FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

EXAMEN MÉDICAL ET CUEILLETTE D’INFORMATIONS MÉDICALES

Nom : ______________________________ Prénom : __________________________

Adresse : __________________________________________________________________
rue app.
____________________________________________________________________________
ville province code postal

Date de naissance : _________________

Jour / mois / année

Je, soussigné(e), _________________________________, accepte librement de me soumettre

à un examen médical pré-embauche, si celui-ci s’avère requis, incluant un test de dépistage de
drogue et d’alcool.

Je consens, aux mêmes conditions et sur demande, à la transmission de mes dossiers

médicaux antérieurs pertinents.

Le présent consentement n’est valide que pour la durée nécessaire au processus d’embauche.

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Signature Date