Les thérapeutiques en cardiologie

1) L’HYPERTENSION ARTERIELLE
Rappel :
Pression artérielle = pression du sang dans les artères + élasticité de la paroi
Pression artérielle = DC x RAP
- DC : débit cardiaque
- RAP : résistances artérielles périphériques (calibre)

Hypertension artérielle : État pathologique caractérisé par une augmentation des résistances
périphériques totales (vasoconstriction, épaississement de la paroi artériolaire) entraînant une
élévation de la pression artérielle systémique.

Hypertension artérielle :
- Pression artérielle systolique > 140 mm Hg
- Pression artérielle diastolique > 90 mm Hg

1. Etiologie
- HTA essentielle (90%)
- HTA secondaire (10%)

2. Complications de l’HTA
- Cardiaques (troubles du rythme, insuffisance cardiaque)
- Rénales (insuffisance rénale chronique)
- Rétiniennes (cécité)
- Neurologiques (accident vasculaire cérébral)

→ Règles hygiéno-diététiques (poids, tabac, alcool,   sel, activité physique, régime alimentaire
riche en fruits et légumes et pauvre en graisses animales)

→ Traitement que si HTA persiste à la 3ème ou 4ème consultation

→ Commencer par une monothérapie.

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2) L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Il y a insuffisance cardiaque quand le cœur ne peut plus effectuer correctement son travail de
pompe : il n'assure plus le débit sanguin nécessaire au bon fonctionnement des tissus.

Insuffisance cardiaque droite (Insuffisance ventriculaire droite IVD)

Insuffisance cardiaque gauche (Insuffisance ventriculaire gauche IVG)

1. Pourquoi ?
Le myocarde peut avoir perdu une partie de sa contractilité (défaut d'oxygénation des cellules par
athérosclérose des artères coronaires, atteinte toxique ou inflammatoire des cellules
myocardiques…)
Les cavités cardiaques peuvent avoir perdu leur propriété de se dilater (fibrose réduisant l'élasticité
du cœur, hypertrophie du myocarde…)

2. Causes
Les causes d'une insuffisance cardiaque droite :
- Cause pulmonaire le plus souvent : le poumon malade entrave la circulation sanguine et
cette gêne se répercute en amont au niveau du cœur droit (maladies pulmonaires
chroniques, séquelles de tuberculose, hypertension artérielle pulmonaire).
- Cause cardiaque : retentissement sur le cœur droit d'une insuffisance cardiaque gauche,
rétrécissement de la valve mitrale, sténose pulmonaire, insuffisance tricuspide...

Les causes d'une insuffisance cardiaque gauche :

- Hypertension artérielle
- Insuffisance respiratoire chronique
- Infarctus du myocarde (ou insuffisance coronarienne)
- Trouble du rythme cardiaque
- Hyperthyroïdie

3. Signes de la maladie
Dyspnée (gêne respiratoire) : principal symptôme ; le patient éprouve des difficultés pour respirer
durant les efforts (dyspnée d'effort), couché au lit (dyspnée de décubitus) ou par crises la nuit.
Autres symptômes présents :
- Tachycardie
- Bruit de galop (rythme cardiaque particulier à 3 temps évoquant le bruit du galop d'un
cheval)
- Souffle cardiaque doux
- Pincement de la tension artérielle (rapprochement des deux chiffres)
- Cyanose
- Oligurie (le malade urine peu)
- Ascite (épanchement de liquide dans la cavité péritonéale)
- Œdème

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 4. Traitement
- Repos
- Régime équilibré, appauvri en sel
- Médicaments
- Traitement ultime : défibrillateur automatique implantable, transplantation cardiaque, cœur
artificiel

