Pathologie Biologie 54 (2006) 33–36

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Article original

Résistance aux antibiotiques de Staphylococcus aureus résistant à

la méticilline : détection des premières souches de sensibilité diminuée
aux glycopeptides en Tunisie
M. Mastouri a,*, M. Nour b, M. Ben Nejma a, O. Bouallegue c, M. Hammami b, M. Khedher a
a
Laboratoire de microbiologie, centre hospitalo-universitaire F.-Bourguiba, Monastir 5000, Tunisie
b
UR/08-39, faculté de médecine de Monastir 5000, Tunisie
c
Laboratoire de microbiologie, centre hospitalo-universitaire Sahloul, Sousse 4000, Tunisie

Reçu le 15 juin 2004 ; accepté le 25 octobre 2004

Disponible sur internet le 08 décembre 2004

Résumé

Le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) pose un problème de traitement surtout avec l’émergence de souches de
sensibilité diminuée voir résistantes aux glycopeptides (GISA). Le but de notre travail consistait à évaluer la résistance des SARM aux
antibiotiques, et de déterminer la fréquence et la caractérisation des souches de GISA. L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a été réalisée
pour 620 S. aureus. La détermination de la CMI de l’oxacilline, de la vancomycine, et de la teicoplanine n’a concerné que les 96 (15,5 %)
souches de SARM. L’analyse globale de la sensibilité aux antibiotiques a confirmé le caractère multirésistant des SARM mais avec une plus
fréquente sensibilité à la gentamicine. L’étude de la sensibilité aux glycopeptides a permis de détecter deux souches (M4 et M41) de sensibilité
diminuée. Le gène mecA n’a été détecté que dans la souche M4 qui héberge un « Staphylococcal Cassette Chromosome » mec (SCCmec) de
type III, alors que le locus de la leucocidine de Panton-Valentine (PVL) a été mis en évidence dans les deux souches. Il s’agit de la première
description de souches de GISA en Tunisie. De telles souches semblent être rares mais une surveillance régulière de la résistance des SARM
aux antibiotiques est nécessaire.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The adaptation of Staphylococcus aureus to the hospital environment led to the acquisition of resistance to all antibiotics available in
clinical practice. The aim of this study was to investigate the methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strains isolated in the F.
Bourguiba hospital of Monastir (Tunisia). We determined the antibiotype of all Staphylococcus aureus strains identified. Susceptibility rates
to fosfomycin, chloramphenicol, rifampicin and pristinamycin were 7%, 3%, 2% and 0%, respectively. The prevalence of MRSA was 15.5%
(96 strains); their susceptibility to gentamicin progressively increased. The minimum inhibitory concentration (MICs) of oxacillin, vancomy-
cin and teicoplanin were evaluated for the 96 MRSA strains. We identified two MRSA strains (M4 and M41) showing reduced glycopeptides
susceptibility. Further analysis revealed that M4 and M41 harbor the gene encoding the class S and class F proteins specific for the Panton-
Valentine Leukocidin (PVL). The mecA gene was detected only in strain M41 which harbors the Staphylococcal Cassette Chromosome
(SCCmec) type III. This is the first reported MRSA showing reduced susceptibility to glycopeptides in Tunisia. Regulatory surveillance of
susceptibility to antibiotics is needed to reduce the morbidity and the mortality rates as well as societal costs of S. aureus infections.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : SARM ; Résistance ; Glycopeptides ; GISA

Keywords: MRSA; Resistance; Glycopeptides; GISA

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : mastourimaha@yahoo.fr (M. Mastouri).

