des
succès ont été rapportés avec l’héparine utilisée chez 18
des 33 cas colligés par Kayemba Kay’s et al. [73]. La
perfusion d’AT et de PC [73, 74], l’urokinase [35], le
rt-PA [19] ont aussi été utilisés. Le plasma frais
n’entraîne pas d’ascension des taux de PS et peut induire
une maladie sérique [19]. Quant aux traitements à
visée immunosuppressive (corticoïdes, immunosup-
presseurs, échanges plasmatiques), les données sont pra-
tiquement inexistantes [19]. L’observation de PF après
varicelle traitée avec succès par l’association héparine
(20 UI/kg/h), PC et AT (50 UI/kg de chacune), échange
plasmatique (deux masses sanguines, répété trois jours)
et corticoïdes (10 mg/kg) ne permet aucune conclusion
en raison de son caractère unique et de l’existence d’une
hétérozygotie pour la mutation G20210A du gène de la
prothrombine et d’une hétérozygotie pour le FV
Leiden [39].
Autres situations
Les données concernant le traitement des CIVD de
l’enfant sont pauvres. Chez le nouveau-né, parallèle-
ment au traitement de la cause, le PFC à la dose de 10 à
15 mL.kg–1 est recommandé en cas de CIVD avec
syndrome hémorragique grave [75]. Chez le grand pré-
maturé, l’association entre coagulopathie grave et
hémorragie intracrânienne a été suggérée ; pour cette
raison, la transfusion de PFC est à discuter chez l’enfant
de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale
lorsque les facteurs de coagulations sont inférieurs à
20 % même en l’absence de syndrome hémorragique
clinique [75].
D’autres thérapeutiques ont été utilisées au cours des
CIVD de l’enfant. De l’AT a été administrée à quatre
enfants ayant une CIVD de cause diverse associée à une
défaillance d’organe (les quatre ont guéri sans séquelles)
[76] ainsi qu’à 29 enfants ayant une CIVD septique
(deux sont décédés de leur infection) [77]. Du FVII
664 F. Leclerc et al.
activé recombinant a été administré chez trois enfants
ayant une insuffisance hépatique avec CIVD et syn-
drome hémorragique : dans les trois cas, ceci a permis
(deux fois en association avec du PFC, des cryoprécipi-
tés et des concentrés plaquettaires) de contrôler le syn-
drome hémorragique et de corriger le temps de
prothrombine [78]. Aucune conclusion ne peut être
formulée à partir de ces observations anecdotiques.
CONCLUSIONS
C’est chez le nouveau-né que les particularités des CIVD
sont les plus marquées ; ceci tient à la physiologie de
l’hémostase et aux étiologies spécifiques à cette classe
d’âge. En ce qui concerne le traitement des CIVD de
l’enfant, il n’existe aucune donnée de niveau 1 (et même
de niveau 2) permettant de faire des recommandations
claires. Seules les données physiopathologiques asso-
ciées à des observations cliniques souvent anecdotiques
conduisent à formuler des propositions thérapeutiques.
À l’avenir, les études conduites chez l’enfant devront
utiliser des critères de jugement autres que la mortalité,
par exemple les défaillances d’organe [79] et pour le PF
(particulièrement le PF méningococcique) les lésions
d’ischémie distale.
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