A. DIURETIQUES
Définition = toute substance qui augmente le volume des urines
Rappel physiologie :
- Néphron : unité anatomique du rein composé de :
o Glomérule (G)
o Tube Contourné Proximal (TCP)
o Anse de Henlé (A)
o Tube Contourné Distal (TCD)
o Tube Collecteur
Réabsorption et sécrétion portent sur différents ions :
(Na, K, Cl, HCO3) et sont sous influence d’enzymes ou d’hormones

Diurétiques = médicaments qui agissent sur le rein

- Augmentent l’élimination urinaire de Na et d’eau ->  volume urinaire
- Certains augmentent l’élimination du K, et d’autres favorisent la réabsorption du K
o Diurétiques HYPOkaliémiants et HYPERkaliémiants

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 1. Mécanisme d’action

 Diurétiques de l’anse :
- Inhibent la réabsorption du Na et Cl au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé
- Action diurétique puissante, rapide et brève
- Hypokaliémie dose-dépendante
- Indications : HTA, oedèmes, IC, OAP, poussées hypertensives

 Thiazidiques et apparentés :
- Inhibent la réabsorption du Na et Cl au niveau du Tube Contourné Proximal
- Effet diurétique relativement modéré
- Principales indications :
o Thiazidiques : HTA et états œdémateux
o Apparentés : HTA (faiblement diurétiques mais vasodilatateurs)

 Diurétiques hyperkaliémiants ou épargneurs potassiques :

- Inhibent la réabsorption du Na au niveau du Tube Contourné Distal par antagonisme avec
l’aldostérone
-  Excrétion urinaire du Na en échange du K
- Effet diurétique modéré et retardé
- Principales indications : HTA, hyperaldostéronisme
- Associations avec diurétiques hypokaliémiants

2. Principaux effets indésirables

- Risque de déshydratation, d’hyponatrémie et d’hypokaliémie avec le furosémide
- Risque d’hyperkaliémie avec les épargneurs de potassium

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 3. Interactions médicamenteuses
 Diurétiques hypokaliémiants :
- Médicaments responsables de torsades de pointe
- Médicaments hypokaliémiants
- Lithium (risque de surdosage)
- AINS (risque d’IR)

 Diurétiques hyperkaliémiants :
- Autres médicaments hyperkaliémiants (IEC)
- Sels de potassium

4. Surveillance
 Critères d’efficacité
- Augmentation de la diurèse, disparition des œdèmes et perte de poids si nécessaire
- Normalisation de la PA chez l’hypertendu
 Effets indésirables :
- Troubles hydroélectrolytiques
o Signes de déshydratation : soif, sécheresse des muqueuses de la bouche,
augmentation du pli cutané
o Signes d’hyponatrémie : faiblesse musculaire, crampes, étourdissements
o Signes d’hypokaliémie : crampes, fatigue, nausées-vomissements, troubles du rythme
o Signes d’hyperkaliémie : crampes abdominales, diarrhée, arythmie
o En cas d’hypo ou d’hyperK : arrêter ttt, faire ECG (troubles du rythme), dosage K+

- Troubles métaboliques
o Hyperglycémie (Thiazidiques)

- Surveillance :
o Ionogramme (kaliémie+++), glycémie (thiazidiques), courbe de poids, TA, ECG, diurèse,
œdèmes

5. Résumé sur le bon usage des diurétiques

- Ionogramme avant traitement (kaliémie +++, créatininémie +++) puis après le début du
traitement et régulièrement
- Surveillance du poids et de la tension artérielle
- Interactions médicamenteuses :
o AINS : Risque d’insuffisance rénale aigue chez le malade à risque par diminution de la
filtration glomérulaire
o Produits de contraste iodés : risque d’insuffisance rénale aigue par déshydratation liée
aux diurétiques associée à une altération transitoire de la fonction rénale par le produit
de contraste
o Lithium : diminution de l’excrétion urinaire du lithium (comme avec un régime désodé)
- Régime sans sel : attention à la déshydratation et à l’insuffisance rénale