0369-8114/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.patbio.2004.10.009
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1. Introduction coccus gallinarum résistante aux glycopeptides, comme

témoin positif. Les CMI de la vancomycine (VA), de la tei-
Les infections à Staphylococcus aureus résistant à la méti- coplanine (Tei), et de l’oxacilline (OX) ont été determinées
cilline (SARM) sont en augmentation régulière et posent de par la méthode du E-test (AB Biodisk, Suède).
plus en plus de problèmes thérapeutiques vu l’émergence de Le type du « Staphylococcal Chromosome Casssette mec »
souches multirésistantes [1]. Le traitement de choix de ces (SCCmec) a été déterminé pour les souches de GISA par la
infections est fondé sur les glycopeptides [2,3]. Cependant, technique de muliplex PCR décrite par Oliveira et de Lencas-
des SARM de sensibilité diminuée (voire résistants) aux gly- tre [14]. La recherche de la leucocidine de Panton-Valentine
copeptides (GISA) et en particulier à la vancomycine (VISA) a été accomplie selon la technique décrite par Jarraud et al.
ont été décrits [4–8]. La prévalence des GISA de manière [15].
hétérogène (hétéro-GISA) varie en fonction des pays et de la
population étudiée [9–11]. En effet, l’absence de consensus
rend difficile la détection de ces GISA, en plus la méthode du 3. Résultats
E-test [12] ou l’analyse des populations [13] demeurent d’uti-
lisation lourde en pratique courante. Aucune donnée n’est dis- L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a révélé que, sur
ponible sur les GISA en Tunisie. Nous rapportons dans la les 620 souches de S. aureus analysées, 15,5 % sont résistan-
présente étude l’évaluation de la sensibilité des SARM aux tes à la méticilline. Ces SARM ont été isolés de pus (67 %),
antibiotiques ainsi que la caractérisation et la fréquence des d’hémocultures (17,7 %), de cathéters (6,2 %) et 8,4 % de
GISA dans le Centre hospitalo-universitaire (CHU) F. Bour- produits pathologiques divers (urines, ponction pleurale,
guiba de Monastir. liquide céphalorachidien, aspiration trachéale). Les pourcen-
tages de résistance aux antibiotiques testés sont illustrés dans
le Tableau 1. L’analyse de ces résultats a montré que l’anti-
2. Matériel et méthodes biotique le plus actif est la pristinamycine (0 % de souche
résistante), suivi par la rifampicine (2 %), le chloramphéni-
Souches bactériennes. 620 souches non redondantes de S. col (3 %) et la fosfomycine (7 %). L’étude de la distribution
aureus ont été isolées, à partir des différents prélèvements des CMI de l’oxacilline a révélé que 65,6 % des souches sont
pathologiques, entre juin 2002 et décembre 2003 au Labora- inhibées par une CMI ≥ 256 mg/l (Tableau 2).
toire de Microbiologie du CHU F. Bourguiba de Monastir. Selon les critères de suspicion de diminution de la sensi-
L’identification des S. aureus a été réalisée par les techni- bilité aux glycopeptides, 11 souches (11,46 %) ont été sus-
ques conventionnelles. pectes d’être des GISA dont deux seulement (M4 et M41)
Étude de la sensibilité aux antibiotiques. Elle a été réali- ont été confirmées après détermination de la CMI de la tei-
sée par la méthode de diffusion en milieu gélosé Mueller-
Hinton (MH) selon les recommandations du Comité de l’anti- Tableau 1
Pourcentage de résistance des souches de SARM aux antibiotiques
biogramme de la société française de microbiologie (CA-
SFM) [12]. Les antibiotiques testés sont : pénicilline G, Antibiotiques SARM (n = 96) %
Oxacilline 100
amoxicilline + acide clavulanique, kanamycine, tobramy-
Kanamycine 78
cine, gentamicine, tétracycline, chloramphénicol, érythromy-
Tétracycline 66
cine, lincomycine, pristinamycine, ofloxacine, sulfaméthoxa- Acide fusidique 58
zole + triméthoprime, acide fusidique, vancomycine et Érythromycine 49
teicoplanine. La détection de la résistance à la méticilline a Ofloxacine 41
été déterminée par la mesure du diamètre de la zone d’inhi- Tobramycine 21
bition d’un disque d’oxacilline chargé à 5 µg sur une gélose Lincomycine 21
MH contenant 5 % de NaCl. Seules les souches de SARM Gentamycine 18
ont été retenues pour la suite des investigations. Sulfaméthoxazole + triméthoprime 12
Pour déterminer le mécanisme de la résistance à l’oxacil- Fosfomycine 7
Chloramphénicol 3
line, une recherche de la protéine liant les pénicillines 2a
Rifampicine 2
(PLP2a) a été réalisée, après induction, par un test d’aggluti-
Pristinamycine 0
nation selon les recommandations du fabriquant (Slidex
MRSA detection, BioMerieux). Tableau 2
La sélection des souches de sensibilité diminuée aux gly- Distribution des concentrations minimales inhibitrices (CMI) de l’oxacil-
copeptides ainsi que la confirmation de cette diminution ont line des souches de SARM étudiées
été réalisées selon les recommandations du CA-SFM [12]. CMI (mg/l) % de SARM
L’analyse des populations a été effectuée selon le protocole 8 ≤ CMI < 64 5,2
décrit par Hiramatsu et al. [13]. Une souche de S. aureus 64 ≤ CMI < 96 12,5
ATCC 25923, sensible aux glycopeptides, a été utilisée 96 ≤ CMI < 256 16,7
comme témoin négatif, et une souche de laboratoire, Entero- CMI ≥256 65,6
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Tableau 3 ont rapporté une prévalence de SARM beaucoup plus impor-