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 6. Contre-indications
- Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle : Lasilix
- Insuffisance rénale sévère : Esidrex, Fludex
- Insuffisance rénale sévère ou aiguë : Aldactone
- IEC, sels de K, médicaments hyperkaliémiants (avec les diurétiques hyperkaliémiants)
- Obstacles sur les voies urinaires (Lasilix)
- Grossesse (Contre-indication relative pour les diurétiques de l’anse et les thiazidiques)

B. INHIBITEURS CALCIQUES
Ou CALCIUM BLOQUANTS, ANTAGONISTES DU CALCIUM
Mécanisme d’action
- Blocage de l’entrée du Ca dans les cellules des parois vasculaires et des cellules
myocardiques
o ↓ force de contraction du myocarde (effet inotrope négatif)
o ↓ de la vitesse de conduction intracardiaque
o ↓ du tonus des fibres musculaires lisses artérielles, avec vasodilatation artérielle

Différents produits
- 2 groupes aux propriétés pharmacologiques différentes

Ont en commun :
- Propriétés anti-angoreuses
- Effets bradycardisants
- Propriétés antiarythmiques

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Propriétés :
- Puissant effet VD artériel
-  Consommation en O2 du myocarde

1. Indications
 Angor
- Tous les inhibiteurs calciques sauf Nitrendipine et Nicardipine Diltiazem = ttt de
1ère intention dans l’angor de Prinzmetal
 HTA
- Dérivés de la DHP, le diltiazem et le vérapamil
 Syndrome de Raynaud
- Nifédipine, Nicardipine et Diltiazem
 Certains troubles du rythme
- Verapamil

2. Effets secondaires principaux

 Céphalées, rougeurs de la face, bouffées vasomotrices, œdèmes des membres inf.
 Fréquents, transitoires, en début de ttt
 Hypotension
 Risque d'aggravation d'insuffisance cardiaque
 Troubles conductifs cardiaques

3. Principales interactions médicamenteuses

- Médicaments à impact adrénergique (bétabloquants, alpha1-bloquants, antidépresseurs
imipraminiques, antipsychotiques)
Risque hypotensif majoré

- Médicaments inotropes négatifs (bétabloquants)

 Risque d’insuffisance cardiaque

- Médicaments inducteurs ou inhibiteurs du CYP 3A4 (rifampicine, itraconazole…)

 Inhibiteurs calciques concernés : vérapamil, diltiazem, nifédipine

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 4. Antagonistes calciques : surveillance
- À prendre de préférence pendant les repas pour éviter les troubles digestifs, ne pas croquer
(forme LP)
- Surveiller la pression artérielle avant d’augmenter la posologie, et surveiller la fréquence
cardiaque (tachycardie réflexe)
- Si apparition d’un œdème périphérique (jambe), rechercher des signes d’IC : asthénie,
essoufflement, malaise abdominal, extrémités froides
- Effets secondaires sont plus fréquents en début de traitement (rougeur, céphalées, bouffées
de chaleur, nausées et œdèmes) ; le médecin doit être prévenu si les signes persistent.

C. INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION

- Terminaison « pril », ex : captopril (LOPRIL), énalapril (RENITEC)
- Agissent sur le système rénine/angiotensine qui contrôle la PA
- Inhibent :
o La formation de l’angiotensine II (puissant agent vasoconstricteur)
o La dégradation de la bradykinine (vasodilatatrice et natriurétique)

-  RP et  volémie
- Responsables d ’une tendance à l ’hyperkaliémie
- Elimination urinaire principalement   posologie si IR

 PROPRIETES - INDICATIONS
- Les IEC inhibent l’action de l’enzyme de conversion :
  PA (VD et  résistances périphériques)
  Travail du coeur
- Indications :
 HTA
 IC
 Post IDM