Distribution des concentrations minimales inhibitrices (CMI) de la vanco- tante au niveau des urines (61–64 %) qu’au niveau des hémo-
mycine et de la teicoplanine des souches de SARM
cultures et des pus.
CMI (mg/l) Vancomycine Teicoplanine
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques des 96 souches
CMI < 0,5 2 2
0,5 ≤ CMI < 1 42 30
de SARM a montré que 18 % sont résistantes à la gentami-
1 ≤ CMI < 2 4 23 cine ; cette résistance est en baisse puisqu’elle était de 54,5 %
2 ≤ CMI < 3 29 29 en 1989 dans le même CHU (résultats non publiés). La résis-
3 ≤ CMI < 4 7 5 tance aux autres aminosides, kanamycine et tobramycine, a
CMI = 4 11 5 été de 78 % et 21 %, respectivement. L’analyse globale de la
CMI = 6 1 0 résistance des SARM aux antibiotiques confirme la multiré-
CMI = 24 0 1 sistance de ces germes qui sont connus par leur aptitude à
CMI = 32 0 1 résister à plusieurs autres groupes d’antibiotiques [18]. Le
fait nouveau, dans la présente étude, est l’augmentation de la
Tableau 4
prévalence des SARM avec une plus fréquente sensibilité à
Caractéristiques des 2 Souches homo-GISA. *Macrolides lincosmides Strep-
togramines, **Kanamycine Tobramycine Gentamicine. SCCmec : Staphy- la gentamicine. Récemment, des résultats similaires ont été
lococcal Cassette Chromosome ; PVL : Leucocidine de Panton-Valentine ; rapportés en France par Bertrand et al. [19].
PLP2a : protéines liant les pénicillines ; CMI : Concentration Minimale Inhi- La détection de la PLP 2a était positive dans 84 % des cas.
bitrice La recherche du gène mecA par PCR dans les 16 % des sou-
Souche M4 Souche ches restantes était négatives (résultats non publiés) ; par
M41
conséquent ces dernières sont résistantes à la méticilline par
Origine Hémoculture Cathéter
hyperproduction de b-lactamase et/ou augmentation de la syn-
Phénotype de résistance aux MLS MLS* B constitutif Sensible
Phénotype de résistance KTG** KTG** thèse des PLP autres que la PLP 2a [20]. D’un point de vue
aux aminosides épidémiologique, la résistance par acquisition du gène mecA
Rifampicine Résistante Résistante est plus grave car ce gène est porté par un élément génétique
CMI Oxacilline > 256 > 256 mobile pouvant non seulement favoriser la dissémination de
CMI Vancomycine 6 mg/l 4 mg/l la résistance à la méticilline mais aussi transporter d’autres
CMI Teicoplanine 32 mg/l 24 mg/l gènes codant pour la résistance à d’autres antibiotiques [21].
PLP 2a + -
L’étude de la sensibilité aux glycopeptides a montré que
SCCmec Type III -
deux souches ont une sensibilité diminuée : la souche M4
PVL + +
(CMI vancomycine = 6 mg/l, CMI teicoplanine = 32 mg/l) a
coplanine et de la vancomycine. L’analyse des populations a été isolée d’hémoculture chez un malade qui est décédé d’une
montré que ces deux souches étaient des GISA-homogènes septicémie à SARM après échec thérapeutique suite à un trai-
(homo-GISA). Le Tableau 3 représente les valeurs de la CMI tement par la teicoplanine. La souche M41 (CMI vancomy-