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 EFFETS INDESIRABLES
- Céphalées, asthénie
- Risque d’hypotension en début de traitement
- Hypotension si déplétion sodée importante
- Hyperkaliémie surtout si IR
- Augmentation des transaminases possible
- IR chez patient prédisposé
- Toux sèche (5 à 15 % des cas) – peut motiver arrêt de TT
- Éruption cutanée / oedème de la face, lèvres (accumulation des bradykinines vasoD)
- Neutropénie/agranulocytose, thrombocytopénie et anémie rarement observées
 surveillance NFS surtout en début de traitement et chez les patients ayant une
altération de la fonction rénale

 CONTRE INDICATIONS
- Grossesse (CI formelle aux 2ème et 3ème trimestre)
- Allaitement (Utilisation déconseillée)
- Allergie
- Sténose bilatérale des artères rénales

 ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES DECONSEILLEES :

- Diurétiques hyperkaliémiants
- AINS
- Lithium
- Antidiabétiques (insuline, hypoglycémiants oraux)  majoration possible de l’effet
hypoglycémiant avec un risque d’hypoglycémie  surveillance en début de traitement

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D. ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II = Sartans
 Mécanisme différent des IEC :
- Blocage des récepteurs de l’angiotensine II
- Pas d’action sur la bradykinine
 Indication = HTA

 Effets indésirables
- Hyperkaliémie
- Hypotension si déplétion sodée importante
- Hypotension orthostatique – vertiges
- Ne provoque pas de toux comme les IEC

 Contre-indications
- Grossesse (CI formelle aux 2èmes et 3èmes trimestre)
- Allaitement (Utilisation déconseillée)
- Allergie

 ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES DECONSEILLEES :

- Diurétiques hyperkaliémiants et sels de K, IEC
- AINS
- Lithium

 Bon usage des IEC et des Sartans

Modalités de surveillance et précautions d’emploi
- Kaliémie, fonction rénale, pression artérielle (début traitement puis régulièrement) et
surveillance de l’hémogramme (IEC+++)
- Contre-Indication aux 2ème et 3ème trimestre de grossesse
- Précaution chez sujets âgés, diabétiques et insuffisants rénaux
- Interactions médicamenteuses : médicaments hyperkaliémiants, lithium, AINS,
diurétiques hypokaliémiants

3) L’angor
- L’angor ou angine de poitrine est dû à une ischémie extrême du myocarde (suite à
diminution de débit des artères coronaires).
- Angor stable : augmentation des besoins d’oxygène du myocarde non compensés par une
augmentation des apports : les douleurs angineuses apparaissent à l'effort.

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 - Angor instable : diminution des apports suite à une chute brutale et temporaire de la
circulation (spasme) : les crises angineuses apparaissent au repos (aggravation de l'angor
stable, risque IDM)

 Principes du traitement :
Plusieurs moyens complémentaires
- Réduire les besoins en oxygène du myocarde en baissant la contractilité, la fréquence
cardiaque… Les médicaments utilisés sont les inhibiteurs calciques, les bêtabloquants et les
dérivés nitrés.
- Augmenter les apports en oxygène (chirurgie : pontage coronarien ; …)
- Associer un antiagrégant (souvent) pour réduire le risque d’ accident thrombotique
(aspirine faible dose)

E. DERIVES NITRES
- Ils libèrent du NO dans l’organisme : ce sont les dérivés nitrés
- Le NO entraîne :
o La vasodilatation sur les artères coronaires et lutte contre les spasmes coronariens
o La vasodilatation veineuse ce qui baisse le travail du cœur et donc sa consommation en
oxygène (diminution de la précharge)

 Dérivés nitrés d’action immédiate

- Ils sont utilisés dans la crise angineuse
- Voie sublinguale :
Sont à administrer sous la langue : Natispray®, Isocard spray® (1 à 2 pulvérisations).

 Dérivés nitrés à action prolongée

- Ils sont utilisés dans la prévention et non le traitement des crises
- Comprimés ou gélules : Risordan® cp (2 à 3 prises par jour), Langoran LP® gélule (2 à 3
prises par jour), Monicor LP® gélule (1 à 3 prises par jour). Ne pas croquer le cp ou ouvrir
les gélules.