de la teicoplanine et de la vancomycine des 96 souches de cine = 4 mg/l, CMI teicoplanine = 24 mg/l) a été isolée de
SARM. Pour mieux caractériser ces deux souches GISA, la cathéter chez un malade ayant évolué favorablement sous trai-
recherche du gène mecA et celle de la PVL a été entreprise ; tement à la vancomycine. Des résultats analogues d’infec-
le gène mecA n’a été détecté que dans la souche M4 qui tions par des GISA et associées à des échecs thérapeutiques
héberge un SCCmec de type III, alors que le locus de la PVL ont été rapportés [22–24]. Contrairement à ce qui a été décrit
a été mis en évidence dans les deux souches. Les caractéris- sur la diminution des CMI de l’oxacilline dans les GISA [25],
tiques de ces deux homo-GISA sont illustrées dans le Ta- les souches M4 et M41 présentent des CMI >256 mg/l.
bleau 4. L’étude toxinologique des GISA a montré que les deux
souches produisaient la leucocidine de Panton-Valentine. Ces
souches sont isolées d’hémoculture et de cathéter ; alors que
4. Discussion
les staphylocoques dorés producteurs de PVL soient souvent
Il existe des variations considérables de la prévalence des responsables d’infections nécrosantes de type furoncle ou
SARM entre les hôpitaux, les régions, et les pays. La pré- atteinte pleuro-pulmonaire sévère [26]. L’origine de ces deux
sente étude révèle que la prévalence des SARM est de 15,5 % souches M4 et M41 pourrait s’expliquer par un essaimage à
au CHU de Monastir avec une incidence de 0,30 pour partir d’une lésion initiale et constituer ainsi des métastases
1000 journées d’hospitalisation. La fréquence d’isolement septiques et par conséquent peuvent être isolées d’hémocul-
dans notre hôpital est en augmentation régulière. En effet, ture [27] ou de cathéter. Vu la multirésistance des GISA M4 et
elle n’était que de 9 % en 1989 [résultats non publiés]. Des M41 et l’absence du SCCmec de type IV dans les deux sou-
résultats similaires ont été rapporté en Europe Centrale, où la ches, une origine hospitalière est fortement suspectée.
prévalence des SARM est passée de 1,7 % en 1990 à 8,7 % Cette étude confirme le caractère multirésistant des sou-
en 1995 [pour revue, 16]. ches de SARM, dont un nombre important a présenté une
Dans la présente étude, les SARM ont été isolés essentiel- résistance vis-à-vis des cyclines, des macrolides, des linco-
lement de pus (67 %). Cependant, d’autres investigations [17] samides, des fluoroquinolones, de l’acide fusidique et des ami-
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nosides avec une plus fréquente sensibilité à la gentamicine.
Pour les glycopeptides, nous avons détecté deux souches de
sensibilité diminuée.
Il s’agit de la première description des souches GISA en
Tunisie. De telles souches sont rares mais leur fréquence pour-
rait être sous-estimée. Une surveillance régulière de la résis-
tance des SARM aux antibiotiques est nécessaire.
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