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 - Patch transdermique Trinipatch® : patchs de différents dosages de 5 à 15 mg ; 1 patch
par jour ; le site d’application doit être régulièrement changé.

 INDICATIONS
→ Angor
a) Traitement des crises d’angor :
Forme orale d’action immédiate : voie sublinguale
Évite la dégradation hépatique rapide en dérivés inactifs
Action rapide, fugace (répétition éventuelle des prises)
b) Prévention des crises d’angor :
Formes orales et percutanées à action prolongée
Posologie très variable car efficacité et susceptibilité aux
Effets indésirables, variables d’un malade à l’autre
c) Tt de fond de l’angor réfractaire, instable, spontané sévère (syndrome de menace)
Forme injectable (Risordan®)
→ Insuffisance cardiaque (I.C.)
Forme orale action prolongée : IC. En asso à un VD artériel
Forme injectable : IC à la phase aiguë IDM (Risordan®, Nitriate®)
→ Œdème aigu pulmonaire (OAP)
Forme sublinguale
Forme injectable (Risordan®)

Cas du nitroprussiate de sodium (Nitriate®)

Indications :
- Urgence hypertensive
- En anesthésie  hypotension contrôlée
- IC aigue  IDM…
En perfusion à l’abri de la lumière (feuille d’aluminium ou matériau opaque)
Ne pas utiliser au-delà de 4 heures après sa préparation
Administrer avec un moyen automatique de débit réglable
Surveillance pression artérielle+++ (risque d’hypotension intense)
Surdosage massif : symptômes d’une intoxication par le cyanure (coma, pouls imperceptible, réflexes
abolis, pupilles en mydriase intense, coloration rose, bruits du cœur lointains, hypotension et
respiration très superficielle).

 EFFETS INDESIRABLES
a) avec doses moyennes
- Céphalées +++ dose-dépendante
- Hypotension, bouffées vasomotrices (rougeur de la face), nausées, vomissements
- Possibilité d’épuisement de l’effet thérapeutique

Aménager un intervalle libre quotidien afin d'éviter le phénomène d'échappement thérapeutique

Bien établi lorsque les dérivés nitrés sont administrés de façon continue
→ Intervalle d’au moins 12 h pour les formes orales et d’au moins 8h pour les patchs
(Retirer le patch la nuit).

b) avec fortes doses

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 - Risque de méthémoglobinémie communs à tous les dérivés nitrés (cyanose) en cas de
surdosage
Antidote : Bleu de Méthylène en I.V.

 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- Contre-indication : Sildénafil VIAGRA® (troubles de l’érection)
 Risque hypotension brutale
- A prendre en compte : majoration hypotension avec : les antihypertenseurs, diurétiques,
vasodilatateurs, alcool

 PRECAUTIONS D’EMPLOI
- Augmentation progressive des posologies (jusque poso efficace), en raison des risques de
céphalées violentes et hypotension
- Ne pas arrêter brutalement un traitement prolongé à forte dose
- Doser la méthémoglobinémie en cas de cyanose

F. -BLOQUANTS
 Mécanisme d’action :
Antagonismes compétitifs des catécholamines du système sympathique (adrénaline,
noradrénaline et dopamine) au niveau des récepteurs ß-adrénergiques du cœur, des
bronches et des vaisseaux

 Activité pharmacologique :
- Récepteurs ß-1 : +++ cardiaques
Blocage  ↓ fréquence cardiaque (chronotrope -)
↓force de contraction du myocarde (inotrope -)
↓ conduction intracardiaque (dromotrope -)
↓excitabilité cardiaque (bathmotrope -)
↓ débit cardiaque et de la consommation en oxygène
- Récepteurs ß-2 : +++ vaisseaux, bronches

Blocage  vasoconstriction
Bronchoconstriction

 PROPRIETES
1.-bloquants liposolubles / hydrosolubles
- Liposolubles : Lopressor®, Avlocardyl®
o Passage des membranes biologique (BHE…)
o Forte métabolisation hépatique
o Élimination surtout hépatique
Utilisé chez les IR
- Hydrosolubles : Ténormine®, Sotalex®, Soprol® , Trandate®…
o Passage faible des membranes biologique (BHE…)
o Peu ou pas de métabolisation hépatique
o Élimination surtout rénale

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 Utilisé chez les IH, les antécédents dépressifs, insomnie, cauchemar
- Mixtes : Sectral®, Célectol®, Visken®...
o Élimination hépatique et rénale

2.-bloquants cardiosélectifs (1 sélectif)

* Cardiosélectif : inhibition spécifique des récepteurs 1 cardiaques
↓des effets secondaires liés au blocage des récepteurs 2
 cardiosélectivité non absolue (crise d’asthme possible)
Intérêt pour : Raynaud

3.-bloquants avec Activité Sympathomiméthique Intrinsèque (ASI)

* avec ASI : légèrement agoniste tout en étant antagoniste
 Moins de bradycardie, de vasoconstriction (limite l’aggravation du phénomène de
Raynaud), de bronchoconstriction
Intérêt pour : Raynaud, personnes âgées

 LES DIFFERENTES SPECIALITES

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 INDICATIONS
1 - Cardiovasculaires :
- Hypertension artérielle
- Coronaropathie
- Insuffisance cardiaque chronique stable
- Troubles du rythme
- Cardiomyopathies hypertrophiques obstructives
- Prophylaxie des crises d’angor

2 - Autres :
- Migraines, algies de la face
- Prévention des hémorragies digestives par rupture des varices œsophagiennes chez
cirrhotique par diminution de la pression portale (Avlocardyl®)
- Hyperthyroïdie (tachycardie, tremblements, anxiété)
- Anxiété, trac
- Tremblements dus au stress, à l’alcoolisme
- Glaucome à angle ouvert (forme collyre)

 EFFETS SECONDAIRES
1 - fréquents et peu graves :
- Asthénie au début du traitement, mais transitoire
- Troubles digestifs
- Insomnie et/ou cauchemars (++ si produit lipophile)
- Impuissance

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 2 - rares mais imposant l’arrêt du traitement :
- Bradycardie sévère
- Chute tensionnelle
 Contrôle régulier de la PA + fréquence cardiaque
↓ Poso et si persiste, arrêt du tt
- Crise d’asthme
- Syndrome de Raynaud
- Hypoglycémie (les signes en sont masqués : palpitations, sueurs, tachycardie…)
 Prévenir les patients diabétiques

 CONTRE INDICATIONS
- Hypersensibilité connue
- IC non contrôlée
- Bradycardie importante
- Asthme et BPCO
- Phénomène de raynaud, artérite

 Bêtabloquants et soins infirmiers

- Garder le même moment de prise ; la prise le matin est souhaitable (évite les
cauchemars)
- Surveillance de la fréquence cardiaque devant toute anomalie
- Mesurer la pression artérielle debout et assis (hypotension orthostatique)
- Surveillance d’une mauvaise tolérance bronchique (râles sibilants)
- Ne jamais interrompre le traitement (effet rebond)

 Hypotension orthostatique
- Définition : défaut d’adaptabilité et de la stabilité de pression artérielle lors du passage
de la position couchée à la position debout, ressenti comme un vertige par le patient
- Mécanisme : chute de pression artérielle ce qui entraîne une hypoperfusion cérébrale
lors du passage en position debout
- Mesure de la PA assis et debout
- Symptôme : malaise avec flou visuel, syncope.
- Traitement :
o Passer de la position couchée puis assise et debout
o Bas de contention
o Adapter la posologie du traitement antihypertenseur